PATIENT INFORMATION – OUTPATIENT
PATIENT INFORMATION – OUTPATIENT
For at kunne behandle din anmeldelse har vi brug for følgende oplysninger. Skriv venligst med blokbogstaver. Forholdene omkring garanti for betaling vurderes på basis af nedenstående oplysning.
Forsikringstype | Privat forsikring | ||||||||||||||||||||
Patient (venligst vedlæg kopi af pas) | Personnummer | Navn | |||||||||||||||||||
Adresse | Kontakttelefonnummer (SKAL udfyldes) | ||||||||||||||||||||
Forsikringstager (venligst vedlæg kopi af pas) | Personnummer | Navn | |||||||||||||||||||
Adresse | Kontakttelefonnummer | ||||||||||||||||||||
Patientens opholdssted | Hotel | Værelsesnummer | Telefon- og faxnummer | ||||||||||||||||||
Rejseplan (SKAL udfyldes) | Udrejsedato | Hjemrejsedato | Formål: Xxxxx, tjenesterejse, kombineret | ||||||||||||||||||
Forsikring | Familie, rejse eller komplementerende forsikring | Forsikringsselskabets navn | Forsikringstype og forsikringsnummer | ||||||||||||||||||
Kreditkortforsikring | Kortholders navn | ||||||||||||||||||||
Kreditkortnummer (16 cifre) | Korttype og navn på udstedende bank | ||||||||||||||||||||
X | X | X | X | X | X | ||||||||||||||||
Hvis rejsen er betalt med kreditkort, venligst oplys: Beløb betalt, betalingsdato og modtager af betaling. | |||||||||||||||||||||
Medicinsk information | Skadedato/symptomdato | Dato for første lægebesøg | Forventede antal lægebesøg/behandlinger | ||||||||||||||||||
Skadeland | Forventede udgifter (SKAL udfyldes) | Diagnose (medicinsk rapport SKAL vedlægges) | |||||||||||||||||||
Venligst beskriv hændelsen/forløbet i detaljer | |||||||||||||||||||||
Har du tidligere observeret lignende symptomer eller lidt af samme/lignende sygdom? Hvis ja, venligst oplys hvornår. | |||||||||||||||||||||
Hospital/klinik | Hospitalets/klinikkens navn | Hvordan kom patienten til hospitalet? | |||||||||||||||||||
Telefon- og faxnummer | |||||||||||||||||||||
Er patienten i stand til at rejse hjem som planlagt (dato og rejseform)? | JA NEJ | Hvis nej, venligst udfyld felterne nedenfor. | |||||||||||||||||||
Behandlende læge | Navn | Telefonnummer/faxnummer/e-mailadresse | Træffetid og sprog | ||||||||||||||||||
Rejsebureau/ rejseleder/ repræsentation | Navn | Telefonnummer/faxnummer/e-mailadresse og træffetid | |||||||||||||||||||
Rejseinformation | Udrejse | Flynummer | Lufthavne | Charter eller rutefly | Vedlæg kopi af billet ved rutefly | ||||||||||||||||
Hjemrejse | Flynummer | Lufthavne | Charter eller rutefly | ||||||||||||||||||
Venligst oplys transportform fra bopæl til afgangslufthavn og fra midlertidigt opholdssted til hjemrejselufthavn | |||||||||||||||||||||
VIGTIGT! Medicinsk rapport skal vedlægges og skal mindst indeholde følgende: Skadedato, diagnose, behandlende læge, udgifter opdelt I behandling, medicin etc.
SOS International • Nitivej 6 • 2000 Frederiksberg
Privat forsikring: Telefon x00 00 00 00 00 • Fax x00 00 00 00 00 • xxx@xxx.xx
Derfor skal du give samtykke
Når du rejser krav om udbetaling fra din forsikring, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit forsikringsselskab alle tilgængelige og relevante oplysninger.
SOS International handler på vegne af dit forsikringsselskab, du har derfor pligt til at give SOS International alle oplysninger som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse.
Din læge m.fl. kan videregive oplysninger
Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold. Det følger af sundhedsloven. Forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning.
Videregivelse af oplysninger:
SOS International har også brug for dit samtykke til at kunne videregive nødvendige oplysninger for at sikre dig den rette håndtering af din sag, herunder varetagelse af kontakten med behandlende læge/hospital og eventuelt sørge for din hjemtransport, samt til at kunne videregive din skadeanmeldelse for at søge erstatning tilbagebetalt fra andre parter i sagen (regres og dobbeltforsikring).
Du kan altid trække samtykket tilbage
Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke kan blive givet til alle, som SOS International ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage.
Indsigt og rettelse af fejl
Du kan til enhver tid få oplyst hvilke oplysninger, som SOS International har registreret om dig og få rettet eventuelle fejl.
Samtykke
Jeg giver hermed mit samtykke til, SOS International må indhente alle relevante oplysninger i forbindelse med nærværende skade. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet mv.
Oplysninger må indhentes fra og videregives til praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, samt andre forsikringselskaber, SOS Internationals samarbejdspartnere, herunder rejsearrangører og flyselskaber.
Behandlingen af oplysningerne må alene ske til brug af håndtering af min sag og kan afhængigt af omstændighederne udveksles med parter placeret i det Europæiske Fællesskab eller andre lande (hvor databeskyttelsesreglerne adskiller sig fra det land, som jeg bor i)
Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor SOS International har endeligt bedømt krav på erstatning.
Eventuel kontaktperson
Jeg ønsker nedenstående kontaktperson som alle relevante oplysninger i min sag kan videregives til:
Navn: Relation:
Underskrift
Patientens (eller værgens)
underskrift:
Dato: