KOMMUNIKATIONSAFTALE

KOMMUNIKATIONSAFTALE

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange mellem kommunerne og hospitalerne

i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger i Region Hovedstaden

Godkendt i den administrative styregruppe den 22. juni 2012. Udsendt via KKR til kommunerne med henblik på tilslutning. Tilbagemelding fra kommunerne senest den 31. august 2012

21. juni 2012

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger

▪ Aftalen omhandler samarbejdet ved indlæggelser og udskrivninger mellem hospitalerne og kommunerne om de borgere, der har behov for kommunale omsorgsydelser.

Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger er bilag til sundhedsaftalens afsnit om indlæggelser og udskrivninger.

Bilag til sundhedsaftalen 2011 – 2014 om varslingsregler vedrørende udskrivninger fra hospital erstattes med denne aftale om kommunikation og arbejdsgange ved indlæggelser og udskrivninger.

Udskrivning starter ved indlæggelsen. En tidlig og relevant dialog om borgerne skal være med til at styrke samarbejdet mellem det sundhedsfaglige personale, der er involveret i patientforløbet og være med til at sikre, at borgerne kan udskrives så hurtigt og sikkert som muligt samt bidrage til at forebygge genindlæggelser.

Kommunikationsaftalen skal til en hver tid understøttes af en god og ligeværdig dialog parterne i mellem

Grundlag for aftalen er, at de involverede aktører i et behandlings- og plejeforløb har de informationer, der er relevante for varetagelsen af opgaven på ethvert tidspunkt i forløbet. Dette gælder både ved indlæggelse og ved udskrivning.

Borgerne skal tilbydes et effektivt og sammenhængende forløb i det samlede udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor region og kommuner ser sig som sammenhængende samarbejdende organisationer.

Mål for aftalen

Aftalen skal medvirke til:

- at sikre en rettidig afklaring, formidling af og dialog om borgerens behov ved indlæggelse og udskrivning

- at sikre koordination af udskrivningsforløbet mellem de involverede aktører

- at sikre at den elektroniske kommunikation er struktureret, præcis, relevant og anvendelig, og at den foregår løbende og rettidig.

- at sikre at relevante informationer formidles til borgeren og eventuelt til pårørende, og at borgeren ved hvem, der kan kontaktes ved spørgsmål.

Kommunikationsaftalen er baseret på kommunikation, elektronisk understøttet af MedCom standarderne:

⮚ Indlæggelses- og udskrivningsadviser

o Automatiske genererede informationer fra hospital til kommuner med oplysninger om indlæggelses og udskrivningsdatoer samt hospitalsoplysninger på borger, der er kendt i kommunens Elektroniske Omsorgsjournal (EOJ).

⮚ Indlæggelsesrapport – ILR

o Information fra kommunen til hospitalet, der indeholder de informationer som kommunen har registreret om borgeren i den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ) om kommunale kontakter, pårørende, funktionsvurdering, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel medicinstatus indtil FMK er implementeret.

⮚ Plejeforløbsplan – PFP

o Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne og om der forventes ændringer i kommunale omsorgsydelser ved udskrivning.

⮚ Melding om færdigbehandling – MOF

o Meddelelse der sikrer, at kommunen modtager tidstro besked om, at en indlagt borger er registreret færdigbehandlet på hospitalet. Skal kun sendes hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren.

⮚ Udskrivningsrapport – USR

o Information fra hospital til kommunen om borgerens aktuelle funktionsevne, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler.

⮚ Korrespondancemeddelelse – KM

o En elektronisk patientrelateret kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommuner, hvor der ikke findes andre strukturerede elektroniske meddelelser til understøttelse af kommunikationen. Både kommuner og hospitaler kan anvende KM under indlæggelsesforløbet, når der er behov for at udveksle yderligere ikke akutte ad hoc informationer.

Udfyldelsen af de enkelte meddelelser følger anvisningerne fra MedCom jfr. Guide for hjemmepleje- sygehus standarder.

Det er væsentlig at bemærke, at denne aftale ikke medfører ændringer på følgende punkter:

• Det er en lægelig vurdering, hvornår en borger færdigbehandlet, jfr. Sundhedsstyrelsens vejledning ”Registrering af færdigbehandlede patienter” december 2009, hvor det præciseres, at patienten ikke kun skal være lægeligt færdigbehandlet, men også administrativt færdigbehandlet, jfr. Sundhedsstyrelsens definition på en færdigbehandlet patient. Den lægelige vurdering er uafhængig af, hvilke eventuelle forhold der i praksis forhindrer, at patienten kan betragtes som færdigbehandlet jfr. Bilag 2.3 til Sundhedsaftalen ”Registrering af færdigbehandling”.

• Aftalen ændrer ikke kommunens forpligtelse til at hjemtage borgerne, når de er lægeligt og administrativt færdigbehandlede. Såfremt kommunen ikke kan hjemtage borgeren, når denne er færdigbehandlet, skal kommunen i lighed med tidligere meddele hospitalet dette og betale færdigbehandlingstakst fra færdigbehandlingstidspunktet.

• Det er stadig muligt at have telefonisk kontakt ved akut behov, f.eks. i forbindelse med de meget korte indlæggelser.

• Kommunerne har ikke fuldstændige funktionsvurderinger på alle borgere, der får kommunale ydelser. Hospitalerne kan derfor kun forvente at få dækkende funktionsbeskrivelser på de borgere, hvor funktionsbeskrivelserne allerede er udarbejdet.

Denne aftale adskiller sig fra tidligere aftaler ved at:

• Kommunikationen foregår elektronisk og er dermed mere sikker end fax, der er anvendt hidtil.

• Hospitalerne får automatisk information om borgerne, der er kendt i kommunen via en indlæggelsesrapport.

• Kommunerne får information om forventet plejebehov og udskrivelsesdato tidligt i forløbet, når hospitalet har lagt en plan.

• Plejeforløbsplanen sikrer, at dialogen omkring udskrivelse starter ved indlæggelsen.

• Giver mulighed for elektronisk kommunikation i ikke-akutte situationer og dermed færre afbrydelser forårsaget af telefonopkald.

• Sikrer dokumentation både fra hospital og kommune om indlæggelses- og udskrivningsforløbet.

• Ensrettede procedurer for tværsektoriel kommunikation hos alle kommuner og hospitaler i regionen.

Oplysninger om medicin

Kommunen har behov for at få aktuel medicinliste i forbindelse med udskrivelsen, denne information kan ikke skrives ind i udskrivningsrapporten, idet disse oplysninger vil kunne findes i Fælles Medicinkort (FMK). Indtil kommunen har adgang til FMK, må de hente den aktuelle medicinliste hos borgeren, der har fået den med hjem fra hospitalet.

I udskrivningsrapporten kan der skrives bemærkninger til medicinlisten i ”medicinfeltet”. Det vil typisk være bemærkninger, der omhandler væsentlige ændringer i borgerens medicin, og som hjemmeplejen bør være opmærksom på.

Terminale forløb

I Sundhedsaftalen står der, at hospitalet ikke må færdigmelde terminale borgere. Derfor gælder den beskrevne arbejdsgang vedr. Melding om Færdigbehandling (MOF) ikke i sådanne forløb.

Målgruppen for aftalen

• Sundhedsfaglige ledelser i kommunerne og på hospitalerne

• Sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne

• Sundhedsfaglige medarbejdere på de kliniske sengeafdelinger på hospitalerne

Arbejdsgange

I Aftalen om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange er de aftalte arbejdsgange mellem region og kommuner beskrevet. De specifikke tilpassede arbejdsgange udarbejdes lokalt internt på den enkelte afdeling på hospitalerne og i kommunerne.

Tvivl og uklarheder

Afklarende spørgsmål til aftalen forsøges først afhandlet i de lokale samarbejdsfora. Herefter kan spørgsmålene løftes til det lokale samordningsudvalg og siden til DAS/arbejdsgruppen for indlæggelse og udskrivning.

Ikrafttrædelse

Aftalen træder i kraft, efter endelig godkendelse i kommunerne, i forbindelse med ibrugtagning af de 4 nye MedCom standarder i løbet af efteråret 2012. For de kommuner, der har særlige it-tekniske udfordringer, vil der blive indgået særlige aftaler om ikrafttrædelse.

Oversigt over kommunikation ved indlæggelse og udskrivning Kommunikationen i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger er fastlagt i et kommunikationsflow jfr. 1.0 Oversigtsflow om indlæggelse og udskrivning.

Der skelnes i kommunikationen mellem borgere, der modtager kommunale ydelser og dermed er kendt i EOJ, og borgere, der ikke er kendt i kommunerne, men som ved udskrivningen har behov for kommunale ydelser.

Borger ikke kendt i EOJ Og som har behov for ydelser efter udskrivning

Borger kendt i EOJ

Automatisk Indlæggelsesadvis

Registrering af indlæggelse

1.0 Oversigtsflow om kommunikation ved indlæggelse og udskrivning

Revideret Plejeforløbsplan

Kvittering via Korrespondancemeddel else KM

Automatisk

Udskrivningsadvis

Registrering af udskrivning

Udskrivningsrapport USR

Udskrivningsrapport USR

Melding Om Færdigbehandling MOF

Ad hoc Korrespondancemeddelelse KM

Faglig kommunikation via telefon

Plejeforløbsplan PFP

Plejeforløbs- plan

Ved ændrede behov

Plejeforløbs- plan

Ved ændrede behov

Indlæggelser over 72 timer

Indlæggelser op til 72 timer

Indlæggelser op til 24 timer

Indlæggelsesrapport opdateret

Indlæggelsesrapport automatisk

EOJ: ILR: PFP: MOF: USR: KM:

Elektronisk omsorgsjournal Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan

Melding om færdigbehandling Udskrivningsrapport Korrespondancemeddelelse

Blå: Hospitalet opgave

Orange: Kommunens opgave

Grøn: Fælles opgave

Stiblet ramme: Efter vurdering/ved behov

Kommunikation, aftaler og arbejdsgange

Kommunikationen og arbejdsgangene er beskrevet for indlæggelsen og udskrivningen samt for de 3 standardforløb jfr. nedenstående diagrammer.

Flowet af kommunikationen er beskrevet i kasserne i venstre side, og aftaler samt arbejdsgange er beskrevet i kasserne til højre.

1.1 kommunikation aftaler og arbejdsgange ved indlæggelsen gælder for alle 3 standardforløb.

1.2 Indlæggelser under 24 timer

1.3 Indlæggelser op til 72 timer

1.4 Indlæggelser over 72 timer

Kommunen opretter på baggrund af PFP, borgeren i det kommunale omsorgssystem.

Retursvar fra kommunen via KM med kommunale kontaktoplysninger. Sendes hurtigst muligt og i henhold til den til enhver tid gældende aftale om KM .

Korrespondancemeddelelse KM

Hvis borgeren ikke er kendt i kommunens omsorgssystem, men har behov for kommunale ydelser efter udskrivelse, skal hospitalet give besked til kommunen herom via en PFP (dokumentation).

Borgeren følger herefter et af de 3 standardforløb. Under 24 timer

Mellem 24- 72 timer

Over 72 timer

Plejeforløbsplan PFP

Hvis borgeren ikke er kendt i EOJ, kommer der ingen ILR

Ingen automatisk Indlæggelsesrapport

1.1 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved indlæggelse

Såfremt kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatiske ILR, sender kommunen hurtigst muligt en opdateret ILR. Dette skal ske dagligt og senest kl. 10 for indlæggelser, der er sket indenfor de seneste 24 timer. Opdateret ILR udfyldes, hvis der er oplysninger til en eller flere af nedenstående punkter:

• Funktionsevnevurdering

• Information af pårørende om indlæggelse

• Resumé af borgerens helbredstilstand

• Specielle hensyn/behov

• Årsag til indlæggelsen

• Hvis borgeren kommer fra et midlertidigt døgnophold

Hvis borgeren er kendt i kommunens omsorgssystem, sender kommunen automatisk en ILR til hospitalet med de informationer, kommunen har om:

