Contract

6. Poškozené vozidlo

1. Datum a místo nehody

2. Popis nehody

3. Poškozený

Situační plánek místa nehody (nákres)

Podrobný popis nehody

4. Řidič poškozeného vozidla v době nehody

5. Vlastník/držitel vozidla

101426

01/2021

Číslo pojistné smlouvy u AXA

*BO*

Číslo pojistné události u AXA

Oznámení o vzniku škodní události

Poškozený

Datum vzniku nehody (den, měsíc, rok)

Čas vzniku nehody (hodina, minuta)

Datum hlášení vzniku nehody (den, měsíc, rok)

Místo nehody

(ulice, č. domu, kilometr, obec, stát)

Jméno a příjmení/Obchodní název		Rodné číslo/IČ
Trvalý pobyt/Sídlo (ulice, č. domu)		Obec		PSČ
Tel./Fax	E-mail	Plátce DPH		Ano	Ne
Bankovní spojení:	Číslo účtu	Kód banky	Variabilní symbol	Specifický symbol
Vztah k pojištěnému	Manžel/Manželka Xxxxx žijící s ním v době pojistné události ve společné domácnosti			Ano Ano	Ne Ne
Kontaktní osoba (jméno a příjmení)			Tel.

Jméno a příjmení		Rodné číslo
Trvalý pobyt (ulice, č. domu)	Obec	PSČ
Číslo řidičského průkazu	Vydán pro skupinu A B C D E T
Tel./Fax	E-mail

Jméno a příjmení/Obchodní název		Rodné číslo/IČ
Trvalý pobyt/Sídlo (ulice, č. domu)	Obec		PSČ
Tel./Fax	E-mail
Kontaktní osoba (jméno a příjmení)		Tel.
Je vozidlo používáno k podnikatelským účelům? Ano Ne	Je vozidlo havarijně pojištěno?	Ano	Ne
Pokud ano, uveďte název pojišťovny		Číslo pojistné smlouvy
Byla provedena prohlídka vozidla? Ano Ne	Pokud ano, kým?
Uplatnil jste si, nebo si budete uplatňovat nárok na náhradu škody z havarijního pojištění?		Ano	Ne

Značka a typ					RZ/SPZ/MPZ	Barva
Rok výroby			Datum první evidence			VIN (identifikační číslo vozidla)
Počet najetých km			Jde o vozidlo na leasing?		Ano Ne	Jde o vozidlo na úvěr?		Ano	Ne
Zástavní právo	Ano	Ne	Vinkulace Ano	Ne	Je vozidlo ve Vašem výlučném vlastnictví?	Ano	Ne
Rozsah poškození vozidla

Xxxxx a příjmení		Tel.
Trvalý pobyt (ulice, č. domu)	Obec	PSČ

Byla dopravní nehoda šetřena policií? Ano Ne	Je vedeno soudní řízení nebo trestní stíhání? Ano Ne
Adresa policie provádějící šetření		Číslo jednací/řízení

Je-li již vozidlo opraveno, uveďte důvod opravy před prohlídkou
Bude vozidlo			Bylo vozidlo poškozeno			Byla předcházející poškození
opravováno v servisu?	Ano	Ne	někdy před nehodou?	Ano	Ne	odstraněna před nehodou?	Ano	Ne

Poškozená věc
Xxxxxxx/Spolumajitel (jméno, příjmení)
Adresa
Pořizovací cena	Datum pořízení
Je některá z poškozených věcí pojištěna?	Ano	Ne
Název pojišťovny	Číslo pojistné smlouvy
Uplatnil jste si, nebo si budete uplatňovat nárok na náhradu škody z tohoto pojištění majetku?	Ano	Ne

Jméno a příjmení/Obchodní název
Trvalý pobyt/Sídlo (ulice, č. domu)	Obec	PSČ
Tel./Fax		E-mail
Název pojišťovny viníka - škůdce		Číslo pojistné smlouvy

Xxxxx a příjmení

Trvalý pobyt

(ulice, č. domu)

Obec

PSČ

Tel./Fax

E-mail

Značka a typ	RZ/SPZ/MPZ	Barva
Rozsah poškození vozidla

Uhradil jste škodu, která Vám vznikla, z vlastních prostředků?	Ano	Ne	Byla Vám již poskytnuta nějaká náhrada škody?	Ano	Ne
V jakém rozsahu		Datum
Osoba, která poskytla náhradu škody (jméno a příjmení)
Adresa

8. Policejní šetření nehody

11. Pojištěný/Škůdce

14. Náhrada škody

9. Prohlídka/oprava vozidla

10. Další majetek, který byl poškozen

12. Řidič vozidla, jehož provozem byla škoda způsobena

13. Vozidlo, jehož provozem byla škoda způsobena

15. Prohlášení a podpisy

Tímto zplnomocňuji podle § 50 a § 51 Tr. řádu (§ 33 Správního řádu) pracovníky AXA pojišťovna a.s., aby ve smyslu § 65 Trestního řádu (§ 38 Správního řádu) nahlíželi pro potřeby likvidace výše uvedené škody do vyšetřovacího spisu (spisu dopravní nehody) Policie ČR, dělali z něho výpisky a zabezpečovali si na vlastní náklady kopie.

Upozornění: AXA pojišťovna a.s. není vázána závazky pojištěného, které na sebe vzal bez předchozího projednání s ní, nebo jde-li o závazek převzatý nad rámec stanovený právními předpisy. Bez souhlasu AXA pojišťovny a.s. neuzavírejte dohodu o způsobu úhrady škody.

Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v tomto oznámení jsou pravdivé.

Podpis (a razítko) poškozeného

Datum

Místo

Číslo pojistné smlouvy u AXA

Číslo pojistné události u AXA

Návod na vyplnění

Oznámení o vzniku škodní události

Poškozený

1. Datum a místo nehody

Podrobný popis nehody

KDYŽ JSEM PRIŠLA K ZAPARKOVANÉMU VOZIDLU, ZJISTILA JSEM, ŽE JE POŠKOZENÉ

Datum vzniku nehody 1. 6. 2008

(den, měsíc, rok)

Čas vzniku nehody 16.00 - 17.00 HOD.

(hodina, minuta)

Datum hlášení vzniku nehody 4. 6. 2008

(den, měsíc, rok)

Místo nehody VRÁNOVSKÁ 40, BRNO, ČR

(ulice, č. domu, kilometr, obec, stát)

2. Popis nehody

Situační plánek místa nehody (nákres)

MÍSTO POŠKOZENÍ

6. Poškozené vozidlo

4. Řidič poškozeného vozidla v době nehody

5. Vlastník/držitel vozidla

101426

01/2021

*BO*

3. Poškozený

Jméno a příjmení/Obchodní název XXXX XXXXXX				Rodné číslo/IČ 665214/8877
Trvalý pobyt/Sídlo DROBNÉHO 4 (ulice, č. domu)			Obec BRNO		PSČ 602 00
Tel./Fax 000 000 000		E-mail x.xxxxxx@xxx.xx		Plátce DPH Ano X Ne
Bankovní spojení:	Číslo účtu 1234321	Kód banky 0200	Variabilní symbol	Specifický symbol
Vztah k pojištěnému Manžel/Manželka Xxx X Xx Xxxxx žijící s ním v době pojistné události ve společné domácnosti Ano X Ne
Kontaktní osoba (jméno a příjmení) XXXX XXXXXX				Tel. 000 000 000

Jméno a příjmení NEBYL - VOZIDLO PARKOVALO		Rodné číslo
Trvalý pobyt (ulice, č. domu)	Obec	PSČ
Číslo řidičského průkazu	Vydán pro skupinu A B C D E T
Tel./Fax	E-mail

Jméno a příjmení/Obchodní název XXXX XXXXXX	Rodné číslo/IČ	665214/8877
Trvalý pobyt/Sídlo DROBNÉHO 4 (ulice, č. domu)	Obec BRNO		PSČ 602 00
Tel./Fax 000 000 000	E-mail x.xxxxxx@xxx.xx
Kontaktní osoba (jméno a příjmení) XXXX XXXXXX	Tel. 000 000 000
Je vozidlo používáno k podnikatelským účelům? Ano X Ne	Je vozidlo havarijně pojištěno? Ano	X Ne
Pokud ano, uveďte název pojišťovny	Číslo pojistné smlouvy
Byla provedena prohlídka vozidla? Ano X Ne	Pokud ano, kým?
Uplatnil jste si, nebo si budete uplatňovat nárok na náhradu škody z havarijního pojištění? Ano		Ne

Značka a typ VW PASSAT	RZ/SPZ/MPZ 2B66007	Barva MODRÁ
Rok výroby 2003	Datum 04. 2003 první evidence	VIN (identifikační TMBJX123456J88 číslo vozidla)
Počet najetých 78300 km	Jde o vozidlo na leasing? Ano X Ne	Jde o vozidlo na úvěr? Ano Ne
Zástavní právo Ano X Ne	Vinkulace Ano X Ne	Je vozidlo ve Vašem výlučném vlastnictví? Ano X Ne
Rozsah poškození vozidla LEVÉ ZADNÍ DVEŘE A BLATNÍK JSOU POŠKRÁBANÉ A PROTLAČENÉ

Xxxxx a příjmení NEBYLI		Tel.
Trvalý pobyt (ulice, č. domu)	Obec	PSČ

Byla dopravní nehoda šetřena policií? Ano Ne	Je vedeno soudní řízení nebo trestní stíhání? Ano Ne
Adresa policie provádějící šetření		Číslo jednací/řízení

Je-li již vozidlo opraveno, uveďte důvod opravy před prohlídkou ZATÍM NENÍ OPRAVENÉ
Bude vozidlo	X			Bylo vozidlo poškozeno		X		Byla předcházející poškození
opravováno v servisu?		Ano	Ne	někdy před nehodou?	Ano		Ne	odstraněna před nehodou?	Ano	Ne

Poškozená věc NEBYL
Xxxxxxx/Spolumajitel (jméno, příjmení)
Adresa
Pořizovací cena	Datum pořízení
Je některá z poškozených věcí pojištěna?	Ano	Ne
Název pojišťovny	Číslo pojistné smlouvy
Uplatnil jste si, nebo si budete uplatňovat nárok na náhradu škody z tohoto pojištění majetku?	Ano	Ne

Jméno a příjmení/Obchodní název XXXX XXXXX
Trvalý pobyt/Sídlo VRÁNOVSKÁ 40 (ulice, č. domu)	Obec BRNO	PSČ 614 00
Tel./Fax 000 000 000		E-mail xxxxx@xxxx.xx
Název pojišťovny viníka - škůdce AXA NEŽIVOTNÍ		Číslo pojistné smlouvy 8120000200

Jméno a příjmení XXXXXX XXXXX

Trvalý pobyt VRÁNOVSKÁ 40

(ulice, č. domu)

Obec BRNO

PSČ 614 00

Tel./Fax 000 000 000

E-mail x.xxxxx@xxxx.xx

Značka a typ ŠKODA FABIA

RZ/SPZ/MPZ 2B12345

Barva STŘÍBRNÁ

Rozsah poškození vozidla

PRAVÝ PŘEDNÍ BLATNÍK, SMĚROVKA, SVĚTLO, PRAVÝ PŘEDNÍ NÁRAZNÍK

Uhradil jste škodu, která Vám vznikla, z vlastních prostředků?	Ano	X	Ne	Byla Vám již poskytnuta nějaká náhrada škody?	Ano X	Ne
V jakém rozsahu			Datum
Osoba, která poskytla náhradu škody (jméno a příjmení)
Adresa