LB Forsikring • Forsikringsaktieselskab • CVR-nr. 16 50 08 36 • Amerika Plads 15 • DK-2100 København Ø • www.lbforsikring.dk
LB Forsikring • Forsikringsaktieselskab • CVR-nr. 16 50 08 36 • Amerika Plads 15 • DK-2100 København Ø • xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Policenummer:
• Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. Røntgenbilleder og kliniske fotos skal forsynes med optagelsesdato og patientdata samt tandlægens navn.
• Forsikringsselskabets dækning er typisk begrænset til rimelige og nødvendige udgifter – det vil sige ale- ne udgifter til at bringe patientens tænder i samme stand som før skaden. Dækningen vil være beskrevet i den enkelte forsikringsaftale.
• Ved start af behandling før selskabets accept heraf skal tandlægen gøre patienten opmærksom på, at der evt. kan blive tale om egenbetaling i det omfang, der ikke måtte være fornøden forsikringsdækning.
• Indsend venligst på vores sikre e-mail adresse:
xxxxxx-xxxx@xx.xx
En del af LB Forsikring LB Forsikring til PFA
Skadenummer
Policenummer
stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (Hvis der fremsendes fysiske bilelder, må der alene fremsendes kopi) Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder
Alm. røntgenbilleder Print E-mail
Erklæring fra tandlæge
Patientens navn | Stilling | Cpr. nr. | |||||||||
Ulykkens dato | Hvilken dato henvendte patienten sig til klinikken i forbindelse med skaden? | ||||||||||
Patientens oplysning om skadens opståen | |||||||||||
Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja - hvilken og af hvem? | |||||||||||
stk. daterede røntgenbilleder vedlagt. Hvis der fremsendes fysiske billeder, må der alene fremsendes kopi. Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder stk. kliniske fotos (afkryds) Digitale røntgenbilleder Alm. røntgenbilleder Print | |||||||||||
Oplysninger om de ved skaden påvirkede tænder (se diagnoseliste med bogstavmarkering) | |||||||||||
Hvilke tænder/im- plantater (Implan- tater markeres med (I)) | Diagnose, bogstav (se diagnoseliste sidst i erklæ- ringen) | Tilstand før skaden | |||||||||
Intakt (uden fyld- ninger) | Carie- ret | Fyldt | Kronet | Rod- be- hand- ling | Parondontitis | ||||||
Flader | Flader | Materi- ale | Type | Materi- ale | Apika- lis | Margi- nalis | Periim- planti- tis | ||||
Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinien indtegnes i begge diagrammer | |||||||||||
Var der forud for ulykken planlagt behandling af tanden? Hvis ja – hvilken behandling? | |||||||||||
Øvrige tænders tilstand (evt. bemærkninger kan angives nedenfor) | |||||||||||
Velholdte | Forsømte | Carierede | Parodontitis | ||||||||
Andre relevante oplysninger (bløddelslæsioner, tidligere traume, som kan have betydning/indflydelse for behandlingsforslaget) (kan evt. fortsættes efter ”liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser”)? | |||||||||||
Ved proteseskader ønskes oplyst | |||||||||||||
Skadens art og omfang | |||||||||||||
Legemsbeskadigelse | Protesetype | Protesens alder | år | Materiale | |||||||||
Ja | Nej | Hel | Partiel | ||||||||||
Hvilke tænder erstatter protesen | Forudbestående defekter og mangler | ||||||||||||
Behandlingsforslag A. Akut/foreløbig behandling (specificeret), herunder anføres også honoraret for denne erklæring. | Honorar ÷ regionalt patienttilskud Kroner | ||||||||||||
B. Endelig behandling (specificeret overslag) | |||||||||||||
I alt | |||||||||||||
Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt | Anbefalet observationstid | ||||||||||||
Ja | Nej | ||||||||||||
Mulige senere følger | |||||||||||||
Er patienten medlem af ’danmark’ | Ja | Nej | Hvilken gruppe? | ||||||||||
Er du patientens faste tandlæge | Behandlende tandlæge | ||||||||||||
Ja Nej Hvis nej: Har du en anden behandlingsmæssig relation til patienten? Ja Nej Hvis ja: hvilken: Hvis nej til begge ovenstående; Jeg har ingen behandlingsmæssig relation til patienten og har kun set patienten ifm. denne attestudstedelse? Ja Nej | Adresse | ||||||||||||
Postnr. | By | ||||||||||||
Telefonnr. | |||||||||||||
E-mailadresse | |||||||||||||
Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser, mit kendskab til patienten, mine spørgsmål til patienten og min undersøgelse.
Dato Underskrift Honorarmodtagerens SE- eller CVR-nr. bedes oplyst. | |||||||||||||
Omfattet af børne- og ungdomstandplejen | Ja | Nej | |||||||||||
Ved tandskader på børn og unge: Da vores tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18. år. | Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hoved- kontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. | For denne attest, hvis formulering er aftalt mellem Tandlægeforeningen og Forsikring & Pension, betales tandlægen af selskabet efter fremsendelse af specificeret regning. Aftalen kan findes på Tandlægeforeningen og Forsikrings & Pensions hjemmeside. | |||||||||||
(kan evt. fortsættes efter ”liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser”
Behandlende tandlæge: ___________________________________________
Eventuelle yderligere bemærkninger:
Traumediagnoser med risikovurdering for pulpanekrose (PN) og progressiv rodresorption (RR) (inflammatorisk & ankylotisk) samt vejledende minimums observationsperiode før restaurering
Infractio dentis (A) Fractura coronae dentis non complicatae (B)
PN | RR | OBS* | PN | RR | OBS* |
3 % | 0 % | 3 mdr. | 3 % | 0 % | 3 mdr. |
Fractura coronae dentis complicatae (D) Fractura coronae et radicis dentis non
complicatae (E)
PN RR OBS* PN RR OBS*
3 % 0 % 3 mdr. ? % 0 % 6 mdr.
Fractura coronae et radicis dentis complicatae (F) Fractura radicis dentis (G)
PN | RR | OBS* | PN | RR | OBS* |
? % | 0 % | 6 mdr. | 28 % | 1 % | 6 mdr. |
Fractura processus alveolaris Fractura maxillae et mandibulae
PN | RR | OBS* | PN | RR | OBS* |
45 % | 2 % | 6 mdr. | 25 % | 3 % | 6 mdr. |
Concussio dentis (H) Subluxatio dentis (I)
PN** | RR | OBS* | PN** | RR | OBS* |
6 % | 0 % | 3 mdr. | 15 % | 2 % | 3 mdr. |
Extrusio dentis (K) Luxatio lateralis dentis (L, M)
PN** | RR | OBS* | PN** | RR | OBS* |
25 % | 6 % | 6 mdr. | 62 % | 3 % | 6 mdr. |
Intrusio dentis (J) Avulsio dentis (ex articutatio) (N)
PN** | RR | OBS*** | PN | RR | OBS*** |
90 % | 35 % | 1 år | 92 % | 70 % | 1 år |
*
**
***
Før restaurering påbegyndes bør en pulpavitalitetstest udføres. Hvis tanden er vital og røntgen ikke viser tegn på progressiv rodresorption kan restaurering påbegyndes.
Før restaurering påbegyndes bør en pulpa vitalitetstest udføres. Hvis tanden er vital og røntgen ikke viser tegn på progressiv rodresorption kan restaurering påbegyndes.
Procenterne er beregnet ud fra luxationer med og uden samtidig kronefraktur. Restaureringer vil altid være forbundet med en betydlig øget risiko for helingskomplikationer.
For mere detaljeret information se: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx (Illustrationer fra XX Xxxxxxxxx 2003)