Generelle forsikringsbetingelser for tanddækning
"danmark" Erhverv
Generelle forsikringsbetingelser for tanddækning
Gældende fra 1. januar 2023
1 "danmark" Erhverv
1.1 "danmark" Erhverv Skadesforsikringsaktie- selskab, cvr-nr. 39 43 73 92 (herefter "dan- mark" Xxxxxxx) er et datterselskab til Syge- forsikringen "danmark", gs.
1.2 "danmark" Erhverv tilbyder tanddækning som gruppeforsikringer indgået med virk- somheder, foreninger, organisationer eller lignende som grupperepræsentant.
2 Forsikringsaftalen
2.1 Forsikringsaftalen (herefter" Forsikringsafta- len") består af:
• Gruppeaftalen; der indgås mellem "dan- mark" Erhverv og grupperepræsentan- ten og indeholder de overordnede be- stemmelser om de forsikrede, disses indtræden og udtræden af ordningen, af- taleperiode samt forsikringsdækningens omfang, forsikringssum, selvrisiko mv.
• Generelle forsikringsbetingelser for tanddækning.
• Ydelseslisten; som indeholder en ud- tømmende oplistning over de tandbe- handlinger, som er dækket i henhold til Forsikringsaftalen, samt de maksimale takster og dækningsbegrænsninger.
Hver enkelt Forsikringsaftale har sin egen Ydelsesliste, der afhænger af Gruppeaftalen mellem "danmark" Erhverv og grupperepræ- sentanten. Der findes ikke en generel Ydel- sesliste.
2.2 De Generelle forsikringsbetingelser for tanddækning kan være fraveget ved bestem- melser, der er anført i Gruppeaftalen, og som er aftalt mellem "danmark" Erhverv og grupperepræsentanten.
"danmark" Erhverv Skadeforsikringsaktieselskab, cvr-nr. 39 43 73 92, Xxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx X
I tilfælde af uoverensstemmelse mellem Gruppeaftalens bestemmelser og bestem- melser i De Generelle forsikringsbetingel- ser, har Gruppeaftalens bestemmelser til enhver tid forrang.
2.3 "danmark" Erhverv kan med fuld gyldighed for samtlige gruppemedlemmer (forsikrede) i samme Gruppeaftale træffe aftale med grupperepræsentanten om alle forhold ved- rørende Forsikringsaftalen.
2.4 Forsikrede vil blive orienteret om fravigel- ser i De Generelle forsikringsbetingelser, jf. punkt 2.2 og ændringer, jf. punkt 2.3 af en- ten "danmark" Erhverv eller grupperepræ- sentanten.
2.5 Bestemmelser for hvem der kan indtræde i ordningen som forsikret fremgår af Gruppe- aftalen. Den forsikrede skal have dansk cpr- nummer.
3 Elektronisk kommunikation
3.1 Kommunikation mellem "danmark" Erhverv og forsikrede foregår digitalt via "danmark" Erhvervs hjemmeside, xxxxxxxxxxxxxx.xx, herunder police, dækningsoversigt og om ændringer af forsikringsbetingelser, dækning
m.v. Forsikrede får adgang til den frem- sendte kommunikation ved at logge på dan- xxxxxxxxxxx.xx
3.2 Grupperepræsentanten skal oplyse en gyldig e-mailadresse for hver forsikrede, første gang
den forsikrede registreres. Forsikrede har mulighed for efterfølgende at ændre den op- lyste e-mailadresse.
Har den forsikrede ændret sin e-mail- adresse, er det til enhver tid den
xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx 1
forsikredes ansvar at sikre, at den oplyste e- mailadresse er gyldig og gældende.
3.3 Når der er meddelelser fra "danmark" Er- hverv til forsikrede på xxxxxxxxxxxxx.xx, får forsikrede besked herom på den oplyste e- mailadresse. "danmark" Erhverv er beretti- get til alternativt at benytte en anden sikker kommunikationsvej.
4 Erstatning og takster
4.1 1"danmark" Erhverv yder alene erstatning til de tandbehandlinger, som fremgår af Forsik- ringsaftalens Ydelsesliste, og som er udført i dækningsperioden.
Ydelseslisten indeholder også dækningsbe- grænsninger.
4.2 Tandbehandlingen skal være udført af en au- toriseret og praktiserende tandlæge eller autoriseret privatpraktiserende tandplejer i Danmark eller et af de øvrige EU-/EØS-
/UK-lande.
Tandbehandling udført af privatpraktise- rende tandplejer er begrænset til visse ydel- ser.
Xxxxxxxxx fra behandlere i andre EU-/EØS-
/UK-lande er omfattet af sprogkrav jf. pkt. 7.4.
4.3 Erstatningen opgøres efter "danmark" Er- hvervs til enhver tid gældende maksimale takster og dækningsbegrænsninger for Gruppeaftalen samt De Generelle forsik- ringsbetingelser for tanddækning. Taksterne fremgår af Ydelseslisten, som kan ses ved login på xxxxxxxxxxxxxx.xx. "danmark" Er- hverv kan dog vælge at gøre Ydelseslisten tilgængelig for forsikrede på anden vis.
4.4 Erstatning udbetales kun, hvis udgiften er af- holdt for en ydelse, der direkte er anvendt af forsikrede selv.
4.5 Erstatningen fastsættes på baggrund af for- sikredes faktiske udgift og kan aldrig over- stige forsikredes faktiske udgift.
5 Forsikringssum og selvrisiko
5.1 Den forsikrede kan se sin årlige forsikrings- sum på xxxxxxxxxxxxxx.xx.
Den årlige forsikringssum fremgår også af Gruppeaftalen.
5.2 Hvis der er aftalt en årlig selvrisiko, kan den forsikrede se sin selvrisiko på danmarker- xxxxx.xx. Selvrisikoen fremgår også af Grup- peaftalen.
Erstatningen vil i givet fald først blive udbe- talt, når erstatningen for et forsikringsår samlet overstiger selvrisikoen efter fratræk af eventuelle erstatninger fra anden forsik- ring og/eller fra det offentlige.
5.3 Det første forsikringsår løber fra det tids- punkt, den forsikredes dækning træder i kraft, jf. punkt 14, og frem til Gruppeafta- lens hovedforfald. Herefter påbegyndes et nyt forsikringsår på 12 måneder og så frem- deles.
5.4 Hvis det første forsikringsår er under 12 måneder tilpasses forsikringssum og selvri- siko forholdsmæssigt.
5.5 Det er behandlingstidspunktet, der er afgø- rende for, hvilket forsikringsår en erstatning skal henregnes til.
6 Undtaget fra erstatning
6.1 Behandlinger, hvor det kosmetiske hensyn udgør den afgørende indikation, og hvor ho- vedformålet er at forandre eller forbedre udseendet, erstattes ikke, selvom behandlin- gen fremgår af Ydelseslisten.
En behandling, som foretages som følge af en forandring, der er opstået som følge af sygdom eller traume, er ikke en kosmetisk behandling.
6.2 Erstatning ydes ikke for tandbehandlinger, der er udført til forsikrede af:
• forsikrede selv eller forsikredes virksomhed
• forsikredes ægtefælle/samlever el- ler ægtefælle/samleverens virk- somhed, forsikredes børn eller forældre, samt disses virksomhed.
6.3 Erstatning ydes ikke for udgifter til attester, vagttillæg og konsultationer.
6.4 Erstatning ydes ikke for udgifter til tandbe- handling i forbindelse med skader, som skyl- des misbrug af alkohol, narkotika eller andre giftstoffer, medicin, smykker i og omkring mundhulen, samt eventuelle følgesygdomme heraf eller som følge af selvforskyldt eller grov uagtsom beskadigelse af legemet.
6.5 Under epidemier, der er taget under offent- lig behandling, kan "danmark" Erhverv ned- sætte erstatningerne eller lade disse helt falde bort.
6.6 Erstatning ydes ikke for udgifter til tandbe- handling, der indtræder som en direkte eller indirekte følge af naturforstyrrelser, epide- mier, krig, krigslignende operationer, terror eller terrorlignende operationer, foranstalt- ninger til værn mod sådanne borgerkrige, oprør eller borgerlige uroligheder samt ska- der, der direkte eller indirekte er forårsaget af eller står i forbindelse med atomkernere- aktioner eller andre former for force maje- ure.
6.7 Erstatning ydes ikke til behandling af skader, der er opstået som følge af udøvelse af pro- fessionel sport (idræt mod økonomisk ve- derlag eller subsidier, der sidestilles her- med).
6.8 Erstatning ydes ikke for udgifter, som er omfattet af en anden forsikring eller af det offentlige, jf. punkt 10.
6.9 Erstatning ydes ikke til behandlingsforløb, der før forsikringsstart er bekræftet dækket fra anden forsikring, uanset at behandlingen eller dele af behandlingsforløbet finder sted
efter forsikringens ikrafttrædelse i "dan- mark" Erhverv.
6.10 Erstatning ydes ikke i det omfang, erstatning er undtaget og/eller begrænset i Ydelsesli- sten.
Eventuelle undtagelser og/eller begrænsnin- ger i dækningsomfang fremgår også af Grup- peaftalen.
7 Anmeldelse af krav
7.1 Anmeldelse af krav skal ske elektronisk fra tandlægen til "danmark" Erhverv, efter fast- lagt specifikation.
7.2 Uanset punkt 7.1 kan dækkede behandlinger anmeldes af forsikrede selv. I det tilfælde skal forsikrede anmelde sit krav hurtigst muligt til "danmark" Erhverv via log ind på xxxxxxxxxxxxxx.xx, når behandlingen er ud- ført, og regningen er betalt.
7.3 Den forsikrede skal ved anmeldelse, jf. punkt 7.2, indsende og/eller uploade den originale regning, som skal være specificeret og forsynet med entydig identifikation af forsikrede, f.eks. navn og adresse og cpr- nummer eller policenummer. Den forsik- rede skal desuden indsende dokumentation for, at regningen er betalt.
7.4 De nævnte dokumentationer skal være på enten dansk, svensk, norsk, engelsk eller tysk. Er sprogkravet ikke opfyldt, skal der medsendes autoriseret translatøroversæt- telse af de pågældende dokumenter. "dan- mark" Erhverv dækker ikke udgifter hertil.
8 Forældelsesregler
8.1 Ethvert krav skal være fremsat over for "danmark" Erhverv inden 6 måneder efter ophør af forsikringsdækningen, jf. punkt 15. Ved udløbet af denne tidsfrist bortfalder retten til udbetaling af erstatning, der ikke er anmeldt.
8.2 Herudover forældes ethvert krav mod "dan- mark" Erhverv efter dansk rets almindelige regler om passivitet og forældelse.
9 Præmiebetaling
9.1 Forfalden præmie betales af grupperepræ- sentanten efter bestemmelserne i Gruppeaf- talen.
9.2 Ved manglende præmiebetaling bortfalder dækningen med virkning for forsikrede.
10 Dækning fra anden side
10.1 "danmark" Erhverv yder ikke erstatning for udgifter, som er dækket af anden forsikring eller af det offentlige.
10.2 Forsikrede er forpligtet til straks at give "danmark" Erhverv besked om, at erstat- ningskravet er helt eller delvist dækket af anden forsikring, således at "danmark" Er- hverv kan gennemføre et eventuelt regres- krav. Der er dog ikke krav om besked om dækning hos Sygeforsikringen "danmark".
10.3 "danmark" Erhverv bestemmer, om selska- bet vil gennemføre dets krav mod det andet selskab.
10.4 Forsikrede er forpligtet til ved retsforfølg- ning eller lignende at træffe de foranstaltnin- ger, der er nødvendige for også at varetage "danmark" Erhvervs interesser over for det andet selskab.
10.5 Hvis forsikrede modtager erstatning eller tilskud fra anden side for afholdte udgifter til tandbehandling m.v. i tilfælde af dobbeltfor- sikring, udbetaler "danmark" Erhverv ikke erstatning. Har "danmark" Erhverv i tilfælde af dobbeltforsikring allerede udbetalt erstat- ning, skal de af "danmark" Erhverv ydede er- statninger straks tilbagebetales.
"danmark" Erhverv har ret til at modregne uberettigede modtagne udbetalinger i for- sikredes senere forfaldne krav mod "dan- mark" Erhverv.
Har det andet forsikringsselskab også be- grænset sin dækning i tilfælde af dobbeltfor- sikring, er både "danmark" Erhverv og det andet forsikringsselskab forpligtede til at be- tale forholdsmæssig erstatning.
10.6 Forsikrede kan ikke med bindende virkning for "danmark" Erhverv frafalde krav, ned- sætte disse eller på anden måde forringe "danmark" Erhvervs retsstilling over for en anden dækning som nævnt i punkt 10.1.
10.7 Hvis forsikrede overtræder reglerne i punkt
10.1 – 10.6, kan det medføre, at "danmark" Erhvervs erstatningsforpligtelse bortfalder eller nedsættes.
10.8 Det er ikke muligt at opnå erstatning fra mere end en enkelt tandforsikring i "dan- mark" Erhverv, jf. punkt. 15.4.
11 Tillægsforsikring for medforsikrede
11.1 Hvis det fremgår af Gruppeaftalen, har for- sikredes partner under 69 år og med samme folkeregisteradresse, og egne eller partners børn mellem 18-25 år, mulighed for at tegne en tillægsforsikring. Partnerforsikring vil automatisk ophøre, når partner fylder 70 år, og børneforsikring når barnet fylder 26 år.
11.2 Tillægsforsikringen skal tegnes senest 30 dage efter optagelsestidspunktet for forsik- rede, jf. punkt 14, og med ikrafttrædelse fra optagelsestidspunktet.
11.3 Hvis forsikrede efterfølgende får partner med samme folkeregisteradresse eller har børn, der fylder 18 år, har disse tilsvarende mulighed for forsikringsdækning, hvis "dan- mark" Erhverv får meddelelse herom inden for 30 dage efter registrering af fælles folke- registeradresse eller barnets 18-års fødsels- dag
11.4 Dækning og præmie for tillægsforsikringen fremgår af Gruppeaftalen.
11.5 De nærmere bestemmelser om de medfor- sikrede, deres indtræden og udtræden af til- lægsforsikringen samt forsikringsdækningens omfang, præmiebetaling, selvrisiko m.v., fremgår af særskilte tillægsforsikringsbetin- gelser.
12 Ændringer m.v.
12.1 Ændringer i Forsikringsaftalen varsles til Grupperepræsentanten.
De forsikrede informeres om ændringer i forsikringsbetingelser, tanddækningen og Ydelseslisten via xxxxxxxxxxxxxx.xx eller an- den elektronisk kommunikation.
12.2 Gebyrer kan forhøjes eller nye gebyrer ind- føres til dækning af omkostninger i forbin- delse med præmieopkrævninger, rykkerskri- velser samt udskrivning af dokumenter og øvrige serviceydelser. Der informeres om ændringer på xxxxxxxxxxxxxx.xx.
På xxxxxxxxxxxxxx.xx findes der en oversigt over samtlige gebyrer.
13 Behandling af personoplysninger
13.1 "danmark" Erhverv vil, som led i den forsik- redes dækning under Forsikringsaftalen, be- handle den forsikredes personoplysninger, hvilket sker i overensstemmelse med "dan- mark" Erhvervs politik for behandling af per- sonoplysninger, som kan findes på danmar- xxxxxxxx.xx.
14 Ikrafttrædelse af forsikringsdækning
14.1 Forsikringsdækningen træder i kraft jf. punkt 14.2.
14.2 Ikrafttrædelsestidspunktet for den forsik- rede vil fremgå af Gruppeaftalen. Ikrafttræ- delsestidspunktet for den forsikrede kan tidligst være ikrafttrædelsestidspunktet for Gruppeaftalen.
15 Ophør af forsikringsdækning
15.1 Dækningen ophører automatisk senest sam- tidig med, at forsikrede fratræder sin stilling eller udtræder af den forening, organisation eller lignende, der berettiger til dækning, el- ler at Gruppeaftalen ophører.
15.2 "danmark" Erhverv kan ophæve dækningen for den forsikrede uden varsel, hvis den
forsikrede ved bevidst urigtige oplysninger, falske eller rettede bilag, eller på anden måde har søgt at opnå en erstatning, som forsikrede, ikke har krav på, eller en større erstatning end forsikrede er berettiget til.
15.3 Dækningen bortfalder ved manglende præ- miebetaling efter bestemmelserne i Gruppe- aftalen.
15.4 Forsikrede kan aldrig opnå mere end én for- sikringsdækning ved "danmark" Erhverv.
Opfylder forsikrede betingelserne for at opnå 2 Gruppeforsikringer gennem 2 Grup- peaftaler, ophæver "danmark" Erhverv én af Gruppeforsikringerne uden varsel.
Opfylder forsikrede betingelserne for at opnå både én Gruppeforsikring og én til- lægsforsikring, ophæver "danmark" Erhverv tillægsforsikringen uden varsel.
16 Lovvalg og klagemulighed
16.1 Dansk rets almindelige bestemmelser om forsikringsaftaler, samt dansk lovgivning i øvrigt, finder anvendelse i det omfang denne lovgivning ikke er fraveget ved bestemmel- ser i Forsikringsaftalen.
16.2 Ved uenighed om en afgørelse, kan der ret- tes henvendelse til den afdeling i "danmark" Erhverv, der har behandlet sagen. Hvis der stadig ikke kan opnås enighed, kan der ret- tes henvendelse til "danmark" Erhvervs kla- geansvarlige. Se også klagevejledning på "danmark" Erhvervs hjemmeside.
16.3 Hvis der efter henvendelse til den klagean- svarlige fortsat ikke kan opnås enighed, kan der klages til Ankenævnet for Forsikring. Når der klages, skal der betales et gebyr på 200 kr. til ankenævnet. Man får de 200 kr. tilbage, hvis man får helt eller delvist ret i sin klage. Klagevejledning er tilgængelig på xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx