ŽÁDOST O VYDÁNÍ KARLOVARSKÉ KARTY/SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU (DÁLE JEN EPP)
Číslo žádosti
ŽÁDOST O VYDÁNÍ KARLOVARSKÉ KARTY/SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PROSTŘEDKU (DÁLE JEN EPP)
Vyplňujte hůlkovým písmem / Povinné údaje jsou orámovány
Dopravní podnik Karlovy Vary, a.s., IČO: 48364282, DIČ: CZ48364282, se sídlem Sportovní čp. 656/1, 360 09 Karlovy Vary, zapsaný v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Plzni, oddíl B, vložka 341 (dále též jen „DPKV“), coby vlastník Karlovarské karty a Plzeňské městské dopravní podniky, a.s., IČO: 25220683, DIČ: CZ25220683, se sídlem Plzeň, Východní Předměstí, Denisovo nábř. č.p. 920/12, PSČ 301 00, zapsané v obchodním rejstříku vedeném Krajským soudem v Plzni, oddíl B, vložka 710 (dále jen „PMDP“ nebo též „Vydavatel“), jakožto vydavatel multifunkčních čipových nosičů a provozovatel systému sloužícího k vydávání multifunkčních čipových nosičů určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosičů aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy (dále jen „Systém“).
FOTO žadatele / držitele EPP
Zde nalepte průkazovou fotografii 35x45 mm
ŽADATEL A DRŽITEL EPP (JAKO DRUHÁ SMLUVNÍ STRANA):
Příjmení
Jméno
Titul
Datum narození
Ne
Ano
ŽADATEL(KA)
Tyto údaje budou vytištěny na Karlovarské kartě Xxxxxxxxx s uchováním fotografie v elektronické podobě
Adresa trvalého bydliště
Korespondenční adresa
Ulice Obec Stát Ulice Obec Stát
Číslo
PSČ
Číslo PSČ
Telefon E-mail
Mobil
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE
VYZVEDNUTÍ
INFORMACE PRO ŽADATELE
DPKV-KVK-ZADOST-01/2016
Kontrolní údaje
Otázka Odpověď
ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE
Jméno
Titul
Datum narození
Příjmení
nejpozději do 1 měsíce
nejpozději do 1 měsíce
Razítko prodejny
Číslo žádosti
V prodejně
Xxxxxxxxxxxx kartu si vyzvedněte ode dne
V prodejně
Xxxxxxxxxxxx kartu si vyzvedněte ode dne
ÚVODNÍ USTANOVENÍ
Smluvní vztah mezi DPKV/PMDP a Držitelem vzniká okamžikem řádného podání a podpisu této Žá- dosti o vydání Karlovarské karty / Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku (dále i jen Žádost / Smlouva) Držitelem a vlastníkem karty, kterým je DPKV. Vydavatelem Karlovar- ské karty je společnost PMDP, která s DPKV na základě zvláštní smlouvy spolupracuje na projektu jednotného kartového odbavovacího systému sloužícího k vydávání multifunkčních čipových karet určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosič aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy, a pro DPKV provozuje jednotný kartový odbavovací systém založený na Systému Vydavatele. PMDP jsou zároveň vydavatelem EPP dle zákona č. 284/2009 Sb., o platebním styku.
Přímý smluvní vztah vzniká mezi Držitelem a DPKV v rozsahu Žádosti o vydání Karlovar- ské karty a mezi Držitelem a PMDP v rozsahu Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku.
DPKV je PMDP zmocněn, aby jménem a na účet PMDP uzavřel Smlouvu o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku.
PŘEDMĚT ŽÁDOSTI / SMLOUVY O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ EPP
Žadatel tímto žádá o vydání a možnost užívání Karlovarské karty, a to včetně elektronického peněžního prostředku (dále také i elektronické peněženky) s tím, že elektronická peněženka bude sloužit k úhradě jízdného a dovozného v rámci systému Integrované dopravy Plzeňska a ve vo- zech MHD na území statutárního města Plzně, dále u smluvních dopravců a na nákup produktů nebo služeb u dalších subjektů, jejichž aktuální seznam je zveřejněn na internetových stránkách xxx.xxxx.xx a na všech prodejnách DPKV. Tento seznam může být průběžně aktualizován.
Jakmile to bude po technické stránce možné, bude elektronická peněženka sloužit k úhradě jízdného a dovozného i u DPKV, o čemž bude DPKV Držitele karet řádně informovat.
Dopravní podnik Karlovy Vary, a. s. se zavazuje vydat žadateli, a to na základě řádně poda- né Žádosti / Smlouvy a zaplacení manipulačního poplatku dle platného ceníku, Karlovarskou kartu a umožnit žadateli, prostřednictvím PMDP, užívání Karlovarské karty včetně elektronic- ké peněženky v souladu s touto Žádostí / Smlouvou.
ZÁVĚREČNÁ USTANOVENÍ
Nedílnou součástí této Žádosti / Smlouvy jsou OBECNÉ OBCHODNÍ PODMÍNKY PRO VYDÁ- VÁNÍ A POUŽÍVÁNÍ ČIPOVÝCH NOSIČŮ KARLOVARSKÉ KARTY VYDANÝCH V KARTOVÉM ODBAVOVACÍM SYSTÉMU SPOLEČNOSTI PLZEŇSKÉ MĚSTSKÉ DOPRAVNÍ PODNIKY, A.S.
/OBCHODNÍ PODMÍNKY PRO VYDÁVÁNÍ A UŽÍVÁNÍ ELEKTRONICKÉHO PENĚŽNÍHO PRO-
STŘEDKU (dále i jen Obchodní podmínky). Žadatel podpisem této Žádosti/Smlouvy výslovně po- tvrzuje, že se s Obchodními podmínkami před podpisem této Žádosti/Smlouvy řádně seznámil(a), a to zcela v souladu s ust. § 1751 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění.
Právní vztahy vzniklé ze Žádosti o vydání Karlovarské karty / Smlouvy o vydání a užívání elektronického peněžního prostředku se řídí zákonem č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, v platném znění a zákonem č. 284/2009 Sb., o platebním styku, v platném znění.
Účinnost této Žádosti o vydání Karlovarské karty / Smlouvy o vydání a užívání elektronické- ho peněžního prostředku se sjednává na dobu neurčitou a může být ukončena z důvodů a dle podmínek uvedených v Obchodních podmínkách.
SMLOUVA O VYDÁNÍ A UŽÍVÁNÍ EPP
PROHLÁŠENÍ ŽADATELE O UDĚLENÍ SOUHLASU S UCHOVÁNÍM A ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Svým níže uvedeným podpisem já, coby žadatel o Karlovarskou kartu a Držitel EPP, uděluji souhlas, aby mnou poskytnuté osobní údaje (zejm. jméno, příjmení, bydliště, datum naro- zení), obsažené v této Žádosti / Smlouvě byly společností DPKV/PMDP, coby správcem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, uchovány, zpracovány a použity v rámci celého fungování a provádění projektu jednotného kartového odbavovacího systému, sloužícího k vydávání multifunkčních čipových karet, určených pro odbavení ve veřejné dopravě a současně jako nosič aplikací pro další funkce i mimo sféru dopravy vč. elektronické peněženky (dále jen „karta“), a to pro účely vydání karty a správy jejího životního cyklu, využívání karty v rámci provozu návazných systémů pracujících s číselnými identifikátory karty, využívání služeb zpřístupněných Držiteli karty prostřednic- tvím jednotlivých kartových aplikací, které Držitel karty využívá, vč. elektronické peněženky. Souhlasím, že mé osobní údaje budou zpracovávány manuálně v písemné formě a automa- tizovaně v elektronické formě.
Dále souhlasím, aby mé osobní údaje, které jsem poskytl DPKV, jako správci osobních údajů, byly užívány a zpracovány jak tímto správcem, tak ve shodném rozsahu a k totož- nému účelu i společností PMDP, coby zpracovatelem osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, který pro DPKV provozuje jednotný kartový odbavovací systém, založený na systému Plzeňská karta a zároveň je vydavatelem EPP.
Výslovně souhlasím s tím, že DPKV a PMDP, případně i jiné dopravní podniky na území České republiky, které by přistoupily do jednotného kartového odbavovacího systému, budou využí- vat jednu společnou databázi s osobními údaji svých zákazníků v rámci provozu jednotného kartového odbavovacího systému, v rámci kterého bude fungovat vzájemné uznávání karet a kde ke zpracování osobních údajů bude docházet pouze v rámci jediného, shora definovaného účelu. Dojde-li k rozhodnutí, že DPKV a PMDP nadále nebudou participovat na jednotném kartovém odbavovacím systému, výslovně souhlasím s tím, aby mé osobní údaje nadále ucho- vával, zpracovával a užíval jen ten dopravní podnik, který bude ve vztahu k mým osobním údajům nadále jejich správcem ve smyslu zákona o ochraně osobních údajů.
Výše uvedený souhlas poskytuji na dobu neurčitou.
Vlastnoruční podpis žadatele(ky)/zákonného zástupce
Podpis oprávněné osoby za DPKV a PMDP (vydavatele EPP)
OVĚŘENÍ
V Karlových Varech dne
POVINNÉ ÚDAJE
Údaje, bez jejichž uvedení není možno Karlovarskou kartu žadateli vydat, nebo jejichž uvedení je nutné pro určitou administrativní operaci, jsou na všech formulářích orámovány. Pokud jsou tyto údaje zákonem definovány jako osobní údaje, je majitel Karlovarské karty a správce těchto osobních údajů, tedy společnost Dopravní podnik Karlovy Vary, a. s., povinen dodržet podmínky, stanovené zákonem č. 101/2000 Sb. v jeho platném znění. K tomuto je povinen i vydavatel Karlovarské karty a vydavatel EPP, společnost Plzeňské městské dopravní podniky, a.s.
UCHOVÁNÍ FOTOGRAFIE V ELEKTRONICKÉ PODOBĚ
Ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb. je považováno povinné vyslovení souhlasu či nesouhlasu s uchováním fotografie v elektronické podobě. Karlovarská karta bude vydána i žadateli, který s uchováním fotografie nesouhlasí. Uchování fotografie v elektronické podobě může mít v budoucnu vliv na dobu vydání duplikátu či nové karty.
XXXXXXXX XXXXXX 15 LET
Stvrzuji svým vlastnoručním podpisem, že jsem převzal Karlovarskou kartu č. a že údaje vytištěné na kartě souhlasí s údaji uvedenými v žádosti.
Podpis žadatele(ky)/zákonného zástupce
V Karlových Varech dne
PŘEVZETÍ
Za děti mladší 15 let vyřizuje podání žádosti i vyzvednutí karty zákonný zástupce, většinou tedy rodič. Spolu s vyplněnou žádostí předloží svůj občanský průkaz, v němž je dítě zapsáno. Nemá-li zákonný zástupce dítě zapsáno v občanském průkazu, předloží rodný list dítěte.
KONTROLNÍ ÚDAJE
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE
V žádosti jsou jako nepovinné údaje uvedeny Otázka a Odpověď. Ty slouží pro telefonický kontakt Držitele karty se zákaznickou informační linkou. Obecné informace budou každému sděleny i bez hesla, pro konkrétní informace případně pro některé administrativní úkony (např. předběžné telefonické zablokování karty při ztrátě) však bude obsluha informační linky vyžadovat identifikaci Držitele karty, aby byla vyloučena možnost zneužití – bude tedy vyžadovat správnou odpověď na tuto vámi zadanou otázku. Pokud nebude odpověď tazatele správná či pokud tazatel nemá kontrolní otázku uvedenu, nebude moci obsluha informační linky vyhovět.
Znění otázky je libovolné. Doporučujeme zvolit takovou odpověď, kterou je možno si bez problémů pamatovat a v případě potřeby není nutno ji nikde vyhledávat. Je samozřejmě možné jako otázku použít i slovo „heslo“ a za odpověď dosadit jakýkoliv řetězec alfanumerických znaků bez mezer.
PŘÍKLAD MOŽNÉHO VYPLNĚNÍ
Kontrolní otázka: nejoblíbenější film Odpověď na kontrolní otázku: Postřižiny nebo
Kontrolní otázka: Heslo Odpověď na kontrolní otázku: x25ky7