Forsikringsbetingelser for
Forsikringsbetingelser for
AP Sundhedsforsikring Privat
Sundhedsforsikring
Forsikringsbetingelser gældende fra .1. maj 2021 Nr. Privat P-08-010521
Indhold
2. Sådan dækker forsikringen 2
5. Ved dækning fra anden side 7
6. Vilkår for aftalen om forsikring . 8
7. Tilmelding til forsikringen 9
8. Betaling for forsikringen 9
1. Om forsikringen
Forsikringen er oprettet i AP Pension livsfor- sikringsaktieselskab, CVR nr. 18530899 – i det følgende benævnt AP Pension.
Sundhedsforsikringen Privat giver ret til at få hjælp til og få dækket udgifter til blandt andet forundersøgelse, behandling og genoptræ- ning i AP Pensions netværk af specialister og privathospitaler i det omfang og med de und- tagelser, der er beskrevet i disse forsikrings- betingelser, hvis de gældende betingelser er opfyldt.
2. Sådan dækker forsikringen
2.1 Kontakt til AP Pension og egen læge
Inden forsikrede1 søger om dækning fra for- sikringen, skal forsikrede konsultere egen læge, som skal anbefale eller henvise til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede søger dækning for. Konsultationen hos egen læge kan både foregå telefonisk, via mail eller ved personligt fremmøde.
Når lægen har vurderet den forsikredes til- stand og anbefalet eller henvist til en under- søgelse eller behandling, kan den forsikrede søge om dækning fra sundhedsforsikringen®.
AP Pension kan kræve, at forsikrede har en skriftlig henvisning til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede søger om dækning for. AP Pension vurderer, hvor- når der er behov for en skriftlig henvisning.
Lægehenvisning er dog ikke et krav for dæk- ning ved behandling hos kiropraktor, aku- punktør, massør, zoneterapeut, fodterapeut, ergoterapeut, øjenlæge, akut psykologbe- handling, eller behandling hos psykolog grun- det arbejdsrelateret stress, skilsmisse eller utroskab.
Forsikringen dækker udelukkende udgifter til undersøgelse og/eller behandling, som AP Pension på forhånd har godkendt.
2.2 Behandlingsgaranti
AP Pension garanterer, at undersøgelses- og/eller behandlingsprocedure går i gang in- den for ti arbejdsdage, efter at en skade er anmeldt, og AP Pension har modtaget og god- kendt al relevant information om skaden.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien gæl- der ikke:
a. hvis en godkendt og planlagt undersø- gelse og/eller behandling udskydes som følge af en medicinsk vurdering eller år- sag
b. hvis den forsikrede helt eller delvist har afvist et tilbud fra AP Pension om under- søgelse og/eller behandling
c. hvis der ikke findes undersøgelse og be- handling, fordi der er tale om særegen sygdomsdiagnose, et unikt sygdomsfor- løb, eller undersøgelse/behandling ikke tilbydes i privat regi
d. hvis epidemier, pandemier eller force majeure har begrænset kapaciteten.
2.3 Valg af behandling og behandler
AP Pension godkender kun behandling, som foregår efter metoder med dokumenteret ef- fekt, og som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark. Det er desuden en betingelse, at der er en overve- jende sandsynlighed for, at behandlingen væ- sentligt og varigt kan kurere sygdommen eller tilskadekomsten – eller at den væsentligt og varigt kan forbedre den forsikredes helbreds- tilstand efter skaden.
AP Pension samarbejder med et netværk af kvalitetssikrede privathospitaler og speciallæ- ger, og den forsikrede skal bruge den behand- ler, som AP Pension anviser i dette netværk. Ved psykolog, fysioterapi, kiropraktik, osteo- pati, zoneterapi og akupunktur kan forsikrede dog selv vælge behandler.
Forsikringen omfatter undersøgelse og be- handling i Danmark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland, med mindre andet er aftalt med AP Pension. Den forsikrede kan få tilbudt behandling i EU, hvis der ikke er rimelige behandlingstilbud i Dan- mark eller de øvrige nævnte lande, hvis AP Pension finder det rimeligt og forsvarligt. Dækningen er begrænset til udgifter, som er almindelige og rimelige for området eller lan- det, hvor behandlingen finder sted.
AP Pension er ikke ansvarlig for resultatet af undersøgelser, behandlinger eller vurderin- ger, heller ikke hvis en behandling ikke virker eller resulterer i fejl. I disse tilfælde må even-
1 ’De forsikrede’ er i disse betingelser private personer og medforsik- rede ægtefælle/samlever og børn der er omfattet af forsikringsaftalen med AP Pension.
tuelle erstatningskrav rejses over for de kli- nikker eller hospitaler, som har stået for be- handlingen.
2.4 Oplysninger til hjælp for vurdering AP Pension kan til enhver tid bede om jour- naloplysninger og attester, som selskabet fin- der nødvendige for at foretage en sundheds- faglig vurdering af, om den forsikrede har ret til behandling.
Den forsikrede skal sørge for, at AP Pension får de nødvendige oplysninger. AP Pension kan desuden bede den forsikrede gennemgå lægeundersøgelser for at vurdere retten til behandling.
Uanset pkt. 4.3 f) betaler AP Pension alle ud- gifter til indhentelse af de attester og journal- oplysninger, som AP Pension vurderer er nød- vendige til behandling af skadesanmeldelsen. Dette gælder ikke lægehenvisninger eller læ- geanbefalinger jf. punkt 2.1.
AP Pension har ret til at forespørge om den forsikredes helbred og til at kontakte enhver, som behandler eller tidligere har behandlet den forsikrede for fysiske eller psykiske lidel- ser, herunder læger og hospitaler. AP Pension er berettiget til at få udleveret eventuelle journaler eller andet skriftligt materiale om den forsikredes helbred.
2.5 Afværgelse af skade
Den forsikrede har pligt til bedst muligt at af- værge eller begrænse skaden, og AP Pension har ret til at gennemføre foranstaltninger, som er med til at sikre det.
3. Forsikringen dækker
Forsikringen omfatter sygdom og lidelser, der er opstået som følge af helbredsmæssige be- lastninger. AP Pension definerer sygdom som helbredsmæssige problemer, der medfører lægeligt begrundet behov for undersøgelse og/eller behandling. AP Pension afgør, hvilken undersøgelse eller behandling der er behov for.
3.1 Telefonisk rådgivning
AP Pension tilbyder professionel telefonisk rådgivning om problemer, sygdomme eller skader, der ikke kræver egentlig behandling. Der er tale om vejledende samtaler med pro- fessionelle sygeplejersker eller fysioterapeu- ter, som kan hjælpe den forsikrede videre. Det kan for eksempel være hjælp i forbindelse med mobning, chikane, arbejdsulykker, mis- brug, stress, fyring og andre arbejdsrelate- rede kriser. Eller vejledning i forbindelse med træning og genoptræning.
Den telefoniske rådgivning kan være anonym, med mindre det vurderes, at der er brug for undersøgelse eller behandling, så der skal startes et behandlingsforløb op via sundheds- forsikringen.
3.2 Speciallæge
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til undersøgelse og behandling udført af speciallæge, dog ikke konsultation og be- handling hos speciallæge i almen medicin, herunder egen praktiserende læge.
AP Pension kræver henvisning fra en special- læge, herunder egen praktiserende læge, for at godkende ultralydsscanning, røntgenun- dersøgelse, MR-scanning eller lignende un- dersøgelser med henblik på at stille en diag- nose.
3.3 Fysioterapeut, kiropraktor og oste- opat
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig konsultation og behandling hos autoriseret fy- sioterapeut, kiropraktor og osteopat. Forsik- ringen dækker samlet maksimalt 10 behand- linger inden for 12 måneder fra den dato, ska- den anmeldes til AP Pension.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker og fysioterapeuter løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Behandlinger af forebyggende og vedligehol- dende karakter er ikke dækket.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog mak- simalt 500 kr. pr. behandling hos fysiotera- peut og osteopat.
For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter tilskud fra sygesikringen i de overenskomstregulerede takster.
3.4 Zoneterapeut og akupunktør Forsikringen dækker samlet maksimalt 10 be- handlinger inden for 12 måneder fra den dato, skaden anmeldes til AP Pension. Behandleren skal være RAB-godkendt zoneterapeut eller akupunktør.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker løbende vurdere, hvor mange behand- linger den forsikrede har behov for.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog mak- simalt 600 kr. pr. behandling.
3.5 Psykolog
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig konsultation og behandling hos autoriseret psykolog. Forsikringen dækker samlet maksi- malt 10 behandlinger inden for 12 måneder fra den dato, skaden anmeldes til AP Pension.
For at sikre optimal behandling af den kon- krete problemstilling vil AP Pensions sygeple- jersker løbende vurdere, hvor mange behand- linger den forsikrede har behov for.
Forsikringen inkluderer akut krisehjælp som følge af røveri, kidnapning, overfald, indbrud, brand, ulykke eller eksplosion, når dette med- fører et akut traume.
