SUNDHEDSAFTALE
I REGION SJÆLLAND 2019-2023
KortOgGodt:
SAMARBEJDET OM INDLÆGGELSE OG UDSKRIVELSE
SAMARBEJDET
Region Sjælland og de 17 kommuner har 2019 indgået en ny sundhedsaftale.
Formålet med Sundhedsaftalen er at sikre sammenhæng i bor- gerens forløb mellem sygehuse, almen praksis og kommuner. Borgeren skal opleve sammenhæng, fleksibilitet og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet. Gode indlæggelses- og udskri- velsesforløb afhænger af god dialog og høj grad af smidighed i samarbejdet gennem hele forløbet.
Udgangspunktet for samarbejdet er altid borgerens forløb. Det betyder, at tilbud tilpasses til borgerens ressourcer, ønsker og behov inden for de rammer, der er givet.
LÆS MERE I FÆLLES OM MERE SUNDHED
– SUNDHEDSAFTALEN 2019-2023
XXX.XXXXXXXXXXXXXXX.XX/XXXXXXXXXXXXXXX
2
SUNDHEDSAFTALEN I REGION SJÆLLAND
Denne pjece giver et overblik over, hvordan sygehuse, kommuner og patientens egen læge samarbejder om et sammenhængende forløb for patienten. Indholdet af denne pjece er et sammendrag af:
- Forløbsbeskrivelse for stationære behandlingsforløb - indlæggelse/udskrivelse
- Forløbsbeskrivelse for genoptræning og rehabilitering.
I forløbsbeskrivelserne er kommunikation og samarbejde detaljeret beskrevet. Forløbsbeskrivelserne findes i Sund- hedsaftalens værktøjskasse:
xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Samarbejde om hjælpemidler er beskrevet i afsnittet Hjælpemidler og behandlingsredskaber, som du finder i værktøjskassen for Genoptræning og rehabilitering: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxx
3
HVERT AFSNIT I BOGEN BESKRIVER ARBEJDSFORDELINGEN PÅ SYGEHUS, ALMEN PRAKSIS OG KOMMUNE.
INDHOLD
5
FOREBYGGELSE – SUNDE BORGERE
– EN FÆLLES INDSATS
INDLÆGGELSEN 7
UNDER INDLÆGGELSEN 10
VED UDSKRIVNING 12
14
UDVIDET KOORDINERING I FORBINDELSE MED UDSKRIVNING
GENOPTRÆNING OG REHABILITERING 17
19
GENOPTRÆNING
PÅ SPECIALISERET NIVEAU
20
GENOPTRÆNING PÅ BASAL OG AVANCERET NIVEAU
21
AMBULANT KONTROL PÅ SYGEHUS MED RELATION TIL GENOPTRÆNING
FORTOLKNING - AFKLARINGSUDVALG 22
4
FOREBYGGELSE
– XXXXX XXXXXXX – EN FÆLLES INDSATS
I kommuner, sygehuse og almen praksis skal vi i fællesskab bidrage til, at det bliver nemmere for borgeren at træffe sunde valg. Det handler blandt andet om at sikre adgang
til rådgivning og støtte til at ændre usunde vaner. Effektiv forebyggelse handler også om at sikre borgeren støtte til at følge sin behandling, genoptræning eller andre aktiviteter, der forebygger forværring af sygdom.
Det betyder:
• At vi tænker forebyggelse i ethvert møde med borgeren
• At vi aktivt inddrager borgerens behov, ønsker, mulig- heder og pårørende i et sammenhængende forebyggende tilbud
Oplysninger om samt henvisningspraksis til kommunernes og sygehusenes tilbud inden for kost, rygestop, alkohol,
5
motion og patientuddannelse ses på adressen:
xxxx://xxxxxxxx.xx/xxxxxxx/00xxx
Henvisning til forebyggelsestilbud fra praktiserende læge til kommunale tilbud sker elektronisk via henvisningsblanket.
Kommunikation
Kommunikation mellem sygehuse, kommuner og prakti- serende læge foregår elektronisk via indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan, korrespondancemeddelelser, udskriv- ningsrapport, genoptræningsplan og kan suppleres med telefonisk kontakt, planmøder og videomøder ved behov. Vi udveksler nødvendige oplysninger for at sikre patienten et sammenhængende forløb, og respekterer patientens ønsker i forhold til udveksling af oplysninger.
Sygehus og kommune samarbejder med patient og pårø-
6
rende om at tilrettelægge et godt forløb, herunder afklaring af behov for hjælp, genoptræning, rehabilitering og/eller ambulant opfølgning efter udskrivningen.
INDLÆGGELSEN
Egen læge/vagtlæge:
• Oplyser alle relevante forhold på indlæggelsessedlen (herunder patientens navn og CPR-nummer, kendte sygdomme og medicin). Henvisningen sker elektronisk. Hvis elektronisk henvisning undtagelsesvis ikke er mulig, meddeles oplysningerne telefonisk til vagthavende læge på sygehuset.
Kommunen:
• Hvis en medarbejder er til stede i hjemmet i forbindelse med indlæggelsen, sikrer denne, at borgeren får sygesik- ringskort/billede-ID med.
• Sender nøgle til hjemmet, tøj, sko samt evt. mobilise- ringshjælpemidler, briller og høreapparat med borgeren. (Særlig opmærksomhed i forhold til borgere, som har fysiske, psykiske eller sociale problemer).
• Hvis borgeren i forvejen modtager ydelser fra kommunen, bliver der automatisk fremsendt en ind- læggelsesrapport til sygehuset, når borgerne registreres
7
indlagt. Her får sygehuset oplysninger om patientens funktionsniveau før indlæggelse, omfang af hjælp (syge- pleje, hjælpemidler, madservice), boligforhold, medicin, træning og pårørende.
• Sikrer, at oplysninger i indlæggelsesrapporten bliver
opdateret med:
1. Oplysning om årsag til indlæggelse, så sygehuset kan arbejde videre på baggrund af indlæggelsesrapportens oplysninger.
2. Navn på den kommunale kontaktperson.
3. Specielle forhold vedr. kommunikation og pleje i forhold til patienten, f.eks. i forhold til patienter med demens eller palliation.
Sygehuset:
• Visiterer patienten til relevant behandlingsafsnit.
• Når borger, der får kommunale ydelser, bliver registreret indlagt, sender sygehuset automatisk indlæggelsesadvis til kommunen med bl.a. patientens navn og CPR-num- mer samt kontaktoplysninger til afdelingen. Det fører
til at alle kommunale ydelser sættes på pause (læs mere xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx- loeb.
• Hvis borgerens forløb registreres som akut ambulant (eks. på skadestuen), og borgeren får kommunale ydel- ser, skal sygehus telefonisk give kommunen besked om det akutte ambulante forløb, så kommunen kan tilrette ydelserne efter den aktuelle situation (læs mere www. xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxx.
• Henter oplysninger i indlæggelsesrapporten og efterspør- ger via korrespondancemeddelelse evt. flere oplysninger fra kommunen.
8
• Har borgeren dosispakket medicin, følges D4 retningslin- je om Dosisdispensering nr. 477461
- læs mere
xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxx.
9
UNDER INDLÆGGELSEN
Sygehuset:
• Uanset om borgeren er kendt i kommunen, sender sygehuset plejeforløbsplan hurtigst muligt til kommu- nen med relevante informationer om foreløbig diagnose, forventet funktionsevne ved udskrivelse, forventet behov for sygepleje, personlig pleje, madservice, hjælpemidler, genoptræningsplan osv. efter udskrivelsen. Eventuelt ønske til udskrivningskonference samt forventet udskriv- ningsdato anføres.
• Inddrager patienten i udarbejdelse af plejeforløbsplan.
• Opdaterer og sender plejeforløbsplanen, når der er ændringer i patientens situation, som har betydning for kommunens planlægning af forløb efter udskrivelse. Op- datering indledes med angivelse af dato.
• Iværksætter på baggrund af en sundhedsfaglig vurdering genoptræning som led i behandlingen, og vurderer behov for genoptræningsplan – se også xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/ SA-stifinder.
• Udleverer behandlingsredskaber ved behov og sørger for information og vejledning i brugen af dem. Informerer kommunen om behov for hjælpemidler efter udskrivelse
– se også xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxx- handlingsredskaber.
• Vurderer om patienten har behov for sygdomsforebyggel- se og sundhedsfremme. Oplyser borgeren om kontakt til kommunale tilbud eller henviser via XREF15 (henvisning til kommune, MedCom standard).
Kommunen:
• Kvitterer via korrespondancemeddelelse for modtagelsen af plejeforløbsplan med emnefelt: Plejeforløbsplan ok.
10
Plejeforløbsplan gælder herefter som aftale om udskri- velse
• Ved behov for yderligere oplysninger kontakter kommu- nen sygehuset via:
1. Korrespondancemeddelelse med emnefelt: Plejefor- løbsplan.
2. Telefonisk.
• Ved behov for udvidet koordinering kontakter kom- munen sygehuset, via korrespondancemeddelelse med emnefeltet: Udvidet koordinering.
• Har dialog med patienten og visiterer til de hjælpeforan- staltninger, der er behov for efter udskrivningen.
11
VED UDSKRIVNING
Sygehuset:
• Indgår aftale med kommunen om medicinadministration hos patienter, som får dosispakket medicin eller ikke selv kan administrere medicinen, så der ikke sker slip i den medicinske behandling.
• Giver medicin ordineret under indlæggelse med til først- kommende hverdag.
• Opdaterer FMK og udleverer udskrift af medicinstatus til patienten.
• Udleverer recept eller afsender elektronisk recept på al ny medicin og sikrer, at patienten eller dennes pårørende kan få medicinen fra apoteket.
• Udskrivende læge sikrer, at patienten har recepter (evt. flergangsrecepter) til det forventede behov (fx smertestil- lende efter kirurgi), til forventede kommende kontrol hos egen læge eller til ca. 3 måneder.
• Udskriver recepter på al medicin, hvis patientens dosis- dispensering er seponeret.
• Informerer via epikrisen/ambulantnotat patientens læge om ændringer i medicin og om dosisdispensering er seponeret.
• Xxxxxxx behandlingsredskaber og apparatur, der er led i
12
behandlingen, til rådighed for patienten – se mere www. xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxx
• Sender udskrivningsrapport til kommunen med oplys- ninger om:
1. Patientens medicin
2. Pleje- og behandlingsplan
3. Genoptræningsplan
4. Ambulant kontrol
• Sender ved udskrivning epikrise til patientens læge med oplysninger om indlæggelsesforløb, behandling og medi- cin. Behov for opfølgning markeres i epikrisen.
• Ansvaret for opfølgning i det aktuelle forløb ligger hos den udskrivende afdeling, indtil egen læge har modta- get epikrisen, eller sygehuset har haft direkte kontakt til egen læge. (Region Sjællands Dokumentportal ID 498889)
• Aftaler telefonisk, hvis der er væsentlige opgaver for egen læge med kort frist efter udskrivelse.
• Medgiver patienten kopi af udskrivningsrapport og gen- optræningsplan ved udskrivelsen.
• Medgiver patienten kopi af epikrisen ved udskrivelsen.
13
UDVIDET KOORDINERING
I FORBINDELSE MED UDSKRIVNING
Når der er væsentlige ændringer i patientens funktionsevne og/eller hjælpebehov, kan der være behov for udvidet koor- dinering - Se under ’Borgere med særlige behov’ i Værktøjs- kassen: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxx.
Sygehus, praktiserende læge og kommune kontakter hin- anden. Den, der ser behovet, har initiativpligten. Udvidet koordinering kan ske ved:
1. It-kommunikation (Medcom)
2. Telefonisk kontakt
3. Videokonference
4. Fysisk fremmøde på sygehuset (planlægningskonference/ netværksmøder)
Sygehuset:
• Udarbejder plejeforløbs- og behandlingsplan forud for konference, og sender den til kommunen og egen læge, så der er mulighed for at vurdere behov for hjemmebesøg som del af planlægning.
• Indkalder patienten, evt. pårørende, visitator/andre relevante eks. hjerneskade- eller demenskoordinator, evt. egen læge og relevant sygehuspersonale til planlægnings- konference - se tekstboks Planlægningskonferencen.
• Vurderer, hvornår patienten ikke længere har behov for indlæggelse og er klar til udskrivelse (=færdigbehand- lingsdato). Hvis der er forskel på færdigbehandlingsdato og aftalt udskrivningsdato, registreres patienten ”færdig- behandlet” – se tekstboks: Færdigbehandlet patient side 16.
• Kontakter kommunen, når patienten er klar til
14
udskrivelse for at følge op på beslutninger, der er taget på planlægningskonferencen, herunder genbe-
stilling af pleje, praktisk hjælp, sygepleje, serviceydelser og afhentning/levering af eventuel ny medicin.
• Orienterer kommunen, hvis patienten ikke kan udskrives på planlagte tidspunkt.
PLANLÆGNINGSKONFERENCEN
Ved konferencen resumerer sygehuspersonalet patientens helbredssituation, undersøgelses- og behandlingsforløb samt funktionsevne og den fremadrettede behandlings- og genoptræningsplan.
Patient og pårørende fremlægger problemer, behov og ønsker.
Kommunens visitator orienterer om den hjælp, som borgeren kan tilbydes i eget hjem samt om de øvrige behandlings-, pleje- og omsorgstilbud, der kan bevilges. Den fremtidige indsats afklares, og der indgås aftale om indsatsen.
Udskrivningstidspunktet fastlægges i dialog mellem pa- tient/pårørende, sygehus, kommune og evt. egen læge Beslutninger fremgår af beslutningsreferat, som skrives ind i plejeforløbsplanen.
Kommunen:
• Forbereder modtagelse af patienten.
• Stiller relevante ydelser til rådighed, herunder kommu- nal hjemmepleje, hjælpemidler, træning og kommunale botilbud.
15
• Sikrer koordination mellem forskellige forvaltningsområ- der, hvis borgerens forløb er kompliceret ved at involvere flere afdelinger, så borgeren oplever et sammenhængen- de forløb.
• Vurderer om patienten har behov for sygdomsforebyggel- se og sundhedsfremme, og i givet fald oplyser om kontakt til kommunale tilbud.
Egen læge:
• Orienterer sig i epikrise og følger op efter udskrivelse.
• Har ansvaret for at vurdere, hvornår patienten igen er stabilt medicineret, og om dosisdispensering skal gen- optages. (læs mere xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxx- dispensering.
FÆRDIGBEHANDLET PATIENT
En patient registreres som færdigbehandlet i statio- nært regi, når følgende er opfyldt:
• Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling.
• Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Det betyder, at sygeplejerapport, evt. hjælpemidler, medicin mv. skal være klar på udskrivningstidspunktet.
• Registreringen er uafhængig af forhold i hjemmet og kommunen der kan forsinke udskrivelsen.
Kilde: Registrering af færdigbehandlede patienter, Sundhedsstyrelsen 2013
16
Bekendtgørelse om betalinger for færdigbehandlede patienter, indlagte på hospice og genoptræning på specialiseret niveau BEK nr 1780 af 27/12/2016 Eller Sundhedsloven § 238, stk. 5 og 6, og § 251, stk.
2, i sundhedsloven
HJEMMEBESØG
• Som led i forberedelserne af udskrivningen, er hjemmebesøg som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg.
Hjemmebesøg kan foranstaltes i tilfælde, hvor borgerens funktionsniveau er reduceret i forhold til før indlæggelsen.
HJEMMEBESØG
GENOPTRÆNING OG REHABILITERING
Kommunerne har ansvaret for genoptræningen på basalt og avanceret niveau, samt rehabilitering på specialiseret niveau. Ambulant genoptræning på specialiseret niveau udføres på sygehuset. Se mere under Genoptræning og Rehabilitering i Værktøjskassen: xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
17
VED UDSKRIVNING FRA SYGEHUS
Sygehuset:
• Vurderer behov for genoptræning og udarbejder en elektronisk genoptræningsplan. I genoptræningsplanen angives kontaktoplysninger, hvortil kommunen kan henvende sig om spørgsmål til genoptræningsplanen.
• Orienterer patienten både mundtligt og skriftligt om, at genoptræning er omfattet af reglerne om ”frit valg”.
• Indhenter accept fra patienten og sender genoptrænings- planen elektronisk på udskrivningsdagen til:
1. Kontaktsted for genoptræning i patientens kommune
2. Patientens egen læge til orientering
3. Ved genoptræning på specialiseret niveau på fremmed sygehus sendes genoptræningsplanen også dertil
• Udleverer genoptræningsplanen til patienten og sender den elektronisk til kommunen ved udskrivningen.
• Udarbejdelse og afsendelse af genoptræningsplan doku- menteres i journal med relevant kode.
• Besvarer henvendelser fra kommunen vedrørende gen- optræningsplaner senest efterfølgende hverdag.
18
G
ENOPTRÆNINGSPLAN
GENOPTRÆNINGSPLAN
Genoptræningsplanen er en MEDCOM-standard, som udfyldes og underskrives af læge, eller anden sundhedsfaglig person. I genoptræningsplanen specificeres det behov, som genoptræ- ningen skal rettes imod at afhjælpe.
Den gode genoptræningsplan. xxxx://xxxxxxxx.xx/xxxxxx/00xx0
GENOPTRÆNING
PÅ SPECIALISERET NIVEAU
Sygehuset:
• Orienterer om, at patienten har ret til frit valg mellem tilbud vedrørende genoptræning på specialiseret niveau i offentlige sygehuse og på de privathospitaler, der har aftale med regionen. Andre sygehuses genoptrænings- afdelinger kan, af kapacitetsmæssige årsager, afvise at modtage fritvalgs-patienter.
19
• Kontakter patienten hurtigst muligt efter modtagelse af genoptræningsplanen med henblik på at tilrettelægge genoptræningen.
• Melder tid og sted for patientens genoptræning på specialiseret niveau til patientens kommune, som sørger for befordring af patienten (i det omfang borgeren er berettiget)
• Påbegynder genoptræning, inden 7 kalenderdage fra genoptræningsplanen er udarbejdet, med mindre andet er angivet i genoptræningsplanen.
• Registrerer start- og slutkoder for genoptræningsforlø- bet.
GENOPTRÆNING PÅ BASAL OG AVANCERET NIVEAU
Kommunen:
• Modtager genoptræningsplan og kontakter patienten hurtigst muligt efter modtagelse af genoptræningspla- nen.
• Påbegynder genoptræning inden 7 kalenderdage fra udskrivelsesdato, med mindre andet er aftalt inden ud- skrivelsen eller er angivet i genoptræningsplanen.
• Informerer ved første samtale, om patientens ret til at vælge mellem de tilbud bopælskommunen har oprettet på egne institutioner eller aftalt med tredje part. Patien- ten har også ret til at vælge genoptræningstilbud i andre kommuners institutioner. Retten til at vælge gælder ikke for andre kommuners aftaler med tredje part. Andre kommuner kan, af kapacitetsmæssige årsager, afvise at modtage fritvalgs-patienter til genoptræning.
20
• Udarbejder plan for genoptræningen sammen med pa- tienten.
• Hvis der er behov for faglig kontakt til sygehus om genoptræning, kontakter kommunen sygehuset på de opgivne kontaktoplysninger fra genoptræningsplanen.
• Sender afslutningsnotat til patientens egen læge ved
afslutning af genoptræningen.
AMBULANT KONTROL PÅ SYGEHUS MED RELATION TIL GENOPTRÆNING
Kommunen:
• Udarbejder ved behov statusnotat, som medgives patienten til kontrol.
Sygehuset:
• Sender notat fra kontrol til
kommunen.
• Oplyser kommunen om patientens kontaktperson på sygehuset.
21
FORTOLKNING - AFKLARINGSRÅD
Et afklaringsråd har til formål at afklare principielle problemstillinger på baggrund af aktuel uenighed om de forskellige sektorers ansvarsområder.
Fire råd er nedsat inden for følgende områder:
1. Behandling og pleje
2. Genoptræning og rehabilitering
3. Hjælpemidler og behandlingsredskaber
4. Sundheds-it og digitale arbejdsgange
Hvert afklaringsråd består af en kommunal og regional repræsentant.
Kontaktoplysninger og afgørelser finder du her:
xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/XX-xxxxxxxxxxxxxxxx
22
FÆLLES MED BORGEREN OM BEDRE SUNDHED
23
K·01518 · 01.20
LÆS MERE OM SUNDHEDSAFTALEN 2019-2023 XXX.XXXXXXXXXXXXXXX.XX/XXXXXXXXXXXXXXX