Contract

NN Životní pojišťovna

*1*

*VYPO*

Určeno pro elektronické zpracování

Určeno pro razítko podatelny

Číslo pojistné smlouvy

Žádost o ukončení pojistné smlouvy

Pojistník

Pojistitel: NN Životní pojišťovna N.V., pobočka pro Českou republiku, se sídlem: Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 – Smíchov, Česká republika, IČO: 40763587, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl A, vložka 6305, jako organizační složka společnosti NN Životní pojišťovna N.V., se sídlem: Weena 505, 3013 AL Rotterdam, Nizozemské království, zapsaná v obchodním rejstříku Obchodní komory v Rotterdamu, Nizozemské království, datum zápisu 17. ledna 1863, číslo zápisu 24042211 (dále jen „pojišťovna“ nebo „NN Životní pojišťovna“)

Vždy se vyplní aktuální údaje o pojistníkovi, tj. v případě jejich změny údaje po změně. Je-li kterýkoliv z těchto údajů uveden v nové, aktualizované podobě, považuje se tato skutečnost za žádost o změnu těchto údajů.
Příjmení / Obchodní název společnosti 1		Jméno 1	Titul	Pohlaví M Ž	Telefon
Rodné číslo / IČO 1	Místo narození (město a země)	Státní občanství	E-mail
Průkaz totožnosti OP Pas jiný:						Číslo průkazu	Vydaný kým	Platný do
	Místo trvalého pobytu (ulice a číslo popisné) / Sídlo společnosti		PSČ	Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)
Kontaktní adresa (ulice a číslo popisné)		PSČ	Obec, země (zemi vyplňte v případě, že je jiná než ČR)

Jste daňovým rezidentem jiného státu než ČR (tj. máte povinnost přiznávat daně jinde než v ČR)? Ano Ne. Jste držitelem zelené karty nebo je váš investiční poradce či zástupce americká osoba? Ano Ne.

Pokud není označena žádná nabízená varianta odpovědi, má se za to, že odpověď pojistníka je záporná. Pokud je označená odpověď ANO, vyplňte Daňovou identifikaci.

Daňová identifikace2 – uveďte zemi daňové rezidence + daňové identifikační číslo

Způsob ukončení

Zaslání / převod odkupného

Důvod

LI VPS 12 verze 11/2022 504503

Originál pro pojišťovnu; 1. kopie pro poradce; 2. kopie pro klienta

Je-li pojistníkem právnická osoba, je nutné předložit také vyplněný formulář „Doplnění identifikace“ s uvedením identifikačních údajů osob oprávněných jednat za danou právnickou osobu.

Pojistník žádá o ukončení pojistné smlouvy

s výplatou odkupného / odbytného. Pojištění zaniká výplatou. Pokud mu nárok na výplatu odkupného / odbytného nevznikl, žádá o ukončení smlouvy dohodou, a to k poslednímu dni sjednaného pojistného období, ve kterém byla žádost doručena pojišťovně (tj. k nejbližší následující splatnosti pojistného).

výpovědí do 2 měsíců od uzavření pojistné smlouvy. Pojištění zaniká uplynutím 8 denní výpovědní doby od doručení žádosti pojišťovně.

Důvod ukončení:

Odkupné /odbytné a případný přeplatek pojistník žádá zaslat:

na bankovní účet, u kterého je vlastníkem nebo spoluvlastníkem kód banky

specifický symbol variabilní symbol konstantní symbol poštovní poukázkou na svou adresu trvalého pobytu uvedenou výše

na pojistnou smlouvu u NN Životní pojišťovny č. , a to jako – běžné pojistné Kč – mimořádné pojistné Kč

Mimořádné pojistné umístit Do fondu %

do následujících fondů, tj. jako jednorázové mimoř. pojistné do fondů pro opakované mimoř. pojistné

do fondů s garant. výplatou pro opakované mimoř. pojistné (lze jen u 3260) do Garantovaného fondu pro mimoř. pojistné (lze jen u RZ3C, UM3C, UM4C)

do podílových fondů KK Investment Partners:

– variabilní symbol pro základní portfolio (10 čísel): číslo komis. smlouvy u KKIP + 0 + číslo fondu z přehledu fondů

– variabilní symbol pro nákup do portfolia (7 čísel): číslo komis. smlouvy u KKIP + číslo portfolia

částka číslo účtu* kód banky variabilní symbol

Kč 0 8 0 0

částka číslo účtu* kód banky variabilní symbol

Kč 0 8 0 0

částka číslo účtu* kód banky variabilní symbol

Kč 0 8 0 0

částka číslo účtu* kód banky variabilní symbol

Kč 0 8 0 0

částka číslo účtu* kód banky variabilní symbol

Kč 0 8 0 0

* Číslo účtu je pro všechny platby v dané měně vždy stejné: CZK: 800000092/0800

EUR: 800000252/0800, IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 0000

USD: 800000412/0800, IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 0000

JPY: 800000762/0800, IBAN: XX00 0000 0000 0000 0000 0000

– zbývající částku převést na bankovní účet, u kterého je pojistník vlastníkem nebo spoluvlastníkem:

číslo účtu kód banky specifický symbol

variabilní symbol konstantní symbol

Zaslání / převod odkupného

1 Označené změny je nutno doložit kopií nového průkazu totožnosti, popř. u právnických osob originálem výpisu z obchodního rejstříku z data ne staršího 3 měsíců (přiložte k návrhu).

Pojišťovna v následujících případech vyžaduje, aby podpis osoby uplatňující nárok na pojistné plnění byl úředně ověřen (notář/obecní úřad/CzechPOINT):

– při výplatě částky vyšší nebo rovné než 25 000 Kč na jiný klientův účet, než z něhož bylo hrazeno běžné pojistné,

– při výplatě částky vyšší nebo rovné než 500 000 Kč na bankovní účet (s výjimkou účtu ke KK Investment Partners C.R., a.s.).

Pojišťovna je povinnou osobou ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, a při výplatě pojistného plnění 25 000 Kč nebo více je povinna vykonat identifikaci a ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění. Ověření identifikace osoby uplatňující nárok na pojistné plnění vykoná poradce na tomto formuláři, anebo se provede jiným způsobem, pokud je takový způsob zvláštním předpisem umožněn.

Žádost je nutné doručit do sídla pojišťovny: Odd. likvidací pojistných událostí, Nádražní 344/25, 150 00 Praha 5 (tj. doručením pojišťovně se rozumí výhradně doručení do sídla pojišťovny). Bude-li žádost neúplná nebo vykazovat vady (včetně chybějícího ověření/identifikace ve smyslu zákona č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu), považuje se za doručenou až dnem doplnění veškerých chybějících údajů a odstranění všech vad. Žadatel o pojistné plnění níže uvedeným podpisem bere na vědomí, že za předpokladu včasného doručení této žádosti pojišťovně je pojistné plnění splatné nejpozději do 1 měsíce ode dne pojistné události.

Poradce

Datum a podpis

Upozornění

2 Daňovým rezidenstvím se rozumí daňová příslušnost k určitému státu z důvodu bydliště, stálého pobytu, sídla nebo místa vedení v daném státě. Pojišťovna je povinna shromažďovat a správci daně (Specializovaný finanční úřad) oznamovat údaje o klientovi, jeho daňovém rezidentství a jeho pojistné smlouvě na základě zákona č. 164/2013 Sb., o mezinárodní spolupráci při správě daní a o změně dalších souvisejících zákonů.

Dne

Příjmení a jméno zástupce pojistníka

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis pojistníka / popřípadě jeho zástupce

Je-li pojistník odlišný od pojištěného, vyžaduje se k vyplacení odkupného / odbytného písemný souhlas 1. a 2. pojištěného stvrzený podpisem.

Příjmení a jméno zástupce pojištěného

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis 1. pojištěného / popřípadě jeho zástupce

Příjmení a jméno zástupce pojištěného

zákonný zástupce plná moc opatrovník

Podpis 2. pojištěného / popřípadě jeho zástupce

Příjmení a jméno osoby oprávněné jednat za pojišťovnu
Kontaktní telefon	E-mail	IČO poradce
Název společnosti poradce		Číslo poradce/IDMA
Poradce ověřil identifikační údaje a shodu podob identifikovaných osob dle předložených průkazů totožnosti. Podpis poradce