Dansk Tandforsikring
Dansk Tandforsikring
Forsikringsbetingelser for GO og SMIL tandforsikring samt gruppeforsikring
Version 2.1
April 2012
Hovedkontor: Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx X, Telefon 00 00 00 00
FORTRYDELSESRET
En indgået forsikringsaftale kan efter forbrugeraftalelovens § 17 fortrydes.
Fortrydelsesfristen
Fortrydelsesfristen er 14 dage.
Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag aftalen er indgået, f.eks. ved under- skrift på kontrakten eller afgivet bestil- lingen via internettet. Efter forbrugeraf- taleloven har forbrugeren krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydel- sesretten og om den bestilte tjeneste- ydelse. Fortrydelsesfristen løber ikke, før disse oplysninger er modtaget på skrift (f.eks. på papir eller e-mail).
Hvis bestillingen afgives mandag den 1. og de nævnte oplysninger er modtaget, er der frist til og med mandag den 15. til at fortryde bestillingen. Modtages oplys- ningerne først senere, f.eks. onsdag den 3., er der frist til og med onsdag den 17.
Hvis fristen udløber på en helligdag, lør- dag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan der ventes til den følgende hverdag.
Hvordan fortryder man?
Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal Dansk Tandforsikring underrettes om, at aftalen er fortrudt. Det er muligt at tryk- ke på det fortrydelseslink der findes ne- derst i den bekræftelsesmail du modta- ger i forbindelse med købet af tandforsik- ringen. Hvis underretning gives skriftligt - f.eks. pr. brev eller e-mail - skal den blot sendes inden fristens udløb. Som bevis for, at fortrydelsen er sket rettidigt, kan fortrydelsen f.eks. sendes som anbefalet brev og postkvitteringen kan opbevares.
Underretning om fortrydelsen skal gives til:
Dansk Tandforsikring A/S Xxxxxxxxxxxxx 0
2100 København Ø
Tlf: 00 00 00 00
Ordforklaring
I de følgende forsikringsbetingelser har neden- stående ord følgende betydning:
Forsikrede
Forsikrede er et medlem af en gruppeord- ning, hvor forsikredes tænder er dækket af forsikringen. Den forsikrede vil fremgå af forsikringsbeviset.
Tandsæt
Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød og kæbeknogler.
Regelmæssige tandlægeeftersyn
Ved regelmæssige tandlægeeftersyn forstås, at forsikrede får foretaget almindelige regel- mæssige undersøgelser hos autoriseret tand- læge og med den frekvens, der er fastsat af forsikredes tandlæge, dog minimum en gang pr. år.
Forsikringsår
Omfatter de perioder, hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikrin- gens tegningstidspunkt og frem til fornyel- sestidspunktet et år efter. Hvis forsikringen fortsat er i kraft, starter herefter et nyt for- sikringsår, som igen løber et år og så videre.
Forsikringstiden
Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet og indtil forsikringen ophører jf. punkt 13: Hvor- når ophører forsikringen?.
Skade
Ved en skade forstås en opstået behand- lingskrævende tilstand, der konstateres og diagnosticeres af den pågældendes tandlæge.
Personoplysninger
I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at Dansk Tandforsikring modtager og anvender de af- givne oplysninger til brug for administration af forsikringen. Du kan altid få oplyst, hvilke personoplysninger vi har registreret om dig.
Informationer fra Dansk Tandforsikring
Ønsker du ikke informationer fra Dansk Tand- forsikring om eventuelle tilbud, nyheder og for- dele, skal dette meddeles direkte til Dansk Tandforsikring.
Indholdsfortegnelse
2 Hvem kan tegne forsikringen? 4
4 Betingelser for at dækningen er i kraft 4
13 Hvornår ophører forsikringen? 6
14 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser 7
15 Dækning af udgifter fra anden side 7
1 AFTALEN
Gruppetandforsikringen (herefter kaldet for- sikringen) tegnes i Dansk Tandforsikring A/S (herefter kaldet DT).
Forsikringsaftalen består af forsikringsbevi- set, gruppeaftalen samt nærværende forsik- ringsbetingelser. I forbindelse med tegning af forsikringen udstedes et forsikringsbevis til den forsikrede.
For forsikringen gælder endvidere dansk lov- givning, hvis den ikke er fraveget i forsik- ringsbetingelserne.
2 HVEM KAN TEGNE FORSIKRINGEN?
Man skal være mellem 18 og 70 år for at del- tage i en gruppeordning. Det vil i gruppeafta- len være nærmere beskrevet, hvem der er berettiget til at indtræde i ordningen.
3 INFORMATIONER
Al information fra DT til den forsikrede sker via e-mail, herunder fremsendelse af forsik- ringsbevis og -betingelser, oplysninger om fornyelse, løbende præmiebetaling samt æn- dringer i forsikringsaftalen.
Det er derfor en betingelse for at have forsik- ringen, at DT får oplyst en e-mail adresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse DT om even- tuelle ændringer i e-mail adressen.
4 BETINGELSER FOR AT DÆKNINGEN ER I KRAFT
Hvis forsikrede har gået til regelmæssige tandlægeeftersyn i de seneste 2 år før teg- ning af forsikringen, træder dækningen i kraft fra tegningstidspunktet.
Opfylder forsikrede ikke ovenstående betin- gelse om regelmæssige tandlægebesøg, skal forsikrede dokumentere sin tandstatus over- for DT, inden dækningen træder i kraft.
Tandstatus dokumenteres ved, at den forsik- rede indsender et tandstatusskema til DT. Skemaet vil herefter være DT’s vurderings- grundlag i forbindelse med afgørelser af fremtidige erstatningsudbetalinger. Udgifter til udarbejdelse af tandstatusskema afholdes af den forsikrede selv.
Tandstatusskema kan findes på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx eller kan rekvire- res ved henvendelse til DT.
Efter forsikringens ikrafttræden er det desuden en betingelse for opretholdelse af forsikrings- dækning, at den forsikrede fortsætter med regelmæssige tandlægebesøg.
5 HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN Forsikringen dækker, med mindre andet er aftalt, udgifter til regelmæssige undersøgelser, tandrensning, røntgenoptagelse, almindelige forebyggende behandlinger samt alle behand- linger af egentlig sygdom eller skader på for- sikredes tandsæt. De dækningsberettigede behandlinger er defineret i erstatningsoversig- ten samt i ydelsesoversigten over de ydelser som det offentlige yder tilskud til. Begge lister kan findes på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Det kan i den enkelte gruppeforsikringsaftale være aftalt, at DT kun dækker de ydelser, hvor det offentlige ikke giver tilskud. Dette vil i så fald fremgå af det udstedte forsikringsbevis.
Det er en betingelse, at behandlingen foreta- ges af en praktiserende tandlæge i et EU/EØS- land.
Hvis behandlingen foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumentation for behandling, herunder regning, journal og lig- nede materiale oversættes til dansk af autori- seret oversætter, og for forsikredes egen reg- ning, før erstatning kan udbetales.
6 FORSIKRINGEN DÆKKER IKKE
Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende behandlinger af forsikredes tandsæt:
6.1 Kosmetiske tandbehandlinger
Alle former for kosmetiske behandlinger.
Som kosmetiske behandlinger betragtes be- handlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden der er tale om behandling af egentlig sygdom i tandsættet, herunder:
• afblegning af tænder,
• anden behandling af misfarvede tænder,
• udskiftning af tandfyldning, der ikke er de- fekt,
• tandregulering, og
• plast- og porcelænsfacader
samt andre typer behandlinger, der kan side- stilles hermed.
6.2 Bestående sygdom eller skade på teg- ningstidspunktet
Alle sygdomme samt behandlingskrævende tilstande i tandsættet og skader på forsikre- des tænder og mund, som er opstået inden tegning af tandforsikringen vil ikke være dækket herunder:
• Fyldninger, der er så store og/eller dybe, at de udgør en forhøjet risiko for fraktur (brud)
• Forhold vedrørende forsikredes tandsæt, som forsikrede, har kendskab til, eller bur- de have kendskab til, og som er behand- lingskrævende.
• Behandlingskrævende tilstande som er di- agnosticeret og journaliseret (f.eks. rodbe- handlede tænder).
• Anbefalede og nødvendige behandlinger, som forsikrede, har undladt at få udført og som efterfølgende kræver behandling.
• Forværringer og følger af tilstande, hvor der ikke er foretaget den nødvendige be- handling.
Når de behandlingskrævende tilstande måtte være udbedret i overensstemmelse med op- timal tandlægefaglig anbefaling vil eventuelt senere opståede og behandlingskrævende tilstande være fuldt dækket af tandforsikrin- gen. Udbedring af sådanne tilstande skal væ- re dokumenteret ved tandlægejournal, rønt- genbilleder m.v.
6.3 Bideskinner
Udgifter til bideskinner, medmindre der er tale om en bideskinne, der indgår som en del af behandlingen i forbindelse med skade på forsikredes kæbe. I det tilfælde kan der dæk- kes én bideskinne pr. skade.
6.4 Protetisk arbejde
Protetisk arbejde (kroner, broer, implantater
o. lign.) indsat inden forsikringens tegning.
6.5 Behandlinger som følge af manglende regelmæssige tandlægeeftersyn
Hvis forsikrede ikke opfylder betingelserne om regelmæssig tandlægeeftersyn jf. punkt 4, vil forsikringstager ikke være berettiget til dækning af udgifter til tandbehandlinger.
6.6 Følgeskader fra smykker og lignende Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker,
som limes på tænderne, piercinger i og om- kring munden samt andre typer udsmyknin- ger, der kan sidestilles hermed.
6.7 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forplig- tet til at erstatte eller udbedre.
6.8 Fortsæt, grov uagtsomhed og andet Skader på forsikredes tandsæt, som er for- voldt:
• med fortsæt/vilje,
• ved grov uagtsomhed,
• under påvirkning af alkohol, narkotika, me- dicin eller andre rusmidler og/eller giftstof- fer, og
• under slagsmål og/eller håndgemæng.
6.9 Uroligheder og andre særlige situationer Alle behandlinger som er en direkte eller indi- rekte følge af krig, krigslignende forhold, ter- roraktioner, optøjer, oprør, borgerlige urolig- heder, epidemier, nuklear påvirkning eller an- dre former for force majeure.
7 FORSIKRINGSSUM
Forsikringssummen fremgår af forsikringsbevi- set, og kan, hvis dette er aftalt, eventuelt pris- talsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipristallet). Dette vil i så fald fremgå af det udstedte forsikrings- bevis.
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uanset an- tallet af behandlinger.
8 SELVRISIKO
Den for forsikringen gældende selvrisiko, fremgår af forsikringsbeviset, og kan, hvis det- te er aftalt, eventuelt pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte net- topristal (julipristallet).
Af forsikringsbeviset vil fremgå om selvrisikoen relaterer sig til alle skader indenfor et for- sikringsår eller til hver enkelt skade.
9 ANMELDELSE AF SKADE
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandling, anmelde krav om erstatning til DT. Udbetaling af erstatning er betinget af, at for- sikrede indsender de oplysninger, som DT skønner nødvendige for at kunne tage stilling til om det anmeldte krav er dækningsberetti-
get, herunder tandlægejournal for de seneste to år samt betalt faktura for behandlingen.
Forefindes journalmateriale længere tilbage i tiden er DT ligeledes berettiget til at modtage dette.
DT forbeholder sig, på baggrund af det mod- tagne materiale, ret til at udarbejde og frem- sende et tandstatusskema, som angiver, hvorledes den forsikredes tandsæt i fremti- den vil være dækket.
Eventuelle udgifter til tandlægejournal og anden dokumentation afholdes af den forsik- rede selv.
10 BEREGNING AF ERSTATNING
Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende erstat- ningsoversigt. Oversigten findes på: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af erstatnings- oversigten, dækkes med rimelige og nødven- dige udgifter, som fastsættes af DT i det konkrete tilfælde.
Den samlede erstatning for et forsikringsår beregnes som summen af dækningsberetti- gede udgifter for behandlinger, der er diag- nosticeret/journaliseret hos forsikredes tand- læge i det pågældende forsikringsår, fratruk- ket selvrisikoen, jf. punkt 8. Det er således ikke afgørende, hvornår kravet fremsættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene hvornår den behandlingskrævende tilstand er diagnosticeret/journaliseret.
Hvis en skade eller lidelse, ud fra en normal tandlægefaglig vurdering, kræver mere end en behandling, betragtes dette som én sam- let skade, også selvom behandlingerne gen- nemføres over mere end et forsikringsår.
Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske behandlingsudgifter.
11 PRISTALSREGULERING
DT forbeholder sig ret til at regulere de årlige grundpræmier med en procentsats, der sva- rer til stigningen i det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipristallet).
12 BETALING AF PRÆMIE
Første præmie forfalder til betaling, når for- sikringen tegnes. Herefter betales præmie et år forud ved hver fornyelse.
Hvis forsikringen har en fast årlig fornyelses- dato, og der er mere end 100 dage til forny- elsen betales forholdsmæssigt præmie frem til fornyelsen. Hvis der er 100 dage eller mindre til fornyelsen, betales én samlet præmie, der dækker den resterende del af forsikringsperio- den samt hele den efterfølgende forsikringspe- riode.
Betales præmien ikke rettidigt, sender DT en påmindelse om betaling af præmien. Påmin- delsen indeholder oplysninger om, at forsikrin- gens dækning ophører, hvis præmien ikke be- tales indenfor den angivne frist.
Hvis DT har udsendt en sådan påmindelse, er DT berettiget til at opkræve et ekspeditionsge- byr.
Forsikringen skal betales på en af følgende måder:
a) Via et kreditkort, som accepteres af DT. DT bemyndiges til at trække alle nuværende og fremtidige forfaldne præmier.
Inden ethvert træk på kreditkortet sender DT en e-mail til den af forsikrede oplyste e-mail adresse med information herom. E-mailen gælder for DT’s påkrav om præmiebetaling.
b) Ud fra et indbetalingskort genereret på baggrund af en af DT modtaget liste over gruppedeltagere fremsendt af forsikringsmæg- ler eller virksomhed.
13 HVORNÅR OPHØRER FORSIKRINGEN?
13.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer:
• Ved manglende indbetaling af præmie jf. punkt 12.
• Når forsikrede ikke længere opfylder betin- gelserne for medlemskab af en gruppe
• Ved udgangen af det kalenderår, hvori for- sikrede fylder 70 år.
• Ved forsikredes død.
13.2 Hvis forsikrede opsiger forsikringen Forsikrede kan skriftligt opsige forsikringen med 30 dages varsel til fornyelse af gruppefor- sikringen.
Herudover kan forsikrede opsige forsikringen med tre måneders varsel, hvis DT varsler æn- dring i præmie og/eller forsikringsbetingelser, jf. pkt. 14, og disse er til ugunst for forsikrede.
13.3 Hvis DT opsiger forsikringen
DT kan opsige forsikringen:
• med mindst 3 måneders varsel til fornyelse af gruppeforsikringen.
• uden varsel, hvis forsikrede ved forsikrin- gens etablering eller ved en forsikrings- hændelse svigagtigt har givet urigtige eller ufuldstændige oplysninger eller fortiet om- stændigheder, som er af betydning for DT.
Uanset årsagen til ophør, vil forsikringen ikke have opnået nogen form for værdi ved ud- træden af forsikringsforholdet.
14 ÆNDRING AF PRÆMIE OG FORSIK- RINGSBETINGELSER
Udover almindelig pristalsregulering, er DT berettiget til at foretage ændringer i præmie og/eller forsikringsbetingelser med 3 måne- ders varsel.
15 DÆKNING AF UDGIFTER FRA ANDEN SIDE Dækkes behandlingsudgifterne af det offent- lige, eller af en anden forsikring, herunder sygeforsikringen danmark, er disse udgifter ikke dækket af DT.
16 BORTFALD AF KRAV
Et eventuelt krav bortfalder, hvis det ikke er fremsat skriftligt overfor DT inden forsikredes død.
Ophører gruppeaftalen eller udtræder den forsikrede af forsikringen, skal et krav om udbetaling af erstatning fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder herefter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse.
17 KLAGEMULIGHEDER
Ved uoverensstemmelser med DT, har du altid mulighed for at klage til:
Ankenævnet for Forsikring
Klager til Ankenævnet for Forsikring skal ind- sendes på et særligt klageskema, der kan rekvireres hos Forbrugerrådet, Forsikringsop- lysningen eller Ankenævnets sekretariat.
Ved klagens indlevering betales et af Anke- nævnet for Forsikring fastsat gebyr, som be- tales tilbage, hvis klageren får helt eller del- vis medhold i klagen.
Ankenævnets adresse er Ankenævnet for Forsikring, Anker Xxxxxxxxx Xxxx 0, 1572
København V, Tlf. 00 00 00 00 mellem kl.
10.00 og 13.00.