Udfyldes af det modtagende selskab

Bilag 2 til Jobskifteaftalen af 1. november 2015

Udfyldes af det modtagende selskab

Stamoplysninger

Forsikredes navn:                        CPR-nummer:     

Aftalenummer i (det afgivende selskab):

Aftalenummer i (det modtagende selskab): Optagelsesdato i modtagende selskab:

Forsikrede har alene anmodet om afgivelse af tilbud: □ JA □ NEJ

Der er tale om internt jobskifte: □ (udfyldes kun, hvis JA)

Ægtefællepension

Indeholder pensionsordningen i det modtagende selskab kollektiv ægtefællepension? □ JA □ NEJ

PAL-oplysninger

Ved opgørelsen af PAL, anvender modtagende selskab reglerne i:

□ PAL § 4 □ PAL § 4a

Samtykke

Marker nedenfor (sæt kryds), hvilket samtykke forsikrede har afgivet:

1)

□ Forsikrede har givet samtykke til, at (modtagende selskab) til brug for afgivelse af tilbud eller over- førsel af forsikredes pensionsordning i (afgivende selskab) kan indhente relevante oplysninger - dog ikke helbredsoplysninger - hos (afgivende selskab) om pensionsordningen, herunder dækning, ydelsessammensætning, opsparingens størrelse m.v.

2)

□ Forsikrede har givet samtykke til, at de helbredsoplysninger, forsikrede gav ved oprettelsen af pensionsordningen i (det afgivende selskab), kan videregives og gøres gældende i (det modtagen- de selskab). Forsikrede er bekendt med, at det betyder, at (det modtagende selskab) kan nedsæt- te forsikringsdækningen helt eller delvist, hvis disse helbredsoplysninger er urigtige, jf. reglerne i Forsikringsaftaleloven om urigtige risikooplysninger.

3)

□ Forsikrede har givet samtykke til, at overførslen iværksættes på trods af, at (afgivende selskab) eventuelt har indført kursværn, og forsikrede er blevet informeret om konsekvenserne af, at pensi- onsordningen er omfattet af kursværn.

Antagelsesvilkår

Er forsikrede antaget på normale vilkår? Anvender modtagende selskab karenstid? 1

□ JA □ NEJ

□ JA □ NEJ

1 Hvis Ja skal det afgivende selskab i rubrikken Aftaleoplysninger bilag 2, side 2, udfylde: "Seneste periode, hvor for- sikrede har været fuldt erhvervsdygtig med uafbrudt bidragsbetaling:"

Udfyldes af det afgivende selskab

Stamoplysninger
Aftalenummer i (det afgivende selskab):
Fratrædelsesdato:
Opgørelsesdato:
Oprindelig tegningsdato:
Tidligste pensionsalder i henhold til PBL:
Ekspeditionsgebyr i henhold til § 13, stk. 8:	kr.
Seneste periode2, hvor forsikrede har været fuldt erhvervsdygtig med uafbrudt bidragsbetaling: Start   Slut

PAL-oplysninger

Er kunden PAL-skattepligtig?

Hvis NEJ, angiv fra hvilken dato kunden er PAL-fritaget:

□ JA □ NEJ

PAL-skattegrundlaget fra årsskiftet

og indtil opgørelsesdagen (gennemsnitrente):

            kr.

Tilbageholdt PAL-skat fra årsskiftet

og indtil opgørelsesdagen (gennemsnitrente):

            kr.

PAL-skattegrundlaget fra årsskiftet

og indtil opgørelsesdagen (markedsrente):

            kr.

Er der uudnyttet negativ PAL-skat?

□ Ja □ Nej

Er der angivet NEJ til uudnyttet negativ PAL-skat, udfyld følgende:

Betalt PAL-skat3 for indkomstårene forud for overførselsåret:

År -1:

År -2:

År -3:

År -4:

År -5:

År -6:

År -7:

År -8:

År -9:

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

År -10:        kr.

2 Udfyldes kun, hvis det modtagende selskab i rubrikken "Antagelsesvilkår" bilag 2, side 1, har anført, at det anvender karens.

3 Angiv betalt PAL-skat for indkomstårene forud for overførselsåret. Tilføj flere rækker, hvis der er betalt PAL-skat for mere end 10 indkomstår.

Er der angivet JA til uudnyttet negativ PAL-skat, udfyld følgende (i modsat fald gå til feltet "overført værdi"):

Første år, hvor der er uudnyttet negativ PAL-skat:

      (første år)

Uudnyttet negativ PAL-skat4 pr. indkomstår:

første år +3:     kr. første år +2:     kr. første år +1:     kr. første år:        kr.

Betalt PAL-skat5 for indkomstår forud for det første af de år, for hvilke der foreligger uudnyttet negativ PAL-skat:

første år -1:

første år -2:

første år -3:

første år -4:

første år -5:

første år -6:

første år -7:

første år -8:

første år -9:

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

kr.

første år -10:      kr.

Overført værdi
Pensionstype	Overført værdi	Xxxxxxxx værdi	Værdi ultimo 1979
			Af bidrag før 1972	Af bidrag 1972-1979
Livsvarig livrente mv. (PBL § 2, stk. 1, nr. 4, a og c-f)
Ophørende livrente (PBL § 2, stk. 1, nr. 4, b)
Supplerende engangsydelse (PBL § 29 A)
Rateforsikring (PBL § 8)
Kapitalforsikring (PBL § 10) (Uden arbejdstagerbidrag før 1972)
Kapitalforsikring (PBL § 10) (Kun arbejdstagerbidrag før 1972)
Risikoforsikring uden fradrag (PBL § 53 A)
Opsparing uden fradrag (PBL § 53 A)
Aldersforsikring (PBL § 10 A)
Supplerende engangssum (PBL § 29 A, stk. 1, 3. pkt.)
Overførte pensionsbidrag (indskud), uden tilknyttet skattekode6
I alt

4 Angiv uudnyttet negativ PAL-skat pr. indkomstår. Tilføj flere rækker, hvis der er uudnyttet negativ PAL-skat for mere end 4 år.

5 Angiv PAL-skat for indkomstårene forud for det første år, hvor der er uudnyttet negativ PAL-skat. Tilføj flere rækker, hvis der er betalt PAL-skat for mere end 10 år.

6 Såfremt der sker overførsel af pensionsmidler mellem grønlandske og danske selskaber.

Supplerende beløbsoplysninger

Sum af forfaldne præmier og indbetalte bidrag til kapitalforsikring og supplerende engangsydelse i over- førselsåret          kr.

Sum af forfaldne præmier og indbetalte bidrag til ophørende livrenter og rateforsikringer i overførsels- året       kr.

Sum af forfaldne præmier og indbetalte bidrag til aldersforsikring og supplerende engangssum i overfør- selsåret       kr.

Hvis JA, angiv:	CPR-nummer på den noterede ægtefælle
	Det noterede beløb
	Dato for beløbets notering
	Afdragsperiodens længde

Særlige bestemmelser

Tilbagekøbsbestemmelser

Bevaret ægtefællepensionsret7

Er der noteret opsat afdragsordning

□ JA □ NEJ

□

□

Kopi af særlig begunstigelsesbestemmelse vedlagt (sæt kryds)

Kopi af særlig udbetalingsbestemmelse vedlagt (sæt kryds)

I det omfang, der er begrænsninger på værdiens anvendelse, angives disse nedenfor:

7 I forbindelse med overførsel af ægtefællepensionsrettighed har det afgivende selskab pligt til at informere den fra- skilte/fraseparerede ægtefælle om overførslen.

Helbredsbedømmelse

Hvis det modtagende selskab ikke har svaret JA til, at forsikrede er antaget på normale vilkår (bilag 2 side 1), udfyldes følgende:

Risikosum ved død (inkl. 1-årige ugaranterede dækninger) + risikosum ved kritisk sygdom, jf. bilag A       

Risikosum ved invaliditet (inkl. 1-årige ugaranterede dækninger) + risikosum ved kritisk sygdom, jf. bilag A       

Antagelsesvilkår ved død        ved invaliditet     

Angiv eventuelle invaliditetsklausuler i det afgivende selskab

Angiv eventuelt klausulnummer, jf. Den Gule Bog       

Er der givet tilsagn om ny bedømmelse i (det afgivende selskab)? □ JA □ NEJ Hvis JA, angiv hvornår     

Helbredsoplysninger:

Helbredsattest

Helbredserklæring

Kortfattet helbredserklæring/Førtidspensionserklæring

Ingen helbredsoplysninger