ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
ZMLUVA MEDZI SLOVENSKOU REPUBLIKOU A SRBSKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNOM ZABEZPEČENÍ СПОРАЗУМ ИЗМЕЂУ СЛОВАЧКЕ РЕПУБЛИКЕ И РЕПУБЛИКЕ СРБИЈЕ О СОЦИЈАЛНОЈ СИГУРНОСТИ
POTVRDENIE O NÁROKU NA VECNÉ DÁVKY V PLNOM ROZSAHU (1)
ПОТВРДА О ПРАВУ НА ДАВАЊА У НАТУРИ У ПУНОМ ОБИМУ
(2)
❒ Pre poistencov (Zmluva: článok 12) / За осигуранике (Споразум: члан 12)
❒ Pre rodinných príslušníkov poistenca (Zmluva: článok 12) / За чланове породице (Споразум: члан 12)
❒ Pre dôchodcov (Zmluva: článok 13. ods. 2) / За пензионере (Споразум: члан 13. став 2)
❒ Pre rodinných príslušníkov dôchodcu (Zmluva: článok 13 ods. 2) / За чланове породице пензионера (Споразум: члан 13. став 2)
❒ Pre vyslané osoby (Zmluva: článok 14 ods. 1) / За упућена лица (Споразум: члан 14. став 1)
❒ Pre rodinných príslušníkov vyslaných osôb (Zmluva: článok 14 ods. 2) / За чланове породице упућених лица (Споразум: члан 14. став 2)
Vykonávacia dohoda: článok 6 ods. 1 a 2 / Административни споразум: члан 6. ст. 1. и 2.
Jednotné matričné číslo občana Osobné identifikačné číslo (OIČ)
Јединствени матични број грађана (ЈМБГ) Лични идентификациони број
1.1. Názov/ Назив
1.2. Adresa / Адреса (3)
1.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
1.4. Súvislosť: Vaše tlačivo SRB/SK 107 z (4)
Веза: Ваш образац SRB/SK 107 од
1. Inštitúcia v mieste bydliska-pobytu / Носилац надлежан према месту пребивалишта-боравишта
ČASŤ A – Správa / ДЕО А – Извештај
2. Osobné identifikačné údaje / Лични подаци
2.1. Priezvisko / Презиме
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
2.2. Adresa v príslušnom štáte/ Адреса у надлежној држави (3)
2.3. Adresa v štáte bydliska-pobytu / Адреса у држави пребивалишта-боравиша (3)
2.4. Dátum zmeny bydliska
Датум промене пребивалишта
4.1. ❒ Osoba uvedená v bode 2 má nárok na vecné dávky Осигураник из тачке 2. има право на давања у натури
❒ Rodinný-í príslušník-ci uvedený-í v bode 3 má-majú nárok na vecné dávky Члан-ови породице из тачке 3. имају право на давања у натури
Na základe tohto potvrdenia sa môžu poskytovať vecné dávky / На основу ове потврде могу се пружати давања у натури
4.2. od / од
vrátane do / до закључно
4.3. od / од
do prijatia oznámenia o zrušení alebo pozastavení nároku /
до пријема обавештења o одјави или мировању права
4. Správa / Извештај (2)
5.1. Názov / Назив
5.2. Adresa / Адреса (3)
5.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
5. Príslušná inštitúcia / Надлежни носилац
Priezvisko / Презиме
Meno / Име
Dátum narodenia / Датум рођења
OIČ- ЈМБГ
3.1.
3.2.
3.3.
Adresa v štáte bydliska-pobytu / Адреса у држави пребивалишта-боравишта (6)
3.1.
3.2.
3.3.
3. Rodinný-í príslušník -ci / Члан-ови породице (5)
6. Oznámenie o zaevidovaní / Обавештење о евидентирању (2)
ČASŤ B – Oznámenie / ДЕО Б – Обавештење
. ❒ Osoba uvedená v bode 2 / Осигураник из тачке 2.
❒ Rodinný príslušník uvedený v bode 3 / Члан породице из тачке 3.
❒ Bolа-i zaevidovaná-í v našej inštitúcii v mieste bydliska-pobytu dňa
a majú nárok na vecné dávky odo dňa
Eвидентирани су у нашој институцији у месту пребивалишта-боравишта дана
и стичу право на давања у натури од дана
❒ Nemôže-u byť zaevidovaná-í v našej inštitúcii v mieste bydliska-pobytu, pretože:
Не могу бити евидентирани у нашој институцији у месту пребивалишта-боравишта, због:
7. Inštitúcia v mieste bydliska-pobytu / Носилац према месту пребивалишта-боравишта
7.1. Názov / Назив
7.2. Adresa / Адреса (3)
7.3. Identifikačné číslo inštitúcie / Идентификациони број носиоца
Dátum / Датум
Pečiatka / Печат
Podpis / Потпис
POUČENIE / УПУТСТВО
(1) Príslušná inštitúcia vypĺňa časť A tlačiva a doručí ho v dvoch vyhotoveniach inštitúcii v mieste bydliska-pobytu, ktorá vyplní časť B tlačiva a ihneď jedno vyhotovenie vráti príslušnej inštitúcii. / Надлежни носилац попуњава део А обрасца и доставља га, у два примерка, носиоцу према месту пребивалишта-боравишта осигураника, који попуњава део Б обрасца и одмах враћа један примерак надлежном носиоцу.
(2) Zodpovedajúce vyznačiť krížikom. / Одговарајуће означити xxxxxxxx.
(3) PSČ, miesto, ulica, číslo domu. / Поштански број, место, улица, кућни број.
(4) Vyplniť len ak sa tlačivo vydáva na žiadosť inštitúcie v mieste bydliska-pobytu. / Попунити само ако се образац издаје на захтев институције у месту пребивалишта-боравишта.
(5) Uviesť len rodinných príslušníkov, ktorí majú bydlisko na území druhého zmluvného štátu. / Навести само чланове породице који имају пребивалиште на територији друге државе уговорнице.
(6) Vyplniť len ak je adresa rodinných príslušníkov rozdielna od adresy uvedenej v bode 2. / Попунити само ако се адреса чланова породице разликује од адресе наведене под тачком 2.