REGI ON HOVEDSTADEN KOMMUN ERN E I REGI ON EN

REGI ON HOVEDSTADEN KOMMUN ERN E I REGI ON EN

UDKAST TI L SUN DHEDSAFTALE 1 . JAN UAR 2 0 0 7 - 3 1 . DECEMBER 2 0 0 9

Der er m ellem

Region Hovedstaden ved Regionsrådet og

X kom m une ved Kom m unalbestyrelsen/ Byrådet/ Borgerrepræsentationen

indgået nedenstående sundhedsaftale for perioden 1. januar 2007 t il 31. decem ber 2009.

Aftalen om fatter et generelt afsnit fælles m ed de øvrige kom m uner i regionen, beskrivelse af de 6 obligatoriske indsatsom råder t ilpasset kom m unens forhold og forholdene på de hospitaler, som komm unens borgere typisk benytter, sam t

eventuelle frivillige aftaler m ellem region og kom m une. Parterne er enige om , at aftalerne i det generelle afsnit har forrang over aftalerne vedrørende de enkelte indsatsom råder.

I ndholdsfort egnelse

Generel del 3

I ndsatsom råde 1 : Udskrivningsforløb for svage, æ ldre patienter 9

Krav nr. 1 10

Krav nr. 2 13

Krav nr. 3 14

Krav nr. 4 15

I ndsatsom råde 2 : I ndlæ ggelsesforløb 1 6

Krav nr 1 16

Krav nr 2 17

Krav nr 3 18

I ndsatsom råde 3 : Træ ningsom rådet 2 0

Krav nr. 1 20

Krav nr. 2 22

Krav nr. 3 25

Krav nr. 4 26

Krav nr. 5 27

I ndsatsom råde 4 : Hj æ lpem iddelom rådet 2 9

Krav nr. 1 29

Krav nr. 2 31

Krav nr. 3 31

Krav nr. 4 33

Krav nr. 5 33

I ndsatsom råde 5 : Forebyggelse og sundhedsfrem m e, herunder

patientrettet forebyggelse 3 4

Krav nr 1 35

Krav nr 2 38

Krav nr 3 39

Krav nr 4 41

Krav nr 5 42

Krav nr 6 42

I ndsatsom råde 6 : I ndsatsen for m ennesker m ed sindslidelser 4 3

Krav nr. 1 43

Krav nr. 2 45

Krav nr. 3 46

Krav nr. 4 48

Krav nr. 5 49

Krav nr. 6 50

Krav nr. 7 51

Bilag t il I ndsatsom råde 2 : I ndlæ ggelsesforløb 5 3

Bilag t il I ndsatsom råde 4 , Hj æ lpem idler 5 4

Bilag t il indsatsom råde 6 , Mennesker m ed sindslidelser 5 8

Generel del

Regelgrundlag

Sundhedsaftalen er udarbejdet i henhold t il bestem m elserne i Sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005, Bekendtgørelse nr. 414 af 5. m aj 2006 og Sundhedsstyrelsens

vejledning af 22. august 2006.

Sundhedsaftalen bygger på følgende principper og arbejdsdelinger

Sundhedsaftalerne skal bidrage t il at sikre;

• Sam m enhæng og koordination af den indsats, der ydes på hospitalerne, i praksissektoren og i kom m unerne, således at den enkelte borger oplever et

sam m enhængende forløb m ed høj kvalitet, uanset antallet af kontakter eller karakteren af den indsats, der er behov for.

Sundhedsaftalerne skal understøtte intentionerne i strukturreform en m ed større

kom m unal inddragelse i løsningen af sundhedsopgaverne og det yderligere behov for at optim ere de tværgående patientforløb. Dette gælder ikke m indst i forhold t il

gruppen af svage ældre borgere, borgere m ed kroniske lidelser, sam t andre borgere m ed kom plekse forløb.

Borgerne skal via et styrket tværsektorielt og tværfagligt sam arbejde opleve en sam m enhængende indsats, der giver bedre forløb og som m edfører bedre

funktionsevne, livskvalitet og m indre behov for indlæggelse på hospital og derm ed bedre udnyttelse af ressourcerne i sundhedsvæsenet.

Sundhedsaftalerne skal endvidere sikre sam m enhæng i en styrket forebyggende og sundhedsfrem m ende indsats. Kom m unerne og praksissektoren skal grundlæggende kunne løse alle de opgaver, der ikke kræver hospitalets specialiserede behandling og pleje, døgnovervågning m hp varetagelse af behandling eller brug af kom pliceret apparatur.

Sundhedsaftalen bygger på, at parterne har t illid t il hinandens evne og vilj e t il at løse opgaverne i et åbent og tæt sam arbejde m ed et højt inform at ionsniveau, om fattende videndeling og fælles kom petenceudvikling.

Sam arbejdsstruktur

Region Hovedstaden og kom m unerne i regionen er enige om , at en form aliseret

sam arbejdsstruktur er nødvendig for at sikre, at sundhedsaftalerne bliver det ønskede dynam iske koordinations- og kvalitetsudviklingsværktøj. Det kræver sam arbejde både på regionalt nivaeu, optageom rådeniveau og lokalt niveau. Der skal sikres

sam arbejdsfora både på det politisk adm inistrative ledelsesniveau og på det operationelle niveau.

På det regionale niveau er sam arbejdet forankret i Sundhedskoordinationsudvalget og den herunder hørende adm inistrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler. På det regionale sam arbejdsniveau lægges de overordnede ram m er for videreudvikling af

sundhedsaftalerne, varetages opfølgningen af de indgåede aftaler og her løses de

konflikter om fortolkning og im plem entering af sundhedsaftalerne, som ikke har

kunnet løses på lavere niveau. Under den adm inistrative styregruppe nedsættes for hvert af de obligatoriske indsatsom råder en følgegruppe m ed repræsentanter for

kom m uner, region, hospitaler og praksisom rådet. Endvidere nedsættes der en

følgegruppe om generering og udveksling af data om økonom i og aktivitet og en udviklingsgruppe vedr. I T- og inform at ionsudvikling.

Der nedsættes sam ordningsudvalg m ed udgangspunkt i det enkelte hospital og de kom m uner, der navnlig benytter hospitalet i relation t il de patientgrupper, der er i fokus i sundhedsaftalen. XX kom m une indgår i sam ordningsudvalget om kring YY Hospital.

Sam ordningsudvalget sam m ensættes af ledelsesrepræsentanter fra alle de berørte kom m uner og hospitalsledelsen sam t repræsentanter for alm en praksis.

