Version 2.2, Januar 2015
Forsikringsbetingelser GO og SMIL tandforsikring
Tandsikring Erhverv
Version 2.2, Januar 2015
Hovedkontor: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇ ▇▇ • 2920 Charlottenlund • T: 7020 4647
CVR-nr. 35 80 41 61
FORTRYDELSESRET
En indgået forsikringsaftale kan efter forsikringsaftalovens § 34i fortrydes.
Fortrydelsesfristen
Fortrydelsesfristen er 14 dage.
Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag aftalen er indgået, f.eks. ved underskrift på kontrakten eller afgivet bestilling via internettet. Efter Forsikringsaftaleloven, har forbrugeren krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og om den bestilte tjenesteydelse. Fortrydelsesfristen løber ikke, før disse oplysninger er modtaget på skrift (f.eks. på papir eller e-mail).
Hvis bestillingen afgives mandag den 1., og de nævnte oplysninger er modtaget, er der frist til og med mandag den 15. til at fortryde bestillingen.
Modtages oplysningerne først senere, f.eks. onsdag
den 3., er der frist til og med onsdag den 17.
Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan der ventes til den følgende hverdag.
Hvordan fortryder man?
Indholdsfortegnelse
Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal Dansk Tandforsikring underrettes om, at aftalen er fortrudt. Det er muligt at trykke på det fortrydelseslink, der findes nederst i den bekræftelsesmail, som du modtager i forbindelse med købet af tandforsikringen. Hvis underretning gives skriftligt - f.eks. pr. brev eller e-mail - skal den blot sendes inden fristens udløb. Som bevis for at fortrydelsen er sket rettidigt, kan fortrydelsen f.eks. sendes som anbefalet brev og postkvitteringen kan opbevares.
Underretning om fortrydelsen skal gives til:
Dansk Tandforsikring A/S
Jægersborg Allé 14,3
2920 Charlottenlund
Tlf: ▇▇ ▇▇ ▇▇ ▇▇
Ordforklaring
I de følgende forsikringsbetingelser har nedenstående ord følgende betydning:
Forsikrede
Forsikrede er et medlem af en gruppeordning, hvor forsikredes tænder er dækket af forsikringen. Den for- sikrede vil fremgå af forsikringsbeviset.
Tandsæt
Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød, støt- tevæv, kæbeknogler og kæbeled.
Regelmæssige tandlægeeftersyn
Ved regelmæssige tandlægeeftersyn forstås, at forsik- rede følger tandlægens anbefaling om individuelt til- kald til diagnostisk behandling, dog minimum hver 18. måned.
Forsikringsår
Omfatter de perioder, hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikringens tegningstidspunkt og frem til fornyelsestidspunktet et år efter. Hvis forsik- ringen fortsat er i kraft, starter herefter et nyt forsikring- sår, som igen løber et år og så videre.
Forsikringstiden
Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet, og indtil forsikringen ophører jf. punkt 13: Hvornår ophører forsikringen?
Skade
Ved en skade forstås en opstået behandlingskrævende tilstand, der konstateres og diagnosticeres af den på- gældendes tandlæge.
Personoplysninger
I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at Dansk Tandforsikring modtager og anvender de afgivne oplysninger til brug for administration af forsikringen. Du kan altid få oplyst, hvilke personoplysninger, vi har registreret om dig.
Informationer fra Dansk Tandforsikring
2
Ønsker du ikke informationer fra Dansk Tandforsikring om eventuelle tilbud, nyheder og fordele, skal dette meddeles direkte til Dansk Tandforsikring.
Indholdsfortegnelse
2 Hvem kan tegne forsikringen? 4
4 Betingelser for, at dækningen er i kraft 4
5 Hvad dækker forsikringen ? 4
13 Hvornår ophører forsikringen? 7
14 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser 8
15 Dækning af udgifter fra anden side 8
1 AFTALEN
Gruppetandforsikringen (herefter kaldet forsikringen) tegnes i Dansk Tandforsikring A/S (herefter kaldet DT).
Forsikringsaftalen består af
• et forsikringsbevis/en forsikringspolice
• en ydelsesliste
• et sæt forsikringsbetingelser
For forsikringen gælder endvidere dansk lovgivning,
hvis den ikke er fraveget i forsikringsbetingelserne.
1.1 Risikooplysninger
Forsikrede giver DT fuld adgang til journal- og røntgenmateriale i det omfang DT finder det nødvendigt for at sikre, at en erstatningsudbetaling sker i henhold til bestemmelserne i denne aftale.
2 HVEM KAN TEGNE FORSIKRINGEN?
Man skal være mellem 18 og 70 år for at deltage i en gruppeordning. Det vil i gruppeaftalen være nærmere beskrevet, hvem der er berettiget til at indtræde i ordningen.
