SAMTYKKEERKLÆRING
SAMTYKKEERKLÆRING
FILMPRODUKTION OG/ELLER FOTOGRAFERING
Navn: Adresse: Telefonnummer:
SAMTYKKE
Jeg giver hermed samtykke til at jeg/mit barn/person under værgemål medvirker i en film og/eller en fotografer- ingssession med arbejdstitlen . Optagelserne (også kaldet ”produktionen”) er planlagt til at blive gennemført d. på/ved/i .
Formålet med optagelserne er at informere om opgaver og områder, der varetages af Region Syddanmark. Det kan eksempelvis være inden for sundhed, psykiatri eller regional udvikling.
Jeg er indforstået med, at der i forbindelse med produktionen kan ske indsamling og offentliggørelse af oplysninger om mine personlige forhold. Det kan være ”almindelige oplysninger” (databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra a) som navn og alder, men det kan også være følsomme personoplysninger (databeskyt- telsesforordningens artikel 9, stk. 2, litra a), som eksempelvis helbredsoplysninger. De ”almindelige” persono- plysninger” behandles efter databeskyttelsesforordningens artikel 6, stk. 1, litra a, og de følsomme persono- plysninger behandles efter databeskyttelsesforordningens artikel 9, stk. 2, litra a.
Indsamlingen af oplysninger kan eksempelvis ske ved at medarbejdere ved Region Syddanmark under op- tagelserne fremkommer med oplysninger om dine personlige forhold, herunder helbredsforhold.
Jeg giver samtykke til, at produktionen eller dele af produktionen på et senere tidspunkt kan indgå i fremtidigt informationsmateriale. Dette gælder kun for så vidt angår oplysninger, som ikke kan betragtes som følsomme.
Jeg er orienteret om, at jeg til enhver tid kan trække mit samtykke til behandlingen af mine personoplysninger tilbage. Jeg er orienteret om, at hvis jeg ønsker at trække mit samtykke tilbage, skal jeg kontakte:
E-mail adresse: xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
Hvis jeg trækker mit samtykke tilbage, betyder det, at der ikke vil ske yderligere behandling af mine oplysninger hos Koncern Kommunikation til dette formål.
OVERDRAGELSE AF RETTIGHEDER
Jeg er indforstået med, at Koncern Kommunikation hermed erhverver sig ret til at benytte produktionen på alle måder og ved hjælp af alle nuværende og fremtidige tekniske metoder samt på alle nuværende og fremtidige platforme samt medier – digitale såvel som fysiske. Som ikke udtømmende eksempler kan nævnes videre- bringelse via undervisning, på sociale medier (f.eks. Facebook), og/eller til download via Internettet, samt til de øvrige regioner og Danske Regioner.
Jeg giver samtykke til, at Koncern Kommunikation erhverver sig ret til at genbruge optagelser, der er sket i forbindelse med produktionen, til brug i forbindelse med fremtidigt informationsmateriale for så vidt angår ikke- følsomme personoplysninger. Brugen kan omfatte alle nuværende og fremtidige platforme samt medier - digitale såvel som fysiske.
Dato Underskrift for den medvirkende
ANDRE RELEVANTE OPLYSNINGER
Opbevaring
Koncern Kommunikation arkiverer og opbevarer det filmede/fotograferede materiale til pro- duktionen, så længe der er et sagligt formål med opbevaringen.
Lovgivning
Koncern Kommunikation er i forhold til denne aftale forpligtet til at overholde den til enhver tid gældende lovgivning, herunder databeskyttelsesforordningen, databeskyttelsesloven og ophavsretsloven.
Overførsel til tredjelande
Region Syddanmark kan overføre optagelserne til informationssamfundstjenester som ek- sempelvis Facebook, YouTube og Vimeo, der er beliggende i lande uden for EU/EØS.
Databeskyttelsesrådgiver
I tilfælde af spørgsmål omkring rettigheder i henhold til databeskyttelsesforordningen, kan Region Syddanmarks databeskyttelsesrådgiver kontaktes på:
• På e-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
• På telefon: 00 00 00 00
• Ved brev til Region Syddanmark, att.: Databeskyttelsesrådgiver, Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxx
Du kan læse mere om regionens databeskyttelsesrådgiver på regionens hjemmeside.
Dine rettigheder
Du har efter databeskyttelsesforordningen en række rettigheder i forhold til vores behandling af oplysninger om dig.
Du kan læse mere om disse rettigheder på Region Syddanmarks hjemmeside: xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx000000
Klage til Datatilsynet
Du har ret til at indgive en klage til Datatilsynet, hvis du er utilfreds med den måde, regionen behandler dine personoplysninger på.
Du finder Datatilsynets kontaktoplysninger på xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.