Sundhedsforsikring 2019

Privat aftale Firma aftale

(kryds af) (beskatning af fritidsdel 35% af præmien)

Følgende moduler er omfattet (Sæt kryds):

PRIS pr. person pr. år - årlig præmie 2019

Betalingsvilkår (sæt kryds)

PBS xxx.xx.: Kontonr.:

Forsikringen betales forud for en periode af et år.

(Priserne er eksklusiv statsafgift mv.)

Modul	Pris kr.
Sundhedsforsikring Basis, Tilvalg A, B og C Pr. Voksen	1.799
Tilvalg D - Sundhedsordning (Kun muligt kollektivt ved firmaaftale, hvor alle har valgt det)	249
Tilvalg E - Privathospital (Kun muligt kollektivt ved firmaaftale, hvor alle har valgt det)	399
Tilvalg F - Fysisk behandling af kroniske lidelser (12 behandlinger årligt i alt fysioterapeut/kiropraktor) (Kun muligt kollektivt ved firmaaftale, hvor alle har valgt det)	135
Pr. Barn u/21 (Barn får samme tilvalg som voksen med samme tilvalgspris)	315

Forsikringens startdato: 01/ 2019

Hovedforfald 01-01

Ved videreført anciennitet: Tidligere selskab:

Policenummer:

Nedenstående kupon Forsikringsagenturet Optima, Xxxxxxxx 000, 0000 Xxxxxx C

Firma Stilling: Fulde navn: Cpr. nr.:

Adresse: Postnummer og by: E-mail: (skal oplyses)

Dato Underskrift

Tegnes igennem Dansk Sundhedssikring A/S, Hørkær 12B, DK 2730 Herlev via Optimas gruppeaftale, med hvem oplysninger må udveksles.