Contract

Lønmodtagerens kommunes navn og adresse	Forbeholdt kommunen
	KLE 32.30.04G01 • Sagsidentifikation
	dp 211 Aftale mellem arbejdsgiver og lønmodtager efter sygedagpengelovens § 56

Virksomhedens navn		CVR-nr.
Adresse, telefonnummer og evt. email		P-nr.
Lønmodtagerens fraværsperioder i de sidste 12 måneder på grund af lidelsen anført nedenfor
Fra dato	Til dato	Ansættelsesdato
Ansøgning om midlertidig aftale
	Ved indlæggelse eller ambulant behandling, som er besluttet på ansættelsestidspunktet Ved udbetaling af løn/sygdagpenge i 21 kalenderdage for samme lidelse inden for de sidste 12 måneder

Lønmodtagerens navn		Personnummer
Adresse		Opholdskommune
Arbejdsforhold
Stillingsbetegnelse
Arbejdets art
Helbredsforhold
Lidelsens art
Lønmodtagerens læges navn og adresse
Indlæggelse mv. (skal udfyldes, hvis der søges om godkendelse af midlertidig aftale)
	Indlæggelse besluttet den Ambulant behandling besluttet den	Dato
			Forventet indlæggelse Forventet ambulant behandling	Hvornår
OBS! Genpart af indlæggelsesseddel eller skrivelse fra sygehus/behandlingsinstitution om mødedato skal vedlægges.

Det bekræftes, at der mellem ovennævnte er indgået aftale efter sygedagpengelovens § 56

Dato og underskrift - Arbejdsgiver	Jeg giver herved samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om mig, der er nødvendige for behandlingen af min sag om sygedagpenge, jf. retssikkerhedslovens § 11a, stk. 1. Oplysningerne kan indhentes fra min læge/behandlende sygehus.
	Dato og underskrift - Lønmodtager

Udfyldes af kommunen

Godkendt af kommunen		Fra/til
	For perioden
Kommunens stempel		Dato og underskrift

Vejledning om indgåelse af aftaler efter sygedagpengelovens § 56

Godkendelse af aftaler

Indgåelse af aftaler

Lægeerklæring

Udbetaling fra arbejdsgiveren

Refusion til arbejdsgiveren

Ny aftale

Den underskrevne aftale skal for at opnå gyldighed godkendes af lønmodtagerens kommune. Aftalen har tidligst virkning fra det tidspunkt, hvor den er indgået.

Aftaler kan indgås:

1) Almindelig aftale

Når lønmodtagerens sygdomsrisiko er væsentligt forøget på grund af en langvarig eller kronisk lidelse.

Fraværet på grund af lidelsen skal skønnes at medføre mindst 10 fraværsdage indenfor 1 år. I tvivlstilfælde kan det faktiske hidtidige fravær på grund af lidelsen tillægges betydning i vurderin- gen.

Aftalen kan godkendes for 2 år ad gangen og omfatter kun fravær på grund af lidelsen.

Aftalen kan ikke fornyes, når lønmodtagerens fravær på grund af lidelsen i det seneste år ikke har medført 10 fraværsdage, medmindre der ved aftalens udløb er sket væsentlige ændringer i lønmodtagerens arbejdsmæssige eller helbredsmæssige forhold.

2) Midlertidig aftale

Når lønmodtageren skal indlægges eller behandles ambulant på sygehus eller tilsvarende be- handlingsinstitution, og indlæggelsen eller behandlingerne var besluttet på ansættelsestids- punktet, eller

når arbejdsgiveren under det bestående arbejdsforhold har udbetalt sygedagpenge eller løn under sygdom i 21 kalenderdage for samme lidelse inden for de sidste 12 måneder, før indlæg- gelsen eller behandlingerne påbegyndes.

Arbejdsgiverens ret til at få refunderet udbetalte sygedagpenge omfatter sygedagpenge udbe- talt i forbindelse med fravær ved indlæggelser eller kontrolundersøgelser og eventuel nødvendig rekreation i forbindelse hermed.

Til brug ved godkendelse kan kommunen indhente lægeerklæring, der betales af kommunen.

Arbejdsgiveren skal udbetale sygedagpenge/løn til lønmodtageren under sygdomsfravær, forår- saget af den nævnte lidelse/sygehusindlæggelse/behandling. Arbejdsgiveren kan herefter an- mode kommunen om refusion.

Anmodning om refusion skal ske på xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx. Du kan læse om anmeldelsesfri- sterne på xxx.xxxxxxxxxxx.xx.

Hvis lønmodtageren skifter arbejde, skal der udarbejdes en ny aftale. Der skal derimod ikke god- kendes ny aftale, når lønmodtageren skifter opholdskommune.

Orientering

Efter retssikkerhedsloven § 11, stk. 2, har du pligt til straks at under- rette kommunen om ændringer i de oplyste forhold (fx påbegyndelse af arbejde eller uddannelse mv.), der kan have betydning for sagen. For- kerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. sygedagpengelovens § 71, stk. 2. Endvi- dere kan du - hvis du ved grov uagtsomhed eller bevidst afgiver urig- tige eller vildledende oplysninger - idømmes bøde efter retssik kerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens § 289a.

Til beregning og kontrol kan kommunen uden dit samtykke indhente oplysninger – bl.a. ved samkøring af data – om økonomiske forhold mv. fra andre offentlige myndigheder, herunder kommuner og arbejdsløs- hedskasser, jf. retssikkerhedslovens § 11a, stk. 2, 4 og 5.

Kommunen kan uden dit samtykke kræve nødvendige oplysninger til kontrolformål fra arbejdsgivere om løn- og beskæftigelsesperioder og oplysninger om pensionsforhold mv. fra pensionskasser, livsforsik- ringsselskaber og pengeinstitutter, jf. lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats § 68b, stk. 2.

Kommunen kan også uden dit samtykke til brug for kontrol kræve andre nødvendige oplysninger end oplysninger om økonomiske for- hold fra andre offentlige myndigheder og fra arbejdsløshedskasser. Oplysningerne kan samkøres og sammenstilles med data i andre it-

systemer, der tilhører kommunen, andre myndigheder eller arbejdsløs- hedskasser, jf. lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats § 68b, stk. 3.

Kommunen kan udveksle oplysninger med Arbejdsskadestyrelsen om din sag, jf. retssikkerhedsloven § 12d.

Kommunen har endvidere adgang til en virksomheds lokaler og arbejdssteder med henblik på at kontrollere de lønudbetalinger, som danner grundlag for beregningen af sygedagpenge. Ved besøget kan kommunen udspørge de ansatte om navn, adresse, fødselsdato, ansættelsesperiode, løn- og ansættelsesforhold og hvilke sociale og beskæftigelsesmæssige ydelser, de modtager, og kommunen kan pålægge arbejdsgiveren at registrere de ansattes arbejdstider mv., jf. retssikkerhedslovens § 12a.

Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og videregiver oplys- ningerne til andre offentlige myndigheder, private virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kom- munen.

Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig. Du kan kræve forkerte oplysninger rettet.