Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Forsikringsselskab:

Policenr.:

Forsikringstager

Navn: Adresse: Postnr.: Telefonnr.:

CVR-nr.:

By:

Bank xxx.xx. og konto nr.:

Køretøjet

Reg. nr.: Fabrikat: Årgang:

Oplysninger om skaden

Skadedato og klokken:

Hvor skete uheldet? Skadens omfang:

Hvornår skal køretøjets repareres?

Hvilken reparatør?

Fører

Navn: Telefonnr.:

Alder:

Har fører gyldigt kørekort?

Fører er:

O Låner

O Reparatør

O Ejer

O Ny ejer

O Lejer

O Leaser

O fast ansat hos Dem

Politirapport:

O Ja

O Nej

O Notat

Stationens navn: Ballonprøve

Blodprøve

O Ja

O Ja

O Nej

O Nej

Modpart

Stilling/navn: Telefonnr.:

Adresse:

Postnr.: Forsikringsselskab: Reg. nr.:

Hvilken skade på køretøjet?

By:

Policenr.:

Skade på andre ting

Hvilke ting? Hvem tilhører de?

Uheldet

Beskriv uheldet udførligt:

Havde nogen af parterne vigepligt?

OJa

O Nej

Hvilken?

Hvem mener De har skylden og hvorfor?

Rids over uheldsstedet

Deres køretøj

Modpartens køretøj

Vidner

Vidner

Udenforstående vidner (andre end passagere i bilen)?

Personskade
Navn:
Telefonnr.:
Adresse:
Postnr.:		By:
Tilskadekomne var:	O Fører	O Passagerer	O Deres bil	O Modpartens bil	O Andre
Hvilken personskade?
Navn:
Telefonnr.:
Adresse:
Postnr.:		By:
Tilskadekomne var:	O Fører	O Passagerer	O Deres bil	O Modpartens bil	O Andre
Hvilken personskade? Underskrift

Jeg erklærer herved, at oplysningerne i anmeldelsen svarer til de faktiske forhold og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må udbedres efter aftale med forsikringsselskabet.

Den / -20

Forsikringstagers underskrift