• Kommunale kontaktoplysninger

• Egen praktiserende læge

• Oplysninger om pårørende

• Hjælpemidler

• Ydelser

• Vejledende aktuel medicinliste

• Funktionsevnevurdering

Indlæggelsesadvis

Opdateret Indlæggelsesrapport

Indlæggelsesrapport automatisk

ILR

Hospitalet sender automatisk et Indlæggelsesadvis til borgerens bopælskommune med informationer om indlæggelse

Registrering af indlæggelse

Automatisk udskrivningsadvis

1.2 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere som er registreret i det kommunale EOJ, og som er indlagt under 24 timer

Xxxxxxx, der forventes udskrevet indenfor 24 timer

Gruppen omfatter borgere:

❖ der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR

❖ med uændrede behov

❖ med ændrede behov

❖ der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen

I tilfælde, hvor en borger indlægges fra og skal udskrives til et midlertidigt kommunalt døgnophold, tilstræbes det, at kommunen efter aftale reserverer den pågældende borgers døgnplads i op til 24 timer.

Udskrivningsrapport USR

Hospitalet udfylder en USR, hvis der er faglige oplysninger/dokumentation, der skal formidles til kommunen. USR sendes samme dag inden udskrivningen. USR udleveres til borgeren.

USR giver mulighed for at oplyse om:

⮚ Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger

⮚ Funktionsevne ved udskrivelsen

⮚ Hjælpemidler

⮚ Bemærkninger om medicinændringer – samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin

⮚ Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning

⮚ Fremtidige aftaler

⮚ Der er udarbejdet genoptræningsplan

⮚ Dato og underskrift fra hospitalet

Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, eller der ikke er faglige informationer, kan borgeren udskrives med et udskrivningsadvis alene.

Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2 -3 gange i hver vagt

Melding Om Færdigbehandling MOF

Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en MOF. Hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren.

Hospitalet skal tage telefonisk kontakt til kommunen, hvis borgeren skal have hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen.

Kommunikation via telefon

Plejeforløbsplan ved ændrede behov PFP

Der udfyldes en PFP, hvis det vurderes, at borgeren ved udskrivelsen vil have ændrede funktionsevne og dermed behov for kommunal hjælp.

PFP sendes hurtigst muligt til kommunen, når plan kendes.

PFP indeholder blandt andet oplysninger om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference.

For borgere, der har behov for daglig hjælp, en midlertidig døgnplads, hjælpemidler og/eller boligændringer, kan udskrivning først ske, når der er sikkerhed for, at kommunen kan hjemtage borgeren.

Hospitalet registrerer udskrivelsen senest 2 timer efter, at borgeren har forladt afdelingen. Når borgeren registreres udskrevet, afsendes automatisk et udskrivningsadvis til kommunen.

Registrering af udskrivning

Udskrivningsrapport USR

Automatisk udskrivningsadvis

Registrering af udskrivning

Melding Om Færdigbehandling MOF

Korrespondancemeddelelse KM

Plejeforløbsplan ved ændrede behov PFP

Gruppen omfatter borgere:

• der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR

• med uændrede behov

• med ændrede behov

• der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov for kommunale ydelser efter udskrivningen

Udskrivning kan som hovedregel ikke sker til lørdage, søndage og helligdage – med mindre, dette er aftalt med kommunen. Det forhindrer ikke, at borgeren kan blive færdigmeldt.

Der udfyldes en PFP, hvis det vurderes, at borgeren ved udskrivelsen har behov for daglig hjælp og / eller har ændrede behov for kommunal hjælp.

PFP sendes hurtigst muligt til kommunen, når plan kendes og senest 48 timer efter indlæggelsen, idet det forudsættes, at den eventuelle opdaterede ILR er modtaget 24 timer inden.

PFP indeholder blandt andet oplysninger om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference. Jfr. Aftale om anvendelse og udfyldelse af Plejeforløbsplan For borgere, der har behov for daglig hjælp, en midlertidig døgnplads, hjælpemidler og/eller boligændringer kan udskrivning først ske, når der er sikkerhed for, at kommunen kan hjemtage borgeren.

Som hovedregel anvendes KM til ad hoc kommunikation. Kommunerne svarer jfr gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok kontaktes kommunen telefonisk.

Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen, sender hospitalet en MOF. Hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren.

1.3 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere som er registreret i de kommunale EOJ med indlæggelser op til 72 timer

Xxxxxxx, der forventes udskrevet indenfor 24 - 72 timer

Kommunen kan via en KM meddele hospitalet, hvornår de forventer hjemtagelse af borgeren. Såfremt kommunen ikke svarer på PFP jfr gældende aftale om KM, bilag 2, er forventet færdigbehandlingsdato i PFP at betragte som en gensidig aftale om udskrivningsdato. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok,, sker kontakten telefonisk..

Hospitalet udfylder en USR, som sendes til kommunen. Hvis borgeren skal have hjælp indenfor de første 24 timer efter udskrivelsen, sendes den senest på udskrivningsdagen kl. 13.

Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, kan borgeren udskrives, når udskrivningsrapporten er sendt, uanset klokkeslæt. Udprint af USR udleveres til borgeren.

USR giver mulighed for at oplyse om, jfr. Aftale om anvendelse og udfyldelse af Udskrivningsrapport.

⮚ Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger

⮚ Funktionsevne ved udskrivelsen

⮚ Hjælpemidler

⮚ Bemærkninger om medicinændringer – samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin

⮚ Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning

⮚ Fremtidige aftaler

⮚ Der er udarbejdet en genoptræningsplan

⮚ Dato og underskrift fra hospitalet

Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2 -3 gange i hver

Hospitalet registrerer udskrivelse af borgeren senest 2 timer efter, borgeren har forladt afdelingen.

Når borgeren registreres udskrevet afsendes automatisk et Udskrivningsadvis til kommunen. Kommunen læser adviser 2-3 gange i hver vagt.

Korrespondancemeddelelse KM

Plejeforløbsplan PFP

Xxxxxxx, der forventes indlagt over 72 timer

Korrespondancemeddelelse KM

Melding Om Færdigbehandling MOF

Revideret Plejeforløbsplan PFP

Udskrivningsrapport USR

Udskrivningsadvis

10

Registrering af udskrivning

Gruppen omfatter borgere:

• der modtager kommunale ydelser, som beskrevet i ILR

• med uændrede behov

• med ændrede behov

• der ikke var kendt i kommunen ved indlæggelsen, men forventes at få behov kommunale ydelser efter udskrivningen

Udskrivning kan som hovedregel ikke ske til lørdage, søndage og helligdage med mindre, dette er aftalt med kommunen. Det forhindrer ikke, at borgeren kan blive færdigmeldt.

Hospitalet udarbejder en PFP på grundlag af den lagte behandlingsplan og sender den til kommunen hurtigst muligt og senest 48 timer efter indlæggelsen, idet det forudsættes, at den eventuelle opdaterede indlæggelsesrapport er modtaget senest 24 timer inden.

PFP indeholder blandt andet oplysninger til kommunen om forventet færdigbehandlings- og udskrivningsdato, forventet funktionsevne ved udskrivelsen, og om behov for yderligere koordinering ifbm udskrivelsen fx anmodning om udskrivningskonference. Jfr. Aftale om anvendelse og udfyldelse af PFP

Såfremt kommunen har indsigelser besvares via KM jfr gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt kommunen ikke svarer på PFP er den forventede færdigbehandlingsdato i PFP at betragte sen en gensidig aftale om udskrivningsdato. Kommunen kan tage initiativ til en nærmere dialog om en udvidet koordinering af forløbet. Henvendelsen bør som udgangspunkt ske ved elektronisk kommunikation eller evt. pr. telefon. Hvis kommunen vælger at stille spørgsmål via en KM, svarer hospitalet. jfr. gældende aftale om KM, bilag 2. Såfremt dette vurderes ikke at være tidsnok sker kontakten telefonisk.