Forsikringen dækker lægeligt begrundet indi- viduel behandling hos psykolog. Det er en for- udsætning for dækning, at AP Pension vurde- rer, at forsikrede har en symptomgivende psykisk sygdom/skade, og at der er et læge- ligt dokumenteret behov for at behandle.
AP Pension vurderer, om forsikrede skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling. Lægehenvisning er dog ikke et krav ved akut psykologbehandling, eller behandling hos psykolog grundet arbejdsrelateret stress, skilsmisse eller utroskab.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Psykiske lidelser, som efter vo- res vurdering ikke kan kureres eller varigt for- bedres, dækkes ikke.
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. AP Pen- sion tilbyder forskellige behandlingsformer af f.eks. stress og angst.
Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvud- vikling, støttende og vedligeholdende samta- ler samt psykologbehandlinger af forebyg- gende karakter dækkes ikke.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog mak- simalt 1.100 kr. pr. behandling.
3.6 Psykiater
Forsikringen dækker op til 10 konsultationer hos psykiater inden for 12 måneder fra første behandlingsdato.
Forsikringen dækker kun anden psykiatrisk behandling end konsultationer, hvis den for- sikrede er fyldt 21 år.
I forbindelse med psykiatriske diagnoser dækker forsikringen maksimalt udgifter på op til i alt 100.000 kr. for alle de perioder, den forsikrede har dækning i AP Pension. Dette
maksimum gælder også, selvom den forsik- rede genoptager et forsikringsforhold eller opretter en ny forsikring i AP Pension.
Ikke-psykotiske patienter, der indgår i de så- kaldte pakkeforløb i det offentlige sundheds- væsen, skal bruge det offentliges tilbud. AP Pension tilbyder rådgivning og hjælp i den vi- dere proces, og forsikringen dækker, hvis AP Pension vurderer, at der er opstået unødig ventetid, eller at intentionerne med pakkefor- løbene ikke er opfyldt.
3.7 Operation og behandling på privat- hospital
Forsikringen dækker lægeordinerede og ope- rationsforberedende undersøgelser, operatio- ner udført ambulant eller under indlæggelse og behandling på privathospital.
Ved behandling af livstruende kræft- eller hjertesygdomme, der indgår i de såkaldte pakkeforløb i det offentlige sundhedsvæsen, skal den forsikrede bruge det offentliges til- bud.
AP Pension tilbyder rådgivning i den videre proces, og forsikringen dækker, hvis AP Pen- sion vurderer, at der er opstået unødig ven- tetid, eller at intentionerne med pakkeforlø- bene ikke er opfyldt.
3.8 Genoptræning
Forsikringen dækker speciallægeordineret ambulant genoptræning ved autoriseret fysio- terapeut eller ergoterapeut i umiddelbar for- længelse af en behandlingskrævende indlæg- gelse eller operation, som forsikringen dæk- ker – dog maksimalt i 12 måneder. Se også punkt 9.5: Ansvarstid ved ophør.
Genoptræning omfatter udgifter til rekreati- onsophold i Danmark, som dækkes med mak- simalt 25.000 kr. pr. diagnose og i umiddelbar forlængelse af en behandlingskrævende ind- læggelse eller operation, som forsikringen dækker.
I forbindelse med genoptræning kan AP Pen- sion kræve at få udleveret en behandlings- plan.
3.9 Hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til mid- lertidige hjælpemidler, som en speciallæge vurderer, er rimelige og nødvendige, for at den forsikrede kan komme sig efter en syg- dom eller ulykke, som forsikringen dækker.
3.10 Medicin
Forsikringen dækker rimelige udgifter til læ- geordineret receptpligtig medicin i forbindelse med en behandlingskrævende indlæggelse el- ler ambulant operation, som forsikringen
dækker, dog maksimalt i op til seks måneder fra første behandlingsdag.
3.11 Hjælp i hjemmet
Forsikringen dækker rimelige udgifter til op til 20 timers hjælp til rengøring, indkøb med vi- dere i umiddelbar forlængelse af en behand- lingskrævende indlæggelse eller operation, som forsikringen dækker.
3.12 Transport
Forsikringen dækker rimelige udgifter til transport til og fra behandlingskrævende ind- læggelse eller operation, som forsikringen dækker. Forsikringen dækker kun transport, hvis den forsikrede ikke har mulighed for at benytte private eller offentlige transportmid- ler på grund af sygdom, og hvis transporten ikke kan dækkes fra anden side.
