Samarbejdsaftale om den gode
Samarbejdsaftale om den gode
indlæggelse og udskrivelse
– psykiatri og somatik
Samarbejdsaftale om den gode indlæggelse og udskrivelse
Denne samarbejdsaftale beskriver rammen for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler, det regionale socialområde og almen praksis om indlæggelse og udskrivelse og har til formål at sikre gode1 sammenhæn- gende indlæggelses- og udskrivelsesforløb2 for midtjyske borgere.
Aftalen er en samarbejdsaftale under sundhedsaftalen og bygger videre på det gode samarbejde og de gode erfaringer om indlæggelse og udskrivelse, der allerede er i den midtjyske region.
Aftalen tager udgangspunkt i en værdibaseret tilgang og i sundhedsaftalens fire overordnede visioner, som sætter en fælles retning for sundhedsvæsenet i Midtjylland og som gennemsyrer alle indsatser, der igang- sættes:
• Mere lighed i sundhed – socialt og geografisk
• På borgerens præmisser
• Sundhedsløsninger tæt på borgeren
• Mere sundhed for pengene
Samarbejdsaftalen indeholder tre delelementer:
- Seks principper for samarbejdet på tværs
- Flowchart – kommunikation og samarbejde vedr. det gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb
- Implementeringsovervejelser og opfølgning på aftalen
Aftalens indhold gælder for både kommunerne, hospitalerne, det regionale socialområde og almen praksis og omhandler samarbejdet om akutte og planlagte indlæggelser og samarbejdet om indlæggelser og ud- skrivelser i både somatikken og psykiatrien3.
1. Principper for samarbejdet om den gode indlæggelse og udskrivelse
Seks principper for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler, det regionale socialområde og almen prak- sis om indlæggelse og udskrivelse udgør omdrejningspunktet i samarbejdsaftalen, hvor den fælles ambition er at sikre, at borgerne oplever gode sammenhængende indlæggelses- og udskrivelsesforløb i somatikken og psykiatrien. Principperne er en omsætning af sundhedsaftalens visioner, når vi samarbejder på tværs af
1 Med 'god' menes, at der for alle parter - og specielt borgerne og de pårørende - er en oplevelse af et sammenhæn- gende forløb, hvor samarbejdet mellem parterne fungerer godt, hvor borgerne og de pårørende føler sig inddraget, velinformeret og trygge i forhold til planen for udskrivelsen, og hvor der ikke opleves problemer ved overgange fra én sektor til en anden.
2 Indlæggelsesforløbet starter ved beslutning om, at borgeren skal indlægges, og dette kan ske både akut og elektivt. Behandlingsansvaret ligger først i Sengeafsnittet, når patienten er blevet indlagt. Udskrivelsesforløbet slutter, når borgeren udskrives og er tilgangsført i kommunens system til at modtage pleje/hjælpemidler samt når hospitalslæ- gen har sendt epikrise til egen læge, ajourført FMK og evt. genoptræningsplan, samt udført øvrige opgaver relateret til udskrivelse, som er beskrevet i regionale retningslinjer.
3 Psykiatrien dækker i denne aftale over regionspsykiatrien, det regionale socialområde samt den kommunale soci- alpsykiatri og børne- og ungeområdet.
sektorer om indlæggelse og udskrivelse. Når der skrives ’vi’, betyder det hospital, det regionale socialom- råde, kommune og almen praksis.
Inddragelse af borgeren og de pårørende
Vi inddrager borgeren og dennes pårørende i størst muligt omfang i indlæggelses- og udskrivelsesforløbet, så borgeren oplever at blive inddraget og at have mulighed for at tage aktiv del i eget forløb.
Det betyder:
• at inddragelsen sker i en gensidig dialog, hvor borgeren kan give udtryk for sine holdninger og øn- sker og evt. utryghed, og hvor vi i dialogen med borgeren vælger en løsning, der er faglig bedst ud fra borgerens situation, ønsker og præmisser.
• at vi har øje for at tilbyde mere støtte og koordinering til de borgere, der har behov for dette - specielt i de tilfælde, hvor der ikke er pårørende. Samtidig vil vi understøtte, at de borgere, der kan og vil selv, får mulighed for dette.
• at vi løbende sikrer god kommunikation og tydelig forventningsafstemning med borgeren og de pårørende gennem hele forløbet – fra indlæggelsen til udskrivelsen, så der er tydelighed på, hvad der er aftalt, og hvad der kommer til at ske.
Et fælles ansvar at sikre det gode sammenhængende indlæggelses- og udskrivelsesforløb for borgeren En vigtig forudsætning for at sikre gode sammenhængende indlæggelses- og udskrivelsesforløb er, at vi ser borgerforløbet som en fælles opgave, som vi alle bidrager til. For at få gode sammenhængende indlæggel- ses- og udskrivelsesforløb er det derfor ikke tilstrækkeligt, at vi i hver sektor kun gør det, vi hver især skal, men at vi afstemmer vores indsatser med hinanden. Vi er derfor enige om, at det er nødvendigt, at vi ser forløbet for den enkelte borger i en helhed.
Det betyder:
• at borgeren skal opleve os i kommunen, på hospitalet, i det regionale socialområde og i almen praksis som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde, hvor vi tager udgangspunkt i den enkelte borgers behov, og hvor vi værdsætter hinandens viden, kompetencer, erfaringer og input.
• at ingen borger skal falde mellem stole. Hvis der opstår tvivl, er det den part, der har kontakten til borgeren, der har ansvaret for at handle.
• at vi er enige om, at der skal være fokus på patientsikkerhed og høj kvalitet i vores samarbejde med plads til rummelighed og ordentlighed ift., at borgeren oplever et godt indlæggelses- og udskrivel- sesforløb.
Den gode udskrivelse starter ved indlæggelsen
Vi er enige om, at gode udskrivelsesforløb i høj grad bygger på gode velkoordinerede indlæggelsesforløb.
Det betyder:
• at egen læge eller vagtlæge videregiver oplysninger om borgers tilstand, årsag til henvendelse og generelle oplysninger.
• at hospitalet for at sikre gode sammenhængende udskrivelsesforløb begynder dialogen og plan- lægningen af udskrivelsen allerede ved indlæggelsen – både ift. at forberede borgeren og de pårø- rende på udskrivelsen, samt kommunen ift. den kommunale indsats.
• at kommunen sikrer, at oplysninger om borgerne er opdaterede, så hospitalet er velinformeret ved indlæggelsen. Derfor har kommunerne fokus på at opdatere indlæggelsesrapporter og ved behov sende dem manuelt med opdaterede informationer.4
Videndeling og realistiske oplysninger
Videndeling er ligeledes en vigtig forudsætning for at lykkes med gode sammenhængende borgerforløb.
Det betyder:
• at vi i kommunen, på hospitalet, i det regionale socialområde og i almen praksis har opmærksom- hed og fokus på at dele vores relevante viden med hinanden både forud for en indlæggelse og forud for en udskrivelse. Fx kan hospitalet indhente viden fra lægevagten/egen læge ved akutte indlæg- gelser og egen læge ved planlagte indlæggelser.
• at vi har vi øje for at ’spille’ hinanden gode med opdaterede tidstro oplysninger om borgerne (se fodnote 4), tilgængelighed ift. en eventuel dialog samt fokus på hurtige men realistiske oplysninger fra hospitalet til kommunerne forud for en udskrivelse (jf. princippet om fælles forberedelsestid) samt epikrise til almen praksis.
Relationsdannelse, gensidig tillid og dialog
Et velfungerende samarbejde på tværs af sektorer bygger på tillid og dialog og er essentielt for at under- støtte det sammenhængende borgerforløb og sikre den gode overgang mellem hospital og kommune og det regionale socialområde og almen praksis.
Det betyder:
• at vi derfor fortsat vil prioritere relationsdannelse og kendskabet til hinanden, som et middel til at sikre høj kvalitet i vores samarbejde. Det vil vi bl.a. fortsat gøre gennem afholdelse af fælles skole- bænk i klyngerne, fyraftensmøder ift. almen praksis, praksiskonsulentordningen mv.
• at vores kommunikation er respektfuld, rettidig, præcis og problemløsende
Fælles forberedelsestid
4 Indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner, genoptræningsplaner og udskrivningsrapporter bruges til alle patien- ter/borgere, der er tilknyttet ældre/omsorg i kommunen, og som indlægges på hospitalerne. Der kan ikke bruges indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner, genoptræningsplaner og udskrivningsrapporter for patienter hørende under det regionale eller kommunale socialområde, hverken i somatikken eller psykiatrien i Region Midtjylland. Der skal i de pågældende tilfælde kommunikeres via korrespondancebreve, der suppleres med telefonisk kontakt ved behov. se retningslinje: Anvendelse af korrespondancebrevet mellem hospitaler, det regionale socialområde, kom- muner og almen praksis i Region Midtjylland, Sundhedsaftalen, regional retningslinje. Har borgeren både kontakt med ældre/omsorg i kommunen og socialområdet anvendes plejeforløbsplan og udskrivningsrapport samt korre- spondancebreve. Det er muligt at dele oplysninger af relevans mellem forvaltninger i kommunen fx videresendelse af plejeforløbsplaner fra sundheds/ældreområdet til socialområdet.
Vi er enige om, at gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb til gavn for borgerne forudsætter forberedelse. Derfor er vi enige om at have respekt og øje for, at vi i kommunen, det regionale socialområde og på hos- pitalet både sammen og hver især har behov for at kunne forberede indlæggelses- og udskrivelsesforløb, så de bliver gode for borgerne.
Det betyder:
• at kommunen sikrer, at oplysninger om borgerne er opdaterede, så hospitalet er velinformeret ved indlæggelsen (se fodnote 4).
• at hospitalet starter forberedelsen af udskrivelsen allerede ved indlæggelsen og inddrager kommu- nen og borgerne tidligt i forløbet.
• at hospitalet sender realistiske oplysninger til kommunen om udskrivelsestidspunktet via plejefor- løbsplanen, så hurtigt som muligt (se fodnote 4). Her er der fokus på et mantra om hurtige men realistiske oplysninger. Ved realistiske oplysninger menes så sikre oplysninger, som muligt, som ikke forventes ændret. Hospitalet sender således en plejeforløbsplan (se fodnote 4) hurtigst muligt til kommunen, når der foreligger en realistisk plan/ forventning om borgerens funktionsniveau, pleje- behov og behov for hjælpemidler ved udskrivelse.
• at planlægningen af udskrivelse som udgangspunkt skal ske tidligst muligt i indlæggelsesforløbet under hensyn til borgerens tilstand og funktionsevne (fysisk og kognitivt) samt sikkerhed og kvalitet i forløbet.
• at aftaler om udskrivelsestidspunktet foregår i et samarbejde mellem kommunen, hospitalet og borgeren således, at borgeren er klar til at blive udskrevet den dag, hvor borgeren bliver registreret som færdigbehandlet – jf. definition af færdigbehandlet. Det er som hovedregel hospitalet, der har initiativpligten til udskrivelsen.
• at hospitalet har øje for, at kommunen får den fornødne tid til at forberede, at borgeren kan komme hjem i eget hjem eller til andet kommunalt tilbud. Behovet for længere forberedelse er specielt i forløb, hvor der er behov for fx bestilling af individuelt tilpassede hjælpemidler, opsætning af APV- redskaber, ændringer i og klargøring af hjemmet. Tilsvarende har kommunen øje for, at hospitalet skal have plads til den næste patient.
• at vi har fokus på at undgå genindlæggelser fx ved at plejeforløbsplanen (se fodnote 4) indeholder forslag til løsninger/handlemuligheder til, når/hvis en borger får lignende symptomer for at forsøge at undgå genindlæggelser.
• at hospitalet sender epikrise til almen praksis inden for gældende epikrisestandard.
2. Definitioner
2.1. Afregning af færdigbehandlet patient i stationært regi – definition
Af hensyn til afregning af kommunal medfinansiering anvendes Sundhedsstyrelsens definition på en ”fær- digbehandlet patient”.
”Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandlinger afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten.”
I følgende beskrivelse af en færdigbehandlet patient suppleres Sundhedsstyrelsens definition med de fag- lige overvejelser og opgaver, som indgår i den daglige kliniske praksis:
1. Ud fra en lægelig helhedsvurdering er patienten færdigbehandlet i stationær regi på hospitalet, når:
• Patienten er lægefagligt-, sygepleje- og terapeutfagligt færdigbehandlet på hospitalet ved at:
o Sygdomsbehandling, fødselshjælp, og sundhedsfaglig pleje er afsluttet.
o Der er lagt en plan for genoptræning og evt. forebyggelse og sundhedsfremme
• Indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling, fordi der ikke mere er behov for en specialiseret indsats, som kræver specialkundskab og/eller specialudstyr, som kun findes på et hospital.
• Den fortsatte almene og specialiserede behandling bedst foregår i et samspil med patientens daglige handlinger og sociale liv. Specialiseret behandling kan fx være ambulant behandling.
• Evt. medicin og de hjælpemidler, som hospitalet er ansvarligt for, er klar til udlevering til pati- enten og at FMK er ajourført.
2. Hospitalet har informeret patienten: relevant patientinformation er videregivet til patient og pårø- rende.
3. Udskrivelsestidspunktet er aftalt med kommunen (hvis den er inde over) – jf. princippet om fælles forberedelse.
- Når hospitalet i deres planlægningsarbejde af udskrivelsen har inddraget kommunen i indlæggel- sesforløbet og omkring dato for udskrivelsen.
Registrering af færdigbehandlet og den faktiske udskrivelsesdato
Hospitalet og kommunen skal i sin fælles planlægning af udskrivelsen af den enkelte patient søge i størst muligt omfang at sikre sammenfald mellem den faktiske udskrivelsesdato og den dato, hvor patienten re- gistreres færdigbehandlet – jf. princip om fælles forberedelsestid. Det tidspunkt, patienten registreres som færdigbehandlet på hospitalet, kan som udgangspunkt ikke ændres medmindre der sker væsentlige æn- dringer i patientens tilstand, hvor det vurderes at være uforsvarligt at udskrive patienten. Udskrivelsestids- punktet er altid en gensidig aftale mellem hospitalet og kommunen.
Registrering af patienten som færdigbehandlet er kun nødvendig, hvis det ikke er muligt at udskrive pati- enten samtidig med, at patienten vurderes færdigbehandlet. Den fortsatte indlæggelse skal være begrun- det i, at der ventes på en midlertidig plads/genoptræningsplads eller plejehjemsplads, foranstaltninger i hjemmet eller lignende. Patienter, der er registreret som færdigbehandlede og som for eksempel venter på tilbud om en plejehjemsplads, vil i venteperioden kunne få tilbagefald af den sygdom, som patienten var indlagt for, eller der kan opstå en lidelse, hvor hospitalsindlæggelse er påkrævet. I disse situationer skal patienten ikke længere betragtes som færdigbehandlet. Behandlingen genoptages – dette registreres i sy- stemet (’behandling genoptaget’).
I de tilfælde hvor der er indgået en aftale om udskrivelse, der ligger efter færdigbehandlingsdatoen – beta- ler kommunen færdigbehandlingstakst efter gældende takst.
Patienter, der lægeligt vurderes som terminale, skal ikke registreres som færdigbehandlede (jf. Sundheds- datastyrelsens 'Vejledning for basisregistrering af sygehuspatienter').
2.2. Lægefagligt behandlingsansvar og patientansvarlig læge
Den patientansvarlige læge er en navngiven læge, som bærer det overordnede ansvar og overblik for en given patients forløb. Den patientansvarlige læge er ikke fagligt ansvarlig ud over eget speciale eller be- handling, men har en funktion som koordinator og bagstopper/tovholder for det samlede udrednings- og behandlingsforløb. Som udgangspunkt forbliver den patientansvarlige læge i rollen, selvom patienten i en afgrænset periode modtager behandling inden for andre specialer/på andre afdelinger. Den patientansvar- lige læge skal sikre
• at der skabes tryghed, sammenhæng og overblik for patienten
• at der foreligger en behandlingsplan, et overblik og en sammenhæng i indsatsen for patienten.
• at der er fremdrift i udrednings- og behandlingsforløbet. Den patientansvarlige læge er den læge, som kontaktes, hvis der sker ændringer i borgerens tilstand.
Det lægefaglige behandlingsansvar er ansvaret for den behandling, en given læge udfører for en patient - fx ved et tilsyn eller ved vagtlægen. Men man har ikke nødvendigvis ansvaret for den samlede plan for patienten, men har ansvar for, at behandlingen er forenelig med den samlede plan for patienten
• Egen læge er patientansvarlig læge for borgeren før indlæggelse og når borgeren er færdigbehand- let og udskrevet fra et hospital
• Hospitalslægen er patientansvarlig læge for indlagte og har det lægefaglige behandlingsansvar un- der indlæggelsen.
Særligt vedr. borgere i kommunale akutfunktioner
• Egen læge:
o er patientansvarlig læge for borgeren der er henvist til en akutfunktion af egen læge eller dennes stedfortræder også vagtlæge
o har en direkte telefonadgang for akutfunktionen, hvor de kan træffes på hverdage kl. 08- 16
• Hospitalslægen:
o er patientansvarlig læge for borgere henvist til en akutfunktion af hospitalet indtil hospi- talsbehandling er slut, og patienten er afsluttet fra akutfunktionen. Dette gælder hele døg- net.
o Hospitalslægen kan gå i dialog med egen læge eller dennes stedfortræder fx ved behov for sparring, rådgivning eller tilsyn, mens borgeren er i akutfunktionen.
o Hospitalslægen har et vagttelefonnummer, hvor de kan træffes hele døgnet.
Ovenstående er beskrevet i ”aftale om rammer for samarbejdet mellem læger, hospitaler og kommunale akutfunktioner ” og ”samarbejdsaftale om IV behandling”.
72 timers udvidet lægefagligt behandlingsansvar efter hospitalsindlæggelse
Patienter, der har været indlagt på en somatisk afdeling i Region Midtjylland i over 24 timer, som er fær- digbehandlede og efter indlæggelse udskrives til kommunal sygepleje på kommunale akutpladser/midler- tidige pladser, plejehjem eller eget hjem, er omfattet af 72 timers udvidet lægefagligt behandlingsansvar
Patienter i korte forløb under 24 timer samt patienter, der udskrives fra Psykiatrien, er ikke omfattet af 72 timers udvidet lægefagligt behandlingsansvar.
Formålet med 72 timers behandlingsansvar er, at sikre at patienterne oplever en tryg og sammenhæn- gende overgang fra hospitalsindlæggelse og til det videre forløb i den kommunale sygepleje på kommu- nale akutpladser/midlertidige pladser, plejehjem eller eget hjem, samt at øge tilgængeligheden, kvaliteten og patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis i de første døgn efter patientens udskrivelse. Det sker ved, at den udskrivende afdeling stiller sig til rådighed for henvendelser fra kommunale sundhedsprofessionelle5, praktiserende læger og lægevagt vedrørende patienten i 72 timer efter udskrivelse.
Regional retningslinje for Model for 72 timers udvidet lægefagligt behandlingsansvar efter hospitalsindlæg- gelse
3. Flowchart/forløbsoversigt
Som en del af samarbejdsaftalen er der udarbejdet et flowchart, som et redskab i kommunikationen og samarbejdet vedr. det gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb på tværs af sektorer. Flowchartet er et interaktivt webværktøj med et samlet visuelt overblik over det gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb (akut eller planlagt), samt mulighed for supplerende uddybende tekst ved at trykke på ikonerne i flowchar- tet. Flowchartet er kun gældende for somatikken. Se sektorovergang xx.xx. Der udarbejdes en mere enkel version af flowchartet gældende for psykiatrien.
4. Ikrafttrædelse
Den oprindelige samarbejdsaftale trådte i kraft 1. juni 2021.
Aftalen er opdateret ultimo 2023, således den også omfatter psykiatrien. Den opdaterede aftale og supple- rende anbefalinger for implementering på det psykiatriske område træder i kraft den 1. april 2024, hvor der skal foreligge politisk godkendelse fra parterne.
5. Generelle overvejelser om implementering og opfølgning
En samarbejdsaftale som bygger på seks principper for samarbejdet mellem kommune, hospital, det regio- nale socialområde og praktiserende læge kræver en velovervejet implementering og opfølgning. Derfor er der for henholdsvis psykiatrien og somatikken beskrevet anbefalinger til implementering og opfølgning i bilag 1 og 2.
5 Kommunale sundhedsprofessionelle forstås som autoriserede sygeplejersker eller social- og sundhedsassistenter.
Bilag 1: Somatikken: Anbefalinger til implementering og opfølgning
Nedenfor er anbefalinger til implementering og opfølgning på aftalen i somatikken beskrevet. Derudover er der udarbejdet et tillægsdokument til samarbejdsaftalen med en implementeringsplan. Dette bilag er en del af den oprindelige aftale, som blev godkendt i 2021.
Implementering
Der lægges op til, at det er klyngerne, der aftaler, hvordan man i løbet af 2021 vil udmønte samarbejdsaf- talen og omsætte principperne. Det kalder på, at klyngerne prioriterer dialog og relationsdannelse ift. sam- arbejdet samt løbende opfølgning på, hvordan samarbejdsaftalen fungerer i praksis samt hvor effektiv im- plementeringen understøttes i klyngerne.
For at kendskabet til samarbejdsaftalens principper og indhold er kendt hos alle relevante medarbejdere skal aftalen hyppigt genbesøges og præsenteres i så mange sammenhænge som muligt. Alle skal derfor også have nem adgang til samarbejdsaftalen og et brugervenligt flowchart.
Der arbejdes inden for tre supplerende spor i implementeringen:
1. Kommunikationssporet
Hvordan understøttes aftalens implementering kommunikativt?
Klar strategi og plan for kommunikation om aftalen.
Der udarbejdes en kommunikationspakke til understøttelse af implementeringen.
2. Dialogsporet
Hvordan sikres og planlægges den lokale dialog om aftalens indhold? Den lokale implementerings- plan?
o I klyngen - tværsektorielt
o På hospitalet – afdelinger, hvilke mødefora mv.
o I kommunen – hvilke mødefora mv.
o I almen praksis – PLO-Midt, PLO-Kommunalt og praksiskonsulentordningen
3. Regelsporet
Hvordan får vi omsat aftalens indhold i vores procedure og arbejdsgange? Hvad skal der til?
Kan vi indarbejde aftalens centrale elementer i eksisterende regler og retningslinjer?
Opfølgning
Vi er enige om, at det første år af aftalens ikrafttrædelse er et implementeringsår/testår. Det betyder, at klyngerne løbende følger op på samarbejdet om den gode indlæggelse og udskrivelse, og at der efter første år laves en opfølgning. Sundhedsstyregruppen er ansvarlig for opfølgningen, og det anbefales, at der ned- sættes en midlertidig gruppe hertil som også udvikler et opfølgningsdesign. Gruppen skal binde implemen- terings- og opfølgningsarbejdet i klyngerne sammen ved løbende i implementerings-/teståret at dele erfa- ringer på tværs. Gruppen består af repræsentanter fra kommunerne, hospitalerne og almen praksis. Op- følgningen præsenteres for Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget.
Opfølgningen skal først og fremmest have fokus på, hvordan man i samarbejdet om indlæggelse- og udskri- velsesforløb er lykkedes med at skabe gode sammenhængende forløb for borgerne. Herunder også fokus på selve samarbejdet mellem kommune og hospital og med almen praksis. Erfaringer fra klyngerne samles sammen med henblik på spredning af gode modeller for samarbejde. Implementeringsåret/teståret afslut- tes med at afholde et fælles læringsseminar, hvor klyngernes erfaringer deles på tværs. På baggrund af erfaringerne tager Sundhedsstyregruppen stilling til, hvorvidt samarbejdsaftalen skal justeres.
Den fælles opfølgning efter implementeringsåret/teståret skal bl.a. indeholde følgende elementer fra sam- arbejdsaftalen:
• Borger- og pårørendes oplevelser af inddragelse og sammenhæng i indlæggelse- og udskrivelsesforlø- bet. Det kan være med udgangspunkt i spørgsmål som:
o Hvordan oplever borgerne udskrivelsen?
o Føler borgerne og pårørende sig inddraget?
o I hvilke situationer oplever borgerne og pårørende, at vi lykkes/ ikke lykkes med at skabe gode og sammenhængende indlæggelses- og udskrivelsesforløb?
• Eksempler fra klyngerne, hvor man er lykkes med gode indlæggelses- og udskrivelsesforløb for borgerne (hvor de relevante parter er inddraget i god tid, hvor der er udvekslet relevante oplysninger mv.). Lige- ledes deles erfaringer fra forløb, hvor der er læring ift. forbedringer.
• Der deles gode modeller på løsninger på vellykket samarbejde om indlæggelse og udskrivelse.
• Hvordan opleves samarbejdet mellem kommune og hospital og med almen praksis?
• Hvad er erfaringerne med afholdelse af fælles skolebænk?
• Hvad betyder det for samarbejdet mellem kommune og hospital, at de faste tidsfrister (varslinger) er
fjernet og erstattet af en værdibaseret tilgang og begrebet ’fælles forberedelse’. Fungerer det i praksis?
• Lykkedes man med at sikre sammenfald ml den faktiske udskrivelsesdato og den dato, hvor patienten registreres som færdigbehandlet?
• Brugervenligheden af flowchartet?
• Er principperne relevante?
• Opleves der i klyngerne behov for justeringer i samarbejdsaftalen?
Bilag 2: Opmærksomhedspunkter i forbindelse med implementering af samarbejds- aftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse i psykiatrien
Indledning og formål
Samarbejdsaftale om den gode indlæggelse og udskrivelse (se aftalen her) er en aftale mellem kommuner, hospitaler og almen praksis, der har til formål at sikre gode sammenhængende indlæggelses- og udskrivel- sesforløb for midtjyske borgere. Aftalen blev godkendt i Sundhedskoordinationsudvalget i december 2020 og trådte i kraft 1. juni 2021 efter at være blev politisk godkendt i Region Midtjylland og de 19 midtjyske kommuner.
Aftalen har hidtil alene omfattet somatikken, da der på tidspunktet for udarbejdelsen af aftalen ikke var etableret en aftale om elektronisk kommunikation med det kommunale og regionale socialområde. Den eksisterende aftale om anvendelse af korrespondancebreve er i mellemtiden blevet revideret, således det
kommunale og regionale socialområde også er forpligtet til at modtage elektronisk kommunikation6. Derfor skal samarbejdsaftalen nu også omfatte borgere med psykisk sygdom.
Til det formål har 'Arbejdsgruppen for den gode indlæggelse og udskrivelse – psykiatri' udarbejdet nærvæ- rende notat med anbefalinger til implementering af samarbejdsaftalen og dens principper for borgere med psykisk sygdom.
Anbefalingerne supplerer således Samarbejdsaftale for den gode indlæggelse og udskrivelse. Formålet er at understøtte implementering af samarbejdsaftalen for borgere med psykisk sygdom og give en ramme for de lokale drøftelser og aftaler i klyngerne i forbindelse med implementering af samarbejdsaftalen.
De nye parter, der nu er omfattet af samarbejdsaftalen, er:
• Psykiatrien i Region Midtjylland
• det kommunale socialområde
• det kommunale børne- og ungeområde
• det regionale socialområde
Princip 1: Inddragelse af borgeren og de pårørende:
Vi anbefaler at arbejde hen mod en fælles digital løsning, der inddrager borgeren i eget forløb, giver et samlet overblik over aftaler og gør det nemt at komme i kontakt med fagprofessionelle mv. (inspireret af den digitale forløbsguide eller lignende løsninger).
Ved implementering af princippet om inddragelse af borgen og de pårørende i psykiatrien er vi særlig op- mærksomme på:
• At inddrage pårørende/bostøtter/lign. for borgeren i forløbet så tidligt som muligt, såfremt borge- ren ønsker at inddrage eget netværk.
• At der kan være situationer, hvor der er behov for mere håndholdt kommunikation for at under- støtte og sikre sammenhængende patientforløb, fx hvis en borger ikke kan overskue at møde op til en aftale, eller hvis man har en formodning om, at borgeren ikke tjekker sin digitale postkasse. Her kan det være relevant - med kort varsel - at etablere en digital eller telefonisk kontakt.
• At det i enkelte tilfælde kan være relevant at anvende aftalekort7 med en samlet plan fra kommu- nen, fra ambulatoriet og fra sengeafdelingen, således at borgeren har en plan i hånden, når ved- kommende udskrives.
Princip 2: Et fælles ansvar at sikre det gode sammenhængende indlæggelses- og udskrivelsesforløb for borgeren
Vi anbefaler en øget opmærksomhed på ligestilling mellem psykiatriske og somatiske patienter med fokus på lighed i sundhed.
6 Psykiatrien i Region Midtjylland bruger fortsat plejeforløbsplaner og udskrivningsaftaler via MedCom, hvis borge- ren er tilknyttet ældreområdet i kommunen. Dvs. at de øvrige MedCom-standarder fortsat skal anvendes, hvor det er relevant. Korrespondancebrevet skal således kun tages i brug, når der ikke er andre muligheder for elektronisk kommunikation.
7 Aftalekort er udviklet og anvendes i Gødstrupklyngen inden for det somatiske område.
Ved implementering af princippet om, at det er et fælles ansvar at sikre det gode sammenhængende ind- læggelses- og udskrivelsesforløb for borgeren i psykiatrien, er vi særlig opmærksomme på:
• At ingen borgere må falde mellem to stole. Det er især relevant ift. borgere tilknyttet den regionale eller kommunale psykiatri, og som bor i eget hjem.
• At vi skal arbejde på en måde, så borgeren oplever sektorerne som et sammenhængende og hel- hedsorienteret system – både forløbsmæssigt og fagligt. Det bliver derfor naturligt, at vi ser sam- arbejdet på en måde, hvor vi også bliver hinandens forudsætning. Dette gælder også i forhold til etablering af rettidige initiativer og handlinger, som sikrer borgeres mulighed for at blive i eget hjem og så vidt muligt fortsætte sit hverdagsliv.
• At alle relevante medarbejdere hos de involverede parter kender grundvilkår og de fælles rammer for opgaveløsningen, og at parterne løbende er i dialog herom for at sikre den rette forventnings- afstemning med borgerne.
Princip 3: Den gode udskrivelse starter ved indlæggelsen:
Vi anbefaler at arbejde hen mod en sidestilling af de digitale kommunikationsmuligheder inden for psyki- atrien med de digitale kommunikationsmuligheder inden for somatikken (via MedCom).
Ved implementering af princippet om, at den gode udskrivelse starter ved indlæggelsen i psykiatrien, er vi særligt opmærksomme på:
• Så tidligt som muligt at tage kontakt til kommunen ved indlagte borgere, hvor der efterfølgende forventes at være en kommunal indsats. Der bør især være fokus på børn og unge (en del børn og unge er ikke på forhånd kendt i kommunalt regi) og henviste borgere fra egen læge.
Princip 4: Videndeling og realistiske oplysninger
Vi anbefaler at arbejde hen mod en sidestilling af de digitale kommunikationsmuligheder inden for psyki- atrien med de digitale kommunikationsmuligheder inden for somatikken (via MedCom).
Ved implementering af princippet om vidensdeling og realistiske oplysninger i psykiatrien, er vi særlig op- mærksomme på:
• At vi forud for en indlæggelse og en udskrivelse deler relevante oplysninger om borgeren, herunder at oplysningerne er opdaterede og realistiske. Ved realistiske oplysninger menes oplysninger, der ikke forventes ændret f.eks. oplysninger om udskrivelsestidspunktet, forventning om borgerens funktionsniveau eller plan for borgerens xxxxxxxxxx.
• At vi ved indlæggelse er opmærksomme på, at overlevering af oplysninger om borgeren skal ske ved brug af korrespondancebrev, og at der suppleres med telefonisk kontakt ved behov.
Princip 5: Relationsdannelse, gensidig tillid og dialog
Vi anbefaler, at vi tværsektorielt og tværfagligt vedvarende har fokus på at styrke de gode relationer, gen- sidig tillid og dialog – også ift. nye medarbejdere.
Ved implementering af princippet om relationsdannelse, gensidig tillid og dialog i psykiatrien, er vi særlig opmærksomme på:
• At vi løbende arbejder på gensidig relationsdannelse og byggen bro mellem sektorerne, idet vi kon- kret arbejder på at styrke relationerne og netværk mellem klinikere, sagsbehandlere, kontakten på bostøtten mv., så implementeringsarbejdet foregår på alle niveauer. Det kan eksempelvis foregå ved at lave ’fælles skolebænk’, netværk eller audits på udfordrende/komplekse borgerforløb.
• At sætte fokus på, at det ikke kun er den regionale psykiatri, men også kommunen, almen praksis og eventuelt borgeren selv, der har mulighed for at bede om et tværgående dialogmøde angående den pågældende borger.
• At det er hospitalet, der har initiativpligten til ved en udskrivelse at invitere relevante parter til at bidrage til udarbejdelse af udskrivningsaftale samt koordinationsplan. Det er essentielt, at parterne prioriterer at deltage i udarbejdelsen af de pågældende dokumenter. Det anbefales samtidig, at den regionale psykiatri så vidt muligt sender udskrivningsaftale og koordinationsplan til kommu- nen, bosteder, egen læge og andre relevante parter.
Princip 6: Fælles forberedelsestid
Vi anbefaler, at parterne løbende har fokus på at sikre, at der blandt medarbejderne – og især blandt nye medarbejdere – er en forståelse af, hvad princippet om fælles forberedelsestid indebærer. For nærmere ud- dybning af fælles forberedelsestid henvises til Samarbejdsaftalen om den gode indlæggelse og udskrivelse.
Ved implementering af princippet om fælles forberedelsestid i psykiatrien, er vi særlig opmærksomme på:
• At vi har øje for, at vi har et fælles ansvar for at forberede og sikre et godt indlæggelses- og udskri- velsesforløb for borgeren. Det betyder, at vi har respekt og øje for, at vi både sammen og hver især har behov for at forberede indlæggelser og udskrivelser, og at vi derfor hurtigst muligt overleverer relevante, opdaterede og realistiske oplysninger jf. ovenstående under princip om 'Videndeling og realistiske oplysninger'
• At vi konkret anvender korrespondancebreve til overlevering af oplysninger om borgeren for det videre forløb, såfremt øvrige MedCom-standarder ikke kan bruges.