ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

Příloha č. 4 zadávací dokumentace

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

v rámci veřejné zakázky s názvem „Planá nad Lužnicí - ulice U Dubu“

dodavatel / uchazeč:

obchodní firma / název / jméno a příjmení:

sídlo / místo podnikání / adresa:

IČ:

(dále jen „uchazeč“)

A. Čestné prohlášení o splnění kvalifikačních předpokladů

Základní kvalifikační předpoklady

Já, níže podepsaný jako osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče prohlašuji, že:

a) uchazeč nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, splňuje tento předpoklad jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, splňuje tento předpoklad jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li soutěžní návrh zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, splňuje předpoklad podle tohoto písmene vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad splňuje dodavatel jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště,

b) uchazeč nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání dodavatele podle zvláštních právních předpisů a ani nedošlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; jde-li o právnickou osobu, splňuje tento předpoklad jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem dodavatele či členem statutárního orgánu dodavatele právnická osoba, splňuje tento předpoklad jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; podává-li soutěžní návrh zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, splňuje předpoklad podle tohoto písmene vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento základní kvalifikační předpoklad splňuje dodavatel jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání či bydliště,

c) uchazeč, popř. členové statutárního orgánu uchazeče právnické osoby, v posledních 3 letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu,

d) vůči majetku uchazeče neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů,

e) uchazeč není v likvidaci,

f) uchazeč nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele,

g) uchazeč nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele,

h) uchazeč nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele,

i) uchazeč, odpovědný zástupce uchazeče nebo jiné osoby odpovídající za činnost uchazeče, nebyli v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestáni a ani jim nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů,

j) uchazeč není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek,

k) uchazeči nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle zvláštního právního předpisu.

l) vůči uchazeči nebyla v posledních 3 letech zavedena dočasná správa nebo v posledních 3 letech uplatněno opatření k řešení krize podle zákona upravujícího ozdravné postupy a řešení krize na finančním trhu.

Profesní kvalifikační předpoklady

Prohlášení uchazeče o vzájemném poměru uchazeče a osoby odborně způsobilé

Uchazeč prohlašuje, že s osobou odborně způsobilou podle zákona č. 360/1992 Sb., o výkonu povolání autorizovaných architektů a o výkonu povolání autorizovaných inženýrů a techniků ve výstavbě, ve znění pozdějších předpisů, ………………….. (jméno, příjmení) a jejíž osvědčení o autorizaci předkládá v nabídce, má následující vzájemný vztah:

………………….………………….. (doplňte).

(např. zaměstnanecký poměr, pracovní vztah na základě smlouvy, dohody o pracovní činnosti apod.)

Technické kvalifikační předpoklady

Seznam obdobných významných služeb

Uchazeč prohlašuje, že za poslední 5 let provedl min. 2 obdobné stavby vodohospodářského charakteru v hodnotě celkových investičních nákladů ve výši min. 1,5 mil. Kč bez DPH za každou stavbu, kde byla realizována pokládka kanalizačního řadu pro veřejnou potřebu v městském uličním profilu, kdy zároveň došlo k obnově povrchů komunikace a chodníku. Jedná se o tyto stavby:

investor/objednatel	popis plnění a místo plnění	doba realizace měsíc / rok	finanční objem v Kč bez DPH
(doplňte)

Osvědčení o vzdělání a odborné kvalifikaci vedoucích zaměstnanců dodavatele

Uchazeč prohlašuje, že vedoucí pracovník (stavbyvedoucí) ………………….. (jméno, příjmení) splňuje požadavky zadavatele - má středoškolské vzdělání ve stavebním oboru, praxi v oboru v délce min. 5 let a vedl minimálně dvě již realizované obdobné stavby.

Ekonomická a finanční způsobilost splnit veřejnou zakázku

Uchazeč prohlašuje, že je ekonomicky a finančně způsobilý splnit veřejnou zakázku.

B. Čestné prohlášení osoby oprávněné

Já, ………………….. (jméno, příjmení), čestně prohlašuji, že jsem osobou oprávněnou jednat v předmětné zakázce jménem či za uchazeče.

C. Prohlášení o zakázané dohodě

Uchazeč prohlašuje, že neuzavřel a neuzavře zakázanou dohodu podle zvláštního právního předpisu v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou.

V …………………….. dne ……………...

....................................................

Xxxxx, příjmení, podpis

osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče

Upozornění: dokument musí být podepsán osobou /osobami oprávněnými jednat jménem či za

uchazeče

Stránka 3 z 3