Alle spørgsmål på denne begæring SKAL besvares, således risikoen kan bedømmes af forsikringsgiverne. Udfyldelse og underskrift af denne begæring forpligter ikke den forsikringssøgende eller dahlberg assurance agentur a/s til at tegne forsikringen.

2. VIRKSOMHEDSOPLYSNINGER

(Company Information)

Anfør venligst selskabets bruttoindtægt/honorarindtægt

(Please state the company's gross income/fee revenue)

I sidste regnskabsår: kr. I indeværende regnskabsår (forventet): kr.

(Previous financial year) (In the current financial year (expected))

1. GENERELT (General info)

Virksomhedens navn:

(The company’s name)

Virksomhedens CVR-nr.: Policenummer:

(Company registration number) (Certificate number.)

Telefonnr.: E-mailadresse:

(Phone number) (Email address)

Betjener – forsikringsmægler, agent eller assurandør:

(Servicing – insurance broker, agent, or insurer)

Betjeners e-mailadresse:

(Servicing email address)

Væsentlige ændringer i virksomhedsstruktur?

(Significant changes in company structure?)

(Yes)

Nej

(No)

Hvis ja, angiv venligst hvilke: (If yes, please specify which)

3. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured and deductible)

Hvilken forsikringssum ønskes tegnet?

(Proposed sum insured?)

Sum: (Sum) Selvrisiko (minimum 25.000 kr.): (Deductible – minimum 25,000 DKK )

Uændret Uændret

Anden sum, hvilken?: kr.

(Other sum, please specify?)

Anden sum, hvilken?: kr.

(Other sum, please specify?)

(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)

PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING

Renewal form for Professional Liability Insurance

(300)

FORNYELSE FOR

4. KLIENTFORDELING (Client information)

Angiv omtrentlige totale antal klienter: stk.

(Specify approximate total number of clients)

Gennemsnitlige indtægt/honorar pr. klient: kr.

(Average deposit/fee per client)

Angiv årligt honorar, som den største klient betaler: kr.

(State annual fees paid by the largest client)

Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar:

(Approximate split of clients divided by annual fee)

0 – 250.000 kr. %

250.000 – 500.000 kr. %

500.000 – 1.000.000 kr. %

Mere end 1.000.000 kr. %

(More than 1,000,000 DKK)

5. VIRKSOMHEDSTYPE (Type of business)

Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes)

Nej

Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out)

(Yes)

(No)

Angiv venligst hvilken virksomhedstype:

(Please state the type of business)

Arkitektvirksomhed

(Architectural firm)

Ingeniørvirksomhed

(Engineering firm)

Bygningskonstruktørvirksomhed

(Building construction firm)

Bogføringsvirksomhed

(Bookkeeping firm)

Ejendomsadministrationsvirksomhed

(Property management firm)

IT-virksomhed

(IT firm)

Oversættervirksomhed

(Translation firm)

Rekrutteringsvirksomhed

(Recruitment firm)

Management konsulent/undervisning

(Management consultancy/training)

Landbrugsrådgivningsvirksomhed

(Agricultural advisory firm)

Andet (angiv venligst hvad:

(Other (please specify))

Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes)	Ja	Nej
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out)	(Yes)	(No)
Udøver virksomheden aktiviteter udenfor Danmark?	Ja	Nej
(Does the company conduct activities outside of Denmark?)	(Yes)	(No)

6. AKTIVITETER I UDLANDET (Activities outside Denmark)

Hvis ja, angiv venligst omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i beløb, samt i hvilke lande:

(If yes, please provide the revenue generated from these activities as a percentage of the company's total revenue, or in amount, and in which countries)

kr.

Lande:

(Countries)

Samt hvor stor en del af denne omsætning ydes der fra kontor i:

(And what portion of this revenue is generated from the office in)

Danmark: %

(Denmark)

Udlandet: %

(Abroad)

Indgår virksomheden i et internationalt samarbejde?

(Is the company involved in international cooperation?)

(Yes)

Nej

(No)

Hvis ja, angiv venligst hvilke lande og virksomheder samarbejdet omfatter:

(If yes, please specify the countries and companies involved in the international cooperation)

Vedlæg evt. bilag med yderligere informationer vedrørende udenlandske aktiviteter.

(Please attach any additional documents with further information regarding foreign activities)

7. HISTORIK

(History)

1. Har der været rejst erstatningskrav mod virksomheden eller overfor nogle af de nuværende eller tidligere indehavere/direktører eller tidligere indehavere/direktører af virksomheden? (enten disse var forsikret eller ej).

(Have there been any claims for compensation against the company or against any of the current or former owners/directors or former owners/directors of the company? (whether they were insured or not)

Hvis ja, angiv venligst på separat bilag, hvad sagen har drejet sig om, og hvad udfaldet var. Hvis sagen ikke er færdigbehandlet, angiv venligst dette.

(If yes, please indicate what the case was about and what the outcome was in an appendix to this proposal form. If the case has not been finalised, please indicate this)

Ja Nej

(Yes) (No)

2. Har virksomheden kendskab til nogen omstændigheder som kunne resultere i, at et erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden og/eller nuværende eller tidligere indehavere/direktører?

(Is the company aware of any circumstances that could result in a claim being made against the company and/or current or former owners/directors?)

Hvis ja, angiv venligst på separat bilag, hvad sagen har drejet sig om, og hvad udfaldet var. Hvis sagen ikke er færdigbehandlet, angiv venligst dette.

(If yes, please indicate what the case was about and what the outcome was in an appendix to this proposal form. If the case has not been finalised, please indicate this)

Ja Nej

(Yes) (No)

3/5

dahlberg assurance agentur a/s

Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxxxxxx - CVR-nr. 0000 0000

Tlf. (x00) 0000 0000 - xxxxxxx@xxxxxxxx.xx

a. ARBEJDSSKADEFORSIKRING	Ja	Nej
(Workers Compensation Insurance)	(Yes)	(No)
b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING	Ja	Nej
(D&O Insurance)	(Yes)	(No)
c. CYBERFORSIKRING	Ja	Nej
(Cyber Insurance)	(Yes)	(No)
d. ERHVERVS- OG PRODUKTANSVARSFORSIKRING	Ja	Nej
(General and Product Liability Insurance)	(Yes)	(No)
e. KOLLEKTIV ULYKKESFORSIKRING	Ja	Nej
(Group Accidental Insurance)	(Yes)	(No)
f. KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING	Ja	Nej
(Property Insurance)	(Yes)	(No)
g. NETBANKSFORSIKRING	Ja	Nej
(Online Banking Insurance)	(Yes)	(No)
h. NØGLEPERSONSFORSIKRING	Ja	Nej
(Key Person Insurance)	(Yes)	(No)
i. SUNDHEDSFORSIKRING	Ja	Nej
(Health Insurance)	(Yes)	(No)
j. TERRORFORSIKRING	Ja	Nej
(Terror Insurance)	(Yes)	(No)

8. TILVALGSFORSIKRINGER

(Optional insurance coverages)

Jeg ønsker at modtage en begæring på følgende forsikringer (sæt x):

(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))

9. NYHEDSBREV (Newsletter)

Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?

(Do you wish to subscribe to xxxxxxxx'x newsletter, which is sent out once per quarter?)

(Yes)

Nej

(No)

Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:

(If yes, please provide your email address)

10. SAMTYKKE

(Consent)

Opmærksomheden henledes på at:

• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor.

• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.

Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.

Please note that:

• This proposal, when duly completed along with additional information, should be signed by the proprietors of the firm or their representative.

• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.

I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.

Dato Underskrift

(Date) (Signature)

Document Metadata

Table of Contents

Alle spørgsmål på denne begæring SKAL besvares, således risikoen kan bedømmes af forsikringsgiverne. Udfyldelse og underskrift af denne begæring forpligter ikke den forsikringssøgende eller dahlberg assurance agentur a/s til at tegne forsikringen.

Document Metadata