AP Pension betaler desuden for hjemtrans- port, hvis en forsikret afgår ved døden på et behandlingssted (hospital og klinik) uden for Danmark, og AP Pension har godkendt be- handlingen. AP Pension vurderer og godken- der valg af transportform og -middel.
3.13 Social ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en rejseledsager, hvis den forsikrede er indlagt på hospital uden for Danmark.
3.14 Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en medicinsk ud- dannet rejseledsager til et hospital uden for Danmark. Den medicinske ledsager vælges af AP Pension og skal sikre den forsikrede:
• størst mulig omsorg under rejse og op- hold
• indskrivning på hospital
• forståelse af diagnose, behandlings- forløb og dialog med lokale læger.
3.15 Second opinion
Forsikringen tilbyder en second opinion, som indebærer, at en forsikret kan få en yderligere medicinsk vurdering af en specialist. En se- cond opinion er aktuel, hvis den forsikrede
• har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade
• står foran valget om at udsætte sig for en særlig risikofyldt behandling, der i sig selv kan være livstruende eller give varige mén.
3.16 Diætist
Forsikringen dækker op til fem konsultationer hos en klinisk diætist. Behandlingen forud-
sætter, at den forsikrede har en lægehenvis- ning og et BMI på under 18 eller over 30. For- sikringen omfatter ét behandlingsforløb for alle de perioder, den forsikrede har dækning i AP Pension. Dette gælder også, selvom den forsikrede genoptager et forsikringsforhold el- ler opretter en ny forsikring i AP Pension.
3.17 Kronisk lidelse i bevægeapparatet Medmindre forsikrede opnår bedre dækning ved de øvrige bestemmelser i disse forsik- ringsbetingelser gælder:
3.17.1 Fysioterapi, kiropraktik og osteopati til kronisk bevægeapparatslidelse
Slidgigt konstateret af en speciallæge, dæk- kes der med op til 12 fysioterapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder. Behandlingerne tildeles i portioner.
Anden kronisk bevægeapparatslidelse (ikke slidgigt), konstateret af en speciallæge, dæk- kes der med op til 12 fysioterapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder, hvis disse skønnes at føre til væ- sentlig bedring. Hver lidelse dækkes i maksi- malt 3 år. Behandlingerne tildeles i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. 12 løbende måneder. Benyttes der aku- punktur eller zoneterapi modregnes disse i antallet af behandlinger.
Som led i behandlingen af en kronisk lidelse i bevægeapparatet har forsikrede mulighed for at få dækket et abonnement i et fitnesscenter (oprettes af AP Pension). Der dækkes i 3 må- neder, hvorefter der kun kan dækkes yderli- gere, såfremt frekvensen af træningspas (i første måned og herefter) har været mini- mum 8. AP Pension kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens.
3.17.2 Akupunktur og zoneterapi til kronisk bevægeapparatslidelse
En kronisk lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 akupunktur- eller zoneterapibe- handlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen, såfremt disse skønnes at føre til en væsentlig bedring. Behandlinger til- deles i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldel- sesdagen. Benyttes der kiropraktik, fysiote- rapi eller osteopati modregnes disse i antallet af behandlinger.
3.17.3 Operation og medicinsk behandling ved kronisk lidelse i bevægeapparatet
Forsikringen dækker operation og medicinsk behandling på grund af lidelse i bevægeappa- ratet, såfremt operationen og/eller den medi- cinske behandling skønnes at kunne kurere eller bedre tilstanden væsentligt.
3.17.4 Diagnosetidspunkt
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kro- nisk lidelse i bevægeapparatet, bort fra kravet om, at kroniske sygdomme, der er diagnosti- ceret inden forsikringen trådte i kraft, ikke er dækket. Dog dækkes igangværende og plan- lagt behandling ikke.
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kro- niske lidelser i bevægeapparatet, derudover bort fra kravet om, at kroniske sygdomme, der er diagnosticeret, efter forsikringen trådte i kraft, er dækket i maksimalt 6 måneder fra diagnosetidspunktet.
3.18 Massage
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 4 behandlinger pr. løbende
12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne tildeles i portioner.
Behandlingerne skal foretages af en RAB-re- gistreret massør og dækkes med op til 395 kr.
3.19 Fodterapi
Der dækkes med op til 6 behandlinger pr. lø- bende 12 måneder regnet fra anmeldelsesda- gen. Behandlingerne skal varetages af en statsautoriseret fodterapeut med overens- komst med den offentlige sygesikring.
3.20 Ergoterapi
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 behandlinger pr. lø- bende 12 måneder regnet fra anmeldelsesda- gen Behandlinger tildeles i portioner og der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
4. Forsikringen dækker ikke Følgende medicinske tilstande og diagnoser samt behandlinger og behandlingstyper er ikke dækket af forsikringen. Derudover er der en række generelle begrænsninger for, hvor- når forsikringen ikke dækker.
