Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug eller alkoholmisbrug
Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug eller alkoholmisbrug
3
4
Kommunerne og regionens opgave 4
Almen praksis' opgave og samarbejde 4
Samarbejdsmøde mellem lokal kommunal rusmiddelcenter
og det lokale somatiske sygehus 5
Samarbejds- og koordineringsmøder 5
Samarbejde via koordinering af planer 5
Udskrivelse fra psykiatrisk eller somatisk sengeafdeling 7
Færdigbehandlet/udskrevet fra ambulant psykiatrisk behandling
eller kommunalt rusmiddelbehandling 7
Fælles forpligtigelse til kompetenceudvikling 7
Samarbejdet på det retspsykiatriske område 7
8
Samarbejdet – særligt for børn og unge
9
Tidlig inddragelse af psykiatrien 9
Samarbejds- og koordineringsmøder 9
10
Fælles mål 10
11
Fra henvisning til integreret ambulant behandling 11
Samarbejdsaftalen mellem Region Syddanmark og de 22 kommuner i regionen omfatter borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmis- brug. Regionen og kommunerne har hver især et behandlingsansvar for børn, unge og voksne med en psykisk lidelse og samtidig misbrug af alkohol eller euforiserende stoffer.
Fra den 1. september 2024 kan behandlingsfor- løbene foregå parallelt, koordineret eller integreret med afsæt i Sundhedsstyrelsen og Social- og Bolig- styrelsens faglige visitationsretningslinje til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelpro blematik 1.
Samarbejdsaftalen er godkendt af Strategisk Sundhedsstyregruppe den 26. juni 2024.
Den tværsektorielle referencegruppe 2 genbesøger løbende samarbejdsaftalen, som en del af imple- menteringen af det regionale integrerede dobbelt- diagnosetilbud.
De primære samarbejdsparter er ud over den en- kelte borger med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug, dennes netværk, kommune, psykiatri, somatik og praksissektoren.
Nærværende samarbejdsaftale bygger på erfa- ringer fra de tidligere samarbejdsaftaler, den faglige visitationsretningslinje Visitation til inte greret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik samt den reviderede lovgivning lov nr. 644 af 11/06/20243. Heraf fremgår det, at den regionale behandlingspsykiatri ikke må afvise at udrede eller behandle borgere med en behandlingskrævende psykisk lidelse med den begrundelse, at de har et stof-/alkoholmisbrug. Ligeledes må kommunen ikke afvise at udrede eller behandle personer med stof-/alkoholmisbrug med den begrundelse, at de har en psykisk lidelse.
Værdier for samarbejdet Samarbejdsaftalen tager udgangspunkt i de nationale fælles værdier vedrørende indsatsen for borgere med psykiske lidelser. Det drejer sig om respekt, faglighed og ansvar.
De 22 kommuner og Region Syddanmark ønsker et kompetent og tillidsbaseret samarbejde med borgere med psykisk lidelse og misbrug. Dette ved at relevante parter indgår i en gensidig og tydelig opgavedeling til gavn for borgeren og dennes netværk, herunder pårørende mm.
1 Sundhedsstyrelsen og Social- og Boligstyrelsen. Faglig visitationsretningslinje.
Visitation til integreret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik. 2023. xxxxx://xxx.xxx.xx/-/xxxxx/Xxxxxxxxxx/0000/Xxxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/ Visitationsretningslinje-dobbeltdiagnose.ashx
2 Den tværsektorielle referencegruppe, som følger implementeringsprocessen for regional integreret dobbeltdiagnose- behandling, herunder revidering af ”Fælles samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stofmisbrug eller alkoholmisbrug“.
3 Henvisning til loven: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx/xxx/0000/000
3 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
Region og kommune har en fælles opgave i at samarbejde om et sammenhængende borgerfor- løb. Det er derfor vigtigt, at der fastholdes et tæt, helhedsorienteret samarbejde omkring borgeren, og at der etableres tidlig kontakt mellem de regio- nale og kommunale tilbud i borgerens forløb.
Kommunerne og regionens opgave Både kommunerne og regionen har myndigheds- ansvaret, forsyningsansvaret og finansieringsansva- ret i forhold til at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Ligeledes har begge sektorer ansvaret for den sundhedsfaglige og den sociale behandling ift. stof og alkoholmisbrug.
Det regionale sundhedsvæsen varetager sygehus- baseret udredning og behandling af borgere med alvorlige og komplicerede psykiske lidelser, her- under akutte psykiatriske problemstillinger og samtidig misbrug.
De kommunale rusmiddelcentre varetager mis- brugsudredning og behandling af borgere med stof- og alkoholmisbrug.
Der er behandlingsgaranti for behandling af stof- og alkoholmisbrug. Kommunerne og regionen er lovgivningsmæssigt forpligtet til at iværksætte be- handling senest 14 dage efter at de har modtaget en henvendelse jf. lovgivning.
Der skal sikres størst mulig sammenhæng mellem de forskellige tilbud og indsatser for den enkelte borger, så de så vidt muligt fremstår som en hel- hed og understøtter borgerens rehabilitering. Det kræver en høj grad af koordination mellem alle involverede parter og involvering af borgeren. Det sker f.eks. gennem brug af koordinerende indsats- planer og SAM:BO. Ligeledes kan inddragelse af civilsamfundet, peers og pårørendepeers støtte
op om borgerens recovery og være en hjælp til at brobygge mellem indsatser.
Hvor der er kriminalitet relateret til behandlingen, er det også relevant at inddrage kriminalforsorgen samt PSP- (Politi, Social, Psykiatri) samarbejdet i indsatsen.
Borger og netværk
Borgere og netværk skal inddrages systematisk i behandlingsforløbet, og indsatsen skal ske med afsæt i den enkelte borgeres ønsker, behov og ressourcer. Borgerinddragelse i forløbet er en væsentlig forudsætning for at der opnås succes med behandlingen og derved varige ændringer for borgeren.
Netværk, i det omfang de eksisterer, er en vigtig ressource, og vil i langt de fleste tilfælde være værdifulde samarbejdspartnere i borgerens forløb, der så vidt muligt skal inddrages i bl.a. de forma- liserede netværksmøder. Borgerens netværk kan være en væsentlig faktor i forhold til den enkeltes muligheder for at komme sig helt eller delvist og for at fungere i et meningsfyldt hverdagsliv.
Almen praksis’ opgave og samarbejde Almen praksis varetager behandlingen af lettere til moderate psykiske lidelser. Samtidig opsporer almen praksis borgere med et misbrug og skal
enten selv iværksætte alkoholbehandling eller hen- vise til det kommunale eller regionale behandlings- tilbud i henhold til målgruppebeskrivelsen i den faglige visitationsretningslinje.
Det er i hele forløbet vigtigt at holde den praktise- rende læge orienteret og gerne inddraget i behand- lingen af både rusmiddelbrug og psykisk lidelse, såfremt der foreligger samtykke eller en lovpligtig koordinationsplan. Derved kan praktiserende læge støtte op om planerne og der sikres kontinuitet i forløbet, også efter endt behandling. Den prakti- serende læge kan inviteres med til møder efter ønske fra borgeren eller lægen selv.
4 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
SAMARBEJDET GENERELT
Somatikkens opgave
Somatikken forestår afrusning og afgiftning samt abstinensbehandling i primært akutfunktionerne og inddrager i relevant omfang psykiatrien. Ved utilstrækkelig abstinensbehandling og alkoholisk delir skal somatikken, psykiatrien og det kommu- nale rusmiddelcenter have tæt samarbejde grundet den komplekse og livstruende tilstand.
Somatikken skal foreslå borgeren at blive henvist til rusmiddelbehandling i enten kommunalt eller regionalt psykiatrisk regi i henhold til målgruppe- beskrivelserne i den faglige visitationsretningslinje.
Samarbejdsmøde mellem lokal kommunal rusmiddelcenter og det lokale somatiske sygehus
Det anbefales, at der regelmæssigt afholdes sam- arbejdsmøder mellem relevante somatiske afde- linger og det lokale rusmiddelcenter, blandt andet for at drøfte overgange mellem de somatiske afdelinger og det lokale rusmiddelcenter.
Konsultativ bistand
Almen praksis og rusmiddelcentret kan kontakte psykiatrisk afdeling med afklarende spørgsmål i for- bindelse med henvisninger, råd og vejledning om faglige problemstillinger ud over de fælles borgere mv., lige såvel som almen praksis og psykiatrisk afdeling kan kontakte det lokale rusmiddelcenter.
Samarbejds- og koordineringsmøder De regionale og kommunale parter har mulighed for at indkalde til møde, så snart det vurderes rele- vant. Indkaldes der til et møde, er begge parter forpligtede til at deltage enten telefonisk, virtuelt eller med fysisk fremmøde.
Samarbejde via koordinering af planer Der skal sikres koordinering mellem psykiatriens behandlingsplan 4 og de kommunale planer 5 med afsæt i Sundhedsstyrelsens retningslinjer for ud arbejdelse af koordinerende indsatsplaner 6 samt Sundhedsstyrelsen og Social- og Boligstyrel- sens faglige visitationsretningslinje til inte greret behandling af mennesker med psykisk lidelse og samtidig rusmiddelproblematik.
Den part, som har kontakt med borgeren er an- svarlig, indtil ansvaret er overtaget af en anden relevant myndighed. Dette er bl.a. forpligtigelsen til at rette henvendelse og tage initiativ til koor- dinering af indsatsen på et møde med relevante samarbejdspartnere samt kontaktperson for borgeren og evt. familie og netværk.
Når en borger er i behandling i det integrerede forløb eller ved overgang fra integreret til koordi- neret forløb, er den regionale psykiatri ansvarlig for koordinering af indsatsen. Ved koordineret for- løb indkalder regionale og kommunale parter til koordinerende indsatsmøde og der udarbejdes en koordinerende indsatsplan, hvor det aftales hvor- dan indsatserne fremover koordineres.
m.m. Der kan eksempelvis være tale om behandlingsplan på misbrugsbehandlingstilbud, social handleplan efter Servicelovens § 141, jobplan efter beskæftigelseslovgivningen samt opholdsplan, hvis borgeren har ophold på midlertidigt eller længerevarende botilbud. Dette fordrer et stærkt fokus på koordination i forhold til den enkelte borger mellem kommune, regional psykiatri og andre aktører.
6 Link: Sundhedsstyrelsens retningslinjer for udarbejdelse af koordinerende indsatsplaner.
5 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
OVERSKRIFT
6 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
SAMARBEJDET GENERELT
Parterne anvender den koordinerende indsatsplan som et dynamisk og fortløbende arbejdsredskab, som skal sikre helhedsbehandling. Koordinering finder sted gennem gensidig informationsudveks- ling og inddragelse.
Udskrivelse fra psykiatrisk eller somatisk sengeafdeling
Hvis kriterierne ikke er opfyldt, henvises borgeren til kommunal rusmiddelbehandling, og der videre- givers relevant information svarende til epikrise eller oplysninger om diagnose, behandling og henvisningsårsag til rusmiddelcentret, såfremt der foreligger samtykke eller en lovpligtig koordina- tionsplan.
Under indlæggelse rettes tidligst muligt henven- delse til rusmiddelcenteret, så et parallelt/koordi- neret forløb kan påbegyndes, og kommunen får mulighed for at planlægge et tilbud om rusmiddel- behandling, når borgeren udskrives fra psykiatrisk eller somatisk afdeling. Derved undgås et slip fra èt behandlingstilbud til et andet.
Færdigbehandlet/udskrevet fra ambulant psykiatrisk behandling eller kommunalt rusmiddelbehandling
For borgere med samtidigt forløb i både det kommunale rusmiddelscenter og i ambulant be- handling på psykiatrisk afdeling forudsættes, at kommunale og regionale samarbejdspartnere orienterer hinanden skriftligt ved planlagt afslut- ning, eller hvis borgeren afbryder behandlingen. Ligeledes afholdes et koordinerende indsatsmøde med henblik på borgerens videre forløb.
Fælles forpligtigelse til kompetenceudvikling
En kvalificeret og helhedsorienteret indsats for borgere med samtidig psykiske lidelser og misbrug forudsætter et højt kompetenceniveau blandt de involverede aktører. Dette gælder også kompeten- cer i forhold til at varetage en kvalificeret screening/ validering af borgeren som grundlag for den gode, fyldestgørende henvisning til behandling i psykia- trien.
Med aftalen forpligter aftaleparterne sig til at stille personaleressourcer til rådighed for fælles kompe- tenceudvikling i det omfang, som det aftales i de tværsektorielle samarbejdsfora.
Samarbejdet på det retspsykiatriske område
Der er udarbejdet en særskilt samarbejdsaftale for det retspsykiatriske område.
7 Link: Henvisning til behandling på psykiatrisygehuset.
7 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
Den henvisende part henviser efter aftale med borgeren.
Både kommunens rusmiddelcenter, somatikken og almen praksis kan henvise til ambulant psykiatrisk afdeling og integreret behandling iht. målgruppe- beskrivelsen fra psykiatrien i Region Syddanmark. Hvis en borger fra 1. september 2024 til 1. juli 2025 henvender sig til et kommunalt rusmiddel- center med ønske om rusmiddelbehandling, og borgeren vurderes til at være i målgruppen for det integrerede forløb, bør der i første omgang opstar- tes rusmiddelbehandling i kommunalt regi og sam- tidig henvises til psykiatrisk behandling i regionalt regi. Hvis borgeren kommer ind i et behandlings- forløb i den regionale psykiatri, kan det pågæl- dende behandlingstilbud i den regionale psykiatri herefter visitere til det nye regionale integrerede dobbeltdiagnosetilbud ud fra en faglig vurdering. Den regionale psykiatri må ikke afvise borgere pba. Rusmiddelproblematik, selvom det nye dobbelt- diagnosetilbud ikke er fuldt indfaset.
Henvisningen skal indeholde de punkter, der er beskrevet på hjemmesiden for Psykiatrien i Region Syddanmark 8. Ved visitation afdækkes om borge- ren visiteres til integreret forløb eller anvises til et andet forløb fx et koordineret forløb.
Den ambulante lokalpsykiatri er både indgangs- port og omdrejningspunkt for den samlede behandlingsindsats i Region Syddanmark.
Psykiatri, somatik og almen praksis kan henvise til rusmiddelbehandling i et kommunalt rusmiddel- center ved parallelle eller koordinerede forløb.
Psykiatrisk og somatisk afdeling skal efter ønske fra borgeren kontakte rusmiddelcentret for på borgerens vegne at følge op på, hvornår de har en tid til afklarende samtale. Henvisning kan både foregå skriftligt og telefonisk, og altid med accept fra borgeren og samtykke til at udlevere relevant skriftligt materiale før første samtale i rusmiddel- centret, med mindre der er udfærdiget lovpligtig koordinationsplan.
Hvor det er svært umiddelbart at afgøre, hvorvidt der primært skal iværksættes en behandlingsind- sats i psykiatrien eller i regi af misbrugsområdet, bør der afholdes et møde. Det bør så vidt muligt bestræbes, at mødet afholdes via videokonference eller per telefon.
8 Link: Henvisning til behandling på psykiatrisygehuset.
8 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
Samarbejdet – særligt for børn og unge
Ud over de forhold i samarbejdsaftalen er der for børne- og unge- målgruppen en række særlige forhold der skal være opmærksomhed på i samar- bejdet.
Målgruppe
Som hovedregel skal børn og unge med psykisk lidelse henvises til børne- og ungdomspsykiatrien, når de er alvorligt psykisk syge eller den samlede problemstilling er for kompliceret til, at barnet eller den unge kan få tilstrækkelig hjælp hos den praktiserende læge eller kommunen.
Børne- og ungemålgruppen er defineret i henhold til den børne- og ungdomspsykiatriske samarbejds- aftale børn og unge til og med 18 år, som formo- des at have en psykisk lidelse, og som har behov for udredning og eventuelt et behandlingstilbud i børne- og ungdomspsykiatrien. Ved den unges overgang til det 18. år følges retningslinjen i Psykia- trien i Region Syddanmark 9 og anbefalingerne fra Sundhedsstyrelsen 10. For den enkelte unge laves der konkrete aftaler mellem børne- og ungdoms- psykiatrien, voksenpsykiatrien, den enkelte kommu- ne og almen praksis om sikring af overgangen fra ung til voksen.
Tidlig inddragelse af psykiatrien
For børn og unge kan det have et forebyggende sigte, at børne- og ungdomspsykiatrien kommer tidligt ind i forløbet ved misbrug, hvor der også er mistanke om lettere psykiatriske lidelser, som be- handles, når det giver fagligt mening og i forhold til det enkelte barn eller unges behov. Rusmiddel- behandling for børn og unge ligger fortsat hos kommunerne.
Samtykke
For børn og unge giver forældrene samtykke til udveksling af informationer. Børn og unge under 15 år skal løbende inddrages og informeres, i det omfang de vurderes modne til at forstå indholdet og konsekvenserne af behandlingen. Unge på
15-18 år har selvbestemmelsesret i forhold til behandlingen, men forældrene skal fortsat ind- drages, medmindre det konkret vurderes skadeligt for den unge.
Samarbejds- og koordineringsmøder Der er et særligt behov for hurtigst muligt at af- holde et tværsektorielt møde ift. et barn eller en ung med en psykisk lidelse og samtidigt misbrug.
Hvis psykiatrien konstaterer et misbrug undervejs i behandlingsforløbet, skal der hurtigst muligt etableres kontakt til det kommunale misbrugs- tilbud. Det kan ske på et møde, hvor forløbet skal koordineres ud fra et helhedsperspektiv.
Endvidere skal familie og netværk tænkes ind som deltagere ved et møde, ligesom PPR og kommu- nens familieafdeling kan være relevante deltagere.
Henvisning
Læger, rusmiddelcentre, sygehusafdelinger og kommunale fagpersoner kan henvise til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling. Henvisningen skal følge de regionale henvisningskriterier.
9 Link: Overgang mellem børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien.
10 Link: Anbefalinger for transition fra børne- og ungeområdet til voksenområdet i sygehusregi.
9 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
Implementering af den fælles tværsektorielle sam- arbejdsaftale påhviler i sidste ende de enkelte par- ter, som aftalen og de dertil hørende handlinger omfatter. Såfremt der er behov for supplerende lokale aftaler, indgås de i de relevante fora.
For at understøtte implementering af samarbejds- aftalen anbefales det, at implementeringen sker i et lokalt samarbejde mellem kommuner, psykia- trien, praktiserende læger og relevante somatiske behandlingstilbud inden for de enkelte psykiatriske afdelingers optageområde. Det foreslås, at imple- menteringen starter i 3. kvartal 2024, og opfølg- ningen sker årligt i regi af den tværsektorielle referencegruppe i takt med, at det regionale inte- grerede dobbeltdiagnosetilbud indfases frem til 2027.
Det er afgørende, at de enkelte aftaleparter af- sætter de nødvendige ressourcer til implementering og opfølgning, herunder sikrer, at der er afsat de nødvendige ressourcer til koordinering. Endvidere skal der være dialog om arbejdsgange, screenings- værktøjer mm., som øger forståelsen for den fag- lighed og det faglige sprog, som samarbejdspar- terne anvender i samarbejdet.
Monitorering og opfølgning
Der monitoreres på, hvor mange borgere der hen- vises til rusmiddelbehandling i psykiatrien, hvor mange borgere der er blevet opstartet i henholds- vis integreret behandling eller i koordineret behand- ling, og hvor mange borgere, der har gennemført et behandlingsforløb for misbrug i psykiatrien.
Herunder at der monitoreres på forløbsovergange mellem integreret, koordineret og parallelt forløb, samt hvad den enkelte borger afsluttes til.
Monitoreringen skal også omfatte nærhed og til- gængelighed af behandlingstilbuddet. Monitore- ringen skal I videst muligt omfang tage afsæt i data, der er tilgængelige via nationale og regio- nale registre og databaser.
10 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
Fra henvisning til integreret ambulant behandling
Henvisning fra almen praksis, rusmiddelcenter
Henvisning efter udskrivelse fra somatik / psykiatri
Visitation i psykiatrien
JA
Kræver patientens psykiske lidelse sygehusbehandling?
NEJ
Rusmiddelcenter
Integreret forløb
Koordineret forløb
Parallelt forløb
Region
Opstartsfase Ustabil fase Stabil fase Overgangsfase/
overgang til fx koordineret eller parallel behandling
Ansvarlig for koordinering
Behandling for psykisk lidelse i primær- sektoren
Behandling for psykisk lidelse
Kommune
Misbrugs- udredning
Sundheds- faglig og so- cial behand- ling i forhold til stof- og alkohol- misbrug
Behandling
TILBAGEHENVISNING INDEN FOR 1 ÅR
Henvisning og visitation
Behandling skal iværksættes senest 14 dage efter henvisning
Region Udredning af psykisk lidelse Behandling af psykisk lidelse | Kommune Misbrugs- udredning Sundheds- faglig og so- cial behand- ling i forhold til stof- og alkohol- misbrug |
Det aftales, hvem der er ansvarlig for koordinering | |
Skriftlig orientering samt afholdelse af koordinerende indsatsmøde
Epikrise til almen praksis
Samarbejde og koordination
Parterne skal løbende orientere og samarbejde med almen praksis, somatik, kommuner, psykiatri og øvrige samarbejds- partnere. Der anvendes koordinerende indsatsmøder, koordina- tionsplaner, koordinerende indsatsplaner og SAM:BO. Ligeledes kan inddrages peers, pårørendepeers og civilsamfund.
Afslutning
11 Samarbejdsaftale for borgere med psykisk lidelse og samtidigt stof- eller alkoholmisbrug
18568 - Grafisk Service, Region Syddanmark - 07.2024
Region Syddanmark | Xxxxxxxx 00 x 0000 Xxxxx | xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx