Skabelon til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Sundhed.dk’s begrænsede udbud af rammekontrakt vedrørende it-konsulentydelser, jf. udbudsbekendtgørelse nr. […] Ansøgning vedrørende Delaftale nr. [ ]
Skabelon
til brug for prækvalifikationsoplysninger vedrørende Xxxxxxx.xx’s begrænsede udbud af rammekontrakt vedrørende it-konsulentydelser,
jf. udbudsbekendtgørelse nr. […]
Ansøgning vedrørende Delaftale nr. [ ]
(Såfremt der ansøges for både delaftale 1 og delaftale 2 bedes ansøgeren indgive to separate ansøgninger)
-
Generelle oplysninger om ansøger
Navn på ansøger
Ansøgers CVR-nr.
Ansøgers adresse
Ansøgers kontaktperson:
navn og e-mail
Tro og love-erklæring om gæld til det offentlige
udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.1)
Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 § 2, stk. 2, på tidspunktet for anmodning om prækvalifikation udgør:
Kr._________________________________________
Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger 100.000 kr.
(Sæt X)
|
Der er stillet
sikkerhed for den del af gælden, der overstiger 100.000 kr.
den
Sted Dato
Ansøgers navn og CVR-nr.
Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift
Erklæring om ansøgers samlede omsætning
udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.2)
|
[INDSÆT ANGIVELSE AF REGNSKABSÅR]
(Seneste disponible regnskabsår) |
Erklæring om ansøgers samlede omsætning for det seneste disponible regnskabsår.
|
[…] |
den
Sted Dato
Ansøgers navn og CVR-nr.
Underskrivers navn (blokbogstaver) Underskrift
[Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) skal oplysningerne vedlægges for hver af de deltagende virksomheder i sammenslutningen].
Oversigt over de betydeligste lignende leverancer, jf. udbudsbekendtgørelsens pkt. II.1.5
udbudsbekendtgørelsens pkt. III.2.3)
Beskrivelse af leverancen (Anfør en klar beskrivelse af leverancen, herunder hvilke ydelser leverancen har bestået af)
|
Ansøgers rolle i udførelsen af leverancen (Beskrivelse af ansøgers rolle ifm. leverancen) |
Tidspunkt (Angivelse af udførelsestidspunkt)
|
Leverancens størrelse (Angives i DKK) |
Modtager af leverancen (Angivelse af navn på kunden og dennes kontaktperson) |
Reference 1:
|
|
|
|
|
Reference 2:
|
|
|
|
|
Reference 3:
|
|
|
|
|
Reference 4:
|
|
|
|
|
Reference 5:
|
|
|
|
|
[Ansøger skal udfylde ovenstående skema med en oversigt over de betydeligste lignende referencer, jf. punkt II.1.5), som ansøger har udført i løbet af de sidste tre år (dvs. ikke tidligere end juni 2011), afhængigt af hvornår ansøger blev etableret eller startede sin virksomhed. Der kan maksimalt angives 5 referencer, uanset om der er tale om en enkelt virksomhed, om ansøger baserer sig på andre enheders formåen, eller om der er tale om en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Såfremt der angives et antal referencer, der overstiger dette maksimum, vil der alene blive lagt vægt de 5 første referencer i skabelonen. Referenceangivelser, der ligger herudover, vil der blive set bort fra. Ved en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium) gives oplysningerne om referencer for hver enkelt virksomhed, men oplysningerne behandles samlet.]
Konsortieerklæring
Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at udgøre et konsortium eller anden form for sammenslutning, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgave. Vi bekræfter samtidig, at vi hæfter solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave.
Konsortiet er benævnet: |
[Indsæt navn på konsortium/sammenslutning] |
|
|
|
[virksomhed 1] |
|
[virksomhed 2] |
|
|
|
[Titel og underskrift] |
|
[Titel og underskrift] |
|
|
|
[virksomhed 3] |
|
[virksomhed 4] |
|
|
|
[Titel og underskrift] |
|
[Titel og underskrift] |
Undertegnede konsortiedeltager har fuld prokura til at repræsentere konsortiet:
|
|
[virksomhedsnavn] |
|
[Erklæringen skal kun udfyldes og vedlægges, hvis anmodningen om prækvalifikation afgives af en sammenslutning af virksomheder (f.eks. et konsortium). Er der flere end fire deltagere i konsortiet, udvides antallet ovenfor].
Støtteerklæring
(Økonomisk formåen)
Nedenstående virksomhed:
Navn* |
|
Adresse |
|
XXX-xx./VAT-no.* |
|
Xxx.xx. |
|
|
|
Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 47, stk. 2, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.2) anførte oplysninger.
-
[Titel og underskrift]
[Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.]
[Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.2) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder de relevante skabeloner herfor.]
Støtteerklæring
(Teknisk formåen)
Nedenstående virksomhed:
Navn* |
|
Adresse |
|
XXX-xx./VAT-no.* |
|
Xxx.xx. |
|
|
|
Vi erklærer herved, at virksomheden [indsæt navn og CVR-nr], der ansøger om prækvalifikation, kan basere sig på ovenfor anførte virksomheds formåen, jf. udbudsdirektivets artikel 48, stk. 3, for så vidt angår de i udbudsbekendtgørelsens punkt III.2.3) anførte oplysninger.
-
[Titel og underskrift]
[Underskriv dokumentet eventuelt ved elektronisk signering.]
[Anmodningen om prækvalifikation skal vedlægges de under punkt III.2.3) efterspurgte oplysninger. Dette kan bl.a. ske ved, at støttevirksomheden udfylder den relevante skabelon herfor.]