4.1 Medicinske tilstande og diagnoser Forsikringen dækker ikke udgifter i forbin- delse med følgende medicinske tilstande og diagnoser:
a. Behandling af lidelser eller senere følger af lidelser, der er indtruffet eller diagno- sticeret, eller som den forsikrede var be- kendt med eller burde have været be- kendt med, inden forsikringen trådte i kraft, se dog § 7.2 Specielt for firmaaf- tale.
b. Akut behandling og akutte situationer, herunder undersøgelse og behandling som kræver hurtig assistance og som ikke kan afvente planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knoglebrud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområ- der, som AP Pension og/eller det offent- lige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstruende kræft og iskæ- misk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambu- lance, skal du altid kontakte din egen læge, Lægevagten, Akuttelefonen, ska- destue eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved akut krisehjælp.
c. Behandling for barnløshed.
d. Fobier.
e. Følgesygdomme af misbrug af alkohol, medicin eller narkotika.
f. Kroniske sygdomme, eller følgesyg- domme efter kroniske sygdomme, der er diagnosticeret, inden forsikringen trådte i kraft i AP Pension, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
En kronisk sygdom eller lidelse er kende- tegnet ved, at den er vedvarende, med- fører blivende følger og/eller mén og/el- ler skyldes forandringer, der ikke kan helbredes. Sygdommen eller lidelsen kan være uden symptomer i kortere eller længere perioder, både med og uden be- handling.
Kroniske sygdomme, der er diagnostice- ret, efter forsikringen trådte i kraft i AP Pension, er dækket i maksimalt 6 måne- der fra diagnosetidspunktet, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
g. Kønssygdomme, HIV-infektion og syg- domme afledt af HIV, organtransplanta- tion og -donation samt dialysebehand- ling.
h. Medfødte lidelser.
i. Søvnforstyrrelser, med mindre der er læ- gelig mistanke om diagnosen søvn-apnø.
j. Udredning og behandling af ADHD med undertyper.
k. Udredning og behandling af analfistel, analfissur eller pilonidalcyste.
l. Udredning og behandling af demens.
4.2 Behandlinger og behandlingsfor- mer
Forsikringen dækker ikke udgifter til føl- gende undersøgelser, behandlinger eller be- handlingsformer:
a. Alle former for prævention, herunder ste- rilisation eller tilsvarende præventions- mæssige behandlinger som for eksempel opsætning og fjernelse af spiral.
b. Behandling hos tandlæge, tandbehand- ling og tandkirurgi, herunder kæbeki- rurgi, af enhver art.
c. Behandling med Botox og Xiaprex.
d. Fedmebehandling eller fedmeoperationer, herunder følgeoperationer eller følgebe- handling.
e. Forebyggende og vedligeholdende under- søgelse og behandling.
f. Kosmetiske behandlinger og operationer, samt følger heraf. Forsikringen dækker eksempelvis ikke, men ikke begrænset til, ansigtsløftninger, rekonstruktion af bryster, hårtransplantationer, fedtsug- ning, brystforstørrende eller -formind- skende operationer.
g. Fjernelse af godartede modermærker el- ler pletter, hudtransplantationer eller aktinsk keratose, behandling for vorter, lipomer, ateromer, acne, hængende øjenlåg og åreknuder, samt følger heraf.
h. Syns- og hørekorrigerende undersøgelser og operationer samt udgifter til briller, kontaktlinser og/eller synstest samt hø- reprøver og høreapparater.
i. Protonterapi eller behandling med stam- celler.
j. Vaccination, helbredskontrol og anden fo- rebyggende kontrol.
k. Parterapi familiesamtaler, coaching, selv- udvikling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.
4.3 Generelle begrænsninger Forsikringen dækker ikke følgende udgifter eller skader, hvis de er opstået eller forårsa- get af følgende grunde:
a. Skade opstået i forbindelse med professi- onel sport – dvs. sport, som den forsik- rede udøver mod betaling. Der er tale om
professionel sport, hvis den forsikrede overvejende lever af sin sport eller har en kontrakt med en sportsklub eller sponsorer, som udbetaler løn til den for- sikrede. Professionel sport omfatter både træning, konkurrencer og opvisninger uden for konkurrence.
b. Skade som følge af borgerlige urolighe- der, oprør, krig eller krigslignende til- stande og terror, herunder bakteriologi- ske og kemiske angreb.
c. Skade som følge af udløsning af atom- energi eller radioaktive kræfter, bestrå- ling fra radioaktivt brændstof eller affald.
d. Udgifter til aftalte besøg med videre, hvor den forsikrede er udeblevet.
e. Udgifter til behandling som følge af epi- demier og pandemier, som det offentlige tager sig af.
f. Udgifter til attester, journaloplysninger, lægehenvisninger og lægeanbefalinger.
g. Udgifter til psykologiske test og special- lægeerklæringer, med mindre de er be- stilt af AP Pension.
h. Behandlinger uden for normal arbejdstid (weekend-, aften- eller lignende tillæg) samt tillægsydelser som shockwave, la- serbehandling, ultralyd og lignende. Eks- traudgifter til såler, indlæg, bandager, tape med mere.
5. Ved dækning fra anden side
5.1 Forsikringen bliver subsidiær
Hvis der er dækning fra et andet forsikrings- selskab, skal AP Pension have besked om det, når skaden anmeldes. I det tilfælde vil dæk- ningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først.
5.2 Offentlig dækning
AP Pension er ikke forpligtet til at dække ud- gifter, som det offentlige:
• allerede fuldt eller delvist har dækket
• har tilbudt at dække, eller har mulig- hed for at tilbyde forsikrede en tid in- den for behandlingsgarantien i pkt. 2.2., men hvor datoen ikke passer for- sikrede, uanset årsagen til dette.
5.3 Samarbejdspligt
Forsikringstageren og/eller den forsikrede er forpligtet til at samarbejde med AP Pension og til uden ugrundet ophold at underrette AP Pension, hvis de kan rejse krav om erstatning
fra anden side eller tage andre juridiske skridt over for tredjemand.
Forsikringstageren og/eller den forsikrede skal desuden holde AP Pension fuldt informe- ret og træffe de foranstaltninger, der er nød- vendige for at rejse krav om erstatning fra an- den side og varetage AP Pensions interesser.
5.4 Ansvarlig skadevolder
AP Pension har i alle tilfælde ret til at indtræde direkte i den forsikredes krav over for en an- svarlig skadevolder.
6. Vilkår for aftalen om forsik- ring
Aftalen om forsikring gælder mellem AP Pen- sion og den eller de personer, der står som forsikringstager i forsikringsaftalen.
Forsikringstageren får en forsikringsaftale fra AP Pension som bevis på aftalen. Forsikrings- aftalen oplyser blandt andet, hvornår forsik- ringen træder i kraft, hvor meget den koster, og om der også gælder særlige forsikringsbe- tingelser.
Ved aftalen om forsikring forstås det samlede aftalegrundlag, som er dokumenteret ved:
1. en forsikringsaftale mellem forsik- ringstager og AP Pension
2. gældende forsikringsbetingelser.
6.1 Forsikringstager ejer forsikringsaf- talen
Forsikringstageren er ejer af forsikringsafta- len og den (juridiske eller fysiske) person, som AP Pension aftaler vilkår og pris med.
6.2 Forsikrede
’Forsikrede’ er i disse betingelser private per- soner og medforsikrede ægtefælle/samlever og børn.
Forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (eksklusive Grønland og Færø- erne), Norge, Sverige og Tyskland og være omfattet af landets offentlige sygesikrings- ordning, medmindre andet er aftalt med AP Pension.
Personer kan meldes til forsikringen, indtil de fylder 65 år. Børn kan forsikres indtil de fylder 24 år og defineres som biologiske og adoptiv- børn, plejebørn (der skal foreligge en kommu- nal godkendelse af plejeforholdet), samt stedbørn.
6.3 Forsikringsbevis
De forsikrede modtager et velkomstbrev og et forsikringsbevis (en police) fra AP Pension,
når forsikringen bliver oprettet. Sker der æn- dringer i forsikringen, får de forsikrede be- sked fra AP Pension.
6.4 Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre giver AP Pension ufuldstændige eller forkerte oplysninger, når forsikringen bliver oprettet, gælder bestemmelserne i Forsik- ringsaftalelovens § 4 til 10. Det betyder, at forsikringsdækningen helt eller delvist kan bortfalde.
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre hverken vidste eller burde vide, at de gav AP Pension en urigtig oplysning, hæfter AP Pension, som om den urigtige oplysning ikke forelå.
6.5 Ændring i risikoen
Hvis der sker ændringer i risikoforholdene, skal AP Pension straks have besked. I modsat fald kan AP Pension begrænse dækningen el- ler afvise at dække en skade.
AP Pension skal blandt andet have besked:
• hvis der er forkerte oplysninger i for- sikringsaftalen, opkrævningen eller medsendte specifikationer
• hvis forsikringstageren opretter eller har oprettet en forsikring mod samme risiko i et andet selskab
• hvis den forsikredes virke eller bopæl ændres.
AP Pension beslutter, om forsikringen kan fortsætte og på hvilke betingelser.
6.6 Ændring af forsikringsbetingelser og pris
AP Pension kan ændre forsikringsbetingelser og pris med 30 dages varsel til udgangen af en måned. AP Pension vil i så fald orientere forsikringstageren skriftligt.
Forsikringstageren kan opsige forsikringen med 14 dages varsel, hvis ændringen bety- der, at forsikringsbetingelserne bliver skær- pet, eller prisen på forsikringen stiger. Opsi- gelsen skal ske inden 14 dage, efter at AP Pension har orienteret forsikringstageren om ændringerne.
En indeksregulering eller afgifter og lignende, som det offentlige pålægger, betragtes ikke som en ændring af forsikringsbetingelser eller pris.
6.7 Forsikringssum
AP Pension dækker udgifter på op til
3.000.000 kr. pr. år. For børn dækkes udgif- ter op til 1.000.000 kr. om året og beløbet deles af de forsikrede børn.
Beløbene er faste og indeksreguleres ikke.
7. Tilmelding til forsikringen
7.1 Ingen oplysninger om helbred
Hvis forsikringen er oprettet som led i en fir- maaftale, skal den medforsikrede ikke oplyse AP Pension om sit helbred for at komme med i sundhedsforsikringen.
7.2 Specielt for firmaaftale
Forsikrede er omfattet af en karensperiode de første 12 måneder. I den periode dækker for- sikringen ikke udgifter til behandling af lidel- ser eller senere følger af lidelser, der er ind- truffet eller diagnosticeret, eller som den for- sikrede var bekendt med eller burde have væ- ret bekendt med, inden forsikringen trådte i kraft.
7.3 Overgang fra et andet forsikrings- selskab
Når AP Pension overtager en firmaaftale fra et andet forsikringsselskab, får de medforsik- rede ægtefæller/samlevere og børn deres an- ciennitet fra dette selskab med over i AP Pen- sion, hvis sundhedsforsikringen kan overfø- res, uden at dækningen bliver afbrudt.
Det samme gælder fremtidige medarbejderes ægtefælle/ samlever og børn, der på ansæt- telsestidspunktet har været forsikret i et an- det forsikringsselskab.
8. Betaling for forsikringen
8.1 Tidspunkt for betaling
AP Pension opkræver betaling på giro eller via PBS. På opkrævningen står der, hvornår sid- ste rettidige betalingsdag er. Første gang, for- sikringen forfalder til betaling, er, når forsik- ringen træder i kraft.
AP Pension har ret til at få dækket udgifter til porto.
8.2 Ansvar for betaling og påmindelse Forsikringstageren har ansvar for, at AP Pen- sion modtager betalingen for forsikringen ret- tidigt. AP Pension sender en påmindelse om betaling, hvis fristen for betaling er overskre- det. Påmindelsen vil informere om, at forsik- ringens dækning ophører, hvis beløbet ikke bliver betalt senest 21 dage efter påmindel- sen.
AP Pension har ret til at opkræve gebyrer for:
• at sende påmindelser om betaling
• at sende oplysninger om regulering
• at udarbejde og levere dokumenter, informationer eller andre ekstraordi- nære ydelser.
8.3 Afgifter
AP Pension opkræver afgifter til staten og ge- byrer sammen med betaling for forsikringen.
8.4 Aldersbestemt pris
Prisen kan for den enkelte forsikrede være lø- bende afhængig af alderen, dvs. baseret på alder ved næste fødselsdag.
8.5 Forudsætninger for prisen
Hvis prisen på forsikringen er baseret på nogle forudsætninger, som ikke længere er til stede, kan AP Pension regulere prisen ved næste hovedforfald.
8.6 Indeksregulering
Prisen for forsikringen bliver indeksreguleret hvert år på hovedforfaldsdatoen.
Bliver forsikringen ændret mellem den 1. ja- nuar og en senere hovedforfaldsdato i året, bliver prisen indeksreguleret på ændringsda- toen.
Regulering sker på grundlag af Timelønsin- dekset, der offentliggøres hvert år i november af Danmarks Statistik. Hvis Danmarks Stati- stik stopper udgivelsen af det anvendte in- deks, har AP Pension ret til at bruge et andet af Danmarks Statistiks indekser.
8.7 Fornyelse af forsikring
Forsikringer, som er oprettet for et år ad gan- gen, bliver automatisk fornyet fra hovedfor- faldsdatoen.
9. Opsigelse og ophør
9.1 Forsikringstagers ret til at opsige Forsikringstageren kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til ho- vedforfaldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
9.2 AP Pensions ret til at opsige
AP Pension kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til hoved- forfaldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Desuden kan AP Pension til enhver tid uden varsel opsige forsikringen:
• hvis der er tegn på svig eller forsøg på det
• hvis der udbryder krig, oprør eller bor- gerlige uroligheder i Danmark.
9.3 Forsikredes ret til at opsige
Den forsikrede kan opsige sin forsikring med 30 dages varsel til udgangen af en kalender- måned. Dette kan dog være forhindret af vil- kårene i ansættelsesforholdet.
9.4 Forsikringen ophører
Medmindre forsikringstager og AP Pension har aftalt andet, ophører dækningen uden varsel:
• den dag, forsikringsaftalen ophører
• den dag, den forsikrede fylder 70 år eller børn fylder 24 år
• hvis reglerne i punkt 6.2 forhindrer, at den forsikrede kan være omfattet af forsikringen
• hvis medarbejderen ikke længere er omfattet af firmaaftalen.
9.5 Ansvarstid ved ophør
Hvis forsikringen ophører, ophører retten til erstatning samtidig. AP Pension dækker følger af en tilskadekomst eller sygdom, som er op- stået i forsikringsperioden, i op til tre måne- der efter forsikringens ophør. Det er dog et krav, at AP Pension har godkendt skaden på forhånd.
AP Pension har ingen erstatningspligt efter ophørsdatoen, hvis forsikringsaftalen er op- rettet med kortere løbetid end et år. Det samme gælder en fornyet forsikringsaftale, der løber i kortere tid end et år.
Når forsikringen er ophørt, og der er sket en skade i forsikringstiden, skal skaden anmel- des til AP Pension uden ugrundet ophold.
10. Lovgivning og klager
10.1 Lovgivning
Forsikringen følger bestemmelserne i Lov om Finansiel Virksomhed og Forsikringsaftalelo- ven, medmindre de er fraveget i policen.
10.2 Klager vedrørende sagsbehand- ling
Forsikringstageren eller den forsikrede har mulighed for at klage, hvis de er uenige i AP Pensions afgørelse af en sag. Klager skal sen- des så hurtigt som muligt til:
AP Pension Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
Att.: Den klageansvarlige
Se mere om klagemuligheder på appen- xxxx.xx
10.3 Ankenævn
Hvis AP Pension og forsikringstageren eller den forsikrede ikke kan blive enige, er det muligt at klage til:
Ankenævnet for Forsikring Østergade 18, 2. sal
1100 København K
Telefon 00 00 00 00
Der skal betales et gebyr for at klage til An- kenævnet. Gebyret refunderes, hvis forsik- ringstageren eller den forsikrede får medhold i klagen.
10.4 Værneting
Tvister om forsikringsaftalen skal afgøres ef- ter dansk ret. Tvister, som ikke kan afgøres ved voldgift, skal afgøres ved de danske dom- stole. Værneting er København.
10.5 Fortrydelsesret
For privattegnede forsikringer gælder en for- trydelsesret. Det betyder, at forsikringstager kan fortryde en privatindgået aftale om for- sikring efter reglerne i forsikringsaftaleloven.
Ved privatindgåede forsikringer er fortrydel- sesfristen 14 dage. Forsikringstager har efter reglerne i forsikringsaftaleloven krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelses- retten og den bestilte tjenesteydelse. Fortry- delsesfristen regnes fra den dag, hvor aftalen er indgået, og forsikringstager har modtaget forsikringsbetingelserne, hvor fortrydelsesfri- sten er beskrevet, samt øvrige lovbestemte oplysninger.
Udløber fortrydelsesfristen på en helligdag, en lørdag, grundlovsdag, den 24. december eller den 31. december, kan forsikringstager vente til den følgende hverdag.
Inden fortrydelsesfristen udløber skal forsik- ringstager underrette AP Pension om, at afta- len er fortrudt. Underretning skal ske til:
AP Pension livsforsikringsaktieselskab CVR‐nummer: 18 53 08 99
Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
E‐mail: xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx Telefon: 0000 0000
Underretter forsikringstager AP Pension skriftligt, f.eks. pr. brev eller e-mail, er det tilstrækkeligt, at underretningen er sendt in- den fristens udløb. AP Pension kan kræve do- kumentation for rettidig fortrydelse.