ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
XXXXX XXXXXXXX
Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Praha 5
ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
Bakalářská práce
XXXXX XXXXXXXX
Stupeň vzdělání: bakalář
Název studijního programu: zdravotnické záchranářství Vedoucí práce: Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně, že jsem řádně citoval všechny použité prameny a literaturu a že tato práce nebyla využita k získání stejného nebo jiného titulu.
Prohlašuji, že v souladu s §47b zákona č. 111/198 Sb., v platném znění, souhlasím se zveřejněním své bakalářské práce, a to v nezkrácené podobě elektronickou cestou ve veřejné přístupné databázi kvalifikačních prací Xxxxxx.xx provozovaného Xxxxxxxxxxx univerzitou (Fakulta informatiky MU), a to se zachováním mého autorského práva k odevzdanému textu této kvalifikační práce. Dále souhlasím, aby toutéž cestou byly zveřejněny posudky vedoucího oponenta bakalářské práce včetně záznamu o průběhu a výsledku obhajoby.
V Praze, dne 30.3.2023
…………………. Xxxxxxxx Xxxxx
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji vedoucímu práce Mgr. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx za odborné vedení, ochotu, poskytování užitečných rad a materiálu při zpracování mé bakalářské práce. Zároveň bych chtěl poděkovat zdravotnickým záchranářům za ochotu a věnovaný čas při sběru dat pro uskutečnění průzkumného šetření.
ABSTRAKT
XXXXXXXX, Xxxxx. Zdravotnická dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Vysoká škola zdravotnická, o. p. s., Stupeň kvalifikace: Bakalář (Bc). Vedoucí práce: Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx. Praha 2023.64 stran.
Bakalářská práce se zabývá vedením zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Bakalářská práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část popisuje zdravotnickou dokumentaci a její legislativní aspekty, včetně uchovávání, vyřazování a nahlížení do zdravotnické dokumentace. Dále se zabývá rozdělením zdravotnické dokumentace a jejími obsahovými náležitostmi. V další kapitole teoretické části je popisována zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné služby, dokumentace při hromadném postižení osob a další dokumenty zdravotnické záchranné služby.
Pro praktickou část, která je realizována kvalitativní metodou průzkumu, jsou stanoveny tři průzkumné cíle. Ke každému cíli je stanovena jedna průzkumná otázka. Informace ke každé průzkumné otázce jsou zjišťovány na základě příslušných konkrétních otázek, které byly kladeny respondentům v rámci polo strukturovaného rozhovoru. Výstupem rozhovoru je zjištění pozitiv elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči pohledem zdravotnického záchranáře, zjištění negativ v elektronické zdravotnické dokumentaci v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře a doporučení ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči pohledem zdravotnického záchranáře.
Klíčová slova
Elektronická zdravotnická dokumentace. Přednemocniční neodkladná péče. Zdravotnická dokumentace. Zdravotnická záchranná služba. Zdravotnický záchranář.
ABSTRACT
Xxxxx Xxxxxxxx .Medical documentation in pre –hospital emergency care. University of Health Sciens o.p.s Degree of qualification : Bachelor (Bc.) Supervisor: Xxx. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx. Prague 2022.64 pages.
The Bachelors deals of management medici documentation in pre – hospitál emergency care.The Bachelor´s thesis is divided into a theoretical and practical part. The theoretical part describes medici documentation and legislation aspects, inclunding storage, disposal and vienwing of medici documentation. It also deals with the division od medici documentation and content requirements od documentation.¨In the next charter of the theoretical part is subscribed medici documentation od the medici rescue servise (ambulance) documentation in case od mass disability of person and other documents od the pre- hospitál medici care.
For the practical part, which is implemented using of qualitative research method, and research free research goals. Each goal had go tone surfy question. Information on each survey question is gathered based on the relevant specific questions that were asked to the respondents in a semi-structured interview. The outcome of the interview is the identification of the positives of electronic medical documentation in pre - hospitál emergency care from perpective of paramedic and the next negatives in electronic medical documentation in pre hospitál emergency care from the perspectivebof a paramedic and recommrndations for improvingbelectronic medici documentation in pre – hospitál care from the perspective of a paramedic.
Key Words
Electronic medical documentation. Pre – hospitál emergency care Medical documentation Ambulance Paramedic .
OBSAH
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK SEZNAM SCHÉMAT
1 LEGISLATIVNÍ ASPEKTY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 17
1.1. UCHOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 19
1.2. VYŘAZOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 19
1.3. NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 20
1.4. POVINNÁ MLČENLIVOST V RÁMCI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
………………………………………………………………………………………..21 2 VYBRANÉ ASPEKTY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE....................................... 22
2.1 FORMY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 22
2.1.1 LISTINNÁ ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE 23
2.1.2 ELEKTRONICKÁ ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE 23
2.1.3 KOMBINOVANÁ FORMA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 24
2.2 OBSAHOVÉ NÁLEŽITOSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 24
2.2.2 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE 28
2.2.3 DALŠÍ NÁLEŽITOSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 29
2.2.3.1. INFORMOVANÝ SOUHLAS 29
3 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
..................................................................................................................................................... 32
3.1 OPERAČNÍ ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY 32
3.2 ZÁZNAM O VÝJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY 33
3.3 DOKUMENTACE PŘI HROMADNÉM POSTÍŽENÍ OSOB 36
3.3.1 TŘÍDÍCÍ IDENTIFIKAČNÍ KARTA 36
3.3.2 ZÁZNAM O HROMADNÉM ODSUNU PACIENTŮ 37
3.4 DALŠÍ DOKUMENTY ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY 38
3.4.1 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE PŘI PORODU V
PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI 38
3.4.2 ODMÍTNUTÍ PACIENTA Z PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE 38
3.4.3 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE PŘI OHLEDÁNÍ ZEMŘELÉHO 39
4 CÍLE PRÁCE A PRŮZKUMNÉ OTÁZKY 40
6.1 KATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 43
6.1.1 PODKATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OPROTI LISTINNÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI 44
6.1.2 PODKATEGORIE POZITIVA OBSAHOVÉ STRÁNKY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 45
6.1.3 PODKATEGORIE POZITIVA OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 46
6.1.4 PODKATEGORIE POZITIVA ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNCIKÉ DOKUMENTACE 47
6.1.5 PODKATEGORIE POZITIVA KONEKTIVITITY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI 48
6.1.6 PODKATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY 49
6. 1.7 PODKATEGORIE POZITIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ49
6.1.8 PODKATEGORIE POZITIVA PŘI NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ O PACIENTOVI 50
6.1.9 PODKATEGORIE DALŠÍ POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 51
6. 2. KATEGORIE NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 52
6.2.1 PODKATEGORIE NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OPROTI LISTINNÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI 52
6.2.2 PODKATEGORIE NEGATIVA OBSAHOVÉ STRÁNKY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 53
6.2.3. PODKATEGORIE NEGATIVA OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 54
6.2.4. PODKATEGORIE NEGATIVA ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 56
6.2.5. PODKATEGORIE NEGATIVA KONEKTIVITY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI 57
6.2.6. PODKATEGORIE NEGATIVA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY 58
6.2.7. PODKATEGORIE NEGATIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ
............................................................................................................................................. 59
6.2.8. PODKATEGORIE NEGATIVA PŘI NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE
6.2.9. PODKATEGORIE DALŠÍ NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 61
6.3 KATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 61
6.3.1 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ V OBLASTI OBSAHU 62
6.3.2 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 63
6.3.3 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 64
6.3.4 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ KONEKTIVITY
6.3.5 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ČASOVĚ EFEKTIVNĚJŠÍ PRÁCE S ELEKTRONICKOU ZDRAVOTNICKOU DOKUMENTACÍ 65
6.3.6 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ S ELEKTRONICKOU ZDRAVOTNICKOU DOKUMENTACÍ 66
6.3.7 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ 67
6.3.8 DALŠÍ DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE 68
7 ANALÝZA CÍLŮ A PRŮZKUMNÝCH OTÁZEK 69
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AA alergická anamnéza
č číslo
FA farmakologická anamnéza
GA gynekologická anamnéza
odst. odstavce
RA rodinná anamnéza
Sb sbírka
TANR telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace
TAPP telefonicky asistovaná první pomoc
(XXXXXXX a HUGO, 2015)
SEZNAM SCHÉMAT
Schéma 1 Pozitiva elektronické dokumentace oproti listinné 44
Schéma 2 Pozitiva obsahové stránky 45
Schéma 3 Pozitiva obslužnosti 46
Schéma 5 Pozitiva konektivity 48
Schéma 6 Pozitiva v oblasti časové efektivity 49
Schéma 7 Pozitiva při řešení technických problémů 50
Schéma 8 Pozitiva při nahlížení do historie záznamů 51
Schéma 10 Negativa oproti listinné dokumentaci 53
Schéma 11 Negativa obsahové stránky 54
Schéma 12 Negativa obslužnosti 55
Schéma 14 Negativa konektivity s dalšími zařízeními 57
Schéma 15 Negativa v oblasti časové efektivity 58
Schéma 16 Negativa při řešení technických problémů 59
Schéma 17 Negativa nahlížení do historie záznamů o pacientovi 60
Schéma 19 Doporučení ke zlepšení obsahu 62
Schéma 20 Doporučení ke zlepšení obslužnosti 63
Schéma 21 Doporučení ke zlepšení údržby 64
Schéma 22 Doporučení ke zlepšení konektivity s dalšími zařízeními 65
Schéma 23 Doporučení ke zlepšení časově efektivnější práce 66
Schéma 24 Doporučení ke zlepšení při řešení technických problémů 67
Schéma 25 Doporučení ke zlepšení nahlížení do historie záznamů 68
Schéma 26 Další doporučení ke zlepšení 68
ÚVOD
Bakalářská práce se zaměřuje na zdravotnickou dokumentaci v přednemocniční neodkladné péči a její vedení. Zdravotnická dokumentace je nedílnou součástí práce zdravotnického záchranáře, ale i nezbytnou složkou péče o pacienta. K vývoji došlo i v oblasti zdravotnické dokumentace, kdy psanou zdravotnickou dokumentaci ve formě tužky a papíru nahradila elektronická zdravotnická dokumentace ve formě tabletu, softwarového programu a tiskárny. Vzhledem k postupné elektronizaci zdravotnické dokumentace u poskytovatelů zdravotních služeb napříč Českou republikou, a nejen v rámci přednemocniční neodkladné péče, je toto téma aktuální.
Teoretická část bakalářské práce se zaměřuje na problematiku zdravotnické dokumentace. Seznamuje s legislativními aspekty zdravotnické dokumentace, formami zdravotnické dokumentace, obsahovými náležitostmi a zdravotnickou dokumentací zdravotnické záchranné služby. Teoretická část je základem pro praktickou část, kde byla zjišťována pozitiva, negativa a doporučení ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnických záchranářů. Průzkum byl realizován kvalitativní metodou s pomocí techniky polostrukturovaného rozhovoru se zdravotnickými záchranáři pracujícímí na výjezdových základnách zdravotnické záchranné služby.
STANOVENÝ CÍL PRO TEORETICKOU ČÁST
1. Popsat vybrané aspekty zdravotnické dokumentace včetně zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči.
STANOVENÉ CÍLE PRO PRAKTICKOU ČÁST
1. Zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře.
2. Zjistit negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péče z pohledu zdravotnického záchranáře.
3. Zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči.
STANOVENÉ PRŮZKUMNÉ OTÁZKY
1. Jaká jsou pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře?
2. Jaká jsou negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře?
3. Jaká jsou doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči?
VSTUPNÍ LITERATURA
1. XXXXX, Xxx, 2020. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Praha: Xxxxxxx Kluwer ČR. ISBN 978-80-7598-875-1.
2. XXXX, Xxx, 2015. Medicínské právo-co a jak: praktické rady pro lékaře a zdravotníky. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-218-3.
3. XXXXXXXX, Xxxxxx a kol., 2019. Medicínské právo. Praha: X. X. Xxxx. ISBN 978-80-7179-318-2.
POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE
Pro bakalářskou práci byla rešerše odborné literatury zpracována skrze Vysokou školu zdravotnickou o.p.s.(viz Příloha A). Vyhledávaná literatura byla časově omezena na roky 2012 až 2022. Xxxxxxx byla zpracována od 4.1.2023 do 10.1 2023. Jakožto klíčová slova byly použity: elektronická zdravotnická dokumentace, přednemocniční neodkladná péče, zdravotnická dokumentace, zdravotnická záchranná služba, zdravotnický záchranář. Rešerše byla jazykově vymezena na český, slovenský a anglický jazyk, kdy bylo nalezeno 33 záznamů. Pro bakalářskou práci bylo použito celkem 11 zdrojů.
Pro vyhledávání literatury byly použity zdroje: katalog Národní lékařské knihovny, Souborný katalog České republiky, Informační portál MedLike, Databáze vysokoškolských prací, Jednotný portál knihoven, PubMED. Dále bylo vyhledávání zdrojů uskutečněno pomocí Google Scholar a Google Books. Další knižní zdroje byly vyhledány v lékařských knihovnách a knihovnách města.
TEORETICKÁ ČÁST
1 LEGISLATIVNÍ ASPEKTY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Zdravotnickou dokumentaci upravuje vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů (dále vyhláška o zdravotnické dokumentaci). Zdravotnickou dokumentaci lze charakterizovat jako soubor informačního zdroje, který obsahuje komplexní informace, které zdravotnický záchranář považuje za nezbytné zaznamenat v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Zdravotnická dokumentace doprovází pacienta zpravidla po celý jeho život je tedy neodmyslitelnou a nepostradatelnou součástí poskytování zdravotní péče a to nejen s ohledem na zákonnou povinnost jeho vedení, ale zejména z důvodu zásadní informační hodnoty, kterou poskytuje všem zdravotnickým pracovníkům, jež konkrétnímu pacientovi zdravotní péči poskytují nebo v budoucnu poskytnou, a dalším oprávněným subjektům, které mohou, ať už se souhlasem pacienta nebo bez jeho souhlasu, do zdravotnické dokumentace nahlížet (XXXX a kol., 2013).
Zdravotnická dokumentace musí být trvale dostupná pro osoby podílející se na poskytování zdravotní péče, čímž je usnadněna výměna informací a kontinuita plánované péče (POKORNÁ, 2019). Zmiňovány jsou skutečnosti související s poskytováním zdravotních služeb a postup při poskytování zdravotních služeb vedených ve zdravotnické dokumentaci. Zdravotnická dokumentace stanovuje způsob tvorby, obsahu, a strukturu pacientského souhrnu (KRÝSA, 2020).
Každý poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu a způsobem stanoveným zákonem (XXXX a kol., 2013). Nejdůležitějším právním předpisem v tomto případě je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů (dále zákon o zdravotních službách). Zákon o zdravotních službách, vymezuje zdravotnickou dokumentaci jako soubor informací, které se vztahují ke konkrétnímu pacientovi (ČESKO, 2011).
Historicky první zmínka o zdravotnické dokumentaci je v zákoně č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízení. Sjednocení pravidel přinesl rok 2007 a účinnost vyhlášky o zdravotnické dokumentaci. Zákon o zdravotních službách e právním předpisem, který nahradil po 45 letech zákon o zdraví lidu. Pacient se stává hlavním účastníkem procesu poskytování zdravotních služeb (TĚŠÍNOVÁ a kol., 2019).
Zdravotnická dokumentace je dělena do tří základních skupin. Lékařská dokumentace je vedena lékařem a vztahuje se k léčbě a diagnostice pacienta. Ošetřovatelská dokumentace je vedena zdravotnickým personálem a obsahuje informace o poskytované ošetřovatelské péči. Další skupinou zdravotnické dokumentace je dokumentace o provozu fungování oddělení (POLICAR, 2010).
Při vedení zdravotnické dokumentace musí být vždy uvažováno, že zdravotnická dokumentace je předmětem znaleckého zkoumání a soudního řízení. Mělo by se vždy myslet na to, že nejen věnování odborné pozornosti pacientovi, ale i ne vždy příjemná administrativní stránka a nedbalé vedení zdravotnické dokumentace, může vést ke značné právní odpovědnosti. Způsob vedení zdravotnické dokumentace uvádí dvě opačně vyplývající situace. Zdravotnická dokumentace může být obhajobou dobře provedeného postupu, nebo v opačném případě také nebezpečnou obžalobou, co vše bylo a nebylo provedeno. Informací a poučením pro zdravotnický personál může být ten fakt, že těžko tvrdit, že něco bylo vykonáno, pokud to nebylo do zdravotnické dokumentace zapsáno (XXXXXX a kol., 2012).
Zdravotní posudek se bez zdravotnické dokumentace neobejde a bude jedním z velmi zásadních podkladů. Značný význam má zdravotnická dokumentace při posuzování pro potřeby trestního nebo občanskoprávního řízení, kdy je vystupující zdravotnický pracovník veden jako svědek, nebo vypracovává odborné lékařské vyjádření. Zdravotnická dokumentace velmi často bývá podkladem k vypracování znaleckého posudku. Znalec nebo znalecká komise má od počátku kompletní podklady k vypracování znaleckého posudku. Mezi ně patří zdravotnická dokumentace, vyjádření všech lékařů a dalších zdravotníků (PTÁČEK a kol., 2013). Případy nedokonalého vyplnění zdravotnické dokumentace se stává dokumentace pro posuzování zcela bezcennou. V tomto případě mohou vzniknout pochybnosti, zdali byla příslušná intervence vůbec provedena a zda bylo vykonáno vše potřebné. V případech stížností
a pochybností je správně vedená dokumentace velmi cenným důkazem svědčícím pro správný postup (XXXXXX a kol., 2012).
S údaji obsaženými ve zdravotnické dokumentaci pracuje i Národní zdravotní informační systém. Hlavním cílem Národního zdravotního informačního systému, je shromažďování informací o zdravotním stavu obyvatel, kdy informace ze zdravotnické dokumentace slouží ke sledování příčin a důsledků onemocnění. Důležitými informacemi jsou též kvalita a rozsah poskytovaných služeb (ČESKO, 2011).
1.1. UCHOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Po celou dobu při archivování zdravotnické dokumentace je zajištěna ochrana před poškozením, zničením nebo ztrátou. Poskytovatel zdravotních služeb, u kterého se zdravotnická dokumentace nachází, zodpovídá za její uchování a následnou skartaci (TĚŠINOVÁ a kol., 2019). Zdravotnická dokumentace není majetkem pacienta ani zdravotnického pracovníka, který poskytuje zdravotní péči. Se zdravotnickou dokumentací nelze disponovat v rámci vlastnického práva. Zdravotnickou dokumentaci nelze prodat, odkázat nebo darovat. Do zdravotnické dokumentace se ukládají data po stanovenou dobu o poskytnuté péči a mělo by být známo, kde se zdravotnická dokumentace nachází. Princip dohledání je nezbytným předpokladem k plnění zákonných povinností (XXXX a kol., 2013).
Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let. Označuje se vyřazovacím znakem S. Dobou uchování zdravotnické dokumentace se rozumí doba, po kterou je nutné zdravotnickou dokumentaci uchovat u poskytovatele pro další provádění zdravotních služeb. Před uplynutím doby, nesmí být zdravotnická dokumentace vyřazena (KRÝSA, 2020).
1.2. VYŘAZOVÁNÍ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Zdravotnická dokumentace se vyřazuje podle potřeb poskytovatele zdravotních služeb. Postupem je posouzení a plánovitý výběr části dokumentace, která je pro poskytování zdravotních služeb nepotřebná. Vyřazování zdravotnické dokumentace
se provádí nejdéle jednou za tři roky za dohledu minimálně tříčlenné komise. Vyřazuje se zdravotnická dokumentace, u které uplynula minimální doba uchování. Vyřazovacím znakem V je označena zdravotnická dokumentace, kdy nelze v době jejího vzniku stanovit potřebnost a bude vyhodnocena po uplynutí doby uchování. Zdravotnická dokumentace označená skupinou S musí být zničena. Zničením se rozumí znehodnocení, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu. Likvidaci vyřazené zdravotnické dokumentace provádí subjekt oprávněný k této činnosti (XXXX a kol., 2013). Pokud je zdravotnická dokumentace ztracena, jedná se o nežádoucí událost, které je vhodné předcházet. Při ztrátě zdravotnické dokumentace je zaměstnanec povinen sepsat záznam o nežádoucí události a informovat přímého nadřízeného (POKORNÁ, 2019).
1.3. NAHLÍŽENÍ DO ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Zákon o zdravotních službách stanovuje podmínky nahlížení a pořizování výpisů nebo kopie zdravotnické dokumentace oprávněnými osobami. Tento proces nesmí narušit poskytování zdravotních služeb. V praxi to znamená, že si pacient nebo osoba, která si přeje nahlédnout do zdravotnické dokumentace předem domluví termín. Poskytovatel zdravotních služeb zajistí zaměstnance, který bude při nahlížení do zdravotnické dokumentace přítomen (POVOLNÁ, 2017).
Zdravotnický pracovník do zdravotnické dokumentace zaznamená, kdo do zdravotnické dokumentace nahlížel. Záznam se neprovádí v případě, že do zdravotnické dokumentace nahlíží zdravotnický pracovník, zaměstnanec poskytovatele zdravotních služeb nebo osoba získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (XXXXXX, 2014). Studenti a osoby v přípravě na zdravotnické povolání mají umožněno nahlížení do zdravotnické dokumentace. Nahlížet do zdravotnické dokumentace bez souhlasu pacienta mohou zdravotničtí pracovníci podílející se na léčbě, orgány profesních komor, lékaři zdravotních pojišťoven, soudní znalci v oboru zdravotnictví, lékaři ve státní správě, lékaři sociálního zabezpečení a pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví (XXXXXX, 2013).
V případě smrti pacienta mohou do zdravotnické dokumentace nahlížet blízké osoby, kdy k tomu pacient nevyslovil zákaz nebo je umožnění nahlédnutí
do zdravotnické dokumentace v zájmu ochrany jejich zdraví nebo zdraví dalších osob (XXXX, 2015). Pokud zdravotnická dokumentace obsahuje u nezletilých osob informace o zákonném zástupci, pěstounovi nebo jiné pečující osobě, u které je podezření na týrání nebo zneužívání, může poskytovatel zdravotních služeb omezit nahlížení do zdravotnické dokumentace (ČESKO, 2011).
1.4 POVINNÁ MLČENLIVOST V RÁMCI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Povinná mlčenlivost je vnímána jako neoddělitelná součást zdravotnické profese (TĚŠINOVÁ a kol., 2019). Obecně můžeme povinnou mlčenlivost vymezit jako zákonem uloženou nebo státem uznanou povinnost fyzické či právnické osoby nesdělovat neoprávněné osobě určité skutečnosti. Zákon o zdravotních službách uvádí, že sdělování údajů nebo jiných skutečností je možné, je-li poskytovatel zproštěn mlčenlivosti pacientem nebo zákonným zástupcem. Z právního hlediska je doporučeno, aby zproštění mlčenlivosti bylo písemné. Pacient podepíše zvláštní formulář vložený do zdravotnické dokumentace. Ve zproštění je uvedeno jméno a příjmení zdravotnického pracovníka, označení poskytovatele zdravotních služeb, který může mlčenlivost na základě zproštění prolomit (XXXXXX, 2014). Informace ze zdravotnické dokumentace lze předávat v rámci návaznosti zdravotních služeb. Předávány jsou informace o zdravotním stavu pacienta. Poskytovatel zdravotních služeb má povinnost předat zprávu registrujícímu lékaři o poskytnutých zdravotních službách. Zdravotnická záchranná služba může tyto informace na vyžádání obdržet (TĚŠINOVÁ a kol., 2019).
2 VYBRANÉ ASPEKTY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Zdravotnická dokumentace informuje o poskytnuté, případně plánované zdravotní péči a obsahuje další informace, které zdravotnický pracovník považuje důležité zaznamenat v souvislosti s poskytovanou zdravotní péčí. Klíčový význam má pečlivě vyplněná a vedená zdravotnická dokumentace při vzniku škody na zdraví při poskytovaných zdravotních službách. Řádně vedená dokumentace je podkladem k prokázání, zda zdravotnický pracovník poskytoval zdravotní péči lege artis a nebo non lege artis (XXXX a kol., 2013). Jednáním lege artis se rozumí způsob léčení, prevence a diagnostiky s nejvyšším stupněm vědeckého poznání (XXXXXX, 2013). V případě, je-li zdravotní péče poskytnuta pečlivě a správně a není zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci, není tuto skutečnost možno prokázat. Znalec vždy vychází ze záznamu vedených ve zdravotnické dokumentaci. Nepravdivé nebo nečitelné záznamy o poskytnuté péči mají v konečném výsledku závažnější právní důsledky než její absolutní absence (XXXX a kol., 2013).
2.1 FORMY ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Zdravotnická dokumentace má několik různých podob. Základní a nejstarší formou je písemná podoba. Písemná forma je tvořena v listinné nebo digitální podobě. Text je tvořen písmeny nebo čísly. Mezi její hlavní výhody patří snadná dostupnost. Další formou zdravotnické dokumentace je podoba obrazová. Výhodou je při dobrém zpracování kvalitní průkaznost, mezi nevýhody patří potřeba speciálního záznamového zařízení. Zvuková forma zdravotnické dokumentace vyžaduje podobné technické prostředky jako forma obrazová. Všechny tyto podoby zdravotnické dokumentace se navzájem prolínají a doplňují (POLICAR, 2010). V případě, že je poskytovatel zdravotnických služeb akreditován nebo certifikován, používá dokumenty a formuláře zařazené do své řízené zdravotnické dokumentace, které se řídí legislativními požadavky (POKORNÁ, 2019).
2.1.1 LISTINNÁ ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
Každá stránka listinné podoby zdravotnické dokumentace obsahuje identifikační údaje pacienta včetně rodného čísla, data narození a identifikační údaje poskytovatele. Podmínkou přepisu z listinné do elektronické zdravotnické dokumentace je zároveň uchování dokumentace listinné do doby skartačního řízení. Poskytovatel zdravotních služeb provádí převod listinné podoby zdravotnické dokumentace na podobu elektronickou při zachování věrohodnosti původu dokumentu a zajistí bezpečnost převádění dokumentu (TĚŠINOVÁ a kol., 2019). Listinnou podobu dokumentu, která byla převedena na podobu elektronickou, je poskytovatel oprávněn znehodnotit (KRÝSA, 2020). Listinná forma zdravotnické dokumentace je jasně identifikovatelná podpisem a nelze ho přepsat. Listinná zdravotnická dokumentace je i přes digitalizaci stále velmi využívaná. Nevýhodou listinné zdravotnické dokumentace je její opotřebování. Postupem času se stává hůře čitelná. Při zápisu do listinné zdravotnické dokumentace může být zápis lékaře nebo zdravotníka nečitelný, což způsobuje horší orientaci a srozumitelnost (FRANKO a HUMENÍK, 2010).
2.1.2 ELEKTRONICKÁ ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE
Za dodržení podmínek zákona o zdravotních službách je možné vést zdravotnickou dokumentaci pouze v elektronické podobě. Elektronická dokumentace nese zvýšené nároky na poskytovatele zdravotních služeb na zabezpečení osobních údajů. Zápis do zdravotnické dokumentace v elektronické podobě obsahuje nezaměnitelné a ověřitelné údaje. Ověřitelnými a nezaměnitelnými údaji jsou datum provedení zápisu a identifikační údaje zdravotnického pracovníka, který záznam provedl (TĚŠINOVÁ, 2019). Zabezpečení elektronické dokumentace je nejčastěji provedeno softwarovými produkty (KRÝSA, 2020).
V případě vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě je nutné zaručit postup, který upravuje právní systém (POKORNÁ, 2019). Systém využívající data elektronických záznamů poskytující informace zdravotnického charakteru se nazývá nemocniční informační systém (ŠUPŠÁKOVÁ, 2017). Hlavním cílem nemocničního informačního systému je elektronické propojení poskytovatelů zdravotních služeb v republice a vybudování národního informačního systému. Hlavním
problémem jsou různé informační systémy v krajích České republiky. Zdravotnický pracovník pacientovu dokumentaci v nemocničním informačním systému vyhledává pomocí rodného čísla nebo čísla pojištěnce. Nemocniční informační systém zaznamenává každé přihlášení a nahlédnutí do zdravotnické dokumentace. V případě pochybností lze důvod přihlášení dohledat (STŘEDA a XXXX, 2016). Využívání nemocničního informačního systému a jeho rozšiřování má svá rizika. Rizikem je vyřazení systému z funkce z důvodů přírodních a fyzikálních příčin. Mezi další hrozby jsou selhání softwaru, hardwaru nebo operačního systému (ŠUPŠÁKOVÁ, 2017).
Elektronická zdravotnická dokumentace musí být náležitě podepsaná. K podpisu elektronické zdravotnické dokumentace slouží elektronický podpis, který nahrazuje podpis vlastnoruční. Elektronický podpis je ověřený podpis a slouží k ověření totožnosti odesílatele. Elektronickým podpisem je možné ověřit platnost, zda jsou data v nezměněné podobě a čas podpisu dokumentace (FRANKO a HUMENÍK, 2010).
2.1.3 KOMBINOVANÁ FORMA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Nejvíce využívanou formou vedení zdravotnické dokumentace je forma kombinovaná. Kombinovaná forma zdravotnické dokumentace využívá elektronickou dokumentaci v kombinaci s formou listinnou. Zdravotnická záchranná služba využívá elektronickou zdravotnickou dokumentaci a v sanitním voze se nachází tablet nebo notebook. Zdravotnický záchranář zadává informace v terénu na místě události. V dokumentaci jsou uvedena jména posádky, jméno pacienta, způsob zajištění stavu pacienta a monitorace životních funkcí. V sanitním voze je k dispozici tiskárna, která umožní převod elektronické dokumentace do formy listinné (XXXXXXXXX, 2015).
2.2 OBSAHOVÉ NÁLEŽITOSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Součástí pacienta během hospitalizace je lékařská dokumentace, ošetřovatelská dokumentace a záznamy dalších nelékařských pracovníků. Tyto složky tvoří celek zdravotnické dokumentace, který je dokladem poskytnuté péče. Konkrétním obsahem
jsou výsledky vyšetření v kombinovaných formách, operační protokol nebo záznam anesteziologa. Zdravotnická dokumentace obsahuje informace o zdravotním stavu pacienta, průběh a ukončení léčby s dalším doporučením zdravotních služeb. Do zdravotnické dokumentace se zapisují záznamy o výskytu nežádoucích příhod v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Příjmová zpráva, dekurz, léková karta, poskytování zdravotních služeb se souhlasem pacienta, záznam o souhlasu s poskytováním informací, nutriční list a propouštěcí zpráva jsou formuláře, které jsou součástí zdravotnické dokumentace. Anamnéza, fyzikální vyšetření, diagnózy a lékařský závěr jsou součástí příjmové zprávy. Dekurz slouží jako popis informací o pacientovi. Do dekurzu lékař zapisuje subjektivní a objektivní informace
o pacientovi. Do lékové karty je zapisováno rozpis medikační léčby. Lékař ordinované medikamenty stvrdí podpisem a jmenovkou. Podaná medikace je také stvrzena podpisem a jmenovkou podávajícího zdravotnického pracovníka. Souhlas s hospitalizací především zajišťuje informace o zdravotním stavu a dalším léčebném postupu včetně jeho rizicích. V záznamu o souhlasu s poskytováním informací je uvedeno, zda pacient chce znát informace o svém zdravotním stavu. Pacient ve formuláři může určit osobu, které budou informace o jeho zdravotním stavu sdělovány. Nutriční list obsahuje zhodnocení nutričního stavu pacienta. Propouštěcí zpráva je vyhotovena při propouštění pacienta nebo překladu k jinému poskytovateli zdravotních služeb (ČESKO, 2012).
Povinné je formální označení identifikující pacienta, poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnického pracovníka, které zdravotní služby poskytl. Nezbytný je obsah informací týkající se pacienta a jeho zdravotního stavu, pro který je poskytnutí zdravotních služeb vyžádáno. Zdravotnická dokumentace informuje o dosavadním průběhu zdravotního stavu, který může ovlivnit další vývoj zdravotního stavu pacienta (KRÝSA, 2020).
Zákon o zdravotních službách konkretizuje, jaké informace jsou ve zdravotnické dokumentaci uvedeny. Nezbytným obsahem jsou identifikační údaje pacienta, rodné číslo, adresa trvalého bydliště a označení zdravotní pojišťovny, u které je pacient pojištěn. Dalším nezbytným obsahem jsou informace o stávajícím a dřívějším zdravotním stavu, diagnóze, prognóze a medikaci. (POVOLNÁ, 2017).
Do zdravotnické dokumentace lze zaznamenat údaje týkající se osobního a pracovního života pacienta. Do zdravotnické dokumentace by měly být zaznamenány všechny informace, které jsou pro poskytovanou zdravotní péči přínosem. Zápis do zdravotnické dokumentace se provádí bez zbytečného odkladu (POVOLNÁ, 2017).
Zdravotnická dokumentace je průběžně během poskytování zdravotní péče doplňována zápisy. Zdravotnický pracovník provádějící zápis do zdravotnické dokumentace označí dokument datem a identifikací s podpisem. Opravy ve zdravotnické dokumentaci se provádí novým zápisem s uvedením data opravy, identifikací a podpisem osoby, která opravu provedla. Původní zápis zůstává čitelný. Pacient má právo vyjádřit se k zápisům, které jsou o něm vedeny. Zápisy provedené zdravotnickým pracovníkem se nepřepisují a zůstávají v původním znění. Doplnění pacientem je zřetelně odděleno (TĚŠINOVÁ a kol., 2019). Dalším neméně důležitým faktem je vyvarování se zapisování pouze objektivních nálezů do zdravotnické dokumentace bez uvedení subjektivního pocitu pacienta. V případě subjektivního pocitu pacienta je nutná jak evidence do zdravotnické dokumentace ale také, jak na subjektivní potíže pacienta bylo reagováno zdravotnickým pracovníkem (PTÁČEK a kol., 2013).
Vyškolený pracovník poskytovatele zdravotních služeb nebo manažer pro léčebně preventivní péči provádí audity vedení zdravotnické dokumentace za jednotlivá období a provádí nápravná opatření. Auditor zdravotnického pracoviště provádí kontrolu zdravotnické dokumentace, zda záznamy v ní odpovídají skutečnosti (POKORNÁ, 2019). Zdravotnická dokumentace je zdrojem pro odborný výzkum, vzdělávání a je dokladem vykonané práce zdravotnickým personálem (XXXXXXXXXXX a kol., 2016). V zdravotnické dokumentaci jsou zahrnuty záznamy o poučení pacienta o právech a souhlasu s poskytováním informací, souhlas s hospitalizací, informovaný souhlas a záznam o odmítnutí péče (TĚŠINOVÁ a kol., 2019).
2.2.1 LÉKAŘSKÁ DOKUMENTACE
Veškeré informace týkající se onemocnění pacienta se zapisují do lékařské dokumentace. Souhrnným názvem této dokumentace je chorobopis. Lékařská dokumentace je v papírové podobě nebo elektronické podobě v deskách nebo osobním
počítači. Do desek se vkládají laboratorní výsledky, výsledky lékařských vyšetření, průběh vyšetření nebo propouštěcí zprávy. V případě překladu pacienta na jiné oddělení nebo k jinému poskytovateli zdravotních služeb se chorobopis překládá s pacientem. Chorobopis je úředním dokumentem se záznamy o zdravotním stavu pacienta, a proto se ukládá a je archivovaný. Základní tiskopis slouží jako obal, který má několik stránek ve formě předtištěné šablony. Na titulní straně chorobopisu jsou uvedeny údaje nemocného, číslo zdravotní pojišťovny, adresa s telefonním číslem na příbuzné, číslo pracovní neschopnosti. Dalšími údaji jsou jméno lékaře doporučujícího hospitalizaci, jméno přijímacího lékaře a jméno propouštějícího lékaře (NEJEDLÁ, 2015). Lékař do zdravotnické dokumentace zapisuje předepsání léčivých přípravků nebo potravin pro lékařské účely včetně dávkování a počtu předepsaných balení. Lékařská zdravotnická dokumentace eviduje podání léčivých přípravků nebo potravin pro lékařské účely včetně podaného množství. Další zapsanou informací v lékařské zdravotnické dokumentaci je vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství a počet zdravotnických prostředků (ČESKO, 2012). Pokud je pacient překládán na jiné oddělení nebo do jiného zařízení poskytující zdravotní péči, je zde uvede název oddělení nebo název poskytovatele zdravotních služeb. Na další straně chorobopisu je anamnéza, nynější onemocnění. a současný stav. V současném stavu pacienta se v chorobopisu dokumentují objektivní nálezy o výsledcích fyzikálního vyšetření při přijetí, předběžná vyšetření, požadovaná vyšetření a léčba. Na poslední straně chorobopisu se uvádí epikríza neboli závěrečná zpráva. Závěrečná zpráva chorobopisu obsahuje anamnézu a fyzikální vyšetření při přijetí, všechna provedená vyšetření s výsledky, konečnou diagnózu s uvedením vedlejších diagnóz, prognózu dalšího onemocnění s návrhem další léčby (NEJEDLÁ, 2015). Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o stavu pacienta obsahuje pracovní závěry s konečnou diagnózou, návrh dalšího léčebného postupu a informace o poskytnutých zdravotních službách, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných služeb, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení subjektivního a objektivního nálezu (ČESKO, 2012). Vkládané listy do chorobopisu slouží jako záznam o průběhu hospitalizace (NEJEDLÁ, 2015).
2.2.2 OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE
Součástí zdravotnické dokumentace je i ošetřovatelská dokumentace. Ošetřovatelská dokumentace by měla být jednoduchá, dobře přístupná a sloužit jako informační zdroj. Hospitalizovaný pacient má samostatně vedenou ošetřovatelskou dokumentaci. Pokud je ošetřovatelská dokumentace vedena pravdivě, čitelně a průkazně plní svojí funkci. Výhody vedení ošetřovatelské dokumentace jsou pro pacienty, tak i pro zdravotníky. Výhodami pro pacienta vedení ošetřovatelské dokumentace jsou návaznost péče, popsání a řešení problémů. Výhodami pro zdravotnický personál jsou nezdvojování činností, sledování vývoje zdravotního stavu pacienta a ochrana před právními spory. Ošetřovatelská dokumentace je založena v případě poskytování ošetřovatelské péče a má různé přílohy specifické pro jednotlivé ošetřovatelské činnosti. Poučení pacienta nebo edukace se udává v edukačním záznamu. Další součástí ošetřovatelské dokumentace jsou překladové ošetřovatelské zprávy a fotodokumentace. Fotodokumentace má značnou vypovídající schopnost. Dokumentovány jsou zejména objektivně zjištěné skutečnosti (XXXXX a XXXXXXX 2015).
Ošetřovatelský proces je hlavní pracovní nástroj v ošetřovatelství a je tvořen pěti fázemi. První z fází je ošetřovatelská anamnéza. Ošetřovatelská anamnéza získává informace o pacientovi a doplňuje se s lékařskou anamnézou. Druhou fází ošetřovatelského procesu je ošetřovatelská diagnóza. Třetí fází je plánování ošetřovatelské péče. Čtvrtou fází je realizace ošetřovatelského plánu. Poslední pátou fází je zhodnocení efektu ošetřovatelského plánu. Průběh ošetřovatelského procesu se zaznamenává do ošetřovatelské dokumentace. Při zjišťování dat je vhodné držet se uznávaných modelů. Jedním z těchto modelů je model funkčních vzorců xxxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxxx (XXXXXXX a kol., 2014). Jednotlivý poskytovatelé zdravotních služeb si svými vnitřními standardy či směrnicemi konkretizují pokyny pro vedení, nakládání i archivování ošetřovatelské dokumentace. Komerční firmy v České republice zajišťují prodej ošetřovatelské dokumentace v listinné a elektronické podobě. Ošetřovatelská dokumentace je vytvořena přesně podle požadavků poskytovatele zdravotních služeb (XXXXXXX, 2016).
Ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva uvádí údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči a shrnutí ošetřovatelské anamnézy. Dalšími uváděnými údaji jsou záznamy poskytnuté péče, poslední podání léčiv a aktuální zdravotní stav
pacienta. Ošetřovatelská propouštěcí nebo překladová zpráva je zpracována v případech plánované hospitalizace nebo umístění k jiným poskytovatelům zdravotních služeb (ČESKO, 2012).
2.2.3 DALŠÍ NÁLEŽITOSTI ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Rozhodnutí, zda se pacient podrobí určitému lékařskému zákroku nebo výkonu je otázka jeho vlastní volby bez ohledu na závažnost zákroku (XXXXXXX, 2017). Pacient po informování zdravotnickým pracovníkem svůj souhlas s diagnostickým nebo léčebným zákrokem provádí různými způsoby. Jednou formou souhlasu je vyjádření ústní nebo písemný. Nekomunikuje-li pacient, souhlas je udělen mlčky, ale významným souhlasným gestem. Pokud se pacient vyjádří po ústním poučení kvalifikovaně a svobodně, tak je informovaný souhlas platný (PTÁČEK a kol., 2017).
Nezletilý pacient, který nenabyl plné svéprávnosti je způsobilý k právnímu jednání přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti. Zdravotní služby nezletilému pacientovi lze poskytnout na základě jeho souhlasu. U složitých invazivních výkonů s významnými riziky souhlas sděluje zákonný zástupce nebo jiná oprávněná osoba. Zákonným zástupcem nezletilého pacienta je rodič (TĚŠINOVÁ a kol., 2019).
Informovaný souhlas v režimu zdravotnické záchranné služby má svá specifika. Pacienti volající na zdravotnickou záchrannou službu jsou ve vážném zdravotním stavu a je vážně ohroženo jejich zdraví. Rozsah informací v terénu zdravotnické záchranné služby je značně omezený. Zdravotnický záchranář má na místě zásahu omezené diagnostické metody a může určit pouze pracovní diagnózu. Velmi omezené jsou i navrhované zdravotní služby. Pacient si nejčastěji vybírá z možností zaléčení a transportu do nemocničního zařízení nebo zaléčení a ponechání na místě. Informace o zdravotním stavu podává v souladu se zákonem o zdravotních službách zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb. Zdravotnický pracovník provede záznam do zdravotnické dokumentace, že informace byla podána. V režimu zdravotnické záchranné služby informace a informovaný souhlas nejčastěji podává zdravotnický záchranář (PTÁČEK a kol., 2017).
Poskytovatelé zdravotních služeb mají vypracované formuláře se standardizovaným souhlasem pacienta, který je podepisován při hospitalizaci nebo při složitějším zákroku (XXXXXX, 2013). Pokud je pacient v bezvědomí a nelze získat informovaný souhlas a péče je vyhodnocena jako neodkladná, provádí se zápis do zdravotnické dokumentace a postupuje se bez souhlasu pacienta (XXXX a XXXXXXXX, 2018). Informace o zdravotním stavu je pacientovi sdělena při přijetí do zdravotní péče a dále vždy s ohledem na poskytovanou zdravotní službu nebo zdravotní stav pacienta. Informaci podává zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání týká. Ošetřující zdravotnický pracovník provádí zápis do zdravotnické dokumentace (XXXXXX a kol., 2015).
Negativní revers je vždy součástí dialogu mezi pacientem a zdravotnickým pracovníkem a je součástí zdravotnické dokumentace (POVOLNÁ, 2017). Situace, kdy pacient je plně orientovaný a nelze písemně odmítnout potřebnou péči, zdravotnický pracovník zaznamenává projev vůle do zdravotnické dokumentace. Svědek, který je přítomen odmítnutí zdravotní péče opatří zdravotnickou dokumentaci svým podpisem. Pokud pacient odmítá podepsat záznam negativního reversu, svědek se v takovém případě podepisuje také (TĚŠINOVÁ a kol., 2019).
Negativní revers nelze nahradit pouze zápisem do zdravotnické dokumentace. Písemné prohlášení pacienta výslovně požaduje zákon. Záznam zdravotnického pracovníka do zdravotnické dokumentace, že pacient odmítá zdravotnickou péči, je v rozporu se zákonem. Náležitosti negativního reversu vymezené v příloze vyhlášky o zdravotnické dokumentaci byly zrušeny. Určité náležitosti byly v negativním reversu zachovány. (TĚŠINOVÁ a kol., 2019).
Zdravotnický pracovník popisuje údaj o zdravotním stavu pacienta a potřebných zdravotních službách, údaj o možných následcích odmítnutí potřebných zdravotních služeb, záznam vyjádření pacienta, že mu byly uvedené údaje zdravotnickým pracovníkem vysvětleny, a že jim porozuměl, písemné prohlášení pacienta, že zdravotnické služby přes vysvětlení odmítá, místo, datum, hodina, podpis pacienta a podpis zdravotnického pracovníka. Právní úprava nevyžaduje sepsání negativního
reversu lékařem. Řádně sepsaný negativní revers významně chrání lékaře, nelékařského zdravotnického pracovníka a samotného poskytovatele zdravotních služeb (TĚŠINOVÁ a kol., 2019). Pokud pacient není v ohrožení života a ošetření na místě je jednou z možností, není nutné vypisovat a vyžadovat negativní revers. Do zdravotnické dokumentace je nutné napsat poučení a doporučení, pokud by došlo ke zhoršení zdravotního stavu (PTÁČEK a kol., 2017).
3 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou zvukový záznam o příjmu volání na národní číslo tísňového volání 155 a výzev předaných operačním střediskem, záznam operátora v digitální formě, kopie záznamu o výjezdu, identifikační a třídící karta a záznam o hromadném odsunu pacientů (KRÝSA, 2020).
Včasné vedení zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči je velmi důležité. Při prvním kontaktu s pacientem je vhodné začít vést zdravotnickou dokumentaci, aby nedošlo k úniku důležitých informací. Zdravotnický pracovník by měl začít pořizovat záznam o pacientovi bezprostředně po jeho ošetření (XXXXXXXXX, 2015).
3.1 OPERAČNÍ ŘÍZENÍ ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Každý kraj má zdravotní operační středisko dostupné na tísňovém telefonním čísle 155. Operační středisko je jediným centrálním prvkem operativního řízení provozu zdravotnické záchranné služby v regionu. Operátoři zdravotnických operačních linek jsou nelékařští zdravotničtí pracovníci se specializovanou působností, nejčastěji zdravotničtí záchranáři (XXXXXXX a kol., 2013).
Obecným postupem příjmu tísňové výzvy je její příjem, vyhodnocení stupně naléhavosti, lokalizace místa zásahu, vyslání výjezdové skupiny, poskytnutí TAPP (telefonicky asistovaná první pomoc) a TANR (telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace). Základním pravidlem komunikace je jasný hlas, jasné a důrazné otázky. Operátor poskytuje telefonické instrukce k poskytnutí první pomoci a předává výjezd posádce. Následuje poskytnutí přednemocniční neodkladné péče zdravotnickým pracovníkem s ošetřením a transportem k poskytovateli zdravotních služeb (XXXXX a kol., 2013).
Záznam operátora obsahuje datum, čas a pořadové číslo tísňového volání, osobní údaje pacienta a to v rozsahu jméno, popřípadě příjmení pacienta, datum narození a údaje potřebné k určení místa zásahu. Dalšími informacemi jsou osobní údaje operátora přijímající tísňovou výzvu, čas předání tísňové výzvy k výjezdu výjezdové skupině zdravotnické záchranné služby a indikace výjezdu (KRÝSA, 2020). Dokumentace na zdravotnickém operačním středisku se uchovává z důvodu analýzy, zhodnocení činnosti nebo pro interní kontrolu kvality pověřeným zaměstnancem. Záznam operátora se uchovává nejméně 10 let od posledního záznamu. Uchování zvukového záznamu o příjmu tísňového volání nebo výzvy k výjezdu zdravotnické záchranné služby je 24 měsíců od obdržení výzvy (ČESKO, 2012).
3.2 ZÁZNAM O VÝJEZDU ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
Záznam o výjezdu se předává cílovému poskytovateli akutní lůžkové péče nebo pacientovi. Předává se v listinné nebo elektronické podobě. Není-li dohoda o předání v elektronické podobě, kopie záznamu je uchovávána u poskytovatele zdravotnické záchranné služby v listinné nebo elektronické podobě. Záznam o výjezdu zdravotnické záchranné služby obsahuje místo odkud je výjezd realizován, datum a čas výjezdové skupiny včetně typu výjezdové skupiny. Dalšími informacemi obsažené v záznamu o výjezdu jsou datum a čas příjezdu výjezdové skupiny na místo události, stručný popis klinického stavu včetně anamnestických údajů, jsou-li známy. V záznamu je dále uvedena pracovní diagnóza, popis poskytnuté přednemocniční neodkladné péče, čas a místo předání poskytovateli zdravotních služeb včetně identifikačních údajů poskytovatele a zdravotnického pracovníka. V opačném případě je uveden čas a místo ukončení výjezdu, pokud pacient nebyl předán poskytovateli zdravotních služeb. Nedílnou součástí záznamu o výjezdu jsou jména a příjmení zdravotnických pracovníků, kteří přednemocniční neodkladnou péči poskytli (KRÝSA, 2020). Záznam o výjezdu se vyhotovuje vždy, pokud posádka zdravotnické záchranné služby provedla zásah. V případě nehody s hromadným postižením osob záznam o výjezdu nahrazuje třídící identifikační karta (DOBIÁŠ a kol., 2012). Záznam o výjezdu se vyhotovuje ve dvou výtiscích, které tvoří originál a kopie. Originál záznamu o výjezdu zdravotnické záchranné služby se předává s pacientem, kopie záznamu je archivována
zdravotnickou záchrannou službou. V případě ponechání pacienta na místě zásahu se originální záznam o výjezdu ponechává s pacientem (DOBIÁŠ, 2013). Záznam o výjezdu se uchovává 10 let od výjezdu zdravotnické záchranné služby (ČESKO, 2012).
3.2.1 ANAMNÉZA
Při prvním kontaktu je prvním záznamem zdravotnického záchranáře do zdravotnické dokumentace anamnéza. Anamnéza je soubor údajů o zdravotním stavu nemocného od narození do současnosti. Cílem anamnézy je získat co nejvíce informací od nemocného a příbuzných. Dobře odebraná anamnéza výrazně napomůže ke stanovení správné diagnózy (NEJEDLÁ, 2015).
Záznam o výjezdu zdravotnické záchranné služby obsahuje osobní anamnézu (OA). Zdravotnický záchranář zjišťuje onemocnění, s kterými se pacient léčí a které prodělal. Farmakologická anamnéza (FA) poskytuje souhrn léků, jaké pacient chronicky užívá. Alergie na léky, potraviny, chemické nebo biologické látky je zaznamenána do alergické anamnézy (AA). U žen se v gynekologické anamnéze (GA) zdravotnický záchranář dotazuje na počet porodů, potratů a menstruační cyklus (DOBIÁŠ, 2013). Přednemocniční neodkladná péče má mnoho situací a stavů, kdy nám pacient není schopen popsat anamnézu. Poskytnuté informace z jiného zdroje než od pacienta zaeviduje zdravotnický záchranář do zdravotnické dokumentace včetně záznamu, od koho byla informace zjištěna. Vhodné si je pamatovat, že to co nebylo napsáno se nestalo (XXXXXX a kol., 2018).
3.2.2 NYNĚJŠÍ ONEMOCNĚNÍ
Rozhovor a zjišťování anamnézy ohledně nynějšího onemocnění má určitou posloupnost a pravidla. Ve vícečlenném týmu klade otázky zásadně jeden. Anamnéza nynějšího onemocnění je zjišťována a zapisována do zdravotnické dokumentace od momentálních a nejvýraznějších problémů včetně přesného okamžiku vzniku. Dotazy pokládá zdravotnický záchranář vhodnými a neunavujícími otázkami (DOBIÁŠ, 2013).
Zjištěním nynějšího onemocnění zdravotnický záchranář začíná mít jasnou představu o povaze onemocnění. Vhodný je pocit pacienta z konverzace a ne z výslechu (XXXXXX a kol., 2018). Zdravotnický záchranář zjištěné informace posoudí vlastním úsudkem, protože pacient může informace podávat záměrně nepravdivě. Anamnéza je zaznamenaná v bodech a přehledně a velmi často se používají zkratky (NEJEDLÁ, 2015).
3.2.3 ORDINACE LÉČIV
Ordinace, příprava a samostatná aplikace léčiva je velice náročná a riziková činnost. Pro zdravotnického záchranáře platí stejné povinnosti jako pro všeobecnou sestru při léčbě u poskytovatele zdravotnických služeb (VYTEJČKOVÁ a kol., 2015). Nejčastější a legislativně nejpřijatelnější ordinací je písemná forma. Po právní stránce má písemná ordinace jasná pravidla. Zápis ordinace by měl být čitelný, zřejmý a podepsaný lékařem (XXXXX, 2013). Akutní stavy v rámci poskytovaní přednemocniční neodkladné péče vyžadují urgentní podání léčiv. Léčivý přípravek se podává na základě ústní nebo telefonické ordinace (DINGOVÁ a kol., 2018). Ordinování léků patří výhradně do pravomoci lékaře. Výjimkou je podání léků při náhlé zástavě oběhu. Podaná medikace v rámci kardiopulmonální resuscitace musí být zaznamenaná a podepsaná ve zdravotnické dokumentaci lékařem (VEVERKOVÁ a kol., 2019).
Poskytování přednemocniční neodkladné péče v České republice patří mezi nejlepší na světě a přítomnost lékaře na indikovaných výjezdech je v současnosti již minulostí. Zdravotnický záchranář má v současné době mnohem větší zodpovědnost v rámci poskytování přednemocniční neodkladné péče. Zdravotnický záchranář pracující bez odborného dohledu a bez indikace lékaře může v rozsahu své odborné způsobilosti poskytovat zdravotní péči, aby byla v souladu s právními předpisy a standardy. Při poskytování přednemocniční neodkladné péče se však může zdravotnický záchranář dostat do situací, které je kompetentní vykonat bez odborného dohledu, ale pouze na indikaci lékaře. Indikace lékaře je zajištěna telefonicky. Zdravotnický záchranář v rámci telefonické konzultace lékaři nahlásí jméno, pohlaví, věk, charakter a dobu trvání obtíží, užité léky, farmakologickou anamnézu, osobní anamnézu a alergie. Do své žádosti uvádí hodnoty fyziologických funkcí a naměřených
hodnot u vybraných onemocnění (XXXXX a kol., 2013). Lékař na základě těchto informací následně indikuje léčiva, kdy zdravotnický záchranář telefonickou ordinaci zpětně zopakujea indikující osoba potvrdí správnost opakovaného hlášení přijímající osoby (XXXXx XXXXX, 2013). Konzultace je zakončena odpovědí na doplňující dotazy lékaře (XXXXX a kol., 2013). Údaje ve zdravotnické dokumentaci o podaném léku obsahuje název léku, gramáž účinné látky, podané množství, způsob a čas podání, datum a podpis zdravotnického pracovníka, který lék aplikoval. Telefonická ordinace se řídí vyhláškou o zdravotnické dokumentaci (ČESKO, 2012).
Zdravotnická dokumentace a uložený zvukový záznam hovoru představují zásadní roli v hodnocení činnosti poskytujícího zdravotnického týmu včetně průběhu telefonické ordinace léků při poskytování přednemocniční neodkladné péče. Zvukový záznam je uložen do archívu informačního systému. Uložený záznam je označen jménem pacienta, jménem ošetřujícího zdravotnického záchranáře a lékaře, čas konzultace a jméno pracovníka zdravotnického operačního střediska (VILÁŠEK a kol., 2014). Nahrávka s telefonickou konzultací pro ordinování léků je uložena se záznamem činnosti operačního pracovníka, záznamem o výjezdu zdravotnické záchranné služby a zvukovým záznamem o příjmu tísňového volání nebo výzvy k výjezdu zdravotnické záchranné služby (ČESKO, 2012).
3.3 DOKUMENTACE PŘI HROMADNÉM POSTÍŽENÍ OSOB
3.3.1 TŘÍDÍCÍ IDENTIFIKAČNÍ KARTA
Třídící identifikační karta obsahuje jedinečné registrační číslo, stupeň naléhavosti ošetření pacienta, čas vytřídění pacienta a pracovní diagnózu. Transport se zaznamenává časem předání pacienta odsunovému prostředku a časem předání pacienta poskytovateli akutní péče. Dále je uveden druh transportu zdravotnické přepravy v návaznosti na složení výjezdové skupiny podle zákona o zdravotnické záchranné službě. Třídící identifikační karta obsahuje stav životně důležitých funkcí, zejména hodnocení stavu pacienta v kómatu, krevní tlak, pulsovou aktivitu, dechovou frekvenci a graficky znázorněné lokalizace poranění, záznam léčby, zejména podané
léčivé přípravky, použité zdravotnické prostředky a případně provedenou dekontaminaci (ČESKO, 2012).
Třídění pacientů pomocí třídící identifikační karty je metodou třídění pacientů lékařem. Velmi důležité je zaznamenávat prioritu ošetření a transportu. Pacienti se dělí do několika kategorií označeni barvou v třídící identifikační kartě. Červeně označení pacienti vyžadují okamžitý lékařský zákrok. Červeno žlutě označení pacienti jsou určeny k prioritnímu transportu k poskytovateli akutní péče. Chodící a lehce zranění pacienti mají barvu zelenou. Mrtvé pacienti je nutné označit barvou černou k následné identifikaci a evidenci (ŠÍN, 2017). Třídící identifikační karta je používána v situacích s hromadným postižením zdraví. V České republice je doporučováno používat jednotnou třídící kartu (XXXXX a kol., 2013). Karta je složena ze tří částí a je označena stejným číslem. Na krku je umístěna největší část třídící identifikační karty po celou dobu transportu do nemocnice. Vedoucímu zdravotnického odsunu zůstává druhá část. Dopravce transportující pacienta k poskytovateli zdravotních služeb si ponechá třetí část. Na posledních dvou částech je uveden časový údaj, zdravotnický prostředek a cílový poskytovatel zdravotních služeb. Na přední straně identifikační karty zdravotnický záchranář zapisuje stav vědomí, oběhu, dýchání a diagnózu. Dalšími záznamy na identifikační kartě jsou nákresy zornic, označení zlomenin, popálenin a krvácení. Zadní strana identifikační karty obsahuje informace o indikované léčbě. Zdravotnický záchranář pokládá dotazy týkající se zdravotního stavu a lékař vyšetřuje pacienta. Do třídící identifikační karty se zapisuje od přední strany od shora dolů k zadní straně. Při tomto třídění je třeba spolupráce lékaře a zdravotnického záchranáře (ŠÍN, 2017).
3.3.2 ZÁZNAM O HROMADNÉM ODSUNU PACIENTŮ
Záznam o hromadném odsunu pacientů obsahuje jedinečné registrační číslo pacienta, prioritu odsunu a čas předání pacienta odsunovému prostředku (ČESKO, 2012). Pověřený člověk na stanovišti odsunu vede odsunovou evidenci. Odsunovou evidenci tvoří formuláře evakuovaných osob na shromaždišti. Využívají se číselné kódy třídících identifikačních karet, které jsou evidovány v dokumentaci (XXXXXXX a kol., 2014). Vedoucí odsunového pracoviště vede evidenci odsunutých pacientů a ponechává si část třídící karty. V přehledu záznamu o hromadném odsunu pacientů je uvedena
identifikace pacienta, pohlaví, čas odsunu, priorita na přetřídění, identifikace transportního prostředku s názvem cílového poskytovatele zdravotních služeb (ŠÍN, 2017).
3.4 DALŠÍ DOKUMENTY ZDRAVOTNICKÉ ZÁCHRANNÉ SLUŽBY
3.4.1 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE PŘI PORODU V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI
V případě porodu v přednemocniční neodkladné péči zdravotnický záchranář vyplňuje tři záznamy o výjezdu zdravotnické záchranné služby. Jeden záznam o výjezdu si ponechává zdravotnická záchranná služba, druhý je předán s rodičkou na gynekologicko-porodnické oddělení a třetí se předává na novorozenecké oddělení (XXXXX a kol., 2013). Zdravotnický záchranář ve zdravotnické dokumentaci uvádí čas narození novorozence a jeho stav po porodu (XXXXXXX a kol., 2013). Vhodné je uvedení do zdravotnické dokumentace, zdali odešla xxxxxx a novorozenec močí (BINDER a kol., 2011). Apgarové skóre hodnotí stav novorozence bezprostředně po porodu. Fyziologický novorozenec má skóre 8–10 bodů (DORT a kol., 2018). Vyhodnocení Apgar skóre je součástí novorozeneckého spisu (KLÍMA a kol., 2016).
3.4.2 ODMÍTNUTÍ PACIENTA Z PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČE
Poskytovatel akutní lůžkové péče má povinnost přijmout pacienta v přímém ohrožení života či vážném poškození zdraví. Tato povinnost je definována zákony o zdravotních službách a zdravotnické záchranné službě. V případě umístění pacienta k poskytovateli zdravotních služeb, který nedisponuje technickým, personálním či jiným vybavením včetně dostatkem lůžek, může poskytovatel hospitalizaci odmítnout. V takovém případě, ale musí poskytnout neodkladné a život zachraňující úkony a zajistit umístění na cílovém pracovišti. Pokud poskytovatel zdravotních služeb odmítá přijmout pacienta, je poskytovatel povinen
vystavit zprávu se zdůvodněním o odmítnutí přijetí. V situaci, kdy přijímající pracovník odmítá vydat písemné potvrzení o odmítnutí pacienta, jedná se o nežádoucí událost v provozu zdravotnické záchranné služby a problém bude řešen v rámci organizace (XXXXX a kol., 2020).
Při elektronicky vedené komunikaci je vhodné připravit elektronický způsob odmítnutí s uvedením důvodů a elektronickým podpisem odmítajícího zdravotníka. Pokud zdravotnický pracovník vede elektronickou zdravotnickou dokumentaci, postupuje stejným způsobem. Další možností je vytisknutí záznamu o výjezdu a odmítnutí zaznamenat písemně (XXXXX a kol., 2020).
3.4.3 ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE PŘI OHLEDÁNÍ ZEMŘELÉHO
V případě ohledání zemřelého těla lékař vyplňuje zdravotnickou dokumentaci. Dokumentace se skládá ze čtyř listů. Ohledávající lékař na místě rozhoduje, zda je indikovaná pitva nebo pohřeb v zákonné lhůtě (DOBIÁŠ a kol., 2012). Prohlídku zemřelých je třeba provést vždy a provádějí ji poskytovatelé zdravotních služeb. Účelem prohlídky je zjistit smrt osoby, pravděpodobnou příčinu smrti a určit indikaci pitvy. Některé kraje v České republice využívají službu koronera, lékaře, který provádí prohlídku zemřelých se zaměřením na soudně lékařské aspekty (PILÍN a kol., 2022). List o prohlídce zemřelého se dělí na části A a B. List se vyplňuje do elektronické šablony umožňující elektronické předání nebo do vytištěné podoby elektronické šablony propisovacího formuláře (ČESKO, 2012).
PRAKTICKÁ ČÁST
4 CÍLE PRÁCE A PRŮZKUMNÉ OTÁZKY
4.1 CÍLE PRÁCE
1. Zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře.
2. Zjistit negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře.
3. Zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči.
4.2 PRŮZKUMNÉ OTÁZKY
1. Jaká jsou pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře?
2. Jaká jsou negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře?
3. Jaká jsou doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči?
5 METODIKA PRŮZKUMU
Průzkumná část bakalářské práce byla prováděna kvalitativní metodou průzkumu. Průzkumná data byla získána technikou polostrukturovaného rozhovoru (viz Příloha B). Respondenti byli zdravotničtí záchranáři pracující na výjezdových základnách zdravotnické záchranné služby ve vybraném kraji. Sběr dat do průzkumné části bakalářské práce proběhl v období března 2023. O průzkumu byl informován a s průzkumem souhlasil vedoucí vzdělávacího a výcvikového střediska dané zdravotnické záchranné služby. Podepsaný souhlas s realizací průzkumu od vedoucího vzdělávacího výcvikového střediska byl obdržen elektronickou poštou a je k dispozici u autora práce.
Průzkumná část byla realizována s šesti zdravotnickými záchranáři, kdy sběr dat byl ukončen po dosažení teoretické saturace. Kritéria pro výběr zdravotnických záchranářů byla zkušenost s vedením a elektronické zdravotnické dokumentace a ukončený adaptační proces. Zdravotnickým záchranářům bylo přiděleno náhodné označení R1 až R6. Zdravotničtí záchranáři byli před zahájením rozhovoru seznámeni s cílem průzkumné části bakalářské práce a s okruhem otázek, které budou v rámci rozhovoru pokládány. Zároveň byli ujištěni, že rozhovory budou v souladu s ochranou osobních údajů a budou anonymizovány. Xxxxxxx respondenti poskytli písemný souhlas s uskutečněním rozhovoru, nahráváním na diktafon a zpracováním (viz Příloha C). Souhlasy z důvodu zachování anonymity respondentů nejsou součástí bakalářské práce, ale jsou k dispozici u autora práce.
Informace ke stanovené průzkumné otázce č. 1 byly zjišťovány na základě otázek v rozhovoru číslo 4 až 12. Informace ke stanovené průzkumné otázce č. 2 byly zjišťovány na základě otázek v rozhovoru číslo 13 až 21. Informace ke stanovené průzkumné otázce č. 3 byly zjišťovány na základě otázek v rozhovoru číslo 22 až 29. Otázky rozhovoru byly stanoveny na podkladě vlastních zkušeností s prací na zdravotnické záchranné službě se zdravotnickou dokumentací a prostudování odborné literatury. První tři otázky byly zaměřeny na zjištění základních informací, kterými byly věk, délka praxe na zdravotnické záchranné službě a délka práce s elektronickou zdravotnickou dokumentací. Pokračující otázky rozhovoru byly zaměřeny na zjištění informací dle průzkumných otázek. Rozhovor byl sestaven tak, aby byl srozumitelný a plynulý. Všechny otázky jsou otevřené a v průběhu rozhovoru
byly dle potřeby doplněny nebo respondentům upřesněny. Rozhovory byly elektronicky zaznamenávány a poté doslovně přepsány v programu Microsoft Office Word 2007. Získané výsledky na podkladě odpovědí zdravotnických záchranářů byly zpracovány metodou otevřeného kódování (viz Příloha D). Data získaná z rozhovorů se zdravotnickými záchranáři byla analyzována a následně rozdělena do jednotlivých kategorií a podkategorií. Ke každé podkategorii byla vytvořena schémata pomocí programu Microsoft Office Word 2007.
6 ANALÝZA PRŮZKUMNÝCH DAT
Zdravotnický záchranář 1 (R1) je 25 letá žena, na zdravotnické záchranné službě pracuje půl roku a její pracovní zkušenosti s elektronickou zdravotnickou dokumentací je půl roku.
Zdravotnický záchranář 2 (R2) je 37 letý muž, na zdravotnické záchranné službě pracuje 15 let a jeho pracovní zkušenost s elektronickou zdravotnickou dokumentací má 5 let.
Zdravotnický záchranář 3 (R3) je 62 letá žena, na zdravotnické záchranné službě pracuje 22 let a její pracovní zkušenosti s elektronickou zdravotnickou dokumentací je 5 let.
Zdravotnický záchranář 4 (R4) je 37 letý muž, na zdravotnické záchranné službě pracuje 2 roky a jeho pracovní zkušenost s elektronickou zdravotnickou dokumentací jsou 2 roky.
Zdravotnický záchranář 5 (R5) je 34 letý muž, na zdravotnické záchranné službě pracuje 7 let a jeho pracovní zkušenost s elektronickou zdravotnickou dokumentací je 7 let.
