Kronikerindsatsen eksempelklausuler

Kronikerindsatsen. Der skal i den kommende periode arbejdes med at videreudvikle området - specielt omkring monitorering af indsatsen og med hensyn til at kunne rumme de udfordringer - der er omkring borgere med flere samtidige kroniske sygdomme. Med hensyn til monitorering af indsatsen har vi indtil nu alene registreret antallet af borgere, der henvises til kommunale rehabiliteringstilbud. Der er behov for en tværsektoriel monitorering af indsatsens effekter. Vi har aftalt, at: • vi vil sikre en bedre tværsektoriel monitorering af indsatsen på kronikerområdet. Konkret vil vi: • igangsætte et udviklingsarbejde som skal se på mulighederne for en tværsektoriel monitorering af kronikerindsatsen - herunder forsøge at inddrage principperne i ICF. Den nuværende kronikermodel er søjleopdelt i relation til de enkelte diagnoseområder. Der er derfor behov for at udvikle en metode til at håndtere de borgere, der har flere samtidige kroniske sygdomme. Vi har aftalt, at: • vi vil udvikle en model for, hvordan vi vil håndtere udfordringerne omkring borgere med mere end én kronisk sygdom. Konkret vil vi: • indhente viden om de konkrete udfordringer, som opleves af frontpersonale hos de forskellige aktører. Herefter vil vi lægge det rette perspektiv for en indsats i relation til multisygdom og dernæst udbrede dette til de involverede aktører. Koordinering af samtidige / parallelle indsatser og mulighed for tvær- sektoriel rådgivning og vejledning mellem aktørerne er vigtige perspektiver. • arbejde på, at kommunerne får mulighed for rådgivning og vejledning fra sygehusene - både generelt og i enkeltsager.