Sundhedsforsikring og Sundhedsforsikring Plus

Oplysning om fortrydelsesret ved etablering (nytegning) af frivillige forsikringsafta- ler. Eventuelle ændringer er ikke omfattet af fortrydelsesretten.

Du kan fortryde din aftale i 30 dage. Vi regner fristen fra den dag, du modtager do- kumentation for forsikringen i form af en aftale, der viser dækninger, ophørstids- punkt m.v. Fristen regnes dog tidligst fra det tidspunkt, hvor du har modtaget un- derretning om, at forsikringen er etableret. Hvis du fx modtager dokumentation mandag den 1. og har fået de nævnte oplysninger, kan du fortryde aftalen til og med onsdag d. 31. Hvis fristen udløber på en lørdag, søndag, helligdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan du vente med at fortryde til den følgende hverdag.

Du skal give besked til:

Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4

2750 Ballerup

Personoplysninger

I Topdanmark behandler vi personoplysninger i henhold til gældende lovgivning, herunder Persondataforordningen og databeskyttelsesloven.

Det primære formål med behandlingen af personoplysninger er, at Topdanmark kan varetage dine forsikringer, herunder håndtere skadebehandlinger og pensionsord- ninger. I Topdanmark behandler vi følgende kategorier af personoplysninger, når de er nødvendige og relevante for dine forsikringer:

• Kontakt- og identifikationsoplysninger

• Personnummer

• Police- og indtegningsoplysninger

• Skadeoplysninger

• Betalingsoplysninger

• Helbredsoplysninger

• Indtægts- og formueforhold

• Fagforening

Du kan læse mere om, hvordan vi behandler personoplysninger i Topdanmarks per- sondatapolitik, som du finder på xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxx herunder om videregivelse af personoplysninger til relevante tredjeparter. Her kan du også læse mere om dine rettigheder som fx retten til altid at få at vide, hvilke oplysnin- ger vi har om dig samt at få rettet oplysninger, der er urigtige. Hvis du ikke har ad- gang til internettet, kan du få tilsendt en fysisk kopi af persondatapolitikken ved at ringe eller skrive til os.

Når du vil benytte din Sundhedsforsikring

Du skal ringe til os på tlf. 00 00 00 00 eller skrive til os på xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx, når du vil benytte din Sundhedsforsikring. Her skal du oplyse os om, hvilken behandling du ønsker at bruge din Sundhedsforsikring til. Du kan også anmelde din skade på xxx.xxxxxxxxxx.xx. Husk du skal altid kontakte os, før du påbegynder behandling.

I punkt 4 og 6 Dækningsberettiget behandling og Undtagelser i dækningen, kan du se, hvilke behandlinger der er dækket af din Sundhedsforsikring og hvilke undtagelser der er i dækningen. Det er en god idé at tjekke, om den behandling, du ønsker, er dækket, før du kontakter os.

I punkt 5 Behandlingssteder og transport kan du se, hvornår dine transportomkost- ninger i forbindelse med behandling er dækket, og hvornår du har mulighed for behandling i henholdsvis Norden, Tyskland og i resten af Europa.

1 Introduktion til forsikringsbetingelserne

Stk. 1. Disse forsikringsbetingelser gælder for Topdanmark Sundhedsforsikring og Topdanmark Sundhedsforsikring Plus oprettet i Topdanmark Livsforsikring A/S, i det følgende kaldet Topdanmark.

Stk. 2. Det fremgår af din aftale, hvilken forsikring du har. Du er som udgangspunkt dækket for forsikringsbegivenheder relateret til både arbejdstiden og fritiden, med- mindre det fremgår af din aftale, at du alene er dækket for forsikringsbegivenheder, der er relateret til arbejdstiden eller fritiden. I forsikringsbetingelserne er der nogle afsnit som er generelle og gælder for alle, samt nogle afsnit som er specifikke for den valgte dækning. Hvis du fx har en Topdanmark Sundhedsforsikring, der dækker forsikringsbegivenheder relateret til arbejdstiden, gælder de generelle afsnit samt de afsnit, hvor der står noget særligt for kunder, hvor der er dækning for forsik- ringsbegivenheder relateret til arbejdstiden.

Forsikringsbetingelserne gælder for følgende dækninger:

• Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbegivenheder re- lateret til arbejdstiden

• Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbegivenheder re- lateret til fritiden

• Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbegivenheder re- lateret til både arbejdstiden og fritiden

• Topdanmark Sundhedsforsikring Plus der dækker forsikringsbegivenheder relateret til fritiden

• Topdanmark Sundhedsforsikring Plus der dækker forsikringsbegivenheder relateret til arbejdstiden og fritiden

Stk. 3. For at være dækket af forsikringen er det et krav, at

• du er ansat i en virksomhed, eller

• er medlem af en forening eller organisation, der har indgået aftale med Topdanmark om Sundhedsforsikring, eller

• du er ægtefælle, samlever eller barn til en sådan person, eller

• du har etableret Indehaverpension eller Privatpension i Topdanmark.

Stk. 4. Som ansat er det et krav, at du har folkeregisteradresse i Norden eller Tysk- land, medmindre du er udstationeret, se punkt 23 for definition.

Stk. 5. For ægtefælle, samlever eller børn er det et krav, at de har folkeregister- adresse i Danmark. Det gælder dog ikke, hvis ægtefællen, samleveren eller børn udstationeres sammen med den ansatte.

Stk. 6. For dig, der har etableret en Privatpension eller Indehaverpension uden for ansættelsesforhold, er det et krav, at du har folkeregisteradresse i Danmark, på tidspunktet for etablering af forsikringen.

2 Maksimal udbetaling

Stk. 1. Den maksimale udbetaling pr. kalenderår, medmindre andet fremgår af afta- len, udgør:

Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbe- givenheder relateret til arbejdstiden	980.000 kr.* (2019)
Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbegi- venheder relateret til fritiden	980.000 kr.* (2019)
Topdanmark Sundhedsforsikring der dækker forsikringsbegi- venheder relateret til både arbejdstiden og fritiden	980.000 kr.* (2019)
Topdanmark Sundhedsforsikring Plus der dækker forsik- ringsbegivenheder relateret til fritiden	1.960.000 kr.* (2019)
Topdanmark Sundhedsforsikring Plus der dækker forsik- ringsbegivenheder relateret til både arbejdstiden og fritiden	1.960.000 kr.* (2019)

*) For enkelte dækninger gælder dog særlige grænser, se punkt 4 og 5.

Stk. 2. Til behandling af den samme sygdom eller ulykke, eller lidelser, der direkte eller indirekte har sammenhæng hermed, kan der dog i forsikringstiden maksimalt udbetales 2.940.000 kr. (2019).

3 Dækning

Stk. 1. Forsikringen dækker dine udgifter til behandling i forsikringstiden af syg- domme og ulykker (forsikringsbegivenheden). Forsikringstiden starter, når forsik- ringen træder i kraft og slutter, når forsikringen ophører, uanset årsagen. Dæk- ningsskemaet specificerer, hvilke udgifter til behandling Sundhedsforsikringen dækker og punkt 6 specificerer undtagelser i dækningen.

Stk. 2. Sygdomme og ulykker er ikke dækningsberettigede, hvis:

• de er opstået før forsikringstidens ikrafttrædelsesdato

• første symptom har vist sig før forsikringens ikrafttrædelsesdato

• de er opstået efter forsikringstidens ophørstidspunkt

Stk. 3. Forsikringen kan have følgende karens, medmindre andet fremgår af afta- len:

Karens

Ansatte, gruppemedlemmer eller dig, der har etableret en Indehaverpension eller Privat- pension

Når forsikringen har været i kraft i 2 år, er behandling af syg- domme og ulykkestilfælde, der er opstået før forsikringens ikraft- trædelsesdato, også dækningsberettigede.

Forsikringen dækker aldrig behandling af en kronisk sygdom, der er opstået før forsikringens ikrafttrædelsesdato.

Ægtefæller, samlevere og børn eller gruppemedlemmer

Når forsikringen har været i kraft i 2 år, er sygdomme og ulykker, der er opstået før forsikringens ikrafttrædelsesdato, også dæk- ningsberettigede. Dog forudsættes det, at de er færdigbehand- lede inden forsikringens ikrafttrædelsesdato og at du har været raskmeldt og symptom- og behandlingsfri i mindst 2 år fra forsik- ringens ikrafttrædelsesdato.

Forsikringen dækker aldrig behandling af en kronisk sygdom, der er opstået før forsikringens ikrafttrædelsesdato.

Hvis du har været omfattet af en tilsvarende forsikring med tilsvarende karens i mindre end 2 år umiddelbart forud for ikrafttrædelsesdatoen for forsikringen i Top- danmark, fratrækkes perioden i den nye karens. Har du været omfattet i 2 år eller mere, bortfalder karensperioden helt.

Stk. 4. Al undersøgelse og behandling efter denne forsikring er betinget af en lægehenvisning.

For så vidt angår behandling for ludomani og misbrug af alkohol,

medicin og andre rusmidler, er det dog tilstrækkeligt med en skriftlig lægeerklæring om, at du har behov for behandlingen.

Ved kiropraktorbehandling kræves ikke lægehenvisning, men Topdanmark kan kræve en skriftlig erklæring fra en kiropraktor om, at du har behov for behandlingen.

Ved akupunktur- og zoneterapibehandling kræves ikke lægehenvisning, men Topdanmark kan kræve en skriftlig lægeerklæring om, at du har behov for behandlingen.

Ved osteopatbehandling kræves ikke lægehenvisning, men Topdanmark kan kræve en skriftlig erklæring fra en osteopat om, at du har behov for behandlingen.

I øvrigt gælder for enhver behandling herunder efterkontrol, at den skal godkendes af Topdanmark, se punkt 7 stk. 2.

Stk. 5. Det er derudover en forudsætning for dækning, at:

a. der er tale om sygelige tilstande eller lidelser, der via behandlingen kan forven- tes kureret eller væsentligt og varigt forbedret, efter en almen dansk lægelig vurdering, eller

b. der er tale om kronisk sygdom, lidelse eller tilstand opstået efter forsikringens ikrafttræden, hvor behandlingen blot skal være lindrende, se punkt 4 stk. 4 afsnit N.

Stk. 6. Behandleren skal være autoriseret efter dansk ret, eller hvis behandleren er etableret i udlandet, skal denne have tilsvarende kvalifikationer. Behandlingen skal være lægeordineret og lægeligt godkendt af Topdanmark for at være dækket. Om alternative behandlingsformer, se punkt 6 stk. 2 afsnit Q.

Stk. 7. Alle udgifter skal efter Topdanmarks skøn være rimelige og nødvendige i for- hold til det forventede resultat.

Stk. 8. Forsikringen dækker ikke udgifter til behandling af sygdomme og ulykker efter forsikringens ophør, se dog punkt 14 stk. 5.

4 Dækningsberettiget behandling

Stk. 1. I dækningsskemaet nedenfor har vi beskrevet, hvilke udgifter til behandling Sundhedsforsikringen dækker, herunder operation og hermed direkte forbundne udgifter på offentlige sygehuse, hvor det offentlige opkræver egenbetaling, og på private hospitaler eller klinikker, forudsat at behandlingen er lægeligt godkendt.

Stk. 2. I tilslutning til lægeordineret behandling dækker forsikringen udgifter til forundersøgelse og efterkontrol.

Stk. 3. Ved indlæggelse er udgifter til egen normal kost, forplejning og pleje fra hospitalet eller klinikken også dækket af forsikringen.

Stk. 4. Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til:

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdsti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både ar- bejdstiden og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til friti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til både arbejds- tiden og friti- den?
A	Læge ordineret undersø- gelse og behand- ling	Lægeordineret undersøgelse og behandling under indlæggelse eller i forbindelse med dækningsberettigede ambulante operationer samt diagno- stisk udredning, indtil diagnose og behandlingsmuligheder er afklaret, herunder røntgenfotografering og laboratorieundersøgelser, samt kontrol af udført behandling.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
B	Kirurgisk behand- ling	Lægeordineret kirurgisk behandling	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
C	Medicin	Lægeordineret medicin under indlæg- gelse pga. en dækningsberettiget behandling betalt af Topdanmark, samt lægeordineret medicin i op til 6 måne- der i tilslutning til en dækningsberetti- get indlæggelse eller operation betalt af Topdanmark. De 6 måneder regnes fra 1. behandlingsdag.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdsti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både ar- bejdstiden og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til friti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til både arbejds- tiden og friti- den?
D	Genop- træning	Lægeordineret genoptræning i op til 6 måneder, når genoptræning er nød- vendig for den iværksatte behandling, forudsat at der følges en genoptræ- ningsplan, og at genoptræningen udføres af fagligt uddannet personale som eksempelvis fysioterapeut, ergo- terapeut eller talepædagog. Genoptræningen skal finde sted i direkte forlængelse af en dækningsbe- rettiget indlæggelse eller operation.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
E	Anden lægeordi- neret be- handling	Anden lægeordineret behandling end medicinsk og kirurgisk behandling under indlæggelse, fx fysiurgisk behandling.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
F	Kosme- tisk be- handling	Kosmetisk behandling, når der er tale om rekonstruktion af bryst efter fjernelse af tumor eller behandling af direkte følger af et ulykkestilfælde.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
G	Midlerti- dige hjæl- pemidler	Midlertidige hjælpemidler, herunder kirurgiske, i forbindelse med operation i op til 6 måneder efter afsluttet behandling, når hjælpemidlerne er lægeordinerede og nødvendige for den iværksatte behandling, med det formål at skabe yderligere forbedring af den påbegyndte behandling eller at forhin- dre forringelse af det resultat, der er opnået ved behandlingen. Ved kirurgiske hjælpemidler forstås fx gangstativ eller krykker.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
H	Konsulta- tion hos special- læge	Konsultation hos speciallæge, se dog punkt 6 stk. 2 afsnit A	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
I	Konsulta- tion hos psykolog eller psykiater	Behovsbestemt psykologbehandling for psykisk sygdom eller lidelse, hvis du vælger en autoriseret psykolog, som vi samarbejder med. Hvis du vælger en anden autoriseret psykolog, dækker vi maksimalt 12 behandlinger à 60 minut- ters varighed indenfor en periode på 12 måneder. Hver påbegyndt 60 minut- ters behandling betragtes som én be- handling. Konsultation hos psykolog dækkes med maksimalt 1.100 kr. (2019) pr. behand- ling. Behandling ved psykiater for psykisk sygdom eller lidelse dækkes med mak- simalt 12 konsultationer indenfor en periode på 12 måneder. Hver påbe- gyndt 60 minutters behandling betrag- tes som én behandling.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
J	Akut psykisk krise	Konsultation hos psykolog ved akut psykisk krise inden for 24 timer efter anmeldelse til Topdanmark. Der gives maksimalt 10 timers behandling pr. for- løb ved akut psykisk krise. Topdanmark anviser psykolog.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
K	Fysiote- rapi,	Behovsbestemt behandling hos fysio- terapeut, kiropraktor eller osteopat. Se dog punkt 3 stk. 5a.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdsti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både ar- bejdstiden og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til friti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til både arbejds- tiden og friti- den?
	kiroprak- tik og osteopati	Osteopaten skal være Medlem af Regi- strerede Osteopater i Danmark (MRODK). Ved fysioterapi skal du have en læge- henvisning. Der dækkes maksimalt 1 røntgenundersøgelse indenfor en peri- ode på 12 måneder.
L	Zone- terapi	Zoneterapi, dog maksimalt 10 lægeor- dinerede behandlinger indenfor en pe- riode på 12 måneder. Zoneterapeuten skal være Registreret Alternativ Be- handler (RAB).	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
M	Akupunk- tur	Akupunktur, dog maksimalt 10 lægeor- dinerede behandlinger indenfor en pe- riode på12 måneder. Behandleren skal være læge eller Registreret Alternativ Behandler (RAB).	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
N	Kronisk sygdom	Lægeordineret behandling af kronisk sygdom, lidelse eller tilstand i op til 3 måneder efter at den er opstået, når den er opstået efter forsikringens ikrafttrædelse. Behandlingen skal alene være lindrende for at være dækket af forsikringen, men er kun dækket, hvis behandlingen er omfattet af forsikrin- gen. Følgesygdomme efter en kronisk sygdom er dækket i det omfang, de op- fylder betingelsen i punkt 3 stk. 5 a.	Ja	Ja	Ja	Ja	Ja
O	Rekrea- tions- ophold	Lægeordineret rekreationsophold i op til 30 dage inden for 3 måneder efter et kirurgisk indgreb efter nærmere af- tale med Topdanmark, dog maksimalt op til samlet 57.000 kr. (2019) i hele forsikringstiden.	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja
P	Alkohol- afvæn- ning	Lægeordineret alkoholafvænning, hvis dette sker efter lægelig anerkendt behandlingsmetode. Dækning efter denne bestemmelse, inklusive dækning efter afsnit Q, samt R (hvis man har en Sundhedsforsikring Plus), er maksime- ret til 2 behandlingsforløb i hele forsik- ringstiden, hvor der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert forløb. Den maksimale udbetaling pr. behand- lingsforløb er 80.000 kr. (2019). Når der har været påbegyndt 2 behand- lingsforløb, kan der ikke senere udbe- tales for nogen ny alkoholafvænning. Der gælder en karenstid på 6 måneder fra forsikringens ikrafttræden til at du kan få dækket behandling. Den 6 må- neders karens går forud for andre ka- rensaftaler og eventuelle anciennitets- bestemmelser, se punkt 3 stk. 3.	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja
Q	Ludomani og spise- forstyr- relse	Lægeordineret behandling for ludo- mani eller spiseforstyrrelse (anoreksi, bulimi og overspisning), hvis dette sker efter lægeligt anerkendt behandlings- metode. Dækning efter denne bestem- melse, inklusive dækning efter afsnit P, samt R (hvis man har en Sundhedsfor- sikring Plus), er maksimeret til 2	Nej	Ja	Ja	Ja	Ja

	Behand- ling	Hvad dækker vi?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdsti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både ar- bejdstiden og fritiden?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til friti- den?	Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til både arbejds- tiden og friti- den?
		behandlingsforløb i hele forsikringsti- den, hvor der skal gå mindst 12 måne- der mellem hvert forløb. Den maksi- male udbetaling pr. behandlingsforløb er 80.000 kr. (2019). Når der har været påbegyndt 2 behandlingsforløb, kan der ikke senere udbetales for nogen ny behandling.
R	Medicin- og rus- middel- misbrug	Behandling for misbrug af medicin eller andre rusmidler, hvis behandling sker efter lægelig anerkendt behandlings- metode. Dækning efter denne bestem- melse er, inklusive dækning efter afsnit P og Q ovenfor maksimeret til 2 be- handlingsforløb i hele forsikringstiden, hvor der skal gå mindst 12 måneder mellem hvert behandlingsforløb, og den maksimale udbetaling pr. behand- lingsforløb er 80.000 kr. (2019). Når der har været påbegyndt 2 behand- lingsforløb, kan der ikke senere udbe- tales for nogen ny behandling.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
S	Konsul- tation hos diætist	Diætistkonsultationer ved BMI (Body Mass Index) på mindst 35 efter vejning hos læge, dog maksimalt 10 konsultati- oner pr. behandlingsforløb og maksi- malt 5 behandlingsforløb i hele forsik- ringstiden. Der skal gå mindst 12 måne- der mellem hvert behandlingsforløb, før det er dækket af forsikringen.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
T	Second opinion	Én uvildig ny vurdering (second opi- nion) af diagnose ved livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade, eller hvis du står foran valget om at udsætte dig selv for en særlig risiko- fyldt behandling. Topdanmark afgør om du kan få dækket udgifterne til en ny vurdering.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
U	Hjemme- hjælp	Lægeordineret midlertidig hjemme- hjælp eller hjemmesygepleje, børne- pasning, rengøring eller indkøb i maksimalt 15 timer i direkte tidsmæssig tilknytning til en dækningsberettiget indlæggelse eller operation.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
V	Fysiote- rapi og ki- ropraktor - ekstra	Lægeordineret behandling hos fysiote- rapeut eller kiropraktorbehandling dog maksimalt 5 behandlinger og 1 rønt- genundersøgelse indenfor en periode på 12 måneder, udover hvad der frem- går af afsnit K ovenfor.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja
W	Konser- vativ behand- ling	Lægeordineret konservativ behandling af lumbal og cervikal prolapser i lænd og nakke samt instruktion i selv at træne, udført af fysioterapeut eller kiropraktor, hvis der ikke er tale om kroniske tilstande. Dækning efter denne bestemmelse er maksimeret til 6 måneders behandling pr. skade. Top- danmark vurderer senest 3 måneder efter behandlingsforløbet er sat i gang, om behandlingsforløbet skal fortsætte.	Nej	Nej	Nej	Ja	Ja

Behand- ling

Hvad dækker vi?

Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til arbejdsti- den?

Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til fritiden?

Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring hvor forsikringsbe- givenheden relaterer sig til både ar- bejdstiden og fritiden?

Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til friti- den?

Dækket af Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus hvor forsik- ringsbegiven- heden relate- rer sig til både arbejds- tiden og friti-

den?

Ledsa- gertrans- port

Hvis du får dækket transportudgifter efter punkt 5 stk. 5, dækkes rimelige og nødvendige transportudgifter til én

ledsager.

Nej

Ledsager ophold

Hvis du er over 21 år, dækkes rimelige og nødvendige udgifter til ophold for én ledsager i forbindelse med opera- tive indgreb på privathospital der er dækket af Topdanmark, og som kræver mindst 4 overnatninger for dig.

Hvis du er under 21 år, dækker forsik- ringen rimelige og nødvendige udgifter til ophold for én ledsager i forbindelse med operative indgreb på privathospi- tal der er dækket af Topdanmark, og

som kræver overnatning.

Nej

5 Behandlingssteder og transport

Stk. 1. Forsikringen dækker indlæggelse på nordiske betalingshospitaler, samt behandling hos nordiske speciallæger. Du skal selv kontakte det ønskede behandlingssted, se dog stk. 3 og 4.

Stk. 2. Behandling uden for Norden dækkes ikke, hvis den er dækket af den offentlige danske sygesikring. Topdanmark kan ikke garantere, dels at der er plads, dels at den fornødne ekspertise er til stede på et privathospital i Norden. Derfor kan der efter forudgående aftale med Topdanmark ske indlæggelse på et betalingshospital i resten af Europa, hvis behandlingen ikke kan finde sted i Norden, eller ikke kan finde sted indenfor rimelig tid. Aftaler du med Topdanmark at få behandling m.v. uden for Norden, må den samlede udgift til behandling m.v. skøns- mæssigt ikke overstige den samlede udgift til lignende behandling m.v., foretaget på betalingshospital eller klinik i Danmark med mere end 30 %. Topdanmark foretager dette skøn.

Stk. 3. Ved anmeldelse af akut psykisk krise til døgnbemandet alarmcentral på tele- fonnummer 00 00 00 00 garanteres du kontakt med en psykolog inden for 1 time efter anmeldelsen. Første konsultation finder sted inden for 24 timer herefter.

Stk. 4. For andre behandlinger gælder, at Topdanmark kan anvise et egnet behandlingssted i Danmark og garanterer, at du samme dag som sygdommen eller lidelsen anerkendes som dækningsberettiget, kontaktes med henblik på behandling. Endvidere tilstræbes, at undersøgelse eller behandling påbegyndes inden 10 ar- bejdsdage fra skaden er anerkendt som dækningsberettiget, når det er lægeligt hensigtsmæssigt. Topdanmark anviser dog ikke behandlere til psykiske sygdomme samt behandling hos diætist, kiropraktor, fysioterapeut, osteopat, akupunktør og zoneterapeut, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit J og punkt 5 stk. 3.

Stk. 5. Betingelser for dækning af dine transportomkostninger i Danmark:

• du må ikke selv kunne varetage transporten ud fra en lægelig vurdering

• transporten må ikke være dækket fra anden side

• skaden, der kræver transport, skal være betalt af Topdanmark

• alle transportomkostninger skal forhåndsgodkendes af Topdanmark

Hvis ovenstående betingelser er opfyldt dækkes følgende transportomkostninger i Danmark:

• til og fra indlæggelse eller operation på privathospital

• til og fra efterbehandling på privathospital

• til og fra genoptræning betalt af Topdanmark

• liggende transport mellem eget hjem og behandlingssted hvis lægeligt nød- vendigt

Stk. 6. Ved kørsel i egen bil dækkes efter statens laveste takst for kilometerpenge. Stk. 7. Transport i resten af verden er ikke dækket.

6 Undtagelser i dækningen

Stk. 1. Har du etableret en Topdanmark Sundhedsforsikring, er dækningerne for Topdanmark Sundhedsforsikring Plus under ingen omstændigheder dækket.

Stk. 2. Uanset hvilken dækning du har valgt, så dækker forsikringen ikke:

	Undtagelse	Hvad dækker vi ikke?
A	Alment praktiserende	Konsultation eller behandling hos almen praktiserende læge, vagtlæge, skadestue eller speciallæge i almen medicin eller udenlandske læger, der kan sidestilles hermed, når udgiften til konsultationen i Danmark normalt vil være dækket af den offentlige sygesikrings sikringsgruppe 1.
B	Privat praktiserende	Konsultation eller behandling hos privat praktiserende læge, vagtlæge eller skadestue
C	Akutbehandling	Akutbehandling. Ved akutbehandling forstås behandling, der kræver hurtig assistance (fx vagtlæge, skadestue eller lignende), og som af det offentlige defineres som akut og øjeblikkelig behandlingskrævende (fx iskæmisk hjertesygdom). Akut krisehjælp omfat- tes dog af forsikringen, se punkt 4 stk. 4 afsnit J.
D	HIV	Behandling af enhver tilstand, som skyldes at du er HIV - positiv eller lider af tilsva- rende immundefekt. Dette gælder uanset, hvornår du er blevet HIV - positiv.
E	Forebyggelse	Undersøgelse eller behandling som udelukkende er af forebyggende karakter.
F	Fedme	Behandling eller operation for fedme.
G	Barnløshed	Behandling mod barnløshed.
H	Graviditet m.v.	Følgeskader af graviditet og fødsel samt behandling i forbindelse hermed, herunder spontan abort.
I	Provokeret abort	Provokeret abort medmindre fosterundersøgelse giver mistanke om abnormitet
J	Følgesygdomme/skader pga. selvforskyldt beruselse og misbrug	Behandling af følgesygdomme eller skader, der er opstået som følge af selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, medicin eller ”hårde stoffer” (fx heroin, speed, kokain, ecstasy, LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre rusmidler.
K	Organtransplantation.	Organtransplantation.
L	Kronisk dialysebehandling	Kronisk dialysebehandling
M	Kosmetisk behandling	Kosmetisk behandling, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit F.
N	Tandbehandling	Tandbehandlinger af enhver art hos tandlæge eller specialtandlæge, herunder kirurgiske indgreb, tandproteser, paradentosebehandling og bideskinner. Dog dækkes lægeordineret tandbehandling af relevant speciallæge, når der er sket en skade på dine tænder på grund af behandling af en dækningsberettiget skade som Topdanmark betaler, se dækningsskemaet i punkt 4. Forsikringen dækker udgifter op til 17.000 kr. (2019) i hele forsikringstiden.
O	Syn	Operation for korrektion af nær- og langsynethed samt bygningsfejl.
P	Produkter relateret til syn og hørelse	Synsprøver, briller og kontaktlinser samt høreprøver og høreapparater.
Q	Alternativ behandling	Alternative behandlingsformer og behandling udført af faggrupper, der ikke har opnået Sundhedsstyrelsens autorisation bortset fra zoneterapi og akupunktur. Alternative be- handlingsformer dækkes heller ikke, hvis det udføres af lægefagligt personale fx prak- tiserende læge, se dog punkt 4 stk. 4 afsnit L og M.
R	Eksperimentel behandling	Eksperimentelle behandlinger, dvs. behandlinger som ikke er beskrevet i kliniske be- handlingsvejledninger og/eller foregår rutinemæssigt på danske sygehuse.
S	Behandling og plejeudgifter til kroniske sygdomme	Behandling eller plejeudgifter relateret til kroniske sygdomme, lidelser eller tilstande udover hvad der følger af punkt 3 stk. 5 b og punkt 4 stk. 4 afsnit N.
T	Udeblivelse	Omkostninger, der debiteres Topdanmark for aftalt besøg m.v., hvor du er udeblevet.

Stk. 3. Forsikringen dækker ikke behandling m.v. af sygdomme eller ulykkestil- fælde, der direkte eller indirekte er:

a. Fremkaldt af dig med forsæt eller ved grov uagtsomhed, herunder opstået som følge af selvmordsforsøg. Dette gælder uanset din sindstilstand på skadestids- punktet.

b. Opstået som følge af udøvelse af sport på et professionelt eller halvprofessio- nelt grundlag. Ved sport på professionelt eller halvprofessionelt grundlag for- stås sport, hvor minimum 50 % af din indtægt (vederlag eller subsidier, der kan sidestilles hermed) stammer fra sport.

c. Opstået som følge af udløsning af atomenergi, radioaktive kræfter eller kemisk udslip af enhver art.

d. Opstået som følge af rejser eller ophold udenfor Danmark i områder, hvor der officielt fra danske myndigheder er advaret mod sundhedsfare eller epidemi- ske tilstande.

Stk. 4. Under krigstilstand, borgerlige uroligheder, oprør eller anden fareforøgelse af tilsvarende art, med virkning på dansk område, bortfalder dækningen efter forsikringen. Forsikring og Pension træffer i samråd med myndighederne bestem- melse om, hvorvidt den omtalte tilstand skal anses for indtrådt og i bekræftende fald om det tidspunkt, hvorfra fareforøgelsens indtræden og ophør skal regnes.

Stk. 5. Uden for dansk område dækker forsikringen ikke behandling, der er en følge af aktiv deltagelse i krig, oprør eller lignende, medmindre du kan bevise, at behovet for behandling ikke er en følge heraf.

7 Anmeldelse og godkendelse

Stk. 1. Anmeldelse af sygdom eller ulykke skal ske uden ophold til Topdanmark. Anmeldelse skal ske i forsikringstiden, se dog punkt 19 om forældelse.

Stk. 2. Det er en betingelse for dækning, at Topdanmark i forsikringstiden godken- der undersøgelse eller behandling, inden den påbegyndes.

Stk. 3. Vigtigt omkring anmeldelse, når forsikringen ophører

Topdanmark skal have anmeldelsen af krav om dækning eller refusion af udgifter for behandling i forsikringstiden inden 6 måneder efter forsikringens ophør, uanset årsagen. Ved udløb af fristen bortfalder retten til dækning eller refusion af dine ud- gifter til behandling i forsikringstiden, jf. punkt 14 stk. 6.

Stk. 4. Du er forpligtet til at give de oplysninger, samt give tilladelse til, at Topdan- mark indhenter de lægelige oplysninger, som Topdanmark anser for nødvendige for at afgøre betalingspligten. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens etablering. Giver du ikke de nødvendige oplysninger og tilladelser, har du ikke ret til udbetaling.

Stk. 5. Ligeledes skal du gennemgå de lægeundersøgelser, som Topdanmark skøn- ner nødvendige for at vurdere retten til udbetaling.

Stk. 6. Topdanmark kan kræve, at der foretages en ny vurdering hos en af Topdanmark udpeget læge i forhold til behandlingsbehovet med henblik på at fastslå, om behandlingen er rimelig eller relevant eller eventuelt kan gennemføre billigere eller bedre hos en bestemt klinik eller betalingshospital. Vurderer Topdan- mark, at behandlingen ikke er rimelig eller relevant eller at behandlingen kan gennemføres billigere eller bedre andetsteds, kan Topdanmark vælge at afvise dækning eller dække udgiften svarende til dette alternativ.

Stk. 7. Det er dine faktiske udgifter, efter fradrag af tilskud fra det offentlige og efter fradrag af tilskud fra Sygeforsikringen ”danmark”, der er dækket af forsikringen.

Stk. 8. I sygdoms- eller ulykkestilfælde skal du informere Topdanmark, om der er etableret forsikring mod samme risiko i et andet selskab. Har dette selskab taget forbehold om, at dækningen falder bort eller indskrænkes, hvis der er etableret forsikring i et andet selskab, gælder det samme forbehold for denne forsikring. Selskaberne betaler herefter erstatningerne forholdsmæssigt, den samlede udbetaling kan dog aldrig overstige de faktiske udgifter.

8 Udbetaling

Stk. 1. Topdanmark betaler dækningsberettigede udgifter direkte til det pågældende privathospital eller klinik, se dog stk. 2.

Stk. 2. Topdanmark refunderer andre dækningsberettigede udgifter til fx kiroprak- tor, fysioterapeut, diætist og medicin samt transportudgifter mod fornøden dokumentation. Topdanmark kan ved et tilgodehavende på under 1.700 kr. (2019) vælge at udbetale beløbet en gang hvert halve år, dog således, at når dit tilgodeha- vende overstiger 1.700 kr. (2019 udbetales tilgodehavendet med det samme.

9 Forsikringens betaling

Stk. 1. Prisen fastsættes for et år ad gangen på grundlag af den til enhver tid gældende tarif. Ved fastsættelsen indgår fx gruppens alders- og kønssammensætning, eventuelle branche- , beskæftigelses- eller virksomhedsspeci- fikke forhold samt skadesforløbet, indeksregulering og eventuel anvendelse af indestående fra præmiereguleringskontoen. Ændring af prisen efter denne bestemmelse sker uden forudgående varsel.

Stk. 2. Betaling forfalder den første dag i hver betalingsperiode.

Stk. 3. Betalingsopkrævningen sendes til den opgivne betalingsadresse. Hvis betalingsadressen ændres, skal Topdanmark straks underrettes.

Stk. 4. Xxxxxxx første opkrævning ikke inden den anførte betalingsfrist, ophører for- sikringen og dermed Topdanmarks ansvar med virkning fra ikrafttrædelsesdatoen.

Stk. 5. Xxxxxxx en senere opkrævning ikke inden den anførte betalingsfrist, sender Topdanmark en påmindelse. Påmindelsen indeholder oplysning om, at forsikringen ophører, hvis opkrævningen ikke er blevet betalt inden for den angivne frist.

Topdanmark forbeholder sig ret til at opkræve et gebyr, hvis Topdanmark udsender en sådan påmindelse.

Stk. 6. Har forsikringstageren valgt, at opkrævningen skal betales via BetalingsSer- vice eller en lignende betalingsordning, og er opkrævningen ikke betalt på forfalds- datoen, gælder de ovenstående regler således, at Topdanmark ved første opkræv- ning sender en opkrævning efter stk. 4 og ved senere opkrævninger sender en på- mindelse efter stk. 5.

Stk. 7. Er forsikringen indgået som led i et ansættelsesforhold og forestår arbejdsgi- veren betaling af forsikringen for forsikringstageren, opkræver Topdanmark betalingen hos arbejdsgiveren. Virkningen af arbejdsgivers manglende betaling er, at forsikringen ophører.

Stk. 8. Er forsikringen indgået som en gruppeaftale opkræver Topdanmark betalingen hos virksomheden, organisationen eller foreningen som forsikringstager. Betales forsikringen ikke inden fristen på opkrævningen, ophører forsikringsdækningen pr. denne dato.

10 Indeksregulering

Stk. 1. Forsikringssummer og andre beløb, der er nævnt i aftalen eller forsikringsbe- tingelserne, bliver indeksreguleret en gang om året den 1. januar, hvis ikke der umiddelbart efter beløbet står, at det ikke bliver indeksreguleret.

Stk. 2. Prisen bliver indeksreguleret ved den første opkrævning i kalenderåret.

Stk. 3. Indeksreguleringen følger udviklingen i nettoprisindekset fra Danmarks Statistik. Ophører udgivelsen af dette indeks, kan Topdanmark bruge et andet indeks fra Danmarks Statistik.

11 Ændring af forsikringsbetingelser

Stk. 1. Topdanmark kan ændre forsikringsbetingelser for allerede etablerede forsik- ringer med 1 måneds skriftligt varsel.

Stk. 2. Ved skærpelse af betingelser kan forsikringstager opsige forsikringen til det tidspunkt, hvor ændringen skulle være trådt i kraft.

Stk. 3. Er forsikringen obligatorisk, fx fordi den er indgået som led i et ansættelses- forhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiver og Topdanmark, kan forsik- ringen ikke opsiges ved ændringer.

Stk.4. Er forsikringen indgået som en gruppeaftale, sker varslingen over for virksomheden, organisationen eller foreningen, og virksomheden, organisationen eller foreningen kan som forsikringstager opsige aftalen i henhold til gruppeaftalen.

12 Aftalegrundlag

Stk. 1. Forsikringen er etableret, ændret eller sat i kraft på grundlag af de oplysnin- ger, der er afgivet skriftligt i en tilmelding eller på anden måde.

Stk. 2. Som dokumentation for forsikringsaftalen udstedes en aftale. Forsikringsaftalens indhold fremgår heraf sammenholdt med forsikringsbetingel- serne, samt eventuelle underliggende skriftlige aftaler.

13 Ikrafttræden

Stk. 1. Forsikringen træder i kraft den 1. i måneden efter tilmeldingen er underskre- vet, medmindre anden ikrafttrædelsesdato er aftalt, se dog stk. 4.

Stk. 2. For medlemmer af en forening eller organisation træder forsikringen i kraft på det tidspunkt, der følger af forsikringsaftalen for gruppen, se dog stk. 4.

Stk. 3. Hvis der efter etablering af forsikringen tilvælges Topdanmark Sundhedsfor- sikring Plus, behandles de nye dækninger som en nyetablering, således, at der begynder en ny karensperiode, se punkt 3 stk. 3. Hvis forsikringen ændres fra Sundhedsforsikring med Behandlernetværk til enten Sundhedsforsikring eller Sundhedsforsikring Plus, behandles de nye dækninger ligeledes som en nyetablering således, at der begynder en ny karensperiode, se punkt 3 stk. 3.

Stk. 4. Hvis du har ret til dækning hos tidligere leverandør af Sundhedsforsikring, kan du ikke opnå dækning i Topdanmark for samme skade, før den tidligere leve- randørs forpligtelse ophører.

14 Ophør

Stk. 1. Forsikringen ophører ved udgangen af den måned, hvori:

a. Du (den ansatte) ophører med at have folkeregisteradresse i Norden eller Tyskland, medmindre du er udstationeret.

b. Du, som ægtefælle, samlever eller barn til en ansat eller til et medlem af en forening eller organisation jf. punkt 1, stk. 3, ophører med at have folkere- gisteradresse i Danmark, medmindre du er bosat i udlandet pga. den an- sattes udstationering, se punkt 1 stk. 5.

c. Du er flyttet på plejehjem, beskyttet bolig, tidsubegrænset eller varigt er anbragt på døgninstitution, psykiatrisk hospital eller anden behandlingsin- stitution.

d. Du udtræder af ordningen.

e. Du afgår ved døden.

f. Den aftalte ophørsdato opnås.

g. Forsikringen ikke betales.

h. Du fratræder.

Stk. 2. For ægtefæller, samlevere og børn til en ansat i en virksomhed eller til et medlem af en forening eller organisation, bortfalder forsikringen med udgangen af den måned, hvor den ansatte eller medlemmet udtræder af ordningen. Forsikringen bortfalder ligeledes, hvis ægteskabet eller samlivet med denne person ophører.

Stk. 3. For ægtefæller og samlevere ophører forsikringen tillige med udgangen af den måned, hvor de fylder 65 år, medmindre en tidligere ophørsalder fremgår af den overordnede aftale om Sundhedsforsikring. For børn ophører forsikringen med udgangen af den måned, hvor barnet fylder 21 år.

Stk. 4. Forsikringen ophører under alle omstændigheder på det tidspunkt, hvor den overordnede aftale om Sundhedsforsikring mellem virksomheden, organisationen eller foreningen og Topdanmark ophører.

Stk. 5. Behandling, der er anmeldt i forsikringstiden, af sygdomme eller ulykker, der er opstået i forsikringstiden, er dækket i op til 3 måneder efter forsikringens ophør. Denne bestemmelse gælder uanset om det er din forsikring der ophører, eller det er den overordnede aftale om Sundhedsforsikring mellem virksomheden, organisatio- nen eller foreningen og Topdanmark der ophører (fx pga. leverandørskifte).

Stk. 6. Krav om dækning eller refusion af udgifter for behandling i forsikringstiden skal fremsættes inden 6 måneder efter forsikringens ophør. Ved udløb af fristen bortfalder retten til dækning eller refusion af udgifter til behandling i forsikringsti- den.

15 Opsigelse

Stk. 1. Forsikringer indgået på frivillig basis, herunder forsikringer etableret af ægtefæller, samlevere og børn til en ansat i en virksomhed eller til et medlem af en forening eller organisation, samt forsikringer etableret uden for ansættelsesfor- hold, kan opsiges skriftligt. Opsigelsen har virkning fra den 1. i måneden, efter opsigelsen er modtaget af Topdanmark.

Stk. 2. Er forsikringsaftalen indgået som en gruppeaftale, kan Topdanmark eller virksomheden, organisationen eller foreningen som forsikringstager opsige aftalen i henhold til den indgåede forsikringsaftale.

16 Fortsættelse af Sundhedsforsikringen

Stk. 1. Er forsikringsaftalen indgået som en gruppeaftale eller som led i et ansættel- sesforhold, og bortfalder forsikringen som følge af fratrædelse, kan du vælge at etablere Sundhedsforsikring i Topdanmark under hensyntagen til de til enhver tid gældende etableringsregler og tilbudte virkemåder for private Sundhedsforsikrin- ger. Det vil sige regler om maksimal indtrædelsesalder, dæknings størrelse, beregning af pris m.v.

Stk. 2. Du skal senest 3 måneder efter forsikringens ophør kontakte Topdanmark for at udnytte muligheden for at fortsætte forsikringen.

17 Urigtige oplysninger

Stk. 1. Er der fortiet oplysninger eller afgivet urigtige oplysninger ved forsikringens etablering, ændring eller seneste ikrafttræden, får det de konsekvenser, som følger af reglerne i Forsikringsaftaleloven. Efter den nuværende lov gælder blandt andet følgende:

a. Har du svigagtigt givet urigtige oplysninger, er der ingen forsikringsdækning.

b. Hvis du hverken vidste eller burde vide, at din oplysning er urigtig, er der fuld forsikringsdækning.

c. Har du givet urigtige oplysninger, der ikke er omfattet af punkt a eller b, hæfter Topdanmark kun i et omfang svarende til, at de rigtige oplysninger havde fore- ligget ved etableringen. Dvs. forsikringsdækningen kan bortfalde.

Stk. 2. Er fortielsen eller den urigtige oplysning givet af forsikringstageren, din eller forsikringstagerens arbejdsgiver eller andre, har det samme virkning, som hvis op- lysningen var givet af dig.

18 Rådighedsforhold

Stk.1. Forsikringen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning, og vil i tilfælde af opsigelse eller anden ophør ikke have opnået nogen værdi.

19 Forældelse

Stk. 1. Krav om dækning eller refusion af udgifter for behandling og undersøgelse anmeldt i forsikringstiden, forældes 3 år efter du fik eller burde have fået kendskab til sit krav mod selskabet. Forældelse indtræder dog senest 10 år fra forsikringsbe- givenhedens indtræden.

20 Tavshedspligt

Stk. 1. Oplysninger om forsikringsforholdet vil blive behandlet fortroligt. Uvedkommende vil således ikke kunne få adgang til disse oplysninger.

21 Lovvalg og tilsyn

Stk. 1. Dansk rets almindelige bestemmelser om forsikringsaftaler, samt dansk lovgivning i øvrigt, finder anvendelse i det omfang, denne lovgivning ikke er fraveget ved bestemmelser i forsikringsaftalen.

Stk. 2. Topdanmark er underlagt tilsyn af Finanstilsynet.

22 Klageadgang

Stk. 1. Hvis du er uenig eller utilfreds, med den afgørelse Topdanmark har truffet, kan du skrive til Topdanmark Livsforsikrings juridiske afdeling, der er klageansvar- lig i Topdanmark Livsforsikring, og få revurderet afgørelsen. Adressen er følgende:

Topdanmark Livsforsikring Liv Compliance

Borupvang 4

2750 Ballerup

Stk. 2. Ønsker du fortsat at klage over den afgørelse den klageansvarlige har truf- fet, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Det er ikke en betingelse for at klage til Ankenævnet for Forsikring, at man har henvendt sig til Topdanmarks kla- geansvarlige, se stk. 1. Adressen for Ankenævnet for Forsikring er følgende:

Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V

Telefon 00 00 00 00

Stk. 3. Klager til Ankenævnet skal indsendes på et særligt klageskema, og der skal betales et gebyr. Gebyret betales tilbage, hvis du helt eller delvist får medhold i kla- gen, hvis klagen afvises, eller hvis du selv tilbagekalder klagen. Er du ikke tilfreds med ankenævnskendelsen, kan sagen forelægges for de almindelige domstole.

For yderligere information henvises til Ankenævnets hjemmeside www.ankeforsik- xxxx.xx .

_______________________________________________________________________ Ønsker du yderligere oplysninger eller har du spørgsmål til din forsikring, kan du ringe til Topdanmark på telefon 00 00 00 00. Du kan også læse mere på vores hjemmeside xxx.xxxxxxxxxx.xx

På hjemmesiden xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx kan du få mere generelle oplysninger om forsikring og forsikringsforhold. Forsikringsoplysningen er forsikringsselskaber- nes fælles informationstjeneste.

23 Ordliste

Denne ordliste med definitioner er en del af forsikringsbetingelserne.

Ambulant behandling

Ved ambulant behandling forstås behandling som ikke kræver indlæggelse på fx et sygehus eller en klinik.

Ansættelsesforhold

Ved forsikringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte både som forsik- ringstager og forsikrede.

Børn

Ved børn forstås

• dine biologiske og adopterede børn, uanset om de er tilknyttet husstanden

• plejebørn, der bor fast hos dig, og som du har plejetilladelse til

• biologiske og adopterede børn af en ægtefælle, registreret partner eller samlever, med hvem du på behandlingstidspunktet levede sammen i et æg- teskabslignende forhold.

Forsikringstager

Forsikringstageren er den, der har indgået forsikringsaftalen med Topdanmark. Ved forsikringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mellem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte for forsikringstager.

Forsikrede

Forsikrede er den, på hvis liv eller helbred forsikringen er etableret. Ved forsik- ringsaftaler indgået som led i et ansættelsesforhold på baggrund af en aftale mel- lem arbejdsgiveren og Topdanmark, anses den ansatte for forsikrede. Når vi skriver du i forsikringsbetingelserne, mener vi den forsikrede person.

Forsikringsbegivenhed

Den begivenhed der giver ret til udbetaling fra forsikringen.

Forsikringsbegivenhed der relaterer sig til arbejdstiden

En dækningsberettiget sygdom eller ulykke som i hovedsagligt omfang kan henfø- res til at være sket eller opstået i arbejdstiden.

Forsikringsbegivenhed der relaterer sig til fritiden

En dækningsberettiget sygdom eller ulykke som ikke i hovedsagligt omfang kan henføres til at være sket eller opstået i arbejdstiden.

Forsikringstiden

Forsikringstiden strækker sig fra forsikringens ikrafttrædelsesdato til ophørsdatoen eller til forsikringens bortfald forinden.

Første symptom

Ved første symptom forstås det tidligste af følgende tidspunkter: dine egne iagtta- gelser, første lægenotat eller kontakt til en læge. For børn gælder herudover, at det kan være barnets egne iagttagelser eller den voksnes iagttagelser. Ved den voksne forstås den med ansvar for barnet.

Gruppeaftale

Ved en gruppeaftale forstås en aftale mellem Topdanmark og en virksomhed, en organisation eller en forening (forsikringstager), hvor forsikringen dækker de an- satte, medlemmerne eller andre. De, der er dækket under en sådan gruppeaftale, benævnes gruppemedlemmer.

Karensperiode

En tidsperiode fra ikrafttrædelsesdatoen, hvor forsikringen ikke yder nogen dæk- ning, medmindre andet er angivet i aftalen.

Kroniske sygdomme

Kroniske sygdomme har en eller flere af følgende karakteristika: De er varige, efter- lader blivende følger, skyldes ikke- reversible patologiske forandringer (blivende sygelige tilstande), de kræver en særlig rehabiliteringsindsats eller må forventes at kræve langvarig overvågning, observation eller behandling.

Norden

Ved Norden forstås i disse forsikringsbetingelser Danmark, Norge, Sverige og Fin- land. Grønland og Færøerne hører ikke med til hverken Danmark eller Norden.

Udstationering

Ved udstationering forstås at en arbejdsgiver i Danmark udstationerer medarbejde- ren, der er ansat hos den pågældende arbejdsgiver til at udføre arbejde i et andet land, mens ansættelsesforholdet mellem den udstationerende arbejdsgiver og med- arbejderen fortsat opretholdes.

Der foreligger ikke udstationering, når en medarbejder i en virksomhed i Danmark bliver ansat midlertidigt i den pågældende virksomheds datterselskab i et andet land. Dette gælder også, selv om medarbejderen ifølge aftale med sin hidtidige ar- bejdsgiver har krav på at vende tilbage til denne virksomhed, når arbejdet i det udenlandske datterselskab er færdiggjort.

Ulykkestilfælde

Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig udefrakommende hændelse, der forårsager personskade. Der skal være sammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurderingen lægges blandt andet vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden.

Document Metadata

Table of Contents

Sundhedsforsikring og Sundhedsforsikring Plus

Document Metadata