Sociální nadační fond Mečová 5, 602 00 Brno IČO 60554410 MONETA Money Bank a.s. kancelar@socialni-nadacni-fond.cz
Sociální
nadační fond
Mečová 5, 602 00 Brno
IČO 60554410
MONETA Money Bank a.s.
č.ú. 227920549/0600
xxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx
xxx.xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx
žádost převzata dne |
|
rozhodnutí správní rady / smlouva |
|
Žádost o nadační příspěvek
Údaje o žadateli
Xxxxx a příjmení žadatele |
|
Datum narození |
|
Telefon |
|
|
|
Trvale bytem |
|
Korespondenční adresa |
|
Účel žádosti
|
Požadovaná výše nadačního příspěvku |
Kč |
Za účelem úhrady |
|
Na účet banky |
|
Majitel účtu |
|
Kontakt |
|
Podrobný popis situace žadatele a konkrétní situace, kterou poskytnutí nadačního příspěvku řeší
|
Pokud spolupracujete se sociálním pracovníkem či pracovnicí (OSPOD, Úřad práce, města či neziskové organizace) uveďte:
Jméno sociální pracovnice či pracovníka: |
|
Název a adresa organizace:
|
|
Telefon: |
|
E-mail: |
|
Rodinná situace
Žadatel žijící samostatně: ano / ne
Rodič samoživitel s jedním dítětem: ano / ne
Rodič samoživitel s _____ (uveďte počet) dětmi ve věku _________ let
Kompletní rodina s jedním dítětem
Kompletní rodina s _____ (uveďte počet) dětmi ve věku _________ let
Jiné (specifikujte):
Osoby žijící ve společné domácnosti
Jméno dítěte |
Věk |
Iniciály druhého rodiče |
Otec uveden v rodném listě? |
|
|
|
ano / ne |
|
|
|
ano / ne |
|
|
|
ano / ne |
|
|
|
ano / ne |
Pro rodiče samoživitele - pokud výživné na děti nedostáváte:
Jak vysoká je dlužná částka? |
Kč |
Podal/a jste na povinného rodiče trestní oznámení? |
ano / ne |
Partner/rodiče/příbuzní |
Věk |
Typ příjmu (př. mzda/plat, dávky státní podpory, starobní důchod, invalidní důchod…) |
Výše příjmu (uveďte čistý příjem dané osoby) |
|
|
|
Kč |
|
|
|
Kč |
|
|
|
Kč |
|
|
|
Kč |
Zaměstnání
Nejvyšší dosažené vzdělání |
|
Aktuální zaměstnání vč. brigád od - do |
|
Jste v současné době v evidenci Úřadu práce? Pokud ano, uveďte, od kterého roku: |
ano / ne
|
Jaké aktivity vyvíjíte s cílem najít si zaměstnání? |
|
Máte nějaká omezení výkonu práce? |
|
Příjmy rodiny |
členové domácnosti (uveďte jednotlivě: člen rodiny = sloupec) |
|||
mzdy, příjmy z podnikání… |
|
|
|
|
podpora v nezaměstnanosti |
|
|
|
|
důchod (invalidní, starobní, sirotčí) |
|
|
|
|
výživné |
|
|
|
|
SSP: přídavek na dítě |
|
|
|
|
SSP: příspěvek na bydlení |
|
|
|
|
SSP: rodičovský příspěvek |
|
|
|
|
SSP: dávky pěstounské péče |
|
|
|
|
HM: doplatek na bydlení a příspěvek na živobytí |
|
|
|
|
příspěvek na péči |
|
|
|
|
jiné příjmy |
|
|
|
|
celkové měsíční příjmy |
|
|
|
|
(uveďte čisté měsíční příjmy, pěstounské a sociální dávky jednotlivých členů společné domácnosti)
Výdaje domácnosti (průměrné měsíční náklady)
nájem + energie |
|
splátky (hypotéka, exekuce…) |
|
doprava |
|
potraviny |
|
léky |
|
drogerie |
|
oblečení |
|
děti (školní pomůcky, kroužky, obědy…) |
|
jiné |
|
celkové měsíční výdaje |
Kč |
Žádáte/budete žádat o příspěvek u nějaké jiné nadace či neziskové organizace? |
ano / ne |
Pokud ano, uveďte u jaké: |
|
O jakou částku žádáte: |
|
Kdy (rok a měsíc): |
|
Získal/a jste již finanční/materiální podporu od nějaké jiné nadace či neziskové organizace? |
ano / ne |
Pokud ano, uveďte u jaké: |
|
Předmět / výše daru: |
|
Kdy (rok a měsíc): |
|
V případě žádosti o příspěvek na zdravotní pomůcku:
Uveďte, prosím, jakých kompenzačních či rehabilitačních pomůcek jste vlastníkem či uživatelem: |
|
|
|
Uveďte, které z výše uvedených pomůcek byly pořízeny za finanční spoluúčasti zdravotní pojišťovny či jiného přispěvatele (např. nadace/nadační fond, jiná nezisková organizace, jiný dárce či poskytovatel): |
|
|
|
Celková cena požadované pomůcky/služby |
Kč |
z toho požaduji na pomůcku/službu příspěvek od Sociálního nadačního fondu ve výši: |
Kč |
z toho mám z vlastních zdrojů/příjmů na požadovanou pomůcku/službu našetřeno: |
Kč |
z toho mi Úřad práce ČR požadovanou pomůcku/službu uhradí ve výši (pokud máte o příspěvek ÚP ČR zažádáno a doposud nemáte k dispozici rozhodnutí o schválení/zamítnutí příspěvku, uveďte „zažádáno“): |
Kč |
z toho jiná nadace/nadační fond mi na požadovanou pomůcku/službu přispěje ve výši (uveďte i název nadace/nadačního fondu, uveďte pouze již schválený příspěvek): |
Kč |
z toho mi zdravotní pojišťovna pomůcku/službu uhradí ve výši: |
Kč |
Čestné prohlášení žadatele
Prohlašuji, že uvedené údaje jsou pravdivé, poskytnuté dobrovolně. Dále prohlašuji, že jsem uvedl/a všechny informace rozhodné pro posouzení přiznání nadačního příspěvku.
Poskytnutí nadačního příspěvku, účel jeho poskytnutí, jeho výše a splatnost a další podmínky podpory záměru ze strany Sociálního nadačního fondu města Brna a Jihomoravského kraje budou zcela upraveny ve zvláštní smlouvě, na základě, které Sociální nadační fond nadační příspěvek poskytne a žadatel přijme.
V případě, že mi bude částka vyplacena hotově, souhlasím, že doložím doklad o úhradě/nákupu, pro které byl nadační příspěvek vyplacen. |
datum, jméno a podpis:
|
Povinná příloha žádosti o nadační příspěvek
SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) jménem:
………………………………………………………………
svým souhlasem na žádosti o nadační příspěvek adresovanou Sociálnímu nadačnímu fondu, se sídlem Mečová 5, 602 00 (dále jen "nadační fond") dává v souladu s § 5 odst. 1 a 4 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů, v platném znění, souhlas nadačnímu fondu jakožto správci a zpracovateli, ke shromažďování, uchovávání a zpracování osobních a citlivých údajů v rozsahu této žádosti, tj. jména, příjmení, data narození, telefonního čísla, emailu, adresy, potvrzení, které dokládá sociální situaci subjektu údajů (zákonného zástupce subjektu údajů), potvrzení o zdravotním stavu subjektu údajů (zákonného zástupce subjektu údajů), a to pro účely:
posouzení, zpracování a evidence žádosti o dotaci, včetně kontroly využití poskytnutého nadačního příspěvku,
poskytnutí nadačního příspěvku Sociálním nadačním fondem včetně zveřejnění informací o poskytnutí tohoto daru a jeho účelu prostřednictvím webových stránek xxx.xxxxxxxx-xxxxxxx-xxxx.xx, facebookových stránek nadačního fondu a v dalších publikacích, jejichž vydavatelem je nadační fond,
to vše na dobu nezbytně nutnou danou shora vymezeným účelem, minimálně 5 let od ukončení jakéhokoliv časově posledního smluvního či jiného právního vztahu mezi žadatelem a správcem či zpracovatelem, pokud ze zákona nevyplývá doba delší.
Poskytne-li subjekt údajů nadačnímu fondu kopii jakéhokoliv dokladu či průkazu, dává tím nadačnímu fondu souhlas jakožto správci a zpracovateli, ke shromažďování, uchovávání a zpracování osobních a citlivých údajů uvedených v daném dokladu či průkazu.
Tyto údaje jsou nezbytné pro splnění podmínek vyplývajících ze smluvního vztahu mezi zpracovatelem, správcem/nadačním fondem a žadatelem (zákonným zástupcem žadatele).
Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) dále prohlašuje, že byl nadačním fondem, coby správcem osobních údajů, informován o všech právech vyplývajících ze Zákona a je si vědom svých práv uvedených v § 12 a 21 Zákona, tj. zejména že poskytnutí údajů je dobrovolné, poskytnutý souhlas lze kdykoli bezplatně na adrese správce odvolat, že má právo přístupu k osobním a citlivým údajům a právo na opravu těchto osobních a citlivých údajů, blokování nesprávných osobních a citlivých údajů a jejich likvidaci.
V případě pochybností o dodržování práv správcem má subjekt údajů právo obrátit se s podnětem přímo na Úřad pro ochranu osobních údajů, se sídlem Pplk. Sochora 727/27, 170 00 Praha 7 - Holešovice.
Subjekt údajů (zákonný zástupce subjektu údajů) prohlašuje, že se všemi vyplněnými částmi žádosti byl seznámen, všechny údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně.
V ....................................................dne..........................
...........................................................................................
podpis subjektu údajů (jméno)
Přílohy žádosti o nadační příspěvek
(bez níže uvedených relevantních příloh není možné Vaši žádost přijmout k projednání):
vlastnoručně podepsaný souhlas se zpracováním osobních údajů,
pobíráte-li, kopie potvrzení/rozhodnutí o přiznání všech sociálních dávek, které pobíráte (tj. příspěvek na péči, příspěvek na mobilitu, mateřský/rodičovský příspěvek, odměna pěstouna, přídavky na děti, příspěvek/doplatek na bydlení, příspěvek na živobytí atd.),
pobíráte-li, kopie potvrzení/rozhodnutí o výši invalidního/ starobního/ sirotčího/ vdovského důchodu,
kopie lékařské zprávy (zdravotní dokumentace s popisem aktuálního zdravotního stavu s podrobným rozpisem všech trvalých diagnóz),
pokud spolupracujete, doporučení sociální pracovnice/pracovníka příp. jiné neziskové organizace
Pokud žádáte na zdravotní pomůcku, přiložte:
cenová nabídka vytvořená na jméno žadatele (nejsou akceptovány obecné ceníky stažené z internetu, informační letáky apod.),
lze-li na požadovanou pomůcku/službu požádat ÚP ČR o finanční příspěvek, potom přiložte vyjádření Úřadu práce ČR o schválení/zamítnutí finančního příspěvku na Vámi požadovanou pomůcku/službu
Pokud žádáte o příspěvek na kauci/jistinu či nutné vybavení bytu, přiložte:
kopie nájemní smlouvy,
kopie rozhodnutí Úřadu práce ČR o přiznání/zamítnutí dávky Mimořádné okamžité pomoci – přiznání této dávky není překážkou pro přiznání příspěvku od Sociálního nadačního fondu.
UPOZORNĚNÍ:
Po formální kontrole obdrží žadatel na uvedené kontakty vyrozumění o postoupení žádosti k projednání.
Sociální nadační fond není povinen upozorňovat žadatele na dodání chybějících příloh.
O schválení či zamítnutí nadačního příspěvku bude žadatel vyrozuměn telefonicky případně e-mailem na uvedené kontakty.
Finanční podpora poskytnutá v hotovosti bude zvažována pouze ve výjimečných a odůvodněných případech.
Upozorňujeme žadatele, že v případě schválení příspěvku na konkrétní účel nelze tento dodatečně měnit. Stejně tak schválená částka je konečná a nelze ji dodatečně navýšit.
1