dp 213
Kommunens navn og adresse
Forbeholdt kommunen
Modtaget dato
KLE 32.04.07G01 • Sagsidentifikation
dp 213
efter sygedagpengelovens § 58a (Selvstændig erhvervsdrivende)
5 708410 043581
Ansøgers navn Personnummer
Adresse, telefonnummer og evt. e-mail Firmaets CVR-nummer
Helbredsforhold
Lidelsens art
Ansøgers læges navn og adresse
Anfør fraværsperioder for de sidste 12 måneder på grund af lidelsen
Fra dato Til dato
Arbejdsforhold
Stillingsbetegnelse Arbejdets art
Samtykkeerklæring
Jeg giver hermed samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om mig, der er nødvendige for behandlingen af min sag om sygedagpenge, jf. sygedagpengelovens § 39, stk. 1 og retssikkerhedslovens § 11a, stk. 1. Oplysningerne kan indhentes fra min læge/ behandlende sygehus.
Dato og underskrift
Godkendelse af aftalen - udfyldes af kommunen
Godkendt af kommunen for følgende periode
Kommunens stempel
Fra/til
Dato og underskrift
DP 213 (05/2018)
Vejledning om indgåelse af aftaler efter sygedagpengelovens § 58a
Godkendelse af aftaler
Indgåelse af aftale
Lægeerklæring
Anmeldelse af fravær
Aftalen skal for at opnå gyldighed godkendes af din kommune. Aftalen har tidligst virkning fra det tidspunkt, hvor den er indgået.
Der kan indgås en aftale, når din sygdomsrisiko er væsentligt forøget på grund af en langvarig eller kronisk lidelse, og du ikke har tegnet forsikring efter sygedagpengelovens § 45.
Fraværet på grund af lidelsen skal skønnes at medføre mindst 10 fraværsdage indenfor 1 år. I tvivlstilfælde kan det faktiske hidtidige fravær på grund af lidelsen tillægges betydning i vurderin- gen.
Aftalen kan godkendes for 2 år ad gangen og omfatter kun fravær på grund af lidelsen.
Aftalen kan ikke fornyes, når dit fravær på grund af lidelsen i det seneste år ikke har medført 10 fraværsdage, medmindre der ved aftalens udløb er sket væsentlige ændringer i dine arbejds- mæssige eller helbredsmæssige forhold.
Til brug for godkendelse skal der foreligge lægefaglig dokumentation for din langvarige eller kroniske lidelse. Kommunen kan anmode dig om at tilvejebringe denne dokumentation, eller kommunen kan indhente en lægeerklæring. Udgiften til lægeerklæring afholdes af kommunen.
Anmeldelse af sygefraværet skal ske via NemRefusion på xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx
Orientering
Kommunen indhenter kun de oplysninger, der er nødvendige for at behandle din sag om sygedagpenge, jf. sygedagpengelovens § 39, stk. 1 og retssikkerhedslovens § 11a, stk. 1. Kommunen præ- ciserer i den forbindelse over for læge, speciallæge eller hospital, hvilke oplysninger kommunen har brug for.
Du bedes udfylde blanketten, for at kommunen kan behandle din henvendelse på et fyldestgørende grundlag, jf. retssikkerheds- lovens § 11, stk. 1.
Du har pligt til at oplyse om ændringer i de oplyste forhold der kan have betydning for sagen, fx påbegyndelse af arbejde eller uddannelse mv., jf. Retssikkerhedslovens § 11, stk. 2.
Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. sygedagpengelovens
§ 71, stk. 2. Hvis du giver forkerte, mangelfulde eller vildledende oplysninger – enten bevidst eller ved grov uagtsomhed – kan du blive idømt bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens § 289a.
Om samtykke
Reglerne om samtykke fremgår af databeskyttelsesforordningen. Ved samtykke forstås ”enhver frivillig, specifik, informeret og utvetydig viljestilkendegivelse fra den registrerede, hvorved den registrerede ved erklæring eller klar bekræftelse indvilliger i, at personoplysninger, der vedrører den pågældende, gøres til gen-
stand for behandling.” Jf. persondataforordningen artikel 4 nr. 11. Du kan altid tilbagekalde et samtykke til indhentning eller vide-
regivelse af oplysninger, jf. databeskyttelsesforordningens artikel 7, stk. 3.
Dit samtykke bortfalder automatisk når sagen er færdigbehand- let.
Oplysninger kommunen
kan indhente uden dit samtykke
Kommunen kan indhente økonomiske oplysninger samt oplys- ninger om dine ferieforhold fra
• andre offentlige myndigheder,
• eIndkomstregistret,
• A-kasser og
• Feriekonto.
Kommunen kan indhente tilsvarende oplysninger om andre i din husstand.
Kommunen bruger oplysningerne til behandling af din sag eller til efterfølgende kontrol, jf. retssikkerhedslovens § 11a, stk. 2 til 5. Kommunen kan til kontrolformål indhente nødvendige oplysninger fra
• arbejdsgivere om løn- og beskæftigelsesperioder m.v.
• pensionskasser, livsforsikringsselskaber og pengeinstitutter om pensionsforhold m.v.
jf. lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsat- sen m.v., § 54, stk. 2.
Kommunen kan også kræve andre nødvendige oplysninger fra
• andre offentlige myndigheder,
• ATP,
• NemKonto, og
• A-kasser.
Oplysningerne kan samkøres og sammenholdes med data i andre it-systemer, der tilhører kommunen, andre myndigheder eller A-kasser, jf. lov om organisering og understøttelse af beskæftigel- sesindsatsen m.v., § 54, stk. 3.
Kommunen kan udveksle oplysninger med Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om din sag, jf. retssikkerhedslovens § 12d.
Kommunen har adgang til at foretage kontrolbesøg på den virk- somhed, hvor du er eller har været ansat for at kontrollere de løn- udbetalinger, som danner grundlag for ydelsen. Ved besøget har kommunen ret til at udspørge dig og de øvrige ansatte iht. retssik- kerhedslovens § 12a.
Kommunens registrering
og videregivelse af oplysninger
Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomhe- der m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samar- bejder med kommunen.
Kommunen sletter oplysningerne når opbevaringspligten udlø- ber og et eventuelt arkiveringskrav er opfyldt. Når oplysningerne er arkiveret eller slettet, har kommunen ikke længere adgang til dem.
Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig, og du kan kræve forkerte oplysninger rettet eller slettet.
Kommunens databeskyttelsesrådgiver
Du kan kontakte databeskyttelsesrådgiveren om dine rettigheder i henhold til databeskyttelseslovgivningen.
Du har ret til at klage til Datatilsynet over Kommunens behand- ling af dine personlige oplysninger.
På Xxxxxxxxxxxx.xx kan du læse mere om databeskyttelsesråd- giverens rolle.
DP 213 (05/2018)