3 INFORMATIONER
De til enhver tid gældende gruppeforsikrings- betingelser vil altid være tilgængelige på DT’s hjemmeside ▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇
Det er derfor en betingelse for at have forsikringen, at DT får oplyst en e-mail adresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse DT om eventuelle ændringer i e- mail adressen.
4 BETINGELSER FOR, AT DÆKNINGEN ER I KRAFT
Hvis forsikrede har gået til regelmæssige
tandlægeeftersyn i minimum de seneste 3 år før tegning af forsikringen, træder dækningen i kraft fra tegningstidspunktet. For forsikringer tegnet før 1. januar 2015 er denne minimumsperiode dog kun 2 år.
Opfylder forsikrede ikke ovenstående betingelse om regelmæssige tandlægebesøg, skal forsikrede dokumentere sin tandstatus overfor DT, inden dækningen træder i kraft.
Tandstatus dokumenteres ved, at den forsikrede indsender et tandstatusskema til DT. Skemaet vil herefter være DT’s vurder-ingsgrundlag i forbindelse med afgørelser af fremtidige erstatningsudbetalinger. Udgifter til udarbejdelse af tandstatusskema afholdes af den forsikrede selv. Tandstatusskema kan findes på
eller kan rekvireres ved henvendelse til DT.
Efter forsikringens ikrafttræden er det desuden en betingelse for opretholdelse af forsikringsdækning, at den forsikrede fortsæt-ter med regelmæssige tandlægebesøg.
5 HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN ? Forsikringen dækker, med mindre andet er aftalt, nødvendige udgifter til regelmæssige undersøgelser, tandrensning, røntgenoptagelse, almindelige fore- byggende behandlinger samt alle behandlinger af egentlig sygdom eller skader på forsikredes tandsæt.
De dækningsberettigede behandlinger i øvrigt er defineret i erstatningsoversigten samt i ydelsesover- sigten over de ydelser, som det offentlige yder tilskud til. Begge lister kan findes på
Det kan i den enkelte gruppeforsikringsaftale være aftalt, at DT kun dækker de ydelser, hvor det offentlige ikke giver tilskud. Dette vil i så fald fremgå af det udstedte forsikringsbevis.
Det er en betingelse, at behandlingen foreta-ges af en
praktiserende tandlæge i et EU/EØS-land.
Hvis behandlingen foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumentation for behandling, herunder regning, journal og lignende materiale oversættes til dansk af autoriseret oversætter og for
forsikredes egen regning, før erstatning kan udbetales.
6 FORSIKRINGEN DÆKKER IKKE Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende behandlinger af forsikredes tandsæt:
6.1 Kosmetiske tandbehandlinger
Alle former for kosmetiske behandlinger.
• afblegning af tænder,
• anden behandling af misfarvede tænder,
• udskiftning af tandfyldning, der ikke er defekt,
• tandregulering, og
• plast- og porcelænsfacader
samt andre typer behandlinger, der kan sidestilles hermed.
6.2 Svækket tandsæt
Områder i forsikredes tandsæt, som inden tegning af forsikringen, er svækket som følge af store og/eller dybe fyldninger, rodbehandling, paradentose eller andre sygdomme, skader eller tidligere behandlinger.
6.3 Mælketænder
Alle typer behandling af forsikredes eventuelle
mælketænder.
6.4 Bestående sygdom eller skade på teg- ningstidspunktet
Alle sygdomme og skader i forsikredes tandsæt, som er opstået inden tegning af tandforsikringen, vil ikke være dækket herunder:
• Forhold vedrørende forsikredes tandsæt, som forsikrede har kendskab til eller burde have kendskab til, og som er behandlingskrævende.
• Behandlingskrævende tilstande, som er diagnosticeret og journaliseret (f.eks. rodbehandlede tænder, der ikke er kronede).
• Anbefalede og nødvendige behandlinger, som forsikrede har undladt at få udført, og som efterfølgende kræver behandling.
• Forværringer og følger af tilstande, hvor der ikke er foretaget den nødvendige behandling. Dette
omfatter f.eks. situationer, hvor der ikke er
foretaget sufficient behandling af cariesangreb.
Når ovennævnte tilstande er fuldt og optimalt behandlet og udbedret i overensstemmelse med optimal tandlægefaglig anbefaling, vil eventuelt senere opståede og behandlingskrævende tilstande være fuldt dækket af tandforsikringen. Udbedring af sådanne tilstande skal være dokumenteret ved tandlægejournal, røntgenbilleder m.v.
6.5 Manglende tænder
6.6 Bidskinner
Udgifter til bidskinner, medmindre der er tale om en bidskinne, der indgår som en del af behandlingen i forbindelse med skade på forsikredes kæbe. I det tilfælde kan der dækkes én bidskinne pr. skade.
6.7 Protetisk arbejde
Protetisk arbejde (kroner, broer, implantater o.lign.) indsat inden forsikringens tegning.
Holdbarheden for protetisk arbejde (kroner og bro- er)dækket af DT, skal være minimum 5 år for at beret- tige til dækning af omlavning.
År: | Erstatning: |
1-5 | 0 % |
6 | 20 % |
7 | 40 % |
8 | 60 % |
9 | 80 % |
10 | 100 % |
For implantatbehandlinger, dækket af DT, dækkes ikke en ny implantatbehandling.
DT dækker ikke behandling af tænder, der indgår som bropiller i en bro-konstruktion, hvis der ikke er anden indikation for behandling i øvrigt.
Omlavninger af behandlinger som DT har dækket tidligere, dækkes ikke, hvis omlavningen skyldes mangelfuld kvalitet af det udførte arbejde.
6.8 Behandlinger som følge af manglende regelmæssige tandlægeeftersyn
Hvis forsikrede ikke opfylder betingelserne om re-
6.9 Manglende overholdelse af tandlægens anvisninger
Såfremt det ved en skade kan konstateres, at forsik-
rede ikke har overholdt tandlægens anvisninger om tandbørstning, tandtråd, sukkerindtag m.v., og der- med ikke opretholdt god og ordentlig tandhygiejne, og såfremt det kan sandsynliggøres, at dette har medført en forværring af skaden, forbeholder DT sig ret til at foretage reduktion i erstatningen.
6.10 Følgeskader fra smykker og lignende Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker, som limes på tæn- derne, piercinger i og omkring munden samt andre typer udsmykninger, der kan sidestilles hermed.
6.11 Følgeskader af medicinering
Skader på tandsættet, der skyldes sygdom eller medicineringsbehov (f.eks. mundtørhed p.g.a. anti- depressiv medicin, kemobehandling, hormonbe- handling e.a.), og hvor dette medicineringsbehov og/eller sygdommen er opstået inden tegning af forsikringen.
6.12 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre.
6.13 Protetisk Tandlægearbejde i andet EU/EØS-land end Danmark
Protetisk arbejde (kroner, broer, implantater o. lign.) foretaget udenfor Danmark dækkes ikke.
6.14 Fortsæt, grov uagtsomhed og andet
Skader på forsikredes tandsæt, som er forvoldt:
• med fortsæt/vilje,
• ved grov uagtsomhed,
• under påvirkning af alkohol, narkotika, medicin eller andre rusmidler og/eller giftstoffer, og
• under slagsmål og/eller håndgemæng.
6.15 Uroligheder og andre særlige situationer Alle behandlinger, som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende forhold, terroraktioner, optøjer, oprør, borgerlige uroligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force majeure.
7 FORSIKRINGSSUM
Forsikringssummen fremgår af forsikringsbeviset og kan, hvis dette er aftalt, eventuelt pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipristallet). Dette vil i så fald fremgå af det udstedte forsikringsbevis.
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uanset antallet af behandlinger.
8 SELVRISIKO
Den for forsikringen gældende selvrisiko, fremgår af forsikringsbeviset og kan, hvis dette er aftalt, eventuelt pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipristallet).
9 ANMELDELSE AF SKADE
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandlin, anmelde krav om erstatning til DT. Udbetaling af erstatning er betinget af, at forsikrede indsender de oplysninger, som DT skønner nødvendige for at kunne tage stilling til, om det anmeldte krav er dæknings-berettiget, herunder kopi af fuld tandlægejournal inklusiv relevant røntgenmateriale samt betalt faktura for behandlingen.
Journal og røntgenmateriale skal være af læsbar og god kvalitet. Vurderes det, at journalen afviger væsentligt fra retnings-linjerne i bekendtgørelse om ”Vejledning om tandlægers journalføring”, kan DT kræve en uvildig vurdering hos en af DT udpeget tandlæge. Håndskreven journal kan af DT kræ-ves omskrevet til maskinskrift.
DT forbeholder sig, på baggrund af det modtagne materiale, ret til at udarbejde og fremsende et tandstatusskema, som angiver, hvorledes den forsikredes tandsæt i fremtiden vil være dækket.
Eventuelle udgifter til fremskaffelse af tandlægejournal og anden dokumentation af- holdes af den forsikrede selv.
Forefindes den nødvendige dokumentation ikke, eller er dokumentationen ikke læsbar, er DT berettiget til at afvise en anmeldelse.
10 BEREGNING AF ERSTATNING
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af erstatnings- oversigten, dækkes rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af DT i det kon-krete tilfælde.
Hvis en skade eller lidelse, ud fra en normal tandlægefaglig vurdering, kræver mere end en behandling, betragtes dette som én samlet skade, også selvom behandlingerne gennemføres over mere end et forsikringsår.
Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske
behandlingsudgifter.
11 PRISTALSREGULERING
DT forbeholder sig ret til at regulere de årlige grundpræmier med en procentsats, der svarer til stigningen i det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipris-tallet).
12 BETALING AF PRÆMIE
Forsikrede betaler præmien (incl. præmieafgift) for tandforsikringen forud i henhold til den af DT frem- sendte opkrævning.
Første præmie forfalder ved forsikringens ikrafttræ-
den, og alle efterfølgende præmier forfalder på den
/de i policen anførte forfaldsdag(e).
12.1 Betalingsservice (Nets)
DT kan opkræve gebyr for anvendelse af betalingsservice (Nets). Hvis forsikringstager ønsker månedlige betalinger, vil DT kræve, at forsikringstager tilmelder betalingerne betalingsservice (Nets).
12.2 Betalingsfrist
Præmien skal betales indenfor den frist, der står angivet på indbetalingskortet eller betalingsopkrævningen.
12.3 Påmindelse
Hvis DT ikke har modtaget præmien indenfor den anførte tidsfrist, sender selskabet et påkrav om betaling inden 21 dage.
12.4 Konsekvens af manglende betaling
13 HVORNÅR OPHØRER FORSIKRINGEN?
13.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer:
• Ved manglende indbetaling af præmie jf. punkt 12.
• Ved udgangen af det kalenderår, hvori forsikrede fylder 70 år.
• Ved forsikredes død.
13.2 Forsikrede opsiger forsikringen Forsikrede kan skriftligt opsige forsikringen med mindst 1 måneds varsel til fornyelse af forsikringsaftalen.
Herudover kan forsikrede opsige forsikringen med tre måneders varsel, hvis DT varsler ændring i præmie og/eller forsikringsbe-tingelser, jf. pkt. 14, og disse er til ugunst for forsikrede.
13.3 DT opsiger forsikringen
DT kan opsige forsikringen:
• med mindst 3 måneders varsel til fornyelse af forsikringsaftalen.
• uden varsel, hvis forsikrede ved forsik-ringens etablering eller ved en forsikrings-hændelse svigagtigt har givet urigtige eller ufuldstændige oplysninger eller fortiet om-stændigheder, som er af betydning for DT.
13.4 Hvis forsikringsdækning ikke er mulig Hvis det i forbindelse med en skade eller i anden sammenhæng ved gennemgang af røntgen- og journalmateriale viser sig, at forsikredes tandstatus er af en sådan karakter, at forsikredes muligheder for at opnå erstatning er meget ringe, vil forsikrin- gen ophøre til hovedforfald.
Uanset årsagen til ophør, vil forsikringen ikke have opnået nogen form for værdi ved udtræden af forsikringsforholdet.
14 ÆNDRING AF PRÆMIE OG FORSIKRINGS- BETINGELSER
Udover almindelig pristalsregulering, er DT
berettiget til at foretage ændringer i præmie og/eller forsikringsbetingelser med 3 måneders varsel.
15 DÆKNING AF UDGIFTER FRA ANDEN SIDE Dækkes behandlingsudgifterne helt eller delvist af det offentlige eller af en anden forsikring som f.eks. arbejdsskadeforsikring, patientforsikringen, ulykkes- forsikring eller sygeforsikringen ”danmark”, er disse udgifter ikke dækket af DT.
16 BORTFALD AF KRAV
Ophører forsikringen, skal et krav om udbetaling af erstatning fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder herefter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid
gældende lovgivning om forældelse.
17 KLAGEMULIGHEDER
Ved uoverensstemmelser med DT, har du altid mulighed for at klage til:
Ankenævnet for Forsikring
Klager til Ankenævnet for Forsikring skal indsendes på et særligt klageskema, der kan rekvireres hos Forbrugerrådet, Forsikrings-oplysningen eller Ankenævnets sekretariat.
Ved klagens indlevering betales et af Ankenævnet for Forsikring fastsat gebyr, som betales tilbage, hvis klageren får helt eller delvis medhold i klagen.
Ankenævnets adresse er:
Ankenævnet for Forsikring, ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇ ▇, ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇,
Tlf. ▇▇ ▇▇ ▇▇ ▇▇ mellem kl. 10.00 og 13.00.