Arbejdsgang for hjemmepleje-hospitalsmeddelelser baseret på Kommunikationsaftalen

Arbejdsgang for hjemmepleje-hospitalsmeddelelser baseret på Kommunikationsaftalen

Aftalen handler om tværsektoriel kommunikation mellem kommuner og hospitaler i Region Hovedstaden ved indlæggelser og udskrivelser i somatikken. Aftalen er revideret og gældende fra den 1. januar 2019.

(Hele Kommunikationsaftalen kan xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxx/xxxxxxx-xxx-xxxxxx-xxxxxxxxxxx)

Formålet med aftalen

Udskrivelsen starter ved indlæggelsen. En tidlig og relevant dialog med og om borgeren skal være med til at styrke samarbejdet i sektorovergangen blandt det sundhedsfaglige personale, der er involveret i borgerens indlæggelses- og udskrivningsforløb. Aftalen skal understøtte, at borgeren udskrives så sikkert og så hurtigt som muligt.

Målgruppen for aftalen

Aftalen omhandler borgere over 18 år, der efter udskrivelse fra somatisk hospital har behov for kommunale omsorgs- og sundhedsydelser. Aftalen træder i kraft, når hospitalet har registreret borgeren indlagt.

Aftalen henvender sig til:

• Sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne og på hospitalerne

• Sundhedsfaglige ledelser i kommunerne og på hospitalerne

• Sundhedsfaglige medarbejdere og ledelser på privatklinik, privathospital og hospice med offentligt finansieret behandling som led i udvidet frit sygehusvalg

Aftalen skal medvirke til

• At borgeren får et trygt indlæggelses- og udskrivningsforløb, hvor hospitalet har informeret og forberedt borgeren og eventuelle pårørende på udskrivelsen

• At skabe sammenhængende og effektive udrednings-, behandlings- og plejeforløb, hvor hospitaler og kommuner i samarbejde sikre et sammenhængende tilbud

At kommunikation mellem hospital og kommune sikrer:

• At modtageren har relevant information til at varetage pleje og behandling

• At modtageren oplever informationen relevant, præcis og rettidig

• At forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser og understøtte en ligeværdig dialog mellem borger, hospital og kommune under indlæggelsen og ved udskrivelsen

• At sikre en tydelig opgave- og ansvarsfordeling mellem kommune og hospital

Væsentlige forudsætninger

Hvis aftalen skal være med til at skabe bedre sektorovergange for borgeren forudsætter det

• At alle parter efterlever aftalen

• At der er ledelsesmæssig opbakning og forankring

• At hospitaler og kommuner kan komme i kontakt med hinanden telefonisk 24-7

• At der sættes fokus på kvaliteten af indholdet i meddelelserne

• At der til stadighed arbejdes med en fælles sprogforståelse blandt det sundhedsfaglige personale på tværs af sektorerne

• At der fortsat sker udvikling af de it-mæssige løsninger, da de sætter rammen og dermed også begrænsninger for det elektroniske flow

• At der afsendes tidstro udskrivelsesadvis

• At man til enhver tid teknisk understøtter aftalens indhold

Inddragelse af borgeren

Kommunen og hospitalet har ansvar for at samarbejde og koordinere indsatserne i samarbejde med borgeren og eventuelle pårørende.

Elektronisk understøttelse

Kommunikationsaftalen er baseret på kommunikation, elektronisk understøttet af MedCom1 hjemmepleje-sygehusstandarder. Aftalen omfatter følgende meddelelser

Se detaljeret beskrivelse af de forskellige meddelelsestyper på side 8.

Følgende arbejdsgange er aftalt for Egedal Kommune:

Arbejdsgange for Hjemmepleje-hospitalsmeddelelser i Egedal Kommune
Ekstern kommunikation – hvornår læses og behandles	Visitator læser og behandler advis 3 gange i dagtimer på hverdage* SSA og Sygeplejerske i grupperne læser og behandler ekstern kommunikation: • Minimum 2 gange i dagvagt - start og slut vagt • Minimum 2 gange i aftenvagt - start og slut vagt • Minimum 2 gange i nattevagt - start og slut vagt *Fra fredag kl. 15, weekender og helligdage er Sygeplejegruppen ansvarlig for at læse og handle på alle de KM, Indlæggelsesadvis, plejeforløbsplaner, udskrivningsrapporter, udskrivningsadvis der kommer i CURA. (separat arbejdsgang udarbejdet)
Indlæggelsesadvis	Hospital sender automatisk til Cura.
Automatisk indlæggelsesrapport (A-ILR)	Cura sender automatisk indlæggelses-rapport til hospitalet når indlæggelsesadvis er modtaget.
Xxxxxx indlæggelses- rapport (M-ILR)	M-ILR sendes hurtigst muligt og senest 8 timer efter indlæggelsesadvis er modtaget -Ved indlæggelse i nattevagt sendes M-ILR af nattevagt, hvis denne har været involveret i indlæggelsen, ellers sendes den inden kl. 10. M-ILR laves altid: • Hvis kommune har været involveret i indlæggelsen • Hvis der er oplysninger til en eller flere af nedenstående punkter ⮚ Beskrivelse af den aktuelle årsag til indlæggelsen, samt observationer ⮚ Opdatering ved ændring i habituelle Funktionsevne ⮚ Sygeplejefaglige problemområder ⮚ Oplysninger om sidste givning af depotmedicin og PN ⮚ Hjælpemidler/behandlingsredskaber ⮚ Særlige plejebehov ⮚ Hvis borger kommer fra en Plejebolig eller Døgnpladser ⮚ Om pårørende er informeret om indlæggelse ⮚ Borgere der kun får sygepleje men som har en Funktionsnedsættelse

Hvem skal lave M-ILR på borger:

Indlæggelsesadvis på borger der modtages inden kl. 15.00: • Plejecentre og Døgnpladser: SSA/Sygeplejerske inde laver M-ILR • Borger får pleje og/eller praktisk hjælp: Udfører af pleje laver M-ILR • Borger får pleje og/eller praktisk hjælp og sygepleje: Udfører af sygepleje laver M-ILR • Borger får kun sygepleje: Udfører af sygepleje laver M-ILR Indlæggelsesadvis på borger der modtages efter kl. 15.00: • Borger i Plejecentre og Døgnpladser: SSA Aften inde laver M-ILR • Borger i hjemmeplejen (kommunal og privat): Aftensygeplejerske laver M-ILR (separat arbejdsgang udarbejdet) Indlæggelsesadvis på borger der modtages efter kl. 23.00 • Plejecentre og Døgnpladser: SSA Nat eller inden næste dag kl. 10 • Borger i hjemmeplejen (kommunal og privat): Ansvarshavende Xxx xxxxx M-ILR, hvis involveret i indlæggelsen. Ellers laves den inden kl. 10

Følgende oplysninger skal udfyldes i M-ILR:

Borgeroplysninger: • Er pårørende informeret om indlæggelsen Ja/nej • I bemærkningsfeltet skal skrives om borger bor i Plejebolig eller er på Døgnpladser, samt dato for hvornår ophold på Døgn er startet Funktionsevne • Opdateres med bemærkning, så den fremstår som aktuel • Hvis Funktionsevne ikke er relevant at udfylde, markeres det i M-ILR Sygeplejefaglige problemområder: • SUL aktuelle og potentielle helbredsproblemer ajourføres inden M-ILR laves • Problemområdet Funktionsniveau – hvis borges funktionsevne ikke er udredt under Servicelov (SEL) – skrives data fra dette problemområde ind under ”Årsag til aktuel indlæggelse” Dette fordi data fra det sygeplejefaglige problemområde Funktionsniveau ikke sendes med i indlæggelsesrapporten Hjælpemidler • Evt. bemærkning skrives i feltet bemærkning Visiterede ydelser: • Evt. bemærkning om ydelser der ikke fremgår af oversigten Medicin: • Håndkøbsmedicin skal skrives - lokale ordinationer • Cave skal angives • Seneste depotmedicin og/eller PN medicin skal skrives ind • Dosisdispenseret medicin skal markeres

	Årsag til aktuel indlæggelse: • Kort beskrivelse af sygdomsforløb, og hændelsen op til indlæggelsen Smitterisiko: • Hvis borger har kendt smitterisiko og der er særlige forholdsregler skrives det ind
Plejeforløbsplan (PFP)	Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne, sygeplejefaglige problemområder, samt behov for yderligere koordinering • Visitator er overordnet ansvarlig for at læse og sikre der handles på PFP* • Udfører: SSA og Sygeplejerske orienterer sig i PFP *Fra fredag kl. 15, weekend og helligdage er Sygeplejegruppen ansvarlig for at læse og handle på alle de KM, Indlæggelsesadvis, plejeforløbsplaner, udskrivningsrapporter, udskrivningsadvis der kommer i CURA. Kommer der en Plejeforløbsplan med anmodning om yderligere koordinering fredag omkring kl. 15 samt weekend og helligdage, kontakter Sygeplejen snarest muligt og senest 24 timer efter modtagelse hospitalet med henblik på videre koordinering. • Drejer det sig om sygepleje skal den efterspurgte ydelse så vidt det er muligt imødekommes, udføres ydelse af SSA er det Sygeplejens ansvar at give leverandør besked • Drejer det sig om hjemmepleje, skal den efterspurgte ydelse så vidt det er muligt imødekommes, det er Sygeplejens ansvar at give leverandør besked • Hvis ikke borger kan hjemtages må afdelingen orienteres om at kommunen ikke kan modtage borgeren før førstkommende hverdag • Telefonbesked dokumenteres og sendes i advis til visitator
Korrespondance- meddelelse (KM)	KM kan anvendes under indlæggelsesforløbet når der er behov for at udveksle yderligere ikke-akutte ad hoc meddelelser KM sendes til afsender af PFP (lokationsnummer) KM læses og behandles snarest muligt, senest efterfølgende hverdag inden kl. 10.00 Indholdet i KM skal være entydigt, specifikt og relevant. Derfor skal ISBAR-tjekliste tænkes ind i kommunikationen
Telefonisk kontakt	Kommunen skal være tilgængelig 24/7 Ved indlæggelse under 48 timer

	Hospitalet skal ringe til kommunen for at aftale et udskrivningstidspunkt hvis: • Der er ændrede plejebehov /sygeplejebehov • Det skønnes at borger ikke umiddelbart kan udskrives til hjemmet Hospitalet skal ikke ringe til kommunen for at aftale et udskrivningstidspunkt hvis: • Borger kun har behov for praktisk hjælp og udskrives efter kl. 13.00 Hvis borgeren kun har behov for praktisk hjælp, henvises borgeren til selv at kontakte kommunen Ved indlæggelse over 48 timer Har borger været indlagt over 48 timer skal kommunen ringe til hospitalet indenfor 24 timer efter: • Plejeforløbsplan med anmodning om yderligere koordinering er kommet Visitationen modtager opkald på hverdage i dagtimer. På øvrige tidspunkter modtager sygeplejen opkald via akutnummeret, der også fungerer som døgnnummer
Melding om færdigbehandling (MOF)	Hvis en færdigbehandlet borger ikke kan hjemtages af Kommunen kommer MOF som kvittering for betaling
Udskrivningsrapport (USR)	Ved indlæggelse under 48 timer • USR sendes hurtigst muligt på udskrivningsdagen, og altid før borgeren går hjem. USR gennemgås med og udleveres til borgeren • Hvis borgeren ikke er kendt i kommunen og kun har brug for praktisk hjælp, henvises borgeren til selv at kontakte kommunen. Der sendes derfor ikke USR Ved indlæggelse over 48 timer • USR sendes hurtigst muligt på udskrivningsdagen, og altid før borgeren går hjem. USR gennemgås med og udleveres til borgeren • Visitator er overordnet ansvarlig for at læse og sikre der handles på USR* • Udfører: SSA og Sygeplejerske orienterer sig i USR *Fra fredag kl. 15, weekend og helligdage er Sygeplejegruppen ansvarlig for at læse og handle på alle de KM, Indlæggelsesadvis, plejeforløbsplaner, udskrivningsrapporter, udskrivningsadvis der kommer i Cura
Udskrivelsesadvis	Hospital sender automatisk til Cura

Se detaljeret beskrivelse af de forskellige meddelelsestyper herunder………

Beskrivelse af meddelelserne

Indlæggelsesadviser

• Er automatisk genererede informationer fra hospital til kommuner med oplysninger om indlæggelsen

Giver kommunen en viden om, at borgeren er indlagt og hvor. Starter det elektroniske flow og udløser den automatiske indlæggelsesrapport. Hvis adviset ikke modtages, eller det modtages sent, kan det betyde, at borgeren, besøges forgæves i hjemmet.

ILR – automatisk – Indlæggelsesrapport

• Dannes automatisk. Information fra kommunen til hospitalet, der indeholder de informationer som kommunen har registreret

borgere i den kommunale elektroniske omsorgsjournal (EOJ) om kommunale kontakter, pårørende, funktionsevnevurdering, sygeplejefaglige problemområder, ydelsesoversigt, hjælpemidler samt eventuel supplerende medicinoplysninger.

Giver hospitalet vigtig information om borgeren. Det er vigtigt, at data i indlæggelsesrapporten er opdateret, særligt funktionsevnevurderingen. En uaktuel eller mangelfuld indlæggelsesrapport kan få negativ betydning for borgerens forløb.

M-ILR – Manuel – Indlæggelsesrapport

• Hvis kommunen vurderer, at der er supplerende oplysninger til den automatisk genererede indlæggelsesrapport, skal kommunen sende en manuelt opdateret indlæggelsesrapport (M-ILR)

Giver hospitalet vigtig viden om indlæggelsesårsag og andre væsentlige informationer i forbindelse med indlæggelsen/forløbet op til. Det er vigtigt, at der i alle indlæggelser, hvor kommunen er involveret i indlæggelsen, sendes en MILR.

PFP – Plejeforløbsplan

• Information fra hospital til kommunen om borgerens forventede færdigbehandlings- og udskrivningsdato, funktionsevne, sygeplejefaglige problemområder, samt behov for yderligere koordinering

Giver kommunen vigtig viden om borgeren, der skal bruges i forberedelsen af hjemtagningen af borgeren. Det er vigtigt, at data er opdateret, så kommunen kun modtager aktuelle data

MOF – Melding om færdigbehandling

• Meddelelse der sikrer, at kommunen modtager tidstro besked om, at en indlagt borger er registreret færdigbehandlet på hospitalet. Skal kun sendes hvis kommunen ikke kan hjemtage borgeren

Det er en administrativ servicemeddelelse, der giver kommunen viden om, at borger er færdigbehandlet. Kommunen betaler færdigbehandlingstakst herefter. Afsendelse af MOF forudsætter at kommunikationsaftalens regler er fulgt.

USR – Udskrivningsrapport

• Information fra hospital til kommunen om borgerens aktuelle funktionsevne, sygeplejefaglige problemområder, indlæggelsesforløb og fremtidige aftaler

USR skal gennemgås med og udleveres til borgeren inden udskrivelsen. USR skal sendes til kommunen så hurtigt som muligt på udskrivelsesdagen, fordi den giver kommunen viden om de plejebehov hospitalet overdrager til kommunen. USR indeholder, resume af indlæggelsen, oplysninger om funktionsevne, konkrete sygeplejehandlinger, samt udlevering af medicin ved udskrivelsen og fremtidige aftaler. Dette er viden som danner grundlag for den hjælp, som kommunen skal iværksætte hos borgeren. Samtidig giver det også kommunen mulighed for at kontakte hospitalet, inden borgeren udskrives.

KM – Korrespondancemeddelelse

• En elektronisk patientrelateret kommunikation mellem hospital, almen praksis og kommuner, hvor der ikke findes andre

strukturerede Elektroniske meddelelser til understøttelse af kommunikationen. Overordnet kan korrespondancemeddelelsen ikke benyttes til akutte henvendelser. Den er altid knyttet til en borger og dennes personnummer Både kommuner og hospitaler kan anvende KM under indlæggelsesforløbet, når der er behov for at udveksle yderligere ikke – akutte ad hoc informationer.

Udskrivningsadvis

• En elektronisk meddelelse til kommunen, om at borgeren er registreret som udskrevet

Giver kommunen viden om, at borgeren er udskrevet. I flere kommuner udløser udskrivningsadviset, at borgerens ydelser aktiveres. Det er derfor vigtigt, at udskrivningen sker tidstro.

Videregivelse af patientoplysninger

Elektronisk kommunikation over sektorgrænser medfører videregivelse af oplysninger om borgerens helbredsforhold og private og fortrolige oplysninger i forbindelse med behandlingen. Forhold vedrørende tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger beskrives i Sundhedslovens

§§40 – 42. Der henvises til bilag til kommunikationsaftalen om videregivelse af patientoplysninger.

Oplysninger om medicin

Medicinstatus fremgår af FMK. Oplysninger om aktuel medicin, som ikke findes i FMK f.eks. seneste givning af PN og depotmedicin, skal fremgå af meddelelsen

Færdigbehandling

Parterne er enige om, at udskrivning efter endt hospitalsbehandling skal ske hurtigst muligt under hensyn til borgerens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i behandlings- og plejeforløbet. Læs mere i bilag om beskrivelse af færdigbehandlingsbegreb og registrering af færdigbehandling.