Samarbejdsaftale mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus

Samarbejdsaftale mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus

Familieambulatoriet Plus er et tværfagligt team på Sydvestjysk Sygehus bestående af jordemoder, fødselslæge, børnelæge, psykolog, sundhedssocialrådgiver og sekretær.

Familieambulatoriet Plus er ligesom øvrige jordemoderkonsultationer et frivilligt tilbud. Tilbuddet i Familieambulatoriet Plus adskiller sig fra de ordinære jordemoder-/konsultationer ved følgende:

• Hyppigere jordemoderkonsultation.

• Vurdering af behov for flere scanninger.

• Fast tværfagligt team bestående af to jordemødre, to sundhedssocialrådgivere, obstetrisk overlæge, pædiatrisk overlæge og psykolog.

• Tilbud om børneopfølgning indtil skolestart, hvor der foretages lægefaglige undersøgelser og psykologiske test.

• Indkaldelse til netværksmøder og tværsektoriel koordinering.

Formål og målgruppe

I 2018 indgik kommunerne og Region Syddanmark en ”Samarbejdsaftale omkring gravide og børn tilknyttet Familieambulatoriet Plus i Region Syddanmark”. Samarbejdsaftalen mellem Familieambulatoriet Plus, almen praksis og kommunerne i Region Syddanmark er udarbejdet for at sikre den bedst mulige sammenhængende, koordinerede og tværsektorielle indsats af høj kvalitet overfor målgruppen.

Målgruppen for aftalen er gravide i målgruppen for Familieambulatoriet Plus, der er:

• Gravide med forbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol, og/eller andre rusmidler.

• Børn fra fødsel til skolestart, som i fostertilværelsen har været eksponeret jævnfør inklusionskriterierne for alkohol, afhængighedsskabende medicin og/eller andre rusmidler (bilag 1).

Samarbejdet om denne målgruppe skal forebygge rusmiddelrelaterede medfødte skader og fejludvikling hos børn, samt sikre en tidlig og helhedsorienteret indsats overfor børn i Familieambulatoriet Plus’ målgruppe.

Familieambulatoriet Plus i Esbjerg og Esbjerg Kommune (Familierådgivningen,

Center for Misbrug & Udsatte, Voksen Myndighed og Sundhedsplejen) har med

afsæt i den regionale aftale aftalt, hvordan aftalen skal omsættes til en praksis for samarbejdet. Der er fire faser i samarbejdet om målgruppen for Familieambulatoriet Plus:

Fase 1

Henvisning/underretning og tidligt samarbejde

Fase 2 Koordineringsmøder

1. møde og terminsmøde

Fase 3

Fødsel, indlæggelse og udskrivning

Fase 4 Samarbejde indtil skolestart

Fase 1. Henvisning og tidligt samarbejde

Identificerer Familierådgivningen gravide i Familieambulatoriet Plus’ målgruppe, informerer Familierådgivningen den gravide om Familieambulatoriet Plus’ tilbud og sikrer henvisning til Familieambulatoriet Plus.

Den gravides konkrete og individuelle samtykke til videregivelse/indhentning af oplysninger er fundamentet for det tværsektorielle samarbejde i alle faser. Samtykket skal indeholde oplysninger om, hvilke oplysninger, der er tale om, hvem de må videregives til og til hvilket formål.

	Familierådgivningen, Esbjerg Kommune	Familieambulatorie Plus
Henvisning og tidligt samarbejde	Familierådgivningen informerer den gravide om Familieambulatoriet Plus’ tilbud og sikrer henvisning til Familieambulatoriet Plus. (Henvisningsskema på gravide til Familie- ambulatoriet eller Familieambulatoriet Plus bilag 2) Familierådgivningen indhenter samtykke fra den gravide med henblik på indhentning og videregivelse af oplysninger. Har den gravide ikke været ved læge eller har behov for støtte til at bestille tid og tage til læge, skal Familierådgivningen koordinere med Voksen Myndighed/Center for Misbrug & Udsatte om, hvem der sikrer den relevante støtte. Dette for at sikre, at der sker en udfyldelse af svangre journalen. Familierådgivningen kan invitere sundheds- socialrådgiver fra Familieambulatoriet Plus med til den første afklarende samtale med den gravide og partner. Modtager den gravide ikke misbrugsbehandling kontakter Familierådgivningen Voksen Myndighed – Team Udsatte, og det videre samarbejde med den gravide aftales. Modtager den gravide misbrugsbehandling kontakter Familierådgivningen socialrådgiver ved Voksen Myndighed – Team Udsatte eller behandler ved Center for Misbrug & Udsatte og afklarer, hvem der skal deltage i videre samarbejde med den gravide.
Afklaring af fastholdelse af graviditet		Til og med 22. graviditetsuge indkalder Familie- ambulatoriet Plus indenfor syv dage den gravide til en afklarende samtale, om graviditeten ønskes bevaret. Deltagerne ved denne samtale er den gravide, læge og sundhedssocialrådgiver.

	Familierådgivningen, Esbjerg Kommune	Familieambulatorie Plus
Første jordemoderkonsultation og samtykke til samarbejde		Familieambulatorie Plus kontakter den gravide senest syv dage efter modtagelse af svangre journalen. Første jordemoderkonsultation sker med deltagelse af jordemoder, sundhedssocialrådgiver, den gravide og evt. partner. Den gravide orienteres om Familieambulatoriet Plus, og der udarbejdes en socialfaglig anamnese. Familieambulatoriet Plus indhenter, om muligt, samtykke fra den gravide ved første konsultation med henblik på videregivelse af oplysninger og samarbejde med den kommunale sundhedspleje, Familierådgivningen (myndighed) og andre relevante aktører. Xxxxxx den gravide ikke at give samtykke, vurderes det, om der er grundlag for en skærpet underretningspligt.
Fremmøde i Familieambulatoriet Plus	Tidligt i forløbet tages der stilling til, hvordan den gravides fremmøde i Familieambulatoriet Plus til fødsel samt ved akutte tilstande sikres. Svære økonomiske eller praktiske udfordringer, som hindrer fremmøde, skal søges løst i god tid. I samarbejde mellem Familierådgivningen, Familieambulatoriet Plus og den gravide aftales det, hvordan fremmøde sikres. Hvis den gravide ikke ønsker at komme i Familie- ambulatoriet Plus, er kommunen, såfremt der er modtaget en underretning, forpligtet til at følge op på sagen.	Ved udeblivelse forsøger Familieambulatoriet Plus at kontakte den gravide, og ved bekymring underrettes Familierådgivningen.
Kommunen modtager underretning	Ved underretninger fra Familieambulatoriet Plus bør underretter inviteres ind til underretningssamtalen (deltagelse koordineres med sundhedssocialrådgiver). Familierådgivningen sikrer samtykke fra forældrene og inviterer underretter. Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe- og støtteforanstaltninger. Er der givet samtykke fra den gravide sikrer Familierådgivningen en tilbagemelding til sundheds- socialrådgiver ved underretninger, også når den gravide ikke længere følges i Familieambulatoriet Plus. Familierådgivningen motiverer til samtykke og orienterer den gravide om, at det er vigtigt, at der tilgår viden om, hvad fostret har været eksponeret for, plan for støtte/foranstaltninger på familien både før fødsel, ved indlæggelse og efter fødsel. Sundhedssocialrådgiver sikrer, at relevante oplysninger deles med afdelingen for Nyfødte og familier.	Underretter kan deltage i underretningssamtalen. Sundhedssocialrådgiver sikrer, at relevante oplysninger deles med Nyfødte og Familierådgivningen på SVS.

Ønsker den gravide ikke at give samtykke til samarbejde med kommunen eller andre vigtige aktører, og/eller ønsker den gravide ikke et forløb i Familieambulatoriet Plus, vurderes det, om der er grundlag for en underretning.

Hvis den gravide stopper samarbejdet med Center for Misbrug & Udsatte eller Voksen Myndighed, og er der bekymring for den ufødtes trivsel, skal der ske underretning til Familierådgivningen.

Fase 2. Koordineringsmøder og aftaler om fødslen

Med det formål at sikre en koordineret indsats mellem Familieambulatoriet Plus og Esbjerg Kommune afholdes minimum to koordinerende møder under graviditeten. Deltagerne ved disse møder er relevante kommunale repræsentanter, Familieambulatoriet Plus, evt. partner og den gravide.

Sundhedssocialrådgiver og Familierådgivningen koordinerer tidspunktet og mødedeltagerne. Det tilstræbes at indkaldelsen sker med minimum syv dages varsel, og at deltagerne ved mødet forpligtiger sig til at prioritere mødet.

Deltagerne skal sikre, at den gravide ikke overvældes af informationer, herunder at eventuelle afklarende drøftelser sker enten før mødet med den gravide eller tilpasses den gravides funktionsniveau.

Første koordineringsmøde

Familieambulatoriet Plus indkalder på baggrund af faglig vurdering den gravide, dennes netværk og relevante aktører til det første tværsektorielle koordinationsmøde med syv dages varsel. Deltagerne ved mødet er:

• Den gravide og evt. partner

• Familierådgivningen

• Familieambulatoriet Plus

• Evt. deltagere fra psykiatrien

• Sundhedsplejen

• Rådgiver fra Voksen Myndighed og/eller behandlere fra misbrugstilbud

• Andre relevante kommunale medarbejdere f.eks. spædbarnsteamet og andre støttepersoner

Formålet med mødet er at tilrettelægge både en kort- og langsigtet plan for den gravide og at få aftalt rolle- og kompetencefordeling på tværs af sektorerne. Se bilag 5 Dagsorden og referat skabelon.

Familieambulatoriet Plus udarbejder referater af møderne.

Referatet indeholder en beskrivelse af den samlede problemstilling, konklusion, plan, rolle- og kompetencefordeling, hvilke initiativer der skal iværksættes, samt tidspunkt for et eventuelt opfølgende møde. Når der er indhentet samtykke, sendes referatet til alle inviterede. Samtykke indhentes ved starten af mødet og føres til referat.

Ved dette møde aftales mødetidspunkt for terminsmødet ti uger før termin, og om der er behov for samarbejde og koordinering i perioden indtil næste terminsmøde.

Andet koordinerings-/terminsmøde - Planlægning af fødsel og udskrivning

Familieambulatorie Plus indkalder til netværksmøde ti uger før termin. Målet med terminsmødet er at sikre, at der sker en koordinering og planlægning af fødsel og udskrivning, så barnet sikres den bedst mulige støtte.

Deltagerne ved terminsmødet er:

• Den gravide og evt. partner

• Familierådgivningen

• Nyfødte og familie (sygeplejerske for afdelingen)

• Familieambulatoriet Plus

• Evt. deltagere fra psykiatrien

• Sundhedsplejerske

• Rådgiver fra Voksen Myndighed – Team Udsatte og/eller behandlere fra misbrugstilbud

• Andre relevante kommunale medarbejdere f.eks. spædbarnsteamet og andre støttepersoner

Sundhedssocialrådgiver koordinerer deltagere/tidspunkt/dagsorden med Familierådgivningen. Hvis den gravide afviser samarbejde med Familieambulatoriet Plus, er Familierådgivningen ansvarlig for, at der indkaldes til mødet.

Under mødet:

1. Udfyldes skemaet ”Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset” (bilag 3), hvorefter Familierådgivningen straks sender skemaet til Familieambulatoriet Plus.

Af skemaet skal det fremgå, om der skal foretages kommunale observationer under indlæggelsen. Kommunen iværksætter sideløbende støtte efter individuel vurdering f.eks. Spædbarnsteamet eller forældre/barn ophold. Det fremgår også af skemaet, om der skal ske kommunal betaling af prævention efter fødslen.

2. Koordinering af den medicinske-/misbrugsbehandling mellem Center for Misbrug & Udsatte og Familieambulatoriet Plus/obstetrisk overlæge. Dette for at sikre fosters trivsel samt evt. påtænkt abstinensbehandling af den nyfødte.

3. Afklaring af, hvordan forældrene støttes efter fødslen af Voksen Myndighed og/eller Familierådgivningen.

Fase 3. Tiden efter fødsel, under indlæggelse og udskrivning

Samarbejdet i tiden efter fødsel, under indlæggelse og ved udskrivning er som udgangspunkt aftalt ved terminsmødet og beskrevet i skemaet ”Anmodning om oplysninger til Familieambulatoriet Plus”.

	Familierådgivningen	Familieambulatoriet Plus
Tiden efter fødslen	Tiden efter fødslen er planlagt ved terminsmødet og angivet i skemaet ”Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset”. Der kan foretages kommunale observationer under indlæggelsen; Dette er aftalt forud for fødslen. Påtænker Familierådgivningen anbringelse ved udskrivningen, skal sundhedssocial- rådgiver/sygeplejerske, der passer stuen informeres om dette (såfremt der er givet samtykke, alternativt kan moderen selv vælge at fortælle personalet om dette) – dette sker efter den gravide er informeret. Familierådgivningen tilstræber, at der er kommunale støttepersoner, der kan støtte den gravide efter, at den gravide er informeret om påtænkt anbringelse. Såfremt der sker akut anbringelse ved formandsbeslutning er Familierådgivningen til stede1, indtil barnet er anbragt. Efter anbringelsen er det Familierådgivningens opgave at sikre, at kommunale støttepersoner støtter forældrene indtil udskrivelse.	Familieambulatoriet Plus/fødestedet orienterer kommunen om fødslen jævnfør ”Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset”. Personalet udfører alene sygeplejefaglige opgaver og kan ikke vurdere forældrekompetencen. Det sundhedsfaglige personale har skærpet underretningspligt.

1 Efter aftale i skemaet ”Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset”.

Udskrivningsmøde Det er angivet i skemaet ”Anmodning om oplysninger i forbindelse med fødsel og barsel på sygehuset”, om der skal afholdes udskrivningsmøde.
Familierådgivningen inviterer relevante kommunale deltagere til udskrivningsmødet på sygehuset f.eks. sundhedsplejerske, misbrugsbehandler og støttepersoner. Kan der ikke afvikles et fysisk udskrivningsmøde, vil der ske koordinering mellem Familierådgivningen og afdelingen. Sundhedssocialrådgiver og Familierådgivningen aftaler, hvor og hvornår udskrivningsmødet skal afholdes.
Som udgangspunkt vil sundhedssocialrådgiver/ sygeplejerske fra Nyfødte og familie deltage i udskrivningsmødet.

Sundhedsplejen i Esbjerg kan tilbyde graviditetsbesøg efter behov samt ugentlige hjemmebesøg de første fire uger efter fødslen. Herefter vil sundhedsplejersken foretage en faglig vurdering af, hvad der er brug for fra Sundhedsplejen i den enkelte familie. Dette både set i forhold til besøgshyppighed, særlige indsatser såsom Xxxxx Xxx forløb, samt hvor længe barnet skal følges med hjemmebesøg fra Sundhedsplejen.

Familierådgivningen kan indhente status fra Sundhedsplejen samt aftale fælles opfølgningsmøder og/eller

-besøg med familien. Sundhedsplejen underretter Familierådgivningen ved behov.

Sundhedsplejen følger barnet indtil det går ud af 9. klasse, hvorfor Sundhedsplejen også er relevant at tænke ind i Fase 4.

Fase 4. Samarbejde indtil skolestart

Familieambulatoriet Plus’ læge og psykolog følger barnet frem til skolestart jævnfør Inklusions- og opfølgningskriterier.

Tilbuddet indtil skolestart er følgende:

• Familieambulatoriet Plus’ socialrådgiver deltager i opfølgningen efter behov og i det omfang det vurderes fagligt relevant og kan herudover have ekstra samtaler med barnets primære omsorgspersoner.

• I Familieambulatoriet Plus foretages en sundhedsfaglig vurdering af barnets fysiske og psykiske helbredstilstand, ligesom barnets udvikling vurderes.

• Hvis der vurderes at være behov for yderligere sundhedsmæssig udredning, sendes henvisning til relevant afdeling, ligesom der følges op på undersøgelsesresultatet.

• Der udarbejdes efter hvert besøg såvel en lægelig som en psykologisk konklusion på undersøgelsen.

• I forlængelse af undersøgelserne i Familieambulatoriet Plus, rådgives forældre/plejeforældre i sundhedsfaglige og udviklingsmæssige spørgsmål.

Der er fortsat samarbejde mellem Esbjerg Kommune og Familieambulatoriet Plus.

	Familierådgivningen	Familieambulatoriet Plus
Opfølgende undersøgelser	Kommunen visiterer til og igangsætter eventuelle hjælpe og støtteforanstaltninger i eget regi. Familieambulatoriet Plus’ undersøgelser skal ses som et supplement til Familierådgivningens indsats i forhold til barnet/familien. Såfremt der er en aktiv børnesang skriver Familierådgivningen de opfølgende børneundersøgelser i Familieambulatoriet Plus ind i en handleplan, når barnet følges i Familieambulatoriet Plus. Familierådgivningen sikrer, at sundheds- socialrådgiver indkaldes til opfølgende samtaler på handleplanen.	Familieambulatoriet Plus’ læge, sundhedssocial- rådgiver og psykolog følger barnet frem til skolestart. Se bilag 4 ”Forløb i Familieambulatorie Plus”, hvor tilbuddet frem til skolestart er oplistet. Sundhedssocialrådgiver orienterer ved indkaldelse Familierådgivningen, om det er relevant med deltagelse i Familierådgivningens opfølgende samtaler på handleplanen.
Afsluttende møde		Familieambulatoriet Plus inviterer til afsluttende netværksmøde med deltagelse af relevante aktører omkring barnet. Sundhedssocialrådgiver afklarer deltagere med Familierådgivningen.

Netværksmøder

Familieambulatoriet Plus’ læge og psykolog, der har foretaget undersøgelserne, tager i fællesskab stilling til, om der vurderes at være behov for at indkalde til netværksmøde.

Vurderes der at være behov for et netværksmøde, og er forældrene indforstået hermed, indkalder sundhedssocialrådgiver til netværksmødet.

Sundhedssocialrådgiver er opmærksom på, efter individuel vurdering, at invitere rådgiver fra Voksen Myndighed og/eller misbrugsbehandler samt Sundhedsplejen med til netværksmødet.

Forældremyndighedsindehavere inviteres altid til netværksmøde medmindre Familierådgivningen vurderer andet.

Invitationen til netværksmøderne udsendes som udgangspunkt fire uger før mødedatoen.

Familieambulatoriet Plus videregiver til netværksmøderne informationer, der vurderes væsentlige for barnets udvikling med udgangspunkt i de undersøgelser, der er foretaget.

Familieambulatoriet Plus kan bidrage med anbefalinger, såfremt kommunen anmoder om disse.

Afsluttende netværksmøde

Familieambulatoriet inviterer til afsluttende netværksmøde med deltagelse af relevante aktører omkring barnet.

Sundhedssocialrådgiver afklarer deltagere med Familierådgivningen.

Samarbejdsaftalen er indgået mellem Esbjerg Kommune, (Familierådgivningen, Voksen Myndighed, Center for Misbrug & Udsatte og Sundhedsplejen) og Familieambulatoriet Plus, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg

Dato Dato

Chefjordemoder Direktør Borger & Arbejdsmarked

Kvindesygdomme og fødsler Esbjerg Kommune Sydvestjysk Sygehus Esbjerg