1305110001-0116-307-9 strana 1
1305110001-0116-307-9 strana 1
N
Číslo místa spotřeby (vyplní pouze zákazník E.ON Výrobní číslo elektroměru
- naleznete ve smlouvě nebo na faktuře) (číslo začínající „N“ na elektroměru)
8 | 5 | 9 | 1 | 8 | 2 | 4 |
Kód EAN (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře)
Stávající zákazník
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul IČ, DIČ / Rodné číslo nebo datum narození
Telefon Mobil E-mail
Adresa odběrného místa / Adresa je shodná s Adresou sídla firmy nebo trvalého bydliště
Adresa sídla firmy nebo trvalého bydliště
Jméno a adresa pro zaslání konečného vyúčtování včetně finančního vyrovnání / Adresa je shodná s Adresou sídla firmy nebo trvalého bydliště
Osoba oprávněná jednat za zákazníka
Odečet elektroměru (Stav elektroměru je pouze orientační.)
Vysoký tarif
Nízký tarif
Stav elektroměru - vysoký tarif Stav elektroměru - nízký tarif
Poznámka:
V případě jednotarifního elektroměru vyplňte pouze kolonku „Vysoký tarif“ a kolonku „Nízký tarif“ proškrtněte. Máte-li dvoutarifní elektroměr, spotřebu ve vysokém tarifu odečtete v horním číselníku a spotřebu v nízkém tarifu v dolním číselníku. V případě, že jsou číselníky umístěny vedle sebe, číselník vlevo (označený I.) udává vysoký tarif, číselník vpravo (označený II.) udává nízký tarif.
Příjmení, jméno, titul Telefon / Mobil
Prohlášení stávajícího zákazníka
Zákazník žádá o ukončení smlouvy o dodávce / sdružených službách dodávky elektřiny k nejbližšímu možnému datu, kdy budou splněny veškeré podmínky pro ukončení smlouvy se stávajícím dodavatelem. Zákazník prohlašuje, že souhlasí se stavem elektroměru a zavazuje se uhradit případný nedoplatek konečného vyúčtování za elektřinu.
E.ON Energie, a.s.
F. A. Xxxxxxxxx 0000/0 000 00 Xxxxx Xxxxxxxxxx
IČ: 26078201 DIČ: CZ26078201
Společnost je zapsána v obchodním rejstříku
vedeném u Krajského soudu v Českých Budějovicích, oddíl B, vložka 1390.
Korespondenční adresa: E.ON Česká republika, s.r.o. Středisko služeb zákazníkům Poštovní přihrádka 54
656 54 Brno
Informace získáte také na: xxx.xxx.xx
tel. 000 00 00 00
Údaje vyplňte HŮLKOVÝM PÍSMEM.
Informace
k vyplnění žádosti
Stávající a nový zákazník společně vyplní tuto Žádost. Tímto podají současně podnět k ukončení smlouvy se stávajícím zákazníkem
a k uzavření nové smlouvy s novým zákazníkem.
Smlouvu ukončuje osoba uvedená ve stávající Smlouvě.
Po doručení bude žádost zpracována a následně bude nový zákazník vyzván
k podpisu nové Smlouvy. Novou Smlouvu podepisuje osoba uvedená v kolonce
„Nový zákazník“.
Dodávka a distribuce elektřiny (Vyplňujete pouze při změně dodavatele.)
Stávající dodavatel elektřiny
(Výše uvedené údaje naleznete na Vaší faktuře)
Plná moc - Stávající Zákazník
Distribuční sazba
Hodnota hlavního jističe
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul
IČ / Rodné číslo nebo datum narození
Adresa sídla firmy nebo trvalého bydliště
Kód EAN (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře) uděluje tímto plnou moc společnosti E.ON Energie, a.s., se sídlem F. A. Xxxxxxxxx 0000/0, 000 00 Xxxxx xxxxxxxxxx, XX: 26078201 k:
- ukončení smluvního vztahu se stávajícím Dodavatelem elektřiny, jehož předmětem jsou sdružené služby dodávky elektřiny nebo dodávka elektřiny, a to včetně případného zpětvzetí těchto právních úkonů za účelem řádného průběhu procesu změny dodavatele, popřípadě ukončení smluvního vztahu s příslušným provozovatelem distribuční soustavy, jehož předmětem je distribuce elektřiny,
- vyžádání u stávajícího Dodavatele kopie Smluv o dodávce elektřiny nebo Smluv o sdružených službách dodávky elektřiny uzavřených mezi stávajícím Dodavatele a Zákazníkem,
- vyžádání u stávajícího Dodavatele nejbližší možná data ukončení smluvních vztahů mezi stávajícím Dodavatelem a Zákazníkem.
V případě zastoupení Stávajícího a/nebo Nového zákazníka je nutné předložit plnou moc.
Při vyplňování údajů elektronickou formou
je možné do políček napsat pouze omezený počet znaků. V případě delších názvů doplňte údaje ručně hůlkovým písmem.
8 | 5 | 9 | 1 | 8 | 2 | 4 |
Formulář vytiskněte a tato pole vyplňte ručně.
Datum Podpis stávajícího zákazníka / osoby oprávněné jednat za zákazníka, razítko u podnikající osoby Poznámka: v případě úmrtí stávajícího zákazníka přiložte kopii úmrtního listu (parte nepostačuje).
1305110001-0116-307-9 strana 2
N
Výrobní číslo elektroměru (číslo začínající „N“ na elektroměru)
Nový zákazník
Žádám o uzavření smlouvy o dodávce elektřiny / sdružených službách dodávky elektřiny podnikatel domácnost
Poznámka
Nový zákazník společně s žádostí předkládá:
- kopii aktuálního výpisu z obchodního rejstříku
(nesmí být starší 3 měsíců) nebo kopii výpisu
z živnostenského rejstříku
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul IČ, DIČ / Rodné číslo nebo datum narození
Telefon Mobil E-mail *
*) Souhlasím, aby na výše uvedený e-mail byly zasílány elektronické faktury (PDF formát). Chráníte tak společně s námi životní prostředí.
Pokud nesouhlasíte se zasíláním elektronické faktury a trváte Pokud požadujete zasílat faktury na jinou e-mailovou adresu, na zasílání faktury v listinné podobě, vyplňte nesouhlasím. vyplňte e-mail.
Adresa sídla firmy nebo trvalého bydliště
nebo kopii listiny o zřízení právnické osoby
- v případě, že odběr slouží k podnikání;
- výpis z katastru nemovitostí nebo nájemní smlouvu nebo podnájemní smlouvu.
Adresa pro doručování korespondence včetně daňových dokladů / Adresa je shodná s Adresou sídla firmy nebo trvalého bydliště
Osoba oprávněná jednat za zákazníka
Příjmení, jméno, titul Telefon / Mobil
Kontaktní osoba (Osoba, které mohou být poskytovány informace o odběrném místě a může provádět změny na odběrném místě.)
Příjmení, jméno, titul Telefon / Mobil
Charakter odběru
Charakter odběrného místa (kancelář / rodinný dům, byt apod.) Využití odběrného místa (podnikání / bydlení, rekreace apod.)
Vztah k nemovitosti vlastník nájemce / podnájemce
Příjmení, jméno vlastníka nemovitosti
Způsob úhrady faktur (Zákazník zvolí vždy jednu z uvedených možností)
Přeplatek z faktury převod na účet
Doplatek z faktury přímé inkaso z účtu příkaz k úhradě Číslo účtu / kód banky
Způsob úhrady záloh (Zákazník zvolí vždy jednu z uvedených možností)
Způsob úhrady záloh ** shodně s fakturou SIPO
(povinný údaj pro přeplatek i doplatek)
**) Pokud způsob úhrady záloh
Požadovaný cyklus záloh
měsíční
čtvrtletní SIPO - spojovací číslo
nevyplníte, bude Vám nastaven shodně
s doplatkem faktury.
Prohlášení nového zákazníka
Požadovaná výše záloh
Zákazník souhlasí se stavem elektroměru uvedeném v této žádosti v části Odečet elektroměru. Zákazník poskytuje souhlas ke zpracování svých osobních údajů v rozsahu osobních údajů uvedených v žádosti, což je nezbytné pro řádnou identifikaci subjektu za účelem uzavření a plnění ujednání smlouvy o dodávce nebo smlouvy o sdružených službách dodávky elektřiny, a to na dobu trvání této smlouvy či případně do doby vypořádání veškerých nároků z této smlouvy vzniklých. Zákazník potvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti. Zároveň prohlašuje, že má souhlas vlastníka dotčené nemovitosti k připojení výše uvedeného odběrného místa k distribuční soustavě.
Plná moc - Nový Zákazník
Obchodní firma / Příjmení, jméno, titul IČ / Rodné číslo nebo datum narození
Adresa sídla firmy nebo trvalého bydliště
8 | 5 | 9 | 1 | 8 | 2 | 4 |
Kód EAN (naleznete ve smlouvě nebo na faktuře)
uděluje tímto plnou moc společnosti E.ON Energie, a.s., se sídlem F. A. Xxxxxxxxx 0000/0, 000 00 Xxxxx xxxxxxxxxx, XX: 26078201 k:
- uzavření Smlouvy o připojení zařízení Zákazníka pro distribuci a odběr elektřiny umístěného v uvedeném odběrném místě s příslušným provozovatelem distribuční soustavy,
- uzavření Smlouvy o distribuci elektřiny do uvedeného odběrného místa s příslušným provozovatelem distribuční soustavy, pokud nebude uzavřena Smlouva o sdružených službách dodávky elektřiny,
- zastupování Zákazníka při registraci u společnosti OTE, a.s., IČ: 26463318, Xxxxxxxxxx 000/00, Xxxxxx, 000 00 Xxxxx 0.
Formulář vytiskněte a tato pole vyplňte ručně.
Datum
Podpis nového zákazníka / osoby oprávněné jednat za zákazníka, razítko u podnikající osoby