1.4 Kommunikation, aftaler og arbejdsgange ved borgere, som er registreret i de kommunale EOJ, og som er indlagt over 72 timer

Ved væsentlige ændringer i planlagt forløb sender hospitalet en revideret PFP til kommunen.

Det kan f.eks. være

▪ Ændring i forventet færdigbehandlingsdato – tidligere eller senere

▪ Ændringer i funktionsvurderingen – bedre eller dårligere

▪ Ændringer i behov for kommunale ydelser/hjælpemidler færre eller flere

▪ Ønske om yderligere koordinering

Der kan ske supplerende kommunikation via KM eller telefon jfr. gældende aftale.

Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af kommunen og hospitalets administrative opgaver er udført i et sådan omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage borgeren, sendes en MOF..

Kommunen kan via en KM meddele hospitalet, hvornår de forventer hjemtagelse af borgeren. Jfr. gældende aftale om KM, bilag 2.

Hospitalet udfylder en USR, som sendes til kommunen senest på udskrivningsdagen kl. 13. udprint af USR udleveres til borgeren. USR giver mulighed for at oplyse om:

⮚ Den aktuelle indlæggelse, herunder tidspunkt for indlæggelse, færdigbehandling og udskrivning samt årsag til indlæggelse, indlæggelsesforløbet, sygeplejebehandlinger

⮚ Funktionsevne ved udskrivelsen

⮚ Hjælpemidler

⮚ Bemærkninger om medicinændringer – samt oplysninger om indgåede aftaler om afhentning og udbringning af medicin

⮚ Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning

⮚ Fremtidige aftaler

⮚ Er der udarbejdet en genoptræningsplan?

⮚ Dato og underskrift fra hospitalet

Hvis borgeren ikke har behov for daglig hjælp, kan borgeren udskrives, når udskrivningsrapporten er sendt uanset klokkeslet

Kommunen læser den elektroniske kommunikation fra hospitalerne 2 -3 gange i hver vagt.

Hospitalet registrerer udskrivelse af borgeren senest 2 timer efter, borgeren har forladt afdelingen.

Når borgeren registreres udskrevet afsendes automatisk et Udskrivningsadvis til kommunen. Kommunen læser adviser 2-3 gange i hver vagt.

Opfølgning på aftalen

Der udarbejdes en evaluering af implementering af aftalen efter 1. kvartal 2013, hvor der er mulighed for enkelte justeringer. I december 2013 udarbejdes en opfølgning med henblik på justeringer af aftalen.

Kvalitet i det tværsektorielle samarbejdet skal fremtidssikres ved oprettelse af fora til erfaringsudveksling og problemafklaringer.

Fælles Medicin Kort (FMK)

Aftalen vil blive justeret i takt med, at kommunerne får adgang til FMK.

Hjælp og vejledning

På hospitalerne:

Ved behov for hjælp og vejledning i kommunikationsaftalen kan der rettes henvendelse til

I kommunerne:

Ved behov for hjælp og vejledning i kommunikationsaftalen kan der rettes henvendelse til

Relevante henvisninger

❖ Sundhedsaftalen 2011 – 2014

❖ Aftale om tværsektoriel kommunikation og arbejdsgange om indlæggelser og udskrivninger

❖ Bilag 2.3 til sundhedsaftalen 2011 – 2014 om registrering af færdigbehandling

❖ Bilag 2.6 til sundhedsaftalen 2011 – 2014 om særlige tiltag ved udskrivning

❖ Vejledninger i udfyldelse af meddelelserne kan findes på xxx.Xxxxxxx.xx

BILAG 1

Definitioner:

Nøgleord:	Definition:
Forventet færdigbehandling	Den dato hvor hospitalet skønner, at pt er færdigbehandlet og klar til udskrivning. Datoen skal angives i plejeforløbsplanen
Forventet udskrivning	Som hovedregel vil datoen for forventet udskrivning være den samme som datoen for forventet færdigbehandling I de tilfælde hvor kommunen ikke har mulighed for at hjemtage, kan der være forskellige datoer.
Faglige informationer (i forbindelse med USR i flow 1.2)	Oplysninger om indlæggelsesforløbet, der har betydning for kommunens levering af ydelser efter udskrivelsen
Kommunale omsorgsydelser	Personlig pleje, praktisk hjælp, madservice, hjemmepleje og varige hjælpemidler
Sundhedsfaglige ledere og medarbejdere	I herværende aftale defineres med: De medarbejdere og ledere der arbejde med kommunale omsorgsydelser indenfor hjemmeplejeområdet
Funktionsvurdering	Funktionsvurderingen bygger på Fællessprog 2
Daglig hjælp	‐ Hjælp hver dag – f.eks. madudbringning, personlig pleje…..
Væsentlige ændringer	Det kan f.eks. være: ‐ Ændringer i forventet færdigbehandlingsdato (tidligere eller senere) ‐ Ændringer i funktionsvurderingen (bedre eller dårligere) ‐ Ændringer i behov for kommunale ydelser/hjælpemidler ‐ Ønske om yderligere koordinering (udskrivningskonference)
EOJ – Elektronisk Omsorgsjournal	Elektronisk omsorgsjournal der anvendes i kommunen
EPJ	Elektronisk patientjournal der anvendes på hospitalerne
Vagt	Her tænkes på tre vagter i døgnet, dagvagt, aftenvagt og nattevagt.

BILAG 2

Aftale vedr. brug af elektroniske korrespondancemeddelelser.

1. Aftaleparter

Kommuner: Sygepleje, plejeboliger, hjemmepleje, træning, visitation, forebyggelse – rehabilitering, sundhedsplejen,

Hospitaler: alle

Almen praktiserende læger og special praktiserende læger: alle

2. Aftalens ramme

Aftalen er en rammeaftale, hvori minimumskrav til samarbejdet vedrørende brug af elektroniske korrespondancemeddelelser er fastsat.

3. Elektronisk korrespondancemeddelelse

Ved en elektronisk korrespondancemeddelelse forstås i denne aftale MedCom standard for korrespondancemeddelelser.

4. Anvendelsesparter

Kompetente faglige personer

5. Anvendelsesområde

Overordnet set anvendes korrespondancen IKKE til akutte henvendelser.

En elektronisk korrespondancemeddelelse er altid knyttet til en borger og dennes xxx.xx.

Der kan sendes korrespondancer til modtagere på borgere /patienter der ikke er kendt i modtagersystemet. Indholdet i korrespondancemeddelelsen skal være entydigt, specifikt, relevant og borgerrelateret.

6. Overskrifter eller emnefelter; for at lette modtagerens fordeling af korrespondance til rette modtager internt, skal der anvendes få men sigende overskrifter eller emner.

Til Hospitalet: Sygepleje, træning, visitation, lægefagligt

Til læger: Ny forespørgsel, opfølgende forespørgsel, medicingennemgang

Til kommuner: Sygepleje, Træning, Visitationen til (sygepleje, træning, forebyggelse, hjemmehjælp)

7. Responstider

Elektroniske korrespondancemeddelelser læses og behandles på hverdage i dagvagt med nedenstående minimumsrammer.

Ønsker afsender en tilbagemelding skal dette eksplicit skrives.

Kommuner: Sygeplejersker, Døgnplejen, Visitation, Træning: Læses og behandles løbende i dagvagt dog senest kl. 10.00 næstkommende hverdag.

Hospital Sygeplejersker: Læses og behandles, besvares løbende i dagvagt dog senest kl. 10.00 næstkommende hverdag

Praksisområdet: læses dagligt og besvares inden 3 hverdage.

8. Forsendelse

Fejl ved forsendelsen vil fremgå i respektive læge og omsorgssystem som negativ kvittering. Ved uregelmæssigheder/systemnedbrud anvendes telefon.

9. Samtykke

For udveksling af personfølsomme oplysninger følger gældende lovgivning.

11. Evaluering

Aftalen evalueres efter en driftsperiode på et år

12. Godkendelse

Godkendt af DAS februar 2011.

15