Zdravotnický záchranář 6 (R6) je 46 letý muž, na zdravotnické záchranné službě pracuje 25 let a jeho pracovní zkušenost s elektronickou zdravotnickou dokumentací je 13 let.
6.1 KATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
K 1. průzkumnému cíli zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře, byla stanovena průzkumná otázka č. 1, jaká jsou pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře? Pro zjištění informací pro stanovenou průzkumnou otázku č. 1 byly využity otázky v rozhovoru číslo 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.
6.1.1 PODKATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OPROTI LISTINNÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 4: Jaká pozitiva shledáváte v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné zdravotnické dokumentaci? Odpovědi zdravotnických záchranářů se velmi podobaly. Jako pozitivum lepší přehlednosti elektronické zdravotnické dokumentace uvedli R1, R2, R3, R4, R5, R6. Přeposílání mezi posádkami uvedli R1, R4, R6. R1 konkrétně odpověděl: “pozitivum je, že se to dá vnitřně přeposílat“. Lepší čitelnost uvedli R1 a R2 stejně tak lepší orientaci. Rychlejší vyplnění zdravotnické dokumentace uvedli R1, R3, R4, R5, R6. Xxxxx v předdefinovaném textu uvedl jediný R2. Konkrétně uvedl: „je možno psát v předdefinovaném textu, v kterém se lépe orientuje“. Možnost přidávání příloh uvedl R5. Elektronické dohledávání uvedli R1 a R4.
Schéma 1 Pozitiva elektronické dokumentace oproti listinné
lepší
čitelnost R1, R2
POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OPROTI
LISTINNÉ
možnost elektronického dohledání
R1, R4
přidávání příloh R5
přeposílání mezi posádkami
R1, R4, R6
psaní
v předdefinovaném textu
R2
rychlejší vyplnění zdravotnické dokumentace
R1, R3, R4, R6
lepší orientace R1, R2
větší přehlednost R1, R3, R4, R5, R6
(Zdroj: Autor)
6.1.2 PODKATEGORIE POZITIVA OBSAHOVÉ STRÁNKY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 5: Jaká pozitiva shledáváte v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace včetně jejího členění a přehlednosti? Nejvíce respondentů uvedlo přehlednost obsahu a to R1, R4, R5, R6. R1 uvedl: „tak já si myslím, že je to přehledný“. R6 odpověděl podobně: „přehlednost je v pohodě“. Intuitivnost obsahu elektronické zdravotnické dokumentace jako pozitivum uvedli R1, R3 a R5. Členění obsahu na záložky uvedli R1 a R2. Své odpovědi ještě rozšířili o členění na záložky u pacientů s CMP a u pacientů s traumatem. R1 konkrétně odpověděl: „líbí se mi členění v rámci těch záložek například u cévní mozkové příhody a u trauma triáž pozitivního pacienta.“ R2 odpověděl podobně: „ co musím pochválit jsou záložky a vyplňování u pacienta s mrtvicí a například u trauma triáž pacienta“. Chronologické navádění při vyplňování uvedl R2, R3. Dostačující obsah stránek jako pozitivum uvedl R1.
Schéma 2 Pozitiva obsahové stránky
přehlednost obsahu
R3, R4, R5, R6
POZITIVA OBSAHOVÉ
STRÁNKY
obsah stránek je dostačující
R1
chronologické navádění při vyplňování
R2, R3
členění obsahu na záložky
R1, R2
členění záložky u CMP
R1, R2
členění záložky u traumatu
R1, R2
intuitivnost obsahu R1, R3, R5
(Zdroj: Autor)
6.1.3 PODKATEGORIE POZITIVA OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 6: Jaká pozitiva shledáváte v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace? Odpovědi zde byly rozdílné. Psaní na klávesnici uvedl R1 a R2. R2 uvedl: „jsem zvyklý psát na klávesnici a je to pozitivum“. Nabídku předdefinovaných textů uvedl R2 a R4. Předdefinované texty a zaškrtávání textu hodnot uvedl R2. Konkrétně řekl: „jinak jako pozitivní vidím, že je to víceméně zaškrtávačka se spoustou předdefinovaných textů“. Rychlost obsluhy ocenil R5 a R6. Rychlost obsluhy uvedl i R3. Konkrétně uvedl: „jako obslužnost je pro mě pozitivní, že se mi s tím velmi dobře pracuje“. Pozitivum on-line připojení uvedl R5.
Schéma 3 Pozitiva obslužnosti
POZITIVA
OBSLUŽNOSTI
předdefinované texty
R2, R4
rychlost obsluhy R5, R6
dobrá obslužnost R3
on-line připojení R5
psaní na klávesnici R1, R2
zaškrtávání textu a hodnot
R2
(Zdroj: Autor)
6.1.4 PODKATEGORIE POZITIVA ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNCIKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 7: Jaká pozitiva shledáváte v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace? Nejvíce zdravotnických záchranářů ocenilo bezúdržbovost a to R1, R2, R3, R4. R2 odpověděl: „za mě jen ten tablet a celá elektronická zdravotnická dokumentace bezúdržbová“. Jako snadnou dezinfekci uvedl jediný R2. Kdy uvedl i typ dezinfekce: „tak displej utíráme dezinfekčním ubrouskem, máme k tomu určený Mikrozid wipes“. Pozitivum údržby na dálku pomocí IT oddělení uvedl R5. V rámci údržby a pozitivum sjednocení do jednoho programu uvedli R1 a R6. R1 odpověděl „vše je v jednom elektronickém programu a souboru a vše se dá zkontrolovat a dohledat elektronicky“.
Schéma 4 Pozitiva údržby
snadná dezinfekce
R2
sjednocení do jednoho programu
R1, R6
POZITIVA ÚDRŽBY
údržba na dálku pomocí IT
R5
bezúdržbovost R1, R2, R3, R4
(Zdroj: Autor)
6.1.5 PODKATEGORIE POZITIVA KONEKTIVITITY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 8: Jaká pozitiva shledáváte v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními? Odpovědi zdravotnických záchranářů byli velmi pestré. R2 a R6 uvedl pozitivum vytisknutí na všech tiskárnách. R2 uvedl: „jako pozitivum vidím, že to jde vytisknout víceméně na všech tiskárnách“. Rychlost propojení k tiskárně uvedl R2 a R6. Přenosnost tabletu do jiné sanity uvedl R2. Pozitivum propojitelnosti s poskytovateli zdravotní péče uvedl R1a R5. Dále R5 uvedl propojitelnost mezi sanitami a přímé odesílání listu o prohlídce zemřelého. Náhled do historie o pacientovi uvedl R1. Pozitivum přenosu EKG do kardiocentra uvedl R2. Uvedl: „jako pozitivum a fakt úžasnou věc vidím přenos hodnot včetně EKG do kardiocentra“.
odeslání úmrtních listů R5
propojitelnost
s poskytovatelem zdravotní péče R1, R5
přenos EKG do kardiocentra R2
rychlost propojení s tiskárnou R2, R6
propojitelnost s vozy
R5
vytisknutí na všech tiskárnách
R2, R6
náhled na historii o pacientovi
R1
Schéma 5 Pozitiva konektivity
přenosnost tabletu do jiného vozu R2 | POZITIVA KONEKTIVITY | |
(Zdroj: Autor)
6.1.6 PODKATEGORIE POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 9: Jaká pozitiva shledáváte při vedení elektronické zdravotnické dokumentace v oblasti časové efektivity? Nejvíce zdravotnických záchranářů jako pozitivum uvedlo rychlost napsání zdravotnické dokumentace ve srovnání s listinnou a to R1, R2, R3, R4, R5. R2 uvedl „je to rychleji napsané, než dříve propiskou“. Obecně rychlost vyplnění uvedli R3, R4 a R5. Rychlost dohledání uvedl R1. Nezdržení při přepisování do počítače uvedl R2. Přesněji řekl:
„když si vzpomenu dříve, když se ještě musel výjezd přepisovat na základně do počítače, to už je fakt minulost a za mě teď veliké časové pozitivum“.
nezdržení při přepisování do počítače
R2
rychlost napsání ve srovnání s listinnou dokumentací
R1, R2, R3, R4, R5
rychlost dohledání R1
Schéma 6 Pozitiva v oblasti časové efektivity
rychlost napsání R3, R4, R5 | ||
POZITIVA V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY | ||
(Zdroj: Autor)
6.1.7 PODKATEGORIE POZITIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 10: Jaká pozitiva shledáváte při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací? Dispozici IT specialisty uvedli R1, R4, R5 a R6. Při technickém problému uvedl jako pozitivum přechod na psanou zdravotnickou dokumentaci R1. Uvedl: „v rámci technických
problémů je pozitivum, že je to určitý nadstandard a když dojde k technickému problému, tak může člověk vždycky vzít tužku a papír a napsat si tu písemnou formu“. Pozitivum rychlého vyřešení problému uvedli R3, R5 a R6. R3 uvedl: „když nastane problém, tak se vyřeší celkem rychle, což je pozitivní“. Řešení technického problémů on-line uvedl R5 a R6. Pravidelnou kontrolu funkčnosti uvedl R4. Při technickém problému nebo poruše možnost náhradního tabletu uvedl R2. Podporu technického úseku uvedl R4.
Schéma 7 Pozitiva při řešení technických problémů
podpora technického úseku R4
dispozice IT specialisty
R1, R4, R5, R6
rychlé vyřešení technického problému R3, R5, R6
řešení problémů on-line
R5, R6
POZITIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ
pravidelná kontrola funkčnosti
R4
možnost náhradního tabletu R2
přechod na psanou dokumentaci R1
(Zdroj: Autor)
6.1.8 PODKATEGORIE POZITIVA PŘI NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ O PACIENTOVI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 11: Jaká pozitiva shledáváte v možnosti nahlížení do historie záznamů o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace? Zdravotničtí záchranáři zde uvedli mnoho pozitiv a tuto nabízenou funkci využívají. Přípravu na vedení výjezdu uvedl R1 a R2. Možnost zjištění anamnézy uvedl R4 a R6. Jako pozitivum přípravy pracovní diagnózy a léčby uvedli R2 a R4. R2 uvedl: „určitě mi to dělá takovou předběžnou šablonu co pacientovi
nyní může být a jak léčit“. R5 uvedl pozitivum nahlédnutí o léčbě na minulém zásahu. Náhled na hospitalizaci uvedl R3 a R5. R3 uvedl: „to je velké pozitivum, že se můžu podívat na pacienta, na kterého jedu, jestli nebyl třeba v nemocnici to je veliká výhoda“. Počet zásahů u daného pacienta uvedl R1 a R5. Jako pozitivum celkového zkvalitnění vyšetření uvedl R6.
Schéma 8 Pozitiva při nahlížení do historie záznamů
příprava pracovní diagnózy
R2, R4
počet zásahů u daného pacienta R1, R5
celkově zkvalitnění vyšetření R6
POZITIVA PŘI NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ
náhled na hospitalizaci R3, R5
zjištění anamnézy R4, R6
příprava na vedení výjezdu R1, R2
zjištění léčby na minulém zásahu
R5
(Zdroj: Autor)
6.1.9 PODKATEGORIE DALŠÍ POZITIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 12: Jaká další pozitiva shledáváte u elektronické zdravotnické dokumentace? V těchto odpovědí se zdravotničtí záchranáři neshodli v jediném bodu a každý bod měl v odpovědi jednoho zdravotnického záchranáře. R1 uvedl jako pozitivum, že zdravotnický záchranář není závislý na tužce. Odolnost proti klimatickým vlivům uvedl R1. Uvedl: „pozitivní to je v tom, že člověk to může nechat na dešti a nepropije se to jako papír“. Možnost fotodokumentace uvedl R3. Vizualitu uvedl R1. Dobrou čitelnost uvedl R4. R6 uvedl jednoduchost elektronické zdravotnické dokumentace. R2 uvedl vypovídající informační hodnotu. Jako pozitivum nezaměnitelné medikace uvedl R4.
Schéma 9 Další pozitiva
nezaměnitelná medikace
R4
DALŠÍ POZITIVA
odolnost proti klimatickým vlivům R1
vizualita R1
čitelnost R4
vypovídající informační hodnota R2
možnost fotodokumentace R3
jednoduchost R6
nepotřebnost tužky R1
(Zdroj: Autor)
6. 2 KATEGORIE NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
K 2.průzkumnému cíli zjistit negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře, byla stanovena průzkumná otázka č. 2, jaká jsou negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře? Pro zjištění informací pro stanovenou průzkumnou otázku č. 2 byly využity otázky v rozhovoru číslo 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21.
6.2.1 PODKATEGORIE NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE OPROTI LISTINNÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 13: Jaká negativa shledáváte v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné zdravotnické dokumentaci? Nejvíce zdravotnických záchranářů odpovědělo jako negativum závislost na internetu R1, R2, R3 a R5. R5 opověděl: „jediné negativum shledávám, že to musí být pořád on- line, v síti“.R3 jako negativum uvádí, výpadky internetové sítě. Hrozící poruchu uvedl
R1a R4. Celkově jako možnost nefunkčnosti uvedl R2 a R4. Zapomenutí vedení listinné formy uvedl R4. Řekl: „možnost nefunkčnosti a člověk se musí vrátit na listinnou formu, kterou už trošku pozapomněl“. R4 dále uvádí riziko ztráty dat.
Schéma 10 Negativa oproti listinné dokumentaci
výpadky internetové sítě R3
NEGATIVA OPROTI LISTINNÉ DOKUMENTACI
ztráta dat R4
mechanické poškození R2
kdykoliv hrozící porucha
R2, R4
zapomenutí vedení listinné formy
R4
možnost nefunkčnosti R2, R4
závislost na internetu R1, R2, R3, R5
Zdroj: Aut
(Zdroj: Autor)
6.2.2 PODKATEGORIE NEGATIVA OBSAHOVÉ STRÁNKY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 14: Jaká negativa shledáváte v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace včetně jejího členění a přehlednosti? Žádná negativa neshledali R1, R3, R4, R5. Jako nepřehlednost záložek na počítači uvedl R2. Uvedl: „v počítači na základně mi elektronická karta pacienta příjde nepřehledná“. R2 ještě doplnil jako negativum nevyhovující úpravu textu v počítači na základně. R6 jako negativum uvedl chybějící některé položky, konkrétně položky při vyšetřování pacienta a upozornil na chybějící položku o spotřebě materiálu a jeho objednávání. Řekl: „chybí některé položky při hospodaření a objednávání spotřebovaného materiálu“.
Schéma 11 Negativa obsahové stránky
chybějící položka o spotřebě materiálu a jeho objednání
R6
žádná negativa R1, R3, R4, R5
NEGATIVA OBSAHOVÉ STRÁNKY
chybějící některé položky při vyšetření pacienta R6
nepřehlednost záložek v počítači na základně R2
nevyhovující úprava textu v počítači na základně
R2
(Zdroj: Autor)
6.2.3 PODKATEGORIE NEGATIVA OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 15: Jaká negativa shledáváte v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace? Jako pomalou reakci displeje uvedl R2 a R6. R2 uvedl: „tablet mechanicky špatně reaguje a je pomalý“. Jako nevyhovující obsluhu v rukavicích uvedl R1. R2 uvedl nevyhovující reakci na dotyk. R3 zmínil jako negativum nevyhovující viditelnost v nočních hodinách. R3 řekl: „v nočních hodinách na to špatně vidím“. R6 uvedl nutnost občasného restartu. Konkrétně R6 řekl: „nutnost občas restartovat tablet při příchod do směny“. Žádná negativa neshledal R4 a R5.
Schéma 12 Negativa obslužnosti
nevyhovující viditelnost displeje v nočních hodinách R3
nutnost občasného restartu
R6
pomalá reakce displeje
R2, R6
NEGATIVA OBSLUŽNOSTI
žádná negativa R4, R5
nevyhovující reakce na dotyk
R2
nevyhovující obsluha
v rukavicích R1
(Zdroj: Autor)
6.2.4 PODKATEGORIE NEGATIVA ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 16: Jaká negativa shledáváte v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace? Odpovědi v této kategorii byly strohé a zdravotničtí záchranáři museli delší dobu přemýšlet. Žádná negativa neshledal R1 a R4. Riziko pádu a nefunkčnost uvedl R5. Opakovaně se zalamující dobíjecí kabel uvedl R3. Doslovně uvedla: „když je tablet napojený na kabel, tak dost trpía opakovaně je zalomený a musíme ho měnit, to je i zbytečně nákladný“. Negativum převodu elektronické zdravotnické dokumentace na listinnou a její archivaci uvedl R2. Neakceschopnost IT oddělení uvedl R6.
Schéma 13 Negativa údržby
převod a archivace dokumentace
R2
opakovaně zalamující dobíjecí kabel
R3
xxxxxx pádu tabletu a jeho nefunkčnost
R5
žádná negativa R1, R4
NEGATIVA ÚDRŽBY
neakceschopnost IT oddělení
R6
(Zdroj: Autor)
6.2.5 PODKATEGORIE NEGATIVA KONEKTIVITY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 17: Jaká negativa shledáváte v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními? Jako hlavní negativum uvedli R1, R2 a R3 výpadky s pojení s tiskárnou. R1 odpověděl:
„kolikrát dochází k nedorozumění s tiskárnou a spojení s tabletem“. R2 uvedl
„jako negativum vnímám připojení k tiskárně”. Jako nutnost připojení starších modelů USB kabelem uvedl R1. Nemožnost připojení k tiskárně v nemocnici uvedl R1 a R4. Nemožnost oskenování v nemocnici uvedl R2. Nutnost on-line připojení uvedl R5
Schéma 14 Negativa konektivity s dalšími zařízeními
nutnost připojení starších
modelů USB kabelem R1
nutnost on-line připojení
R5
NEGATIVA KONEKTIVITY
S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI
nemožnost připojení
k tiskárně v nemocnici R2, R4
nemožnost oscanování v nemocnici
R2
výpadky spojení s tiskárnou
R1, R2, R3
(Zdroj: Autor)
6.2.6 PODKATEGORIE NEGATIVA ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 18: Jaká negativa shledáváte při vedení elektronické zdravotnické dokumentace v oblasti časové efektivity? Žádná negativa uvedli R1, R3 a R4. Časovou prodlevu při nefunkčnosti systému uvedl R6. Časovou prodlevu při poruše tisku uvedl R2. Konkrétně řekl: „negativum je, že při neustálém řešení problémů s tiskem dochází k časové prodlevě“. Časová prodleva při výpadku sítě a nepokrytí sítí uvedli R5 a R6. U starší generace časovou prodlevu s vyplňováním uvedl R5. Řekl: „starší generaci doktorům to trvá napsat déle než listinná forma“.
Schéma 15 Negativa v oblasti časové efektivity
časová prodleva při výpadku sítě a nepokrytí sítí
R5, R6
časová prodleva s vyplňováním u věkově starší generace
R5
NEGATIVA V OBLASTI ČASOVÉ EFEKTIVITY
časová prodleva při poruše tisku R2
žádná negativa R1, R3, R4
časová prodleva při nefunkčnosti systému R6
(Zdroj: Autor)
6.2.7 PODKATEGORIE NEGATIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 19: Jaká negativa shledáváte při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací? Zdravotničtí záchranáři zde většinou jako negativum vnímali IT oddělení. R2 a R6 uvedl nedostatečnou znalost problematiky IT. R2 jako negativum uvedl dosah servisu IT. Dále R2 uvedl nedostatečnou pružnost a rychlost IT servisu. R3 uvedl jako negativum závislost na internetovém připojení a R4 a R5 žádné negativum neshledali. R5 odpověděl jasně: „zatím jsem takové negativum neviděl, neslyšel a neshledal“.
Schéma 16 Negativa při řešení technických problémů
závislost na internetovém připojení
R3
žádná negativa R4, R5
pružnost a rychlost IT servisu
R2
NEGATIVA PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ
dosah servisu IT R2
nedostatečná znalost problematiky IT technika
R2, R6
(Zdroj: Autor)
6.2.8 PODKATEGORIE NEGATIVA PŘI NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMU O PACIENTOVI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 20: Jaká negativa shledáváte v možnosti nahlížení do historie záznamu o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace? Tři zdravotničtí záchranáři uvedli jako negativum, že neumožňuje náhled k praktickým lékařům a to R2, R4 a R5. Naopak dva zdravotničtí záchranáři R3 a R6 žádná negativa neshledali. Negativum neumožnění celorepublikového náhledu uvedli R1 a R4. Negativum neumožňující náhled na vyšší pracoviště a do odborných ambulancí uvedli R2 R5. R2 a R4 se shodli na negativu neumožňující náhled do předpisů receptů. R2 odpověděl jako negativum nemožnost náhledu do správy sociálního zabezpečení. Doslovně řekl: „negativum vidím, že není přístup do správy sociálního zabezpečení, mám na mysli, jestli pacient není v pracovní neschopnosti“. R1 stručně odpověděl, že negativum vidí v nepropojitelnosti celého systému.
Schéma 17 Negativa nahlížení do historie záznamů o pacientovi
NEGATIVA NAHLÍŽENÍ DO
HISTORIE ZÁZNAMŮ O PACIENTOVI
neumožňuje náhled do předpisu receptů
R2, R4
žádná negativa
R3, R6
neumožňuje náhled do správy sociálního zabezpečení
R2
neumožňuje náhled na vyšší pracoviště a do odborných ambulancí R2, R5
není celorepublikový náhled
R1, R4
neumožňuje náhled k praktickým lékařům
R2, R4, R5
nepropojitelnost celého systému
R1
(Zdroj: Autor)
6.2.9 PODKATEGORIE DALŠÍ NEGATIVA ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 21: Jaká další negativa shledáváte u elektronické zdravotnické dokumentace? R1 vnímá jako negativum váhu a velikost tabletu. R2 uvedl jako negativum nejednotnost elektronické zdravotnické dokumentace u všech zdravotnických záchranných služeb. R5 uvedl možnost ztráty dat. Nevyužití všech funkcionalit uvedl R6. Naopak žádné negativum neshledali R3 a R4.
Schéma 18 Další negativa
možnost ztráty dat
R5
DALŠÍ
NEGATIVA
nevyužití všech funkcionalit
R6
nejednost dokumentace u všech záchranných služeb R2
velikost tabletu R1
žádna negativa R3, R4
hmotnost tabletu R1
(Zdroj: Autor)
6.3 KATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
K 3. průzkumnému cíli zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči, byla stanovena průzkumná otázka č. 3, jaká jsou doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči? Pro zjištění informací pro stanovenou průzkumnou otázku č. 3 byly využity otázky v rozhovoru číslo 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29.
6.3.1 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ V OBLASTI OBSAHU
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 22: Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace, včetně jejího členění a přehlednosti? R4 by doporučoval psaný hlasový záznam. Uvedl: „mohl by být rozhodně psaný hlasový záznam“. R4 dále doporučil zavedení elektronického podpisu.R1, R2 a R3 žádné doporučení neměli. Nejvíce doporučení měl R6. Doporučil doplnění o předvolené návrhy stavů, doplnění záložky status praesens a doporučuje elektronické předávání cílovému poskytovateli zdravotních služeb. R6 řekl: „doplnil bych vyšetření, to znamená status praesens o předvolené návrhy stavu a zároveň bych doplnil o elektronické předání cílovému poskytovateli zdravotnických služeb“.
Schéma 19 Doporučení ke zlepšení obsahu
doplnění záložky status praesens
R6
doplnění o předvolené návrhy stavů
R6
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ OBSAHU
zavedení elektronického podpisu
R4
elektronické předání cílovému zařízení R6
žádná doporučení R1, R2, R3
psaný hlasový záznam R4
(Zdroj: Autor)
6.3.2 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ OBSLUŽNOSTI ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 23: Jaká doporučení navrhujete v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace? R2 a R3 doporučují zabudovanou dokovací stanici. Malou klávesnici doporučuje R1 a R3. R4 by doporučoval aplikaci v mobilu k vyplňování zdravotnické dokumentace. Řekl: „uvítal bych možná aplikaci na mobilu než tablet“. R6 doporučuje zkoušky tisku každý den a každodenní restart tabletu. Doslovně řekl: „restart každý den, zkouška tisku a funkčnosti tiskárny“. Rychlejší software doporučuje R5. Dodání stylusu by uvítal R2.
Schéma 20 Doporučení ke zlepšení obslužnosti
rychlejší software R5
pravidelné zkoušky tiskárny
R6
aplikace v mobilu k vyplňování dokumentace
R4
restart tabletu každý den R6
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ OBSLUŽNOSTI
zkoušky tisku R6
dodání stylusu R2
dodání malé klávesnice R1, R3
zabudování dokovací stanice
R2, R3
(Zdroj: Autor)
6.3.3 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ÚDRŽBY ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 24: Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace? Nejvíce zdravotnických záchranářů zde nemá doporučení a to R1, R3, R4 a R5. Pravidelnější aktualizaci softwaru doporučuje R2 a R6. R2 doporučuje zařadit do denního harmonogramu 2x restart tabletu. Řekl: „navrhoval bych do denních harmonogramů dvakrát denně restart tabletu, ráno a večer“.
Schéma 21 Doporučení ke zlepšení údržby
bez doporučení R1, R3, R4, R5
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ÚDRŽBY
restart tabletu dvakrát denně
R2
pravidelnější aktualizace softwaru
R2, R6
(Zdroj: Autor)
6.3.4 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ KONEKTIVITY S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 25: Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními? R6 uvedl doporučení k jednotnému zařízení v kraji. Bezdrátové připojení a bezdrátové dobíjení uvedl R1. Záložní tiskárnu na centrálních příjmech doporučuje R2. Řekl: „možnost umístění záložní tiskárny na centrálních příjmech, aby šla zpráva vytisknout v případě poruchy“. Přímý přenos dat do nemocnice do jejich počítače doporučuje R4. R2 a R3 se shodli na doporučení na spolehlivějším propojení mezi tabletem a tiskárnou. R3 v tomto bodě řekl: „lepší a spolehlivější propojení tabletu s tiskárnou“.
Schéma 22 Doporučení ke zlepšení konektivity s dalšími zařízeními
přímý přenos dat do nemocnice do jejich počítače
R4
jednotná zařízení v kraji R6
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ KONEKTIVITY S DALŠÍMI ZAŘÍZENÍMI
bezdrátové připojení R1
bezdrátové dobíjení R1
spolehlivější propojení mezi tabletem a tiskárnou R2, R3
záložní tiskárna na centrálních příjmech
R2
(Zdroj: Autor)
6.3.5 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ČASOVĚ EFEKTIVNĚJŠÍ PRÁCE S ELEKTRONICKOU ZDRAVOTNICKOU DOKUMENTACÍ
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 26: Jaká doporučení navrhujete ke zlepšení časově efektivnější práce s elektronickou zdravotnickou dokumentací? R1, R3 a R5 žádné doporučení neměli. R2 by doporučil více předdefinovaných frází. Možnost nahrávaného záznamu doporučuje R4. Řekl:
„rychlejší by to bylo s nahrávaným záznamem“ Znalost a proškolení v adaptačním procesu doporučuje R6.
Schéma 23 Doporučení ke zlepšení časově efektivnější práce
znalost a proškolení
v dokumentaci v adaptačním procesu
R6
možnost nahrávaného záznamu
R4
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ČASOVĚ EFEKTIVNĚJŠÍ PRÁCE
více předdefinovaných frází R2
bez doporučení R1, R3, R5
(Zdroj: Autor)
6.3.6 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ S ELEKTRONICKOU ZDRAVOTNICKOU DOKUMENTACÍ
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 27.: Jaká doporučení navrhujete pro zlepšení při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací? Dostupnost vhodných manuálů a dostupnost SOS linky doporučuje shodně R1 a R2. R1 řekl: „myslím si, že by bylo vhodný mít nějaký manuály, třeba v autě nebo nějaký SOS telefonní číslo dostupné nepřetržitě“. Lepší dostupnost IT technika doporučuje R2 a R3. R5 doporučuje proškolení věkově starší generace. Řekl:
„školení věkově starší generace, jak mají používat tu technologii, IT a tak“
R6 doporučuje on-line podporu systému 24 hodin. Naopak R4 doporučení nemá.
on-line podpora 24 hodin
R6
proškolení věkově starší generace zaměstnanců
R5
lepší dostupnost IT technika
R2, R3
vhodný dostupný manuál
R1, R2
dostupnost SOS linky
R1, R2
Schéma 24 Doporučení ke zlepšení při řešení technických problémů
DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ PŘI ŘEŠENÍ TECHNICKÝCH PROBLÉMŮ | ||
bez doporučení R4 | ||
(Zdroj: Autor)
6.3.7 PODKATEGORIE DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 28: Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v možnosti nahlížení do historie záznamů o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace? R6 uvedl doporučení k náhledu na kompletní stav pacienta, kdy doporučení konkretizoval na náhled na diagnózy a anamnézu. Doslovně řekl: „rozšíření náhledu o kompletní údaje, to znamená kompletní stav pacienta včetně diagnóz, kompletní anamnézy“. Celorepublikový náhled doporučuje R1, R2 a R4. Nahlížení do všech záznamů zdravotnické záchranné služby doporučuje R1, R2 a R3. R2 a R4 doporučuje nahlížení do zdravotnické dokumentace k praktickým lékařům. Nahlížení na předpis receptů doporučuje R2 a R4.
Schéma 25 Doporučení ke zlepšení nahlížení do historie záznamů
náhled na anamnézu R6
náhled na diagnózy R6
nahlížení na předpis receptů
R2, R4
náhled ke kompletnímu stavu pacienta
R6
DOPORUČENÍ K ZLEPŠENÍ NAHLÍŽENÍ DO HISTORIE ZÁZNAMŮ
celorepublikový náhled
R1, R2, R4
nahlížení do dokumentace
k praktickým lékařům R2, R4
náhled do všech zdravotnických záchranných služeb
R1, R2, R3
(Zdroj: Autor)
6.3.8 DALŠÍ DOPORUČENÍ KE ZLEPŠENÍ ELEKTRONICKÉ ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
Tato podkategorie prezentuje odpovědi na otázku č. 29 : Jaká další doporučení ke zlepšení navrhujete u elektronické zdravotnické dokumentace? Většina zdravotnických záchranářů uvedla, že již odpověděli v rámci předchozích odpovědí. R1 a R2 doporučuje menší hmotnost a menší velikost tabletu. R2 doporučuje pravidelnou údržbu softwaru. R1, R4, R5 a R6 doporučení nemají.
nižší hmotnost R2, R2
menší velikost R1, R2
bez doporučení R3, R4,R5,R6
Schéma 26 Další doporučení ke zlepšení
pravidelná | ||
údržba | ||
softwaru | DALŠÍ DOPORUČENÍ | |
R2 | KE ZLEPŠENÍ | |
(Zdroj: Autor)
7 ANALÝZA CÍLŮ A PRŮZKUMNÝCH OTÁZEK
Pro bakalářskou práci byly stanoveny čtyři cíle. Jeden cíl byl stanovený pro teoretickou část práce. Podstatou cíle pro teoretickou část bylo popsat vybrané aspekty zdravotnické dokumentace včetně zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Pro tento cíl nebyla stanovena průzkumná otázka, jelikož se jedná o cíl popisný, Prvním průzkumným cílem bylo zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře. Druhým průzkumným cílem bylo jistit negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře. Třetím průzkumným cílem bylo zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči.
K prvnímu cíli byla stanovena jedna průzkumná otázka, jaká jsou pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře? Vyhodnocení dat bylo provedeno na základě otázek číslo 4 až číslo 12 z rozhovorů. Otázka číslo čtyři popisuje jaká pozitiva zdravotničtí záchranáři shledávají v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné (viz schéma 1). Z odpovědí je patrné, že respondenti shledávají pozitiva v rychlejším vyplnění zdravotnické dokumentace a větší přehlednosti. Respondenti také ocenili přeposílání dokumentace mezi posádkami a možnosti elektronického dohledání. Otázka číslo pět analyzuje pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace, její členění a přehlednost (viz schéma 2). Pozitiva respondenti shledávají v přehlednosti a intuitivnosti obsahu. Dále ocenili členění obsahu na záložky u pacientů s traumatem a CMP. Pozitiva obslužnosti analyzuje otázka číslo 6 (viz schéma 3). Respondenti jako pozitivum uvedli rychlost obsluhy s psaním v předdefinovaných textech a psaní na klávesnici. Sedmá otázka analyzuje pozitiva údržby elektronické zdravotnické dokumentace (viz schéma 4). Z odpovědí respondentů vyplývá, že elektronickou zdravotnickou dokumentaci shledávají za bezúdržbovou. Dalšími pozitivy jsou sjednocení v jednom programu a údržba pomocí IT na dálku. Osmá otázka analyzuje pozitiva konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními (viz schéma 5). Respondenti odpovídali, že pozitiva jsou v rychlosti propojení a vytisknutí na všech tiskárnách. Pozitivní shledali propojitelnost s poskytovateli
zdravotní péče a náhledu na historii o pacientovi. Devátá otázka analyzuje pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v oblasti časové efektivity (viz schéma 6). Respondenti nejvíce ocenili rychlost napsání ve srovnání s listinnou dokumentací a nezdržování se při přepisování do počítače. Desátá otázka analyzovala pozitiva při řešení technických problémů (viz schéma 7). Xxxxxxxx respondenti shledali v rychlém vyřešení technického problému a dispozice IT specialisty. Respondenti uvedli i možnost řešení problémů on-line a přechod na psanou zdravotnickou dokumentaci. Jedenáctá otázka analyzuje pozitiva při nahlížení do historie o záznamu pacienta (viz schéma 8). Ze schématu je patrné, že respondenti jako pozitivum vnímají informace o hospitalizaci, zjištění anamnézy a počtu zásahů u daného pacienta. Dalšími odpověďmi bylo celkové zkvalitnění vyšetření, příprava pracovní diagnózy a léčba. Dvanáctá otázka analyzuje další pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace (viz schéma 9). Podle odpovědí respondentů bylo shledáno větší množství pozitiv, zejména možnost fotodokumentace, odolnost proti klimatickým vlivům, nezaměnitelná medikace, čitelnost a vizualita.
K druhému cíli byla stanovena jedna průzkumná otázka, jaká jsou negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnického záchranáře? Vyhodnocení dat bylo provedeno na základě otázek číslo 13 až číslo 21 z rozhovorů. Otázka číslo třináct analyzuje negativa elektronické zdravotnické dokumentace oproti listinné (viz schéma 10). Nejvíce negativ respondenti shledali v závislosti na internetu a výpadky internetové sítě. Dalšími negativy jsou mechanické poškození, ztráta dat, kdykoliv hrozící porucha a zapomenutí vedení psané formy zdravotnické dokumentace. Čtrnáctá otázka analyzuje negativa obsahové stránky, členění a přehlednosti (viz schéma 11). Uvedenými negativy jsou chybějící položky při vyšetření pacienta, spotřebě materiálu a jeho objednání. Negativně se respondenti vyjádřili k nevyhovující úpravě textu v počítači na základně a nepřehlednosti záložek v počítači na základně. Naopak většina respondentů žádná negativa neshledala. Patnáctá otázka analyzovala negativa obslužnosti (viz schéma 12). Respondenti uváděli pomalou reakci displeje, nevyhovující viditelnost v nočních hodinách, nevyhovující reakci na dotyk a nevyhovující obsluhu v rukavicích. Nutnost občasného restartu tabletu byla uvedena jako dalším negativem. Šestnáctá otázka analyzuje negativa údržby (viz schéma 13). Respondenti uvedli jako negativa riziko pádu tabletu a jeho nefunkčnost, opakovaně se zalamující dobíjecí kabel, převod a archivaci dokumentace a neakceschopnost IT oddělení. Otázka sedmnáct analyzovala
negativa konektivity s dalšími zařízeními (viz schéma 14). Respondenti uvedli jako negativa nemožnost připojení k tiskárně v nemocnici, nemožnosti oskenování a výpadky s pojení s tiskárnou. Dalšími uváděnými negativy jsou nutnost on-line připojení a připojení starších modelů USB kabelem. Osmnáctá otázka analyzuje negativa v oblasti časové efektivity (viz schéma 15). Z odpovědí je patrné, že negativa byla shledána při výpadcích sítě a nepokrytí sítí, při nefunkčnosti systému a při poruchách tisku. Devatenáctá otázka analyzovala negativa při řešení technických problému (viz schéma 16). Z odpovědí je patrné, že zásadními negativy jsou problémy s IT servisem, IT technikou a závislosti na internetovém připojení. Dvacátá otázka analyzovala negativa při nahlížení do historie záznamů o pacientovi (viz schéma 17). Odpovědi respondentů poukázaly neumožňující náhledy k praktickým lékařům, náhledy na vyšší pracoviště a odborných ambulancí a náhledy do správy sociálního zabezpečení. Respondenti jako negativa dále uvedli, že není celorepublikový náhled. Dvacátá první otázka analyzovala další negativa elektronické zdravotnické dokumentace (viz schéma 18). Jako negativa byla uvedena velikost a hmotnost tabletu, možnost ztráty dat, nevyužití všech funkcionalit a nejednost elektronické zdravotnické dokumentace všech zdravotnických záchranných služeb.
K třetímu cíli byla stanovena jedna průzkumná otázka, jaká jsou doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči? Vyhodnocení dat bylo provedeno na základě otázek číslo 22 až číslo 29 z rozhovoru. Dvacátá druhá otázka analyzovala doporučení ke zlepšení v oblasti členění a přehlednosti (schéma 19). Respondenti jako doporučení ke zlepšení uvedli doplnění záložek o předvolené návrhy stavů, doplnění záložky status praesens, zavedení elektronického podpisu a elektronické předání cílovému poskytovateli zdravotních služeb. Dalšími doporučeními byl psaný hlasový záznam. Dvacátá třetí otázka analyzovala doporučení ke zlepšení obslužnosti (viz schéma 20). Z odpovědí je patrné, že doporučení jsou rozdílná. Respondenti doporučují dodání malé klávesnice, zabudování dokovací stanice, dodání stylusu, pravidelné zkoušky tisku se zkouškou tiskárny a rychlejší software. Jako dalším doporučením byla aplikace v mobilu k zadávání zdravotnické dokumentace. Dvacátá čtvrtá otázka analyzovala doporučení ke zlepšení údržby (viz schéma 21). Většina respondentů neměla doporučení ke zlepšení údržby. Doporučení ke zlepšení konektivity analyzovala dvacátá pátá otázka (viz schéma 22). Respondenti doporučili bezdrátové připojení
s bezdrátovým dobíjením, spolehlivější propojení tabletu s tiskárnou, přímý přenos dat do nemocnice a záložní tiskárnu na centrálních příjmech. Jedním respondentem byla doporučena jednotná zařízení v kraji. Dvacátá šestá otázka analyzovala doporučení ke zlepšení časově efektivnější práce (viz schéma 23). Zajímavými doporučeními respondentů byla znalost a proškolení v dokumentaci již v adaptačním procesu, možnosti nahrávaného záznamu a více předdefinovaných frází. Dvacátá sedmá otázka analyzovala doporučení ke zlepšení technických problémů (viz schéma 24). Z doporučených návrhů bylo respondenty uvedeno lepší dostupnost technika, on-line podpora 24 hodin a proškolení starších ročníků zaměstnanců. Respondenti by uvítali dostupnost manuálů a SOS linky. Dvacátá osmá otázka analyzovala doporučení ke zlepšení nahlížení do historie záznamů (viz schéma 25). Z odpovědí je patrné, že respondenti doporučují rozšíření náhledů k praktickým lékařům, náhledy do všech zdravotnických záchranných služeb, náhledy na předpisy léčiv a kompletní celorepublikové náhledy o pacientovi. Jeden respondent uvedl doporučení o kompletním náhledu o stavu pacienta s náhledy na anamnézu a diagnózy. Dvacátá devátá otázka analyzovala další doporučení ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace (viz schéma 26). Většina respondentů doporučení neuvedla. Zbytek respondentů doporučilo menší hmotnost a velikost tabletu s pravidelnou údržbou softwaru.
8 DISKUZE
Bakalářská práce na téma zdravotnická dokumentace v přednemocniční neodkladné péči se v praktické části zabývá pozitivy, negativy a doporučeními ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnických záchranářů. Krýsa (2020) uvádí, že zdravotnická dokumentace stanovuje způsob tvorby, obsahu a strukturu pacientského souboru. Xxxx a kol. (2013) zmiňuje, že každý poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu a způsobem stanoveným zákonem. Pro zdravotnické záchranáře je vedení zdravotnické dokumentace stále aktuálnější téma, jak udává Xxxxxx a kol. (2012), jelikož v případech stížností a pochybností je správně vedená dokumentace velmi cenným důkazem, svědčícím pro správný postup. Slunéčko (2022) ve své praktické části kvalifikační práce uvádí, že respondenti považují za nejdůležitější aspekt zdravotnické dokumentace ten právní. Pokorná (2019) uvádí, že zdravotnická dokumentace musí být trvale dostupná pro osoby podílející se na poskytování zdravotní péče, čímž je usnadněna výměna informací a kontinuita plánované péče.
Prvním cílem bylo zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnických záchranářů. Zdravotničtí záchranáři shledávali pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v jednotlivých oblastech. V oblasti pozitiv elektronické zdravotnické dokumentace oproti listinné zdravotnické dokumentaci zdravotničtí záchranáři nejvíce ocenili čitelnost a přehlednost. Tento problém popisuje Xxxxxx a Xxxxxxx (2010), že při zápisu do listinné zdravotnické dokumentace může být zápis nečitelný, což způsobuje horší orientaci a srozumitelnost. A jak uvádí ve své kvalifikační práci Xxxxxxxx (2020), respondenti upřednostňují elektronickou formu zdravotnické dokumentace také kvůli tomu, že text je vždy čitelný. Dalšími uvedenými pozitivy bylo možnost elektronického dohledání, psaní v předdefinovaných textech a přeposílání mezi posádkami. Slunéčko (2022) v praktické části kvalifikační práce uvádí, že jeden z respondentů využívá předdefinované texty ve 2/3 případů a důvodem je využití všech možností pro maximální péči o pacienty. V oblasti pozitiv obsahové stránky zdravotničtí záchranáři uváděli jako pozitiva členění na záložky, přehlednost obsahu a chronologické navádění při vyplňování. Odpovědi v podkategorii pozitiv obslužnosti zdravotničtí záchranáři nejvíce ocenili psaní na klávesnici a rychlost obsluhy. V podkategorii pozitiv
údržby bylo jako největší pozitivum uvedena bezúdržbovost elektronické zdravotnické dokumentace. Těšínová a kol. (2019) ale uvádí, že elektronická zdravotnická dokumentace nese zvýšené nároky na poskytovatele zdravotních služeb na zabezpečení osobních údajů. V podkategorii pozitiv konektivity elektronické zdravotnické dokumentace zdravotničtí záchranáři uváděli velmi rozdílné odpovědi. Pozitivně se vyjadřovali k práci s tiskárnami, přenosu EKG do kardiocentra, přenosnost tabletu do jiného vozu, náhledu na historii o pacientovi a odeslání úmrtních listů. Odesílání úmrtních listů je popsáno i ve vyhlášce 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci ve znění pozdějších předpisů, kdy úmrtní listy se vyplňují do elektronické šablony umožňující elektronické předání (ČESKO, 2012). Pozitiva v oblasti časové efektivity zdravotničtí záchranáři nejvíce uváděli rychlost napsání ve srovnání s listinnou dokumentací a nezdržení se při přepisování do počítače. Jak uvádí Policar (2010), nejstarší forma zdravotnické dokumentace je listinná podoba. V oblasti pozitiv při řešení technických problémů nejvíce zdravotnických záchranářů ocenilo dispozici IT specialisty. V oblasti pozitiv při nahlížení do historie o záznamu zdravotničtí záchranáři ocenili přípravu na vedení zásahu, přípravu pracovní diagnózy, léčbu a celkově zkvalitnění vyšetření. Nejedlá (2015) uvádí, že dobře odebraná anamnéza výrazně napomůže ke stanovení správné diagnózy. Xxxxxxxx (2020) uvádí, že jeden z respondentů upřednostňuje elektronickou zdravotnickou dokumentaci právě z důvodů možnosti nahlížení do historie záznamu o pacientovi, jelikož lze dohledat, kdy a jakým způsobem byl pacient ošetřen zdravotnickou záchrannou službou. Xxxxxx (2019) zmiňuje, že respondenti využívají možnost nahlédnutí do historie záznamů o pacientovi v závislosti na typu indikace výjezdu. Zajímavou oblastí bylo zjištění dalších pozitiv elektronické zdravotnické dokumentace. Zdravotničtí záchranáři uváděli možnost fotodokumentace, nezaměnitelnou medikaci, vypovídající informační hodnotu a odolnost proti klimatickým vlivům. Vytejčková a kol. (2015) však upozorňuje, že ordinace, příprava a samostatná aplikace léčiva je velice náročná a riziková. O pozitivu fotodokumentace ve své publikaci pojednává Xxxxx a Xxxxxxx (2015), kdy fotodokumentace má značně vypovídající schopnost, dokumentovány jsou zejména objektivně zjištěné zkušenosti.
Druhým cílem bylo zjistit negativa zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnických záchranářů. V oblasti negativ elektronické zdravotnické dokumentace oproti listinné zdravotnické dokumentaci zdravotničtí
záchranáři nejvíce uvedli závislost na internetu, možnost nefunkčnosti, výpadky internetové sítě a ztrátu dat. Krýsa (2020) však ohledně zabezpečení uvádí, že zabezpečení elektronické zdravotnické dokumentace je nejčastěji provedeno softwarovými produkty. V oblasti negativ obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace nejvíce zdravotnických záchranářů odpovědělo, že negativa neshledávají žádná. Negativně se vyjádřili k nepřehlednosti záložek na počítači na základně a nevyhovující úpravě textu v počítači na základně. V oblasti negativ obslužnosti zdravotničtí záchranáři nejvíce shledali nevyhovující obsluhu tabletu v rukavicích, nevyhovující reakci displeje na dotyk a nevyhovující viditelnost v nočních hodinách. I respondenti kvalifikační práce autora Slunéčka (2022) ve svých odpovědích uvádějí nevyhovující reakci displeje tabletu na dotyk. Odpovědi v podkategorii negativa údržby byly různé. Zdravotničtí záchranáři se negativně vyjádřili k riziku pádu tabletu a jeho nefunkčnosti,opakovaně se zalamujícímu kabelu dobíjení a převodu a archivace záznamů. Jak uvádí Těšínová a kol. (2019), poskytovatel zdravotních služeb, u kterého se zdravotnická dokumentace nachází, zodpovídá za její uchování a následnou skartaci. Negativa zdravotničtí záchranáři shledali v oblasti konektivity s dalšími zařízeními s výpadky spojení s tiskárnou a nemožnost připojení k tiskárně v nemocnici a vytisknutí záznamu o výjezdu záchranné služby. Záznam o výjezdu zmiňuje i Dobiáš a kol. (2012), kdy uvádí, že záznam o výjezdu se vyhotovuje vždy, pokud posádka zdravotnické záchranné služby provedla zásah. Xxxxxxxxx (2017) zmínila, že vyřazení systému z funkce může být z důvodu přírodních a fyzikálních příčin. V oblasti negativ časové efektivity nejvíce zdravotnických záchranářů negativa neshledala. V negativech při řešení technických problémů v odpovědích nejvíce zazněl problém s IT servisem ve smyslu jeho rychlosti, znalosti dané problematiky a pružnosti. Xxxxxx (2019) taktéž v průzkumné části kvalifikační práce uvádí, že dle respondentů je problematické čekání na technika. Nejvíce negativ zdravotničtí záchranáři shledali v oblasti nahlížení do historie záznamů o pacientovi. Zdravotničtí záchranáři uvedli neumožňující náhledy k praktickým lékařům, neumožňující náhledy do předpisu receptů, neumožňující náhledy na vyšší pracoviště a odborné ambulance. Povolná (2017) uvádí, že zákon o zdravotních službách stanovuje podmínky nahlížení a pořizování výpisů nebo kopie zdravotnické dokumentace oprávněnými osobami. Poslední oblast byla další negativa u elektronické zdravotnické dokumentace, kdy zdravotničtí záchranáři v odpovědích uvedli nejednotnost dokumentace u všech zdravotnických záchranných služeb, nevyužití všech funkcionalit a ztrátu dat. Pokorná (2019) uvádí, že pokud je
zdravotnická dokumentace ztracena, jedná se o nežádoucí událost, které je vhodné předcházet.
Třetím průzkumným cílem bylo zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Zdravotničtí záchranáři zde uváděli svá doporučení ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Nejvíce doporučení se týkalo lepší spolupráce mezi tabletem a tiskárnami a zlepšení tisku, na kterém je převod elektronické zdravotnické dokumentace na listinnou formu zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči závislý. V sanitním voze je k dispozici tiskárna, která umožní převod elektronické zdravotnické dokumentace na formu listinnou. A jak uvádí Xxxxxxxxx (2015), nejvíce využívanou formou vedení zdravotnické dokumentace je právě forma kombinovaná. V doporučeních ke zlepšení obsahu zdravotničtí záchranáři uvedli elektronické předání cílovému zařízení, psaní hlasovým záznamem, doplnění předvolených návrhů stavu a zavedení elektronického podpisu. Odpovědi zdravotnických záchranářů v doporučeních ke zlepšení byla různá. Zdravotničtí záchranáři by uvítali malou klávesnici, zabudování dokovací stanice, dodání stylusu a pravidelné restarty tabletu se zkouškami tiskárny. V doporučeních ke zlepšení nahlížení do historie záznamů zdravotničtí záchranáři uvedli jako svá doporučení náhled do všech zdravotních služeb včetně celorepublikového náhledu, nahlížení do dokumentace k praktickým lékařům, nahlížení na předpisy receptů a náhled na kompletní stav pacienta. S nahlížením do historie o záznamech úzce souvisí nemocniční informační systém. Středa a Xxxx (2016) upozorňují, že nemocniční informační systém zaznamenává každé přihlášení a nahlédnutí do zdravotnické dokumentace. Xxxxxxxxx (2017) charakterizuje nemocniční informační systém jako systém využívající data elektronických záznamů poskytující informace zdravotnického charakteru. V doporučení řešení technických problémů zdravotničtí záchranáři doporučili dostupnost SOS linky, vhodné manuály a lepší dostupnost IT technika. Dalšími doporučeními ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace byly pravidelné denní restarty tabletu a pravidelnější aktualizace softwaru.
9 DOPORUČENÍ PRO PRAXI
Dle zjištěných informací je vedení zdravotnické dokumentace neodmyslitelnou součástí poskytování přednemocniční neodkladné péče. Celkový vývoj poskytování přednemocniční neodkladné péče souvisí i s modernizací elektronické zdravotnické dokumentace a jejímu neustálému zlepšování. Rozdíly mezi listinnou zdravotnickou dokumentací a elektronickou zdravotnickou dokumentaci jsou zřetelné a každá forma má svá pozitiva, negativa a prostory k neustálému zlepšování.
Z hlediska zlepšení obsahu elektronické zdravotnické dokumentace lze managmentu organizace doporučit doplnění obsahu záložek o předvolené návrhy stavů, psaní textu hlasovým záznamem a zavedení elektronického podpisu. Z oblasti obslužnosti je doporučeno zabudování dokovací stanice, vytvoření aplikace v mobilu k zadávání zdravotnické dokumentace a dodání malé klávesnice. Domníváme se, že dodání malé klávesnice by výrazným způsobem zlepšilo obslužnost a zadávání zdravotnické dokumentace. Z oblasti konektivity s dalšími zařízeními doporučujeme managmentu poskytovatelů zdravotnických služeb přímé přenosy dat do jejich nemocničního informačního systému a záložní tiskárny na centrálních příjmech propojitelné s tabletem. Domníváme se, že přímý přenos dat a zdravotnické dokumentace by byl značný modernizační posun v předávání zdravotnické dokumentace. Z průzkumného závěru doporučení ke zlepšení časové efektivity lze doporučit více předdefinovaných frází k urychlení vyplňování zdravotnické dokumentace a možnosti nahrávaného záznamu. Managmentu organizace úseku vzdělávání lze doporučit, aby proškolení a ověření znalostí elektronické zdravotnické dokumentace probíhalo již v adaptačním procesu zdravotnického záchranáře. Z oblasti řešení technických závad lze managmentu úseku IT oddělení doporučit jejich lepší dostupnost s on-line podporou 24 hodin denně při vzniklém technickém problému. V oblasti nahlížení do historie o záznamu pacienta lze doporučit nahlížení do všech zdravotnických záchranných služeb, nahlížení do zdravotnické dokumentace k praktickým lékařům s předpisy receptů a celkový celorepublikový náhled. Domníváme se však, že toto rozšíření je pro managment organizace v tuto chvíli velice složité z důvodu legislativních a právních norem. Dále lze doporučit výrobcům dodávání tabletu do podmínek přednemocniční neodkladné s menší hmotností a nižší velikostí.
ZÁVĚR
Cílem teoretické části bakalářské práce na téma zdravotnická dokumentace v přednemocniční neodkladné péči bylo popsat vybrané aspekty zdravotnické dokumentace včetně zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. V teoretické části jsme se zabývali zdravotnickou dokumentací a jejími částmi. Hlavním oddílem byly legislativní aspekty zdravotnické dokumentace, formy zdravotnické dokumentace, obsahové náležitosti a další náležitosti zdravotnické dokumentace. Popsáno bylo operační řízení zdravotnické záchranné služby, záznam o výjezdu zdravotnické záchranné služby, dokumentace při hromadném postižení osob a další dokumenty zdravotnické záchranné služby. Tento cíl byl splněn popsáním dané problematiky na základě odborné literatury.
Pro tvorbu praktické části byly stanoveny tři cíle. Prvním cílem bylo zjistit pozitiva elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči z pohledu zdravotnických záchranářů. Druhým cílem bylo zjistit negativa elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péče z pohledu zdravotnických záchranářů. Třetím cílem bylo zjistit doporučení zdravotnických záchranářů ke zlepšení elektronické zdravotnické dokumentace v přednemocniční neodkladné péči. Praktická část byla realizována kvalitativní metodou průzkumu, kdy pomocí techniky polostrukturovaného rozhovoru byly zdravotnickým záchranářům pokládány příslušné otázky. Z analýzy dat vyplynulo, že zdravotničtí záchranáři spatřují mnoho pozitiv při vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, avšak zmiňují i některá negativa, které se s touto formou dokumentace pojí. Zároveň na základě rozhovorů bylo zjištěno i mnoho zajímavých i praktických doporučení. Všechny cíle praktické části bakalářské práce byly splněny.
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
XXXXXX, Xxxxx a kol., 2011. Porodnictví. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-1907-1.
XXXXX, Xxxx a Xxxxx XXXXXXX, 2015. Ošetřovatelská péče 1.díl. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5333-1.
ČESKO, 2011. Zákon č. 372 ze dne 6. listopadu, o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. částka 58, 2634–2641. ISSN 1211 – 1244.
ČESKO, 2012. Vyhláška č. 98 ze dne 22. března, o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů. In: Sbírka zákonů České republiky. částka 71, 1720–1776.ISSN 1211 – 1244.
XXXXXXX XXXXXXX, Xxxxxxx a kol., 2018. Základy ošetřovatelství a ošetřovatelských postupů pro zdravotnické záchranáře. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0717-9.
XXXXXX, Xxxxxx a kol., 2012. Prednemocničná urgentná medicina. Osveta. ISBN 978-80-8063-387-5.
XXXXXX, Xxxxxx, 2013. Klinická propedeutika v urgentní medicíně. 1. Vydání Praha: Grada. ISBN978-80-247-4571-8.
XXXX, Xxxx x xxx., 2018. Neonatologie. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-3936-9.
XXXXXX, Xxxxx a Xxxx XXXXXXX, 2010. Zdravotná dokumentacia jako databáza údajov o pacientovi. Slovenský lékar. 7-8(20). ISSN 1335-0234.
XXXXX, Oto, 2013. Managment úspěšné ordinace praktického lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4422-3.
XXXXX, Xxxx a kol., 2016. Pediatrie pro nelékařské zdravotnické obory. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5014-9.
XXXXX, Xxx, 2020. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci. Praha: Xxxxxxx Kluwer ČR. ISBN 978-80-7598-875-1.
XXXXXXX, Xxxxx, 2016. Ošetřovatelský proces a jeho dokumentace. Zlín: Univerzita Xxxxxx Xxxx ve Zlíně. ISBN 978-80-7454-6.
XXXXXXXXX, Xxxx, 2015. Zdravotnická dokumentace. Zdravotnictví a medicína.
2015(5), 20. ISSN 2336-2987.
XXXX, Xxx a kol., 2013. Univerzita medicínského práva. 1. Vydání Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5113.
XXXX, Xxx, 2015. Medicínské právo-co a jak: praktické rady pro lékaře a zdravotníky.
Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-218-3.
XXXX, Xxx a Xxxxx XXXXXXXX, 2018. Zdravotnické právo a praxe. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-371-5.
XXXX, Xxxxx a Xxxxxxxxx XXXXX, 2013. Akreditační standardy pro nemocnice. Praha: Tigis. ISBN 978-80-87323-04-05.
XXXXXXX, Xxxxx, 2015. Klinická propedeutika pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4402-5.
XXXXX, Xxxxx. a kol., 2020. Odmítnutí převzetí pacienta z přednemocniční péče cílovým poskytovatelem akutní lůžkové péče. Anesteziologie a intenzivní medicína. 2022(5), 31. ISSN 233-237.
XXXXX, Xxxxxxxxx a kol., 2022. Soudní lékařství. Univerzita Karlova: Karolinum. ISBN 978-80-246-5013-5.
XXXXXXXXXXX, Xxxxx a kol., 2016. Teorie ošetřovatelství (skripta pro bakalářské studijní obory). Liberec: Technická univerzita v Liberci. ISBN 978-80-7494-297-6.
XXXXXXX, Xxxxxx, 2019. Managment nežádoucích událostí ve zdravotnictví. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0720-9.
XXXXXXX, Xxxxx, 2010. Zdravotnická dokumentace v praxi. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-2358-7.
POVOLNÁ, Xxxxxxxx 2017. Právní rádce pro pracovníky ve zdravotnictví a klienty zdravotních pojišťoven. Praha: Alfon. ISBN 978-8087785-04-1.
XXXXXX, Xxxxx a kol., 2013. Lege artis v medicíně. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5126-9.
XXXXXX, Xxxxx a kol., 2015. Lékař a pacient v moderní medicíně. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-5788-9.
XXXXXX, Xxxxx a kol., 2017. Informovaný souhlas. 1. Vydání Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-334-0.
XXXXX, Roman a kol, 2013. Praktická příručka přednemocniční urgentní medicíny. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4530-5.
SLUNÉČKO, Karel, 2022. Zdravotnická dokumentace v přednemocniční neodkladné péči [online] České Budějovice [cit. 2023-01-16]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta. Dostupné z: http:
//xxxxxx.xx/xx/x/00xxx/
XXXXXX, Xxxx, 2013. Zdravotnické právo a legislativa. Hradec Králové: Gaudeamus. ISBN 978-80-7435-262-1.
XXXXXX, Xxxx a Xxxxx XXXX, 2016. eHealth a telemedicína. Praha: Grada. ISBN 978- 80-247-5764-3.
XXXXXXX, Xxxx a kol., 2013. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4434-6.
XXXXXXX, Xxxxxxx, 2017. Lidská práva a medicína. Brno: muni Press. ISBN 978-80- 000-0000-0.
XXX, Xxxxx, 2017. Medicína katastof. Praha: Galén. ISBN 978-80-7492-295-4.
XXXXXX, Xxxx a Xxxx XXXXXX a kol., 2012. Soudní lékařství a jeho moderní trendy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-3594-8.
XXXXXXX, Xxxx a kol., 2014. Zdravotnický a integrovaný záchranný systém při hromadných neštěstích a katastrofách. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-4578-7.
XXXXXXXXX, Xxxxx, 2017. Řízení rizik při poskytování zdravotnických služeb. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0062-0.
TĚŠÍNOVÁ, Xxxxxx a kol., 2019. Medicínské právo. Praha: X. X. Xxxx. ISBN 978-80-7179-318-2.
XXXXXX, Xxxxx a kol., 2018. Klinické vyšetření–moderní propedeutika. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-0108-5.
XXXXXXX, Xxxxxxx a kol., 2014. Ošetřovatelský proces a jeho realizace. Praha: Triton. 978-80-7387-785-9.
XXXXXX, Xxxxx, 2014. Povinná mlčenlivost v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Praha: Xxxxxxx Kluwer. ISBN 978-807478-476-7.
XXXXXXXXX, Xxx a kol., 2019. Ošetřovatelské postupy pro zdravotnické záchranáře II. Praha: Grada. ISBN 978-80-271-2099-4.
XXXXXXX, Xxxxx a kol. 2014. Integrovaný záchranný systém ČR na počátku 21. století. Praha: Karolinum. ISBN 978-80-246-2477-8.
XXXXXXX, Xxxxxx a Xxx Xxxx, 2015. Velký lékařský slovník. Praha: Xxxxxxx, Xxxxxxxxx. ISBN 978-80-7345-456-2.
XXXXXXXXXX, Xxxxxx a kol., 2015. Ošetřovatelské postupy v péči o nemocné III. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-9742-7.
XXXXXX, Xxxx, 2019. Analýza zdravotnických dokumentací na zdravotnické záchranné službě České republiky [online]. 2019-06-16T03:51:24Z [cit. 2023-03-25]. Bakalářská práce. Technická univerzita v Liberci. Fakulta zdravotnických studií. Dostupné z: xxxxx://xxxxxx.xxx.xx/xxxxxx/00000/000000.
PŘÍLOHY
Příloha A – Protokol rešerše I
Příloha B – Otázky polostrukturovaného rozhovoru II-IV Příloha C – Informovaný souhlas s využitím průzkumného materiálu V
Příloha D – Ukázka kódování rozhovoru VI
Příloha A – Protokol rešerše
Příloha B – Otázky polostrukturovaného rozhovoru
Obecné otázky
1. Xxxxx je Vám let?
2. Jak dlouho pracujete jako zdravotnický záchranář v rámci ZZS?
3. Jak dlouho pracujete s elektronickou zdravotnickou dokumentací v rámci ZZS?
Ad Průzkumná otázka č. 1
4. Jaká pozitiva shledáváte v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné zdravotnické dokumentaci?
5. Jaká pozitiva shledáváte v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace včetně jejího členění a přehlednosti?
6. Jaká pozitiva shledáváte v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace?
7. Jaká pozitiva shledáváte v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace?
8. Jaká pozitiva shledáváte v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními?
9. Jaká pozitiva shledáváte při vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě v oblasti časové efektivity?
10. Jaká pozitiva shledáváte při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací?
11. Jaká pozitiva shledáváte v možnosti nahlížení do historie záznamů o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace?
12. Jaká další pozitiva shledáváte u elektronické zdravotnické dokumentace?
Ad Průzkumná otázka č. 2
13. Jaká negativa shledáváte v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné zdravotnické dokumentaci?
14. Jaká negativa shledáváte v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace včetně jejího členění a přehlednosti?
15. Jaká negativa shledáváte v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace?
16. Jaká negativa shledáváte v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace?
17. Jaká negativa shledáváte v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními?
18. Jaká negativa shledáváte při vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě v oblasti časové efektivity?
19. Jaká negativa shledáváte při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací?
20. Jaká negativa shledáváte v možnosti nahlížení do historie záznamů o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace?
21. Jaká další negativa shledáváte u elektronické zdravotnické dokumentace?
Ad Průzkumná otázka č. 3
22. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti obsahové stránky elektronické zdravotnické dokumentace včetně jejího členění a přehlednosti?
23. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti obslužnosti elektronické zdravotnické dokumentace?
24. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti údržby elektronické zdravotnické dokumentace?
25. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v oblasti konektivity elektronické zdravotnické dokumentace s dalšími zařízeními?
26. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete pro časově efektivnější práci s elektronickou zdravotnickou dokumentací?
27. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete při řešení technických problémů s elektronickou zdravotnickou dokumentací?
28. Jaká doporučení ke zlepšení navrhujete v možnosti nahlížení do historie záznamů o pacientovi v rámci elektronické zdravotnické dokumentace?
29. Jaká další doporučení ke zlepšení navrhujete u elektronické zdravotnické dokumentace?
Příloha C – Informovaný souhlas s využitím průzkumného materiálu
INFORMOVANÝ SOUHLAS S VYUŽITÍM PRŮZKUMNÉHO MATERIÁLU
Dobrý den,
jmenuji se Xxxxx Xxxxxxxx a jsem studentem studijního programu Zdravotnické záchranářství Vysoké školy zdravotnické, o.p.s.
Tímto bych Vás chtěl požádat o udělení souhlasu k poskytnutí rozhovoru a jeho následné zpracování pro průzkumnou část bakalářské práce na téma „Zdravotnická dokumentace v přednemocniční neodkladné péči.“. Rozhovor bude nahráván na diktafon, získaná data budou následně zpracována v Microsoft Office Word 2007.
Pro účely průzkumu nejsou podstatné osobní údaje (Vaše jméno ani organizace, u které jste zaměstnán/a) Rozhovor, který bude zaznamenám, bude přepsán anonymně a v přepisech budou odstraněny všechny identifikační údaje. Výstupy průzkumu budou též citovány anonymně a bez vazby na organizaci, u které jste zaměstnán/a. Důraz je zároveň kladen na mlčenlivost tazatele o všech zjištěných skutečnostech během zpracování zjištěných údajů. Jako respondent/ka máte právo kdykoliv odstoupit od průzkumné aktivity.
Souhlasím s poskytnutím rozhovoru a jeho následného zpracování za výše zmíněných podmínek.
Dne: ……………….. Podpis: ………………….
Příloha D – Ukázka kódování rozhovoru
Jaká pozitiva shledáváte v elektronické zdravotnické dokumentaci oproti listinné zdravotnické dokumentaci?
R1: Větší přehlednost, úspora času pro záchranáře, určitě lepší čitelnost a celkově lepší přehlednost, využitelnost, orientace. Super pozitivum je, že se to dá jako vnitřně přeposílat, že člověk nemusí pořád chodit s papírem a dá se to všechno elektronicky dohledat. Popřípadě doplnit a dopsat.“
R2: Jako pozitivum určitě shledávám daleko lepší orientaci při další práci s dokumentací u poskytovatele zdravotnických služeb. Je daleko lépe čitelnější, je možno psát v předdefinovaném textu, v kterém se daleko lépe orientuje. Listinná forma je nečitelná, někdo píše psací formou písmen a někdo tiskacím.“
R3: Největší pozitivum shledávám, že se mohu podívat do historie a je to pro mě daleko rychlejší a přehlednější.“
R4: „Přehlednost, rychlost, přesnost, možnost přeposlání spolupracující posádce, evidence dohledání.“
R5: „Je to přehledný, rychlý, on-line, lze to dobře upravovat, editovat, přidávat přílohy k výjezdům.“
R6: „Rychlost, přehlednost, zrychlení kompletní dokumentace a administrativy, zrychlení celkově výjezdu a urychlení práce záchranáře bez přepisu na základně do počítače, zrychlení posádky zpět do akce schopnosti“
Červená = větší přehlednost Zelená = lepší čitelnost
Modrá = přeposílání mezi posádkami
Fialová = rychlejší vyplnění zdravotnické dokumentace Žlutá = možnost elektronického dohledání
Hnědá = lepší orientace
Šedá = psaní v předdefinovaném textu Tmavě červená = přidávání příloh