dp 211
Lønmodtagerens kommunes navn og adresse
Forbeholdt kommunen
049354
KLE 32.30.06G01 • Sagsidentifikation
708410
dp 211
5
Aftale mellem arbejdsgiver og lønmodtager efter sygedagpengelovens § 56
Virksomhedens navn | CVR-nummer | P-nummer |
Adresse | Telefonnummer • Virksomhed | |
Kontaktperson | Telefonnummer • Kontaktperson | |
Lønmodtagerens fraværsperioder i de sidste 12 måneder på grund af lidelsen anført nedenfor | ||
Fra dato | Til dato | Ansættelsesdato |
Ansøgning om midlertidig aftale | ||
Ved indlæggelse eller ambulant behandling, som er besluttet på ansættelsestidspunktet Ved udbetaling af løn/sygedagpenge i 21 kalenderdage for samme lidelse inden for de sidste 12 måneder | ||
Lønmodtagerens navn | Personnummer | Bopælskommune |
Adresse | Telefonnummer | |
Arbejdsforhold | ||
Stillingsbetegnelse | ||
Arbejdets art | ||
Helbredsforhold | ||
Lidelsens art | ||
Lønmodtagerens læges navn og adresse | ||
Indlæggelse mv. (skal udfyldes, hvis der søges om godkendelse af midlertidig aftale) | ||
Indlæggelse besluttet den Ambulant behandling besluttet den | Dato | |
Forventet indlæggelse Forventet ambulant behandling | Hvornår | |
OBS! Genpart af indlæggelsesseddel eller skrivelse fra sygehus/behandlingsinstitution om mødedato skal vedlægges. | ||
Det bekræftes, at der mellem ovennævnte er indgået aftale efter sygedagpengelovens § 56
Dato og underskrift - Arbejdsgiver | Jeg giver hermed samtykke til, at kommunen kan indhente oplysninger om mig, der er nødvendige for behandlingen af min sag om sygedagpenge, jf. sygedagpengelovens § 39, stk. 1, og retssikkerhedslovens § 11a, stk. 1. Oplysningerne kan indhentes fra min læge/behandlende sygehus. |
Dato og underskrift - Lønmodtager |
Udfyldes af kommunen
Godkendt af kommunen | Fra/til | |
For perioden | ||
Kommunens stempel | Dato og underskrift | |
DP 211 (01/2020)
Udarbejdet af KL Side 1 af 3
Vejledning om indgåelse af aftaler efter sygedagpengelovens § 56
Godkendelse af aftaler
Den underskrevne aftale skal for at opnå gyldighed godkendes af lønmodtagerens kommune. Aftalen har tidligst virkning fra det tidspunkt, hvor den er indgået. Det er dog en forudsætning, at arbejdsgiveren er forpligtet til at udbetale sygedagpenge i arbejdsgiverperioden.
Indgåelse af aftaler
Lægeerklæring
Udbetaling fra arbejdsgiveren
Refusion til arbejdsgiveren
Ny aftale
Aftaler kan indgås som:
1) Almindelig aftale
Når lønmodtagerens sygdomsrisiko er væsentligt forøget på grund af en langvarig eller kronisk lidelse.
Fraværet på grund af lidelsen skal skønnes at medføre mindst 10 fraværsdage inden for 1 år. I tvivlstilfælde kan det faktiske hidtidige fravær på grund af lidelsen tillægges betydning i vurderin- gen.
Aftalen kan godkendes for 2 år ad gangen og omfatter kun fravær på grund af lidelsen.
Aftalen kan ikke fornyes, når lønmodtagerens fravær på grund af lidelsen i det seneste år ikke har medført 10 fraværsdage, medmindre der ved aftalens udløb er sket væsentlige ændringer i lønmodtagerens arbejdsmæssige eller helbredsmæssige forhold.
2) Midlertidig aftale
Når lønmodtageren skal indlægges eller behandles ambulant på sygehus eller tilsvarende be- handlingsinstitution, og indlæggelsen eller behandlingerne var besluttet på ansættelsestids- punktet, eller
når arbejdsgiveren under det bestående arbejdsforhold har udbetalt sygedagpenge eller løn under sygdom i 21 kalenderdage for samme lidelse inden for de sidste 12 måneder, før indlæg- gelsen eller behandlingerne påbegyndes.
Arbejdsgiverens ret til at få refunderet udbetalte sygedagpenge omfatter sygedagpenge udbe- talt i forbindelse med fravær ved indlæggelser eller kontrolundersøgelser og eventuel nødvendig rekreation i forbindelse hermed.
Til brug ved godkendelse kan kommunen indhente lægeerklæring, der betales af kommunen.
Arbejdsgiveren skal udbetale sygedagpenge/løn til lønmodtageren under sygdomsfravær forår- saget af den nævnte lidelse/sygehusindlæggelse/behandling. Arbejdsgiveren kan herefter an- mode kommunen om refusion.
Anmodning om refusion skal ske på xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxx. Du kan læse om anmeldelses- fristerne på xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
Hvis lønmodtageren skifter arbejde, skal der udarbejdes en ny aftale. Der skal derimod ikke god- kendes ny aftale, når lønmodtageren skifter opholdskommune.
Orientering
Kommunen indhenter kun de oplysninger, der er nødven- dige for at behandle din sag om sygedagpenge, jf. syge- dagpengelovens § 39, stk. 1, og retssikkerhedslovens
§ 11a, stk. 1. Kommunen præciserer i den forbindelse over for læge, speciallæge eller hospital, hvilke oplysninger kommunen har brug for.
Du har pligt til at oplyse om ændringer i de oplyste for- hold der kan have betydning for sagen, fx påbegyndelse af arbejde eller uddannelse mv., jf. Retssikkerhedslovens
§ 11, stk. 2.
Forkerte eller manglende oplysninger kan medføre, at der rejses krav om tilbagebetaling af ydelsen, jf. sygedag- pengelovens § 71, stk. 2.
Hvis du giver forkerte, mangelfulde eller vildledende oplysninger – enten bevidst eller ved grov uagtsomhed – kan du blive idømt bøde efter retssikkerhedslovens § 12b eller tiltales efter straffelovens § 289a.
Om samtykke
Reglerne om samtykke fremgår af databeskyttelsesforord- ningen.
Ved samtykke forstås ”enhver frivillig, specifik, informe- ret og utvetydig viljestilkendegivelse fra den registrerede, hvorved den registrerede ved erklæring eller klar bekræf- telse indvilliger i, at personoplysninger, der vedrører den pågældende, gøres til genstand for behandling”, jf. databe- skyttelsesforordningens artikel 4 nr. 11.
Du kan altid tilbagekalde et samtykke til indhentning eller videregivelse af oplysninger, jf. databeskyttelsesforord- ningens artikel 7, stk. 3.
Dit samtykke bortfalder automatisk når sagen er færdig- behandlet.
Oplysninger kommunen
kan indhente uden dit samtykke
Kommunen kan indhente økonomiske oplysninger samt oplysninger om dine ferieforhold fra
• andre offentlige myndigheder,
• eIndkomstregistret,
• A-kasser og
• Feriekonto.
Kommunen kan indhente tilsvarende oplysninger om andre
DP 211 (01/2020)
Udarbejdet af KL Side 2 af 3
i din husstand.
Kommunen bruger oplysningerne til behandling af din sag eller til efterfølgende kontrol, jf. retssikkerhedslovens
§ 11a, stk. 2 til 5.
Kommunen kan til kontrolformål indhente nødvendige oplysninger fra
• arbejdsgivere om løn- og beskæftigelsesperioder m.v.
• pensionskasser, livsforsikringsselskaber og pengein- stitutter om pensionsforhold m.v.
jf. lov om organisering og understøttelse af beskæftigel- sesindsatsen m.v., § 54, stk. 2.
Kommunen kan også kræve andre nødvendige oplys- ninger fra
• andre offentlige myndigheder,
• ATP,
• NemKonto, og
• A-kasser.
Oplysningerne kan samkøres og sammenholdes med data i andre it-systemer, der tilhører kommunen, andre myndigheder eller A-kasser, jf. lov om organisering og understøttelse af beskæftigelsesindsatsen m.v., § 54, stk. 3.
Kommunen kan udveksle oplysninger med Arbejdsmar- kedets Erhvervssikring om din sag, jf. retssikkerhedslo- vens § 12d.
Kommunen har adgang til at foretage kontrolbesøg på den virksomhed, hvor du er eller har været ansat for at
kontrollere de lønudbetalinger, som danner grundlag for ydelsen. Ved besøget har kommunen ret til at udspørge dig og de øvrige ansatte iht. retssikkerhedslovens § 12a.
Kommunens registrering
og videregivelse af oplysninger
Kommunen registrerer de modtagne oplysninger og vide- regiver oplysningerne til andre offentlige myndigheder, pri- vate virksomheder m.fl., der har lovmæssigt krav på oplysningerne eller samarbejder med kommunen.
Kommunen sletter oplysningerne når opbevaringsplig- ten udløber og et eventuelt arkiveringskrav er opfyldt. Når oplysningerne er arkiveret eller slettet, har kommunen ikke længere adgang til dem.
Du har ret til at vide, hvilke oplysninger kommunen har om dig, og du kan kræve forkerte oplysninger rettet eller slettet.
Kommunens databeskyttelsesrådgiver
Du kan kontakte databeskyttelsesrådgiveren om dine ret- tigheder i henhold til databeskyttelseslovgivningen.
Du har ret til at klage til Datatilsynet over Kommunens behandling af dine personlige oplysninger.
På Xxxxxxxxxxxx.xx kan du læse mere om databeskyttel- sesrådgiverens rolle.
DP 211 (01/2020)
Udarbejdet af KL Side 3 af 3