Sam ordningsudvalgets opgave er at forestå den lokale udm øntning af sundheds- aftalen, løbende følge op på aftalen, som beskrevet under de enkelte obligatoriske indsatsom råder, og løse konflikter på lavere niveau. For kom m uner m ed en

kom pliceret struktur kan der være behov for etablering af et anderledes sam ordningsudvalg.

Sam ordningsudvalgene revideres i lyset af en evt. ændret hospitalsstruktur og

ændringer i den kom m unale organisering og t ilbud. Etablering af kontaktfora kan her overvejes som erstatning for sam ordningsudvalgene.

Der nedsættes et særskilt sam ordningsudvalg m ellem kom m unerne og

Psykiatrivirksom heden. Herudover etableres lokale sam ordningsudvalg m ellem det enkelte psykiatriske center og de kom m uner, der prim ært benytter centret.

På det lokale udførende niveau etableres kontaktpersonordninger og

koordinatorordninger, som beskrevet under det enkelte aftaleom råde. Ordningerne t ilret telægges så der opnås en så direkte dialog som m uligt, for at forenkle,

sm idiggøre og effektivisere sam arbejdet som supplem ent t il den aftalte skriftlige kom m unikation.

Opfølgning på og revision af sundhedsaftalen

Sundhedsaftalen m ellem xx Kom m une og Region Hovedstaden gælder frem t il 31. decem ber 2009.

Da denne aftale er første generationsaftale er parterne enige om , at der foretages en generel opfølgning på aftalen i 1. kvartal 2008. Opfølgningen skal indeholde såvel

kom m unens som regionens vurdering af, om aftalens sam arbejdsrutiner er

im plem enteret og de opstillede m ål er realiseret. Endvidere foretages opfølgning på de under de enkelte indsatsom råder fastlagte m ålepunkter/ indikatorer.

Opfølgningen drøftes m ellem kom m unerne og regionen for at vurdere behovet for

justering af sundhedsaftalen, herunder form ulering af nye udviklingsprojekter. Dette kan m edføre ændringer i såvel obligatoriske som eventuelle frivillige aftaler.

Drøftelsen sker i det lokale sam ordningsudvalg m ed deltagelse af regionsadm inistrationen. Drøftelsen skal om fatte:

• vurdering af om de indgåede aftaler er overholdt

• vurdering af aftalernes hensigtsm æssighed m ed henblik på nødvendig justering

• vurdering af behovet yderligere t ilt ag, der kan skabe forbedringer i det sam lede sundhedstilbud og

• kvalitetsudvikling og dokum entation af indsatsen

Resultatet af denne drøftelse indgår i en sam let drøftelse af sundhedsaftalerne m ellem de 29 kom m uner og regionen. Den sam lede opfølgning forelægges

Sundhedskoordinationsudvalget i april 2008.

Der foretages en t ilsvarende opfølgning i første kvartal 2009, som grundlag for en generel revision af aftalen.

Kvalitetsudvikling og dokum entation

Parterne er enige om at m edvirke t il udvikling af Den Danske Kvalitetsm odel på tværs af regionen og kom m unerne. Parterne er enige om , at kravene t il evidens, er en fælles opgave, der skal lægges t il grund for valg af indsats.

Med det øgede fokus på sam m enhængen m ellem indsatsen på hospitalerne, praksisom rådet og kom m unerne skal der iværksættes udvikling af fælles

patientforløb. Patientforløbet skal være styret af kvalitet og effektivitet og give indsigt i om fanget af forskellige indsatser.

Det sam lede forløb skal;

• Optim eres gennem entydig placering af de enkelte elem enter i forløbet,

• Entydigt indhold i de enkelte elem enter, og

• Entydig kom m unikation i afleveringssituationer.

Der er behov for fortsat udvikling af de enkelte elem enter, m en inden for en sam ordnet ram m e, så sam m enhængen ikke forsvinder. Endelig indgår dette i t ilpasning af kapaciteten m ellem region og kom m uner.

I de enkelte obligatoriske indsatsom råder ligger der en forløbstankegang. Der er her fokus på sam arbejde og kom m unikation og m indre på egentlige fælles

forløbsprogram m er.

Parterne er enige om at iværksætte en fælles ram m e og et dokum entationskoncept for sam m enhængende forløbsprogram m er, der lever op t il standarden i den danske kvalitetsm odel. Arbejdet herm ed afsluttes inden udgangen af 2007, hvorefter

udvikling af konkrete forløbsprogram m er udvikles ud fra en vurdering af antallet af patienter på et givet om råde og graden af tværsektorialitet.

I arbejdet inddrages alle relevante parter fra region, praksisom rådet og kom m une, så det sikres, at indsatsen hele t iden har fokus på effekten af det sam lede patientforløb.

Regionen og kom m unerne forpligter sig gensidigt t il at m edvirke t il udvikling af indsatser m ed henblik på at øge kvaliteten og effektiviteten i de sam lede

sundhedstilbud,

Der udvikles en fælles standard for sam tykke erklæringer, der skal bruges ved

udveksling af data m ellem involverede aktører. Standarden udarbejdes af …… og forventes at foreligge xx.xx.2007.

Xxx arbejde om udveksling af data om økonom i og aktivitet

Med kom m unernes tættere involvering og m edfinansiering af sundhedsydelser er der i kom m unerne et behov for viden om aktivitet og økonom i. Sundhedsstyrelsen

etablerer et fælles inform at ionssystem , som grundlag for afregningen. Til grund for system et ligger indberetninger fra hospitalernes patientadm inistrative system er og sygesikringens afregningssystem er m ed praktiserende læger, speciallæger m .v..

Som den nuværende sundhedslovgivning er form uleret, kan kom m unerne ikke få adgang t il afregning på individniveau, m en kan via Sundhedsstyrelsens

inform ationssystem t række data på aggregeret niveau inden for om råder som f.eks antal udskrivninger, sengedage, am bulante besøg, sengedage for færdigbehandlede patienter og genoptræningsydelse fordelt på alm ent og specialiseret niveau. Data vil kunne sorteres på indikatorer som DRG- grupper og alder.

Parterne er enige om at Sundhedsstyrelsens inform at ionssystem lægges t il grund for sam arbejdet. I bilag nr. er de t ilgængelige data i oversigtlig form skitseret.

Følgegruppen om generering og udveksling af data vedrørende økonom i og aktivitet, som har repræsentanter fra kom m unerne og regionen, nedsættes ult im o 2006.

Det aftalt, at arbejdsgruppen skal drøfte hvilke yderligere registreringer, der

um iddelbart inden for lovgivningens ram m er, kan st illes t il rådighed for sam arbejdet m ellem parterne. Herudover er der fra kom m unernes side et særligt ønske om , at

arbejdsgruppen um iddelbart efter nedsættelsen drøfter behov og m uligheder for generering af data vedr. antallet af akutte genindlæggelser indenfor 30 dage på

sam m e afdeling, og data der belyser antallet af patienter, der udskrives sam m e dag.

Endvidere ønsker kom m unerne en drøftelse af m uligheden for dataudvekling, som viser sam m enhæng m ellem ydelses- registrering og DRG- gruppering på

genoptræningsom rådet.

Parterne er enige om , at der i 2007 alene fokuseres på de m ålepunkter/ indikatorer, der frem går af de obligatoriske indsatsom råder. De nødvendige registreringer og dataudvekslinger sam ordnes m ed de igangværende aktiviteter på feltet.

I T – og inform ationsudvikling

Parterne er enige om , at det er et m ål at kom m unikationen om kring realiseringen af de enkelte indsatsom råder i videst m uligt om fang og hurtigst m uligt sker elektronisk efter fælles standarder.

Parterne er enige om , at MEDCOM eller andre nationale standarder i sam spil m ed kom m unale og regionens it - system er lægges t il grund for den elektroniske

kom m unikation og im plem enteringen prioriteres efter, hvor der hurtigt og enkelt kan skabes resultater. Der er enighed om , at den praktiske anvendelighed i dagligdagen på de store om råder skal sikres først.

Det forudsættes, at der senest 1. april 2007 ligger en t ids- og aktivitetsplan for udviklingen af den I T- baserede kom m unikation. Som grundlag herfor kortlægger parterne de i kom m unerne og regionen allerede anvendte I T- system er. Planen dækker den resterende del af 2007 og strækker sig ind i 2008. Der udarbejdes i efteråret 2008 en ny handlingsplan for årene 2009 og 2010.

Den tværgående udviklingsgruppe vedr. I T- og inform at ionsudvikling består af repræsentanter for kom m unerne, regionen og praksisom rådet.

Udviklingsprojekter

Ud over de fælles udviklingsprojekter om talt under de obligatoriske indsatsom råder er der m ellem xx Kom m une og Region Hovedstaden aftalt videreførelse/ igangsætning af følgende udviklingsprojekter ….

( Der angives en m eget kort beskrivelse af projektet, hvem der indgår i det, hvem der er init ierende og t idsram m e)

Overgangsordning vedrørende eksisterende sam arbejdsaftaler

Parterne er enige om , at der udestår et arbejde m ed at t ilpasse de eksisterende

sam arbejdsaftaler t il Sundhedsaftalens ram m e. Parterne finder det hensigtsm æssigt, at alle eksisterende aftaler, i det om fang de ikke um iddelbart erstattes af

sundhedsaftalens bestem m elser, videreføres indtil videre.

Parterne er enige om , at alle eksisterende sam arbejdsaftaler senest 1. septem ber 2007 skal være gennem gået og t ilpasset Sundhedsaftalen.

Konfliktløsning

Parterne er enige om , at uenigheder om fortolkning og efterlevelse af denne sundhedsaftale skal løses på lavest m uligt niveau.

Manglende efterlevelse skal søges løst gennem direkte dialog m ellem de involverede aktører. Fører denne dialog ikke t il en forbedret efterlevelse kan spørgsm ålet bringes op i sam ordningsudvalget og derefter i en drøftelse m ellem kom m unen og regionen. I ndgangen i kom m unen er ……… og indgangen i regionen er …………..

Fortolkningstvist bringes op i sam ordningsudvalget og derefter op i den adm inistrative styregruppe vedr. Sundhedsaftaler.

Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter

Form ål

Sundhedsaftalens form ål er at m edvirke t il at sikre sam m enhængende patientforløb

for svage, ældre patienter, som udskrives fra hospitalet enten t il eget hjem eller t il en kom m unal foranstaltning.

Definitioner

Svage, ældre patienter defineres som alle patienter uanset alder og diagnose, som i forbindelse m ed udskrivning fra hospitalet har behov for t ilbud om ydelser fra

kom m unen, egen læge og evt. andre parter.

Nærværende aftale om udskrivningsforløb for svage ældre om fatter ikke term inale patienter og palliativ indsats sam t hospitalernes sam arbejde m ed psykiatriske

afdelinger, hvor ekstraordinær t idlig indsats på tværs af sektorerne er påkrævet.

I ndtil andet besluttes gælder således eksisterende aftaler herfor. Opsam ling på sam arbejde om term inale patienter og palliation og evt. revision og sam ordning af eksisterende aftaler vil blive taget op i Region Hovedstaden i løbet af 2007.

En patient er færdigbehandlet i stationært regi, når patienten ud fra en lægelig

vurdering kan udskrives, dvs. når behandlingen er afsluttet eller indlæggelse ikke er en forudsætning for den videre behandling ( Sundhedsstyrelsens definition). Den lægelige vurdering bygger på en tværfaglig vurdering. Færdigbehandlede patienter skal udskrives hurtigst m uligt af hensyn t il såvel patienten som hospitalet og

kom m unen.

Der er t re forudsætninger for opnåelse af sam m enhængende patientforløb for svage, ældre patienter:

• Hospitalet vurderer t idligt i indlæggelsesforløbet patientens funktionsevne, behov efter udskrivelse sam t forventet t idspunkt for færdigbehandling af patienten

• Hospitalet varsler t idligt i indlæggelsesforløbet relevante parter om patientens

forventede funktionsevne og behov efter udskrivning sam t det forventede t idspunkt for patientens færdigbehandling

• Hospitalet, kom m unen og øvrige relevante parter udveksler i forbindelse m ed

indlæggelse og udskrivning relevante oplysninger vedrørende patienten.

Der udover skal der ske:

• Gensidig koordination af kapaciteten ved hospitalet og kom m unen.

Krav nr. 1

Parterne skal sikre rettidig vurdering af den enkelte patients behov efter udskrivning

fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.

Det gode udskrivningsforløb

Det gode udskrivningsforløb for den svage, ældre patient begynder ved indlæggelsen.

Hospitalet er forpligtet t il allerede første dag efter indlæggelsen på baggrund af

inform at ion om patienten fra kom m unen, patientens egen læge og evt. andre parter at påbegynde planlægning af udskrivelsen. Udskrivelsen planlægges på baggrund af en tværfaglig vurdering af patienten, der om fatter patientens funktionsevne.

Kontakt m ellem hospital, praktiserende læ ge, kom m unen o.a.

Det er afgørende, at hospitalet, kom m unen og den praktiserende læge har : en enkel og entydig adgang t il kom m unikation:

• Der er en entydig kontaktadgang t il såvel hospitalet som kom m unen

• Der er let adgang t il kontaktoplysninger for hospitalet og kom m unen, fx telefonnum re, og disse er ajourførte

• Kom m unen er t ilgængelig for henvendelse døgnet rundt:

o På hverdage i dagarbejdstiden ( 8- 15) for henvendelser vedr. indlæggelser og udskrivelser

o Aften, nat og weekend for akutte henvendelser vedrørende indlæggelser

Træffetid for kom m unen og praktiserende læger kan evt. aftales i det lokale samarbejdsforum .

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om , at form idling af relevante oplysninger om patientens indlæggelsesforløb skal ske elektronisk.

Arbejdet m ed udvikling af platform e t il elektronisk udveksling af inform at ioner

forankres i den tværgående arbejdsgruppe vedr. I T- benyttelse. Arbejdet påbegyndes xx.xx og afsluttes xx.xx.

I ndtil det er m uligt at overføre data elektronisk, skal oplysninger forefindes i papirudgave.

Tidlig vurdering af patientens funktionsevne, behov og forventet t idspunkt for fæ rdigbehandling

Vurdering af patientens funktionsevne og behov ved udskrivning finder sted i

forbindelse m ed den tværfaglige vurdering af den svage, ældre patient. I nform at ion fra patientens egen læge, kom m unen og evt. pårørende om funktionsevne, m edicin, kost etc. inddrages.

Tidlig varsling af patientens funktionsevne, behov og forventet t idspunkt for fæ rdigbehandling – koordinering af ydelser

Aftaler for varsling af patientens hjem kom m une, egen læge, pårørende og andre om patientens funktionsevne, behov efter udskrivelse og forventet t idspunkt for

færdigbehandling skal m edvirke t il at sikre, at den færdigbehandlede patient kan udskrives um iddelbart.

Den tværfaglige vurdering af patienten, herunder beskrivelse af patientens

funktionsevne, danner udgangspunkt for kom m unens bevilling af ydelser. Hospitalet st iller ikke patienten specifikke ydelser efter udskrivelse i sigte.

Drøftelse af patientens funktionsevne - møde på hospitalet

Hvis der er sket væsentlige ændringer i patientens funktionsniveau i forbindelse m ed indlæggelsen, kan hospitalet og kom m unen aftale, at kom m unen ( visitator) kom m er på hospitalet og sam m en m ed patienten og personalet drøfter patientens behov.

Drøftelse af patientens funktionsevne – besøg i patientens hjem

Alternativt, alt efter behov, kan hospitalet og kom m unen aftale sam m en at aflægge et besøg i patientens hjem for at vurdere, hvilke ydelser, der er nødvendige for at

patienten kan udskrives t il eget hjem , herunder fx hjælpem iddelbehov, behov for praktiske hjælpeforanstaltninger, boligændringer og t ræning.

Senest I NDSÆT nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal have t il opgave at udarbejde retningslinjer for hjem m ebesøg. Retningslinjer herfor skal foreligge

senest I NDSÆT. Tilsvarende inddrages patientens egen læge i nødvendigt om fang i planlægningen af patientens udskrivelse.

Aftaler om varsling – udskrivning t il eget hjem

Ved indlæggelser under 24 t im ers varighed ( Akut Modtageafdeling), hvor pat ientens funkt ionsevne vurderes at være uændret , kan udskrivelse finde sted sam m e dag, såfrem t kom m unen har m odtaget varsling om udskrivelse senest kl. 14 på

udskrivelsesdagen.

Ved kortere indlæggelser indenfor 1 – 5 døgn, hvor det vurderes, at pat ientens funkt ionsniveau er uændret eller lettere nedsat m ed ingen eller ukom plicerede

ændringer af patientens behov for pleje og/ eller praktiske hjælpeforanstaltninger t il følge, kan udskrivelse finde sted sam m e dag, såfrem t kom m unen har m odtaget

inform at ion om patientens udskrivelse senest kl. 14 på udskrivelsesdagen. Kom m unen og egen læge varsles som vanligt om hospitalets vurdering af patientens

funktionsevne og behov efter udskrivelse allerede efter et døgns indlæggelse.

Ved kortere indlæggelser indenfor 1 – 5 døgn, hvor pat ienten ikke er kendt af kom m unen/ pat ienten er kendt af kom m unen, m en pat ientens funkt ionsniveau

vurderes at være væsent lig ændret m ed deraf følgende væsentlig øget behov for pleje og/ eller praktiske hjælpeforanstaltninger, varsler hospitalet kom m unen om forventet

funktionsevne og t idspunkt for færdigbehandling m ed 2 hverdage. Udskrivning af disse patienter kan som hovedregel ikke ske t il lørdage, søndage og helligdage.

Hos pat ienter m ed m arkant funkt ionsnedsættelse, som m edfører behov for om fattende hjælpeforanstaltninger og/ eller boligændringer ( eksem pelvis efter apopleksi), varsler hospitalet kom m unen m ed m indst 5 hverdage. Det gælder ligeledes for patienter, som ikke kan udskrives t il nuværende bolig.

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om i forbindelse m ed opfølgning på parternes erfaringer m ed sam arbejde om udskrivning af svage ældre at se på, hvor vidt varsling af boligændringer kan nedbringes t il 3- 4 dage.

Aftaler om ventetid – hjem tagning af patienten t il kom m unal foranstaltning Visitation t il anden bolig end den nuværende bør prim ært finde sted fra patientens egen bolig eller fra et døgntilbud i prim ærsektoren.

Færdigbehandlede patienter kan ikke bo på hospitalet. Kom m unen har ansvar for at hjem tage den færdigbehandlede svage ældre borger, som ikke kan udskrives t il eget hjem . Hjem tagning kan involvere:

• Træningstilbud m ed henblik på, at patienten opnår det bedst m ulige

funktionsniveau inden visitation t il personlig og/ eller praktisk hjælp eller visitation t il anden bolig

• Midlertidig bolig eller anden perm anent bolig end hjem m et

• Specialiseret t ilbud – fx t il svært dem ente borgere.

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om den m ålsætning, at kom m unen hjem tager den færdigbehandlede patient hurtigst m uligt og senest 14 dage efter at kom m unen har m odtaget skriftlig inform at ion om , at patienten er færdigbehandlet.

Efter udskrivelse vil der efter behov kunne foretages hjem m ebesøg ved den svage ældre patients praktiserende læge. I situationer, hvor den svage ældre patient er

udskrevet t il en bolig i geografisk stor afstand fra patientens t idligere bopæl, drager kom m unen ved behov om sorg for at besøg sker ved stedfortrædende praktiserende

læge. Det gælder dog ikke i t ilfælde, hvor patienten ved udøvelse af frit valg placeres langt fra sin t idligere bopæl.

Koordinering m ellem hospital og kom m une i forbindelse m ed patientens udskrivning

Det er afgørende for at sikre det sam m enhængende patientforløb, at der ikke på noget t idspunkt i patientforløbet er tvivl om :

• Hvilken instans, der har ansvar for ydelserne

• På hvilket t idspunkt, ydelserne skal leveres.

Koordinator- funktioner på hospitalet og i kom m unen.

For at sikre en entydig og enkel kom m unikationsadgang og koordination af alle

henvendelser m ellem parterne, herunder også henvendelser fra pårørende, etableres en koordinatorfunktion.

Hospitalerne i Region Hovedstaden og kom m unerne har hver især ansvaret for at sikre, at der etableres en entydig koordinatorfunktion, der har t il opgave at form idle inform at ion og sam arbejde m ellem hospital og kom m une vedrørende udskrivninger.

Koordinatorerne skal udgøre den praktiske kom m unikationsadgang t il hhv. hospitalet og kom m unen. Koordinatorfunktions udform ing forankres i de lokale

sam ordningsudvalg.

Krav nr. 2

Parterne skal sikre, at relevant inform at ion form idles rettidigt t il patienten og

eventuelt pårørende sam t t il den praktiserende læge, kom m unen, og andre relevante aktører i forbindelse m ed udskrivning, og at parterne er t ilgængelige for videre dialog og spørgsm ål fra patienten.

Oplysninger fra praktiserende læ ge og kom m unen og andre t il hospitalet

• Praktiserende læge og vagtlæge udfylder indlæggelsesseddel

• Kom m unen sikrer, at en indlæggelsesrapport m ed relevante sociale og

helbredsm æssige oplysninger følger borgeren, inkl. oplysninger om levering af personlig og praktisk hjælp, oplysninger om m edicin og eventuelle

hjælpem idler.

Oplysninger fra hospitalet t il egen læ ge og kom m une

• Hospitalet sender oplysninger om indlæggelsen, så snart patienten er indlagt og registreret elektronisk

• Hospitalet sender den foreløbige udskrivelsesrapport t il praktiserende læge og kom m unen i forbindelse m ed varsling af funktionsevne, ydelsesbehov og

forventet t idspunkt for færdigbehandling

• I forbindelse m ed patientens udskrivning sender hospitalet kopi af:

o Epikrise t il patientens egen læge

o I ndlæggelses- og udskrivningsrapport t il kom m unen

o Opdateret m edicinliste t il kom m unen, underskrevet af læge.

Oplysninger t il patienten

• Hospitalet/ afdelingen skal gennem føre en udskrivningssam tale for alle svage, ældre patienter, evt. sam m en m ed dennes pårørende, forud for udskrivelsen

• Hospitalet/ afdelingen udleverer ved udskrivningen:

o Telefonnum re og t ræffetider for kontaktpersoner

o En opdateret m edicinliste og recepter/ edifact t il apoteket. Medicinlisten skal være underskrevet af en læge

o Epikrise

o I ndlæggelses-/ udskrivningsrapport

o Genoptræningsplan hvor der er aftalt t ræning af patienten. Planen er udarbejdet sam m en m ed patienten.

Senest I NDSÆT nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal have t il opgave at udarbejde en vejledning for hvilke oplysninger, der skal form idles t il hvilke parter og m åden herfor i det gode udskrivningsforløb, inkl. m edicinoplysninger. Forslag t il

vejledning skal foreligge senest I NDSÆT.

Senest I NDSÆT nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som på baggrund af de foreliggende erfaringer skal have t il opgave at

• Følge op på og evt. j ustere parternes rutiner for gensidige form idling af oplysninger om patientens aktuelle m edicinforbrug i forbindelse m ed

indlæggelse og udskrivning

• Sikre rutiner for patientens udskrivelse m ed ændret m edicin dosis- og eller præparat, inkl. bortfjernelse af m edicin på bopælen, som ikke længere er aktuel.

Patientens m ulighed for dialog m ed hospitalet, kom m unen og andre parter efter udskrivelsen

Patienten skal i forbindelse m ed sin udskrivelse overgives skriftlig inform at ion m ed

navn, telefonnum re og t ræffetider t il en eller flere kontaktpersoner ved hospitalet og i kom m unen, hvorved det sikres, at patienten har m ulighed for dialog m ed relevante parter om specifikke problem st illinger efter udskrivelsen, fx vedrørende

hjælpem iddellevering, visitation og t ræning.

Krav nr. 3

Parterne skal gennem koordination af kapacitet m v. sikre, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst m uligt efter at de er færdigbehandlede.

Den gennem snitlige indlæggelsestid er faldet de senere år og har i nogen udstrækning betydet, at kom m unerne og praksissektoren har kortere t id t il at forberede eventuelle ydelser t il den færdigbehandlede patient.

Koordination af kapacitet er således en forudsætning for um iddelbar udskrivelse af den færdigbehandlede svage, ældre patient m ed behov for ydelser fra kom m unen, egen læge og/ eller andre parter.

Daglig, patientnæ r koordination af kapacitet

Første forudsætning for at hospitalet kan udskrive den svage, ældre patient så snart denne er færdigbehandlet, er den daglige, patientnære koordination baseret - som ovenfor beskrevet – på vurdering og varsling af funktionsevne, ydelsesbehov og

t idspunkt for færdigbehandling.

Løbende overvågning og t ilpasning af kapacitet

Tilsvarende vigtig er den løbende overvågning og t ilpasning af kapacitet m ellem

hospitalet og kom m unen m ed henblik på at parterne t idligt kan reagere på ændrede aktivitetsm ønstre, herunder ” flaskehalse” . Rapportering skal finde sted m ed faste,

j ævnlige intervaller i et tværsektorielt sam arbejdsforum , der også håndterer ferieperioder, om struktureringer m .v.

Kapacitetsændringer af væsentligt om fang gøres t il genstand for selvstændig

planlægning, hvor kom m une og hospitalet orienterer og inddrager hinanden gensidigt.

Krav nr. 4

Beskrivelse af, hvordan parterne følger op på aftalen.

Løbende opfølgning

Region Hovedstaden og kom m unerne vil benytte en række forskelligartede indikatorer og param etre ved opfølgning af aftalen, således at opfølgningen system at isk kan

indgå i kvalitetsudviklingen på om rådet.

Aftalen om udskrivning af svage, ældre patienter skal følges system at isk som led i kvalitetsudviklingen af om rådet. Der vil herunder blive fulgt op på aftalens

hensigtsm æssighed i det daglige, såsom :

• Aftalens overholdelse, herunder overholdelse af aftalens varslingsregler og videreform idling af aftalte inform ationer

• Aftalens effekt i forhold t il etablering af sam m enhængende patientforløb for

gruppen af svage, ældre patienter. Evalueret ved tværsektorielle journalaudits og brugertilfredsundersøgelser.

Opfølgning sker på baggrund af eksisterende registreringer og databaser i hhv. hospitalet og kom m unen.

Opfølgningen drøftes ved kvartalsvise m øder i Sam ordningsudvalget.

Hvis parterne oplever uhensigtsm æssigheder som følge af Sundhedsaftalen, skal dette ligeledes drøftes i sam ordningsudvalget.

Problem st illinger af principiel karakter videreform idles i fornødent om fang t il styregruppen for Sundhedsaftaler.

Faglig sparring

I regi af Region Hovedstaden t ilbydes kom m unen m ulighed for faglig sparring og

vej ledning i form af hotline og, i en afgrænset periode efter 1.1. 2007, ved udgående funktion for udvalgte om råder. Konkret aftale indgås.

Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb

Krav nr 1

Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m .v., der skal udveksles m ellem kom m unen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at inform a-

t ionen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante inform ationer form idles t il patienten; sam t at parterne er t ilgængelige for videre dialog og spørgsm ål fra

patienten.

Alle parter forpligter sig t il at sikre den nødvendige dialog ved indlæggelse m ed henblik på at sikre den enkelte patient et effektivt patientforløb.

Dialogen vedrører nødvendige og relevante oplysninger om diagnostik, behandling, m edicinering ( herunder evt. t ilm elding t il dosispakket m edicinordning), pleje og lign. sam t persondata.

Der t ilst ræbes etableret en elektronisk kom m unikation dækkende hele regionen efter retningslinier, der aftales m ellem Region Hovedstaden og kom m unerne.

Det tekniske og juridiske grundlag for inform at ionsudveksling følger de generelle beskrivelser i sundhedsaftalen.

Forefindes ikke m ulighed for elektronisk kom m unikation m ellem parterne udform es t ilsvarende bilag i papirform at t il anvendelse i overgangsperioden.

Nærm ere om tale af arbejdsgruppe og t idsram m e findes side xx.

De enkelte hospitaler har vejledninger for indlæggelse. Disse følges indtil andet aftales i sam arbejdet m ed alm en praksis og kom m uner. Fælles standard( er) m ed baggrund i Den Danske Kvalitetsm odel vil erstatte de lokale aftaler, når de er udviklet. Arbejdet

m ed fælles standard( er) forventes igangsat prim o 2007 ( se nærm ere om kvalitetsudvikling side xx).

Udarbejdelsen af vejledninger om indlæggelser tager udgangspunkt i det sam lede patientforløb, om handlende både hospitalsforløb og forløb i prim ærsektor, herunder de kom m unale t ilbud. Denne udarbejdelse m å ses som et udviklingsprojekt, der vil m edvirke t il en harm onisering af standarder for indlæggelsesprocedurer.

En indlagt patient er af Sundhedsstyrelsen defineret som en patienttype, der er

indskrevet på et sengeafsnit og optager en normeret xxxxxxxxxx.Xx indlæggelsesforløb defineres i nærværende kontrakt som en henvendelse t il hospital om diagnostik og behandling, der forventes at kræve indlæggelse og derm ed behov for en norm eret

sengeplads.

Et indlæggelsesforløb init ieres af en alm en læge, en speciallæge eller via en skadestue og kan vedrøre såvel planlagte ( elektive) som akutte indlæggelsesforløb.

Ved planlagte ( elektive) indlæggelsesforløb, hvor kom m unen varetager plejeopgaver, sendes inform at ion t il kom m unen om forventet indlæggelsestidspunkt.

Ved accelererede behandlingsforløb, hvor kom m unen skal inddrages, sendes relevant inform ation t il alm en læge og kom m une ved indlæggelsen eller snarest derefter.

Ved akutte indlæggelsesforløb, hvor kom m unen varetager plejeopgaver m v. sender hospitalet inform at ion t il kom m unen om at indlæggelse er sket sam t om m uligt

anslået t idspunkt for afsluttetbehandling/ udskrivelse.

Den nødvendige og relevante inform at ion følger patienten i forbindelse m ed indlæggelsen.

I situationer hvor dette undtagelsesvis ikke er m uligt, indhentes oplysninger af hospitalerne via aftalte nøglepersoner i kom m unerne og egen læge.

Der skal være enkel adgang t il kontaktoplysninger for hospitalet og kom m unen, fx telefonnum re, og disse skal være ajourførte.

I nform at ion af patienten påhviler den/ de personer, der har ansvar for patienten og er derm ed afhængig af hvem , der har patienten i sin varetægt.

Koordinering af indsatsen og afdækning af ønsker for udvikling af forhold i forbindelse m ed indlæggelse finder sted i de lokale sam ordningsudvalg, hvor også løbende sager sam t audit på forløb gennem gås efter aftale m ellem parterne.

Vedrørende ansvarsfordeling - se bilag.

Krav nr 2

Hvordan parterne forebygger uhensigtsm æssige akutte indlæggelser.

Uhensigtsm æssige indlæggelser defineres som indlæggelser, der kunne have været forebygget ved t idligere indsats fra hospital, kom m une eller alm en læge.

Der skal finde fortløbende dialog sted m ellem kom m unerne og regionen om m ulighed for t ilret telæggelse af behandling/ pleje ved alm en læge m ed henblik på at undgå

unødig indlæggelse, der alene er plejem æssigt begrundet. Det kan fx være aktuelt ved t ilfælde forårsaget af dehydrering eller underernæring, hvor borgerens sociale netværk udgør en begrænsende faktor. Kom m unens t ilbud skal principielt om fatte hele døgnet.

Kom m unerne skal sikre alm en læger adgang t il ajourførte oplysninger om

kontaktpersoner, der kan være lægen behjælpelig m ed at etablere den fornødne pleje og om sorg af borgeren enten i eget hjem eller på en aflastningsplads på f. eks

plejehjem .

Hospitalerne udnytter m uligheder for akutte am bulante undersøgelser og

behandlinger sam t dagshospitalspladser i det om fang, det betragtes som m uligt for den enkelte patient. Ved am bulante undersøgelser forstås t ilbud, der kan iværksættes uden brug af senge og forplejning.

Den akutte am bulante service skal være t il rådighed på alle hverdage i dagtiden, m en skal kunne aftales/ bestilles hele døgnet ( et alternativ t il akut indlæggelse).

Det forudsættes at alm en læger norm alt t ilser patienter m ed henblik på at undgå

uhensigtsm æssige akutte indlæggelser. I ndlæggelser via telefonkonsultation vil dog fortsat forekom m e.

Ved differentieringen m ellem ovenstående ordninger spiller alm enlægerne som

indlæggende læger en væsentlig rolle. Det er derfor vigtigt at de løbende inddrages i udviklingen af t ilbudene, herunder den praktiske adm inistration af ordningerne.

Opm ærksom heden henledes på, at der i de gam le organisationer har været etableret ordninger, der t ilgodeser ønsket om at undgå akutte indlæggelser. Disse forventes at forsætte indtil videre. Videndeling om rådet er ønskelig.

Ansvarsfordeling se bilag.

Krav nr 3

Hvordan parterne følger op på aftalen

Aftalen om indlæggelser følges prim ært i de nedsatte sam ordningsudvalg m ellem hospitaler og om kringliggende kom m uner.

Derudover aftales en række særlige evalueringsom råder:

1. I ndlæggelser under 1 døgn: Der foretages en løbende registrering af disse indlæggelsesforløb via de eksisterende patientadm inistrative data. Ved

afholdelse af audit udarbejdes en liste over forhold, der har været m edvirkende t il det evt. uhensigtsm æssige forløb. Parterne forpligter sig gensidigt t il at

arbejde m ed løsningsm odeller for de elem enter, der påpeges.

2. Genindlæggelser indenfor 30 dage: Der foretages registrering af patienter, der genindlæggelses indenfor 30 dage via de eksisterende patientadm inistrative data. Det undersøges hvilke forhold, der har været m edvirkende t il at

genindlæggelse har fundet sted, herunder vurderes om særlige t ilbud i

kom m unen kunne have afhjulpet problem et. Parterne forpligter sig gensidigt t il at arbejde m ed løsningsm odeller på de om råder, der påpeges.

3. Opfølgning på sygdomsspecifikke grupper eller andre veldefinerede

patientgrupper : Region og kom m uner forpligter sig t il løbende at evaluere 2 sygdom sspecifikke grupper pr. år. I 2007 fokuseres på diabetes og kronisk

lungesygdom . Udvælgelsen af de sygdom sspecifikke grupper for 2008 og 2009 fastlægges efterfølgende af aftaleparterne.

De patientadm inistrative data bygger på retningslinjer udarbejdet af

Sundhedsstyrelsen. Parterne t ilst ræber t idstro registrering i alle system er. Der følges op på registreringspraksis.

Det enkelte hospital og om kringliggende kom m uner kan derudover aftale opfølgning på andre sygdom sspecifikke om råder.

Opfølgning på de sygdom sspecifikke grupper foretages ved hjælp af de eksisterende registreringer og databaser.

Indsatsområde 3: Træningsområdet

Form ål

Form ålet m ed sundhedsaftalerne er at sikre sam m enhængende genoptræningsforløb

for borgere, der har et lægeligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivning fra hospital.

Forudsætningerne herfor er, at der etableres klare og entydige fordelinger af roller og ansvar m ellem region og kom m uner. Der skal sættes fokus på dokum entation og

kvalitet og udvikling inden for om rådet.

Krav nr. 1

Aftalen skal beskrive den arbejdsdeling, som er aftalt m ellem regionen og

kom m unerne i forhold t il levering af genoptræning t il patienter efter udskrivning fra sygehus sam t beskrivelse af arbejdsdeling aftalt m ellem t redjepart.

Arbejdsdelingen m ellem Region Hovedstaden og kom m unerne vedrørende am bulant genoptræning følger lovgivningen og de retningslinier, der udm eldes af I ndenrigs- og Sundhedsm inisteriet.

Sundhedsloven foreskriver, at regionerne får ansvar for udarbejdelse af en

genoptræningsplan. Kom m unerne får m yndigheds- og finansieringsansvar for al am bulant genoptræning sam t ansvar for etablering af t ilbud vedrørende alm en am bulant genoptræning.

Specialiseret am bulant genoptræning skal t ilbydes i hospitalsregi. Herm ed m enes opgaver, der forudsætter et hospitals ekspertise og udstyr.

• Genoptræningsydelser, der kræver et sam t idigt og/ eller tæt tværfagligt

sam arbejde på speciallægeniveau m ed henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling.

• Genoptræningsydelser, der af hensyn t il patientens sikkerhed forudsætter m ulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i hospitalsregi.

Delingsaftalerne af xx.xx.xx m ellem de nuværende am ter/ H: S og kom m unerne og

t ilhørende bilag fastlægger ud fra sondringerne alm en og specialiseret genoptræning den overordnede opgavefordeling m ellem region og kom m uner på

genoptræningsom rådet.

Den aftalte opgavefordeling m ellem Region Hovedstaden og kom m unerne vil, i takt m ed at der opstår ny viden og nye behandlingsform er, løbende blive justeret, og det forventes at kom m unerne gradvis vil overtager flere opgaver på om rådet.

Med henblik på en yderligere præcisering af sondringerne m ellem alm ene og specialiserede genoptræningsopgaver nedsættes en tværfaglig og tværsektorielt

forankret arbejdsgruppe om genoptræningsforløb. Der udarbejdes inden 15. decem ber 2006 et kom m issorium , som fastlægger alle arbejdsgruppens opgaver frem t il

udgangen af 2008.

Arbejdsgruppen nedsættes per 15. januar 2007 og skal inden 30. juni 2007 udarbejde et katalog m ed eksem plificerende beskrivelser af standardgenoptræningsforløb således, at faglige kriterier for sondringer m ellem alm en og specialiseret am bulant genoptræning tydeliggøres og kom m unikeres t il kom m unerne.

Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonom isk problem st illing i de

t ilfælde, hvor behandling indgår som et elem ent i alm en am bulant genoptræning.

Kom m unerne kan indgå aftaler m ed Hospitalerne i Region Hovedstaden om en hel eller delvis varetagelse af de alm ene am bulante genoptræningsforløb. Et standard- koncept for aftaler m ellem kom m uner og Hospital er vedlagt som bilag xx.

Såfrem t en kom m une indgår aftale m ed hospitaler eller anden leverandør om genoptræning, skal oplysninger indgå som bilag t il sundhedsaftalerne.

Sæ r lige fokusom råder

Region Hovedstaden og Kom m unerne vil gøre om rådet genoptræning af børn t il et særligt fokusom råde, idet om rådet er særligt kom pliceret både juridisk,

organisatorisk, fagligt og økonom isk.

Den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning udarbejder forslag t il en xxx xxxxxxxx xxxx vedrørende genoptræning af børn.

Arbejdet startes ult im o 2007 m ed henblik på indarbejdelse af om rådet i en senere sundhedsaftale.

Regionen og kom m unerne har endvidere valgt at gøre rehabiliteringsindsatsen for personer m ed ( sen) erhvervet hjerneskade t il et særligt indsatsom råde, idet de

nuværende tværsektorielle koordineringsfora ( Hjerneskadesam rådene) nedlægges som følge af strukturreform en.

Den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning

udarbejder på baggrund af en kortlægning af om rådet forslag t il et koordinerings- organ, som kan varetage de tværsektorielle opgaver der hidtidigt er blevet

koordineret i Hjerneskadesam rådene.

Kørsel

Der skal m ellem hospitalerne og de enkelte kom m uner aftales retningslinier for kørsel af patienter t il specialiseret genoptræning i hospitalsregi. Arbejdet forankres i de

lokale sam ordningsudvalg.

Krav nr. 2

Aftalen skal beskrive, hvordan parternes sikrer kom m unikation m ellem sygehus, den praktiserende læge og kom m unen i forbindelse m ed udskrivning fra sygehus af

patienter m ed et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af kontaktpersonordning.

Genoptræ ningsplaner

Kom m unikation vedrørende patienter m ed genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på en fælles term inologi og en fælles skabelon.

Det er hospitalets ansvar, at der senest ved udskrivelsen foreligger en

genoptræningsplan for borgere, der har et lægeligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelse. Hospitalet udarbejder den enkelte genoptræningsplan i sam arbejde m ed borgeren. Genoptræningsplanen m edgives borgeren ved udskrivning.

Genoptræningsplanen skal indeholde:

1. Oplysninger om personlige data, behandlingsdiagnose, kontaktpersoner,

genoptræningssted, ventetider for første patientkontakt sam t oplysninger om genoptræningen er alm en el. specialiseret genoptræning. Endvidere vedlægges som bilag oplysninger om borgerens m uligheder for valg af genoptræningssted.

2. En beskrivelse af patientens funktionsevne um iddelbart forud for

hændelsen/ sygdom , der førte t il den aktuelle sygdom sbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation t il kropsfunktion, aktivitet og deltagelse.

3. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet,

herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation t il kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger.

4. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet.

Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i

patientens funktionsevne, herunder hvilke( n) funktionsnedsættelse( r) sam t aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig im od.

For så vidt angår supplem ent t il genoptræningsplanerne får den tværfaglige og

tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning t il opgave at udarbejde forslag t il funktionsevnetests, der bør anvendes ved vurdering af specifikke

patientgrupper. Et sam let katalog over anbefalede funktionsevnetest skal foreligge inden udgangen af 2008.

Efter sam tykke fra patienten frem sendes kopi af genoptræningsplan t il visitationen i XXX kom m une og t il patientens praktiserende læge.

Det er - under aftaleom rådet vedrørende udskrivninger af svage ældre, patienter -

fastlagt generelle retningslinier for udveksling af data m ellem sygehus og kom m une i forbindelse m ed udskrivning fra hospital.

Der er herunder aftalt principper for varsling om udskrivelse efter indlæggelse på stationær sengeafdeling for borgere m ed behov for prim ærkom m unale

hjælpeforanstaltninger – herunder genoptræning. Der henvises t il denne aftale.

Det er m ellem Region Hovedstaden og kom m unerne i Region Hovedstaden aftalt, at den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning inden 30. juni 2007 udarbejder et forslag t il procedure vedrørende forvarsling af patienter, der henvises t il genoptræning i kom m unerne efter elektiv am bulant behandling fra

hospitaler i Region Hovedstaden.

For så vidt angår borgere, som m odtager t ilbud om kom m unale foranstaltninger udover genoptræning, frem sender hospitalet foruden funktionsoplysninger t il

kom m unen om den gennem førte behandling, patientens alm en t ilstand og vurdering af plejebehovet.

Den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning vurderer inden 1. april 2007 om der inden for andre patientgrupper end de ovennævnte, er et væsentligt behov for udveksling af supplerende oplysninger m ellem hospital og

kom m une vedrørende den gennem førte behandling og patientens helbredstilstand.

Der foregår på nationalt plan ( i MEDCOM regi) et arbejde m ed udvikling af en

genoptræningsplan i elektronisk form , der forventes klar t il im plem entering i 2007.

Region Hovedstaden og kom m unerne vil benytte m ulighederne for elektronisk frem sendelse af alle genoptræningsplaner, så snart de tekniske m uligheder er etableret i regionen og kom m unerne.

Arbejdet m ed udvikling af platform e t il elektronisk udveksling af inform at ioner forankres i den tværgående arbejdsgruppe vedr. I T- benyttelse.

Der foretages en justering af indholdet i genoptræningsplanen såfrem t Sundheds- og I ndenrigsm inisteriet udsender retningslinier, der giver anledning her t il.

Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination

Der skal etableres en entydig kom m unikationsvej m ellem XXX kom m une og XX hospital på genoptræningsom rådet.

Udgangspunktet for en effektiv kom m unikation er etablering af; én entydig indgang t il hospitalet

én entydig indgang t il kom m unen

Kontaktpersonordning

Genoptræningsplanen skal anvise en kom m unal og regional kontaktperson for den

enkelte borgers genoptræningsforløb. Kontaktpersonen skal kunne besvare faglige og organisatoriske spørgsm ål.

Kom m unerne og hospitalerne i regionen har en gensidig forpligtelse t il at sikre let t ilgængelig adgang t il oplysninger om kontaktpersoner.

Såfrem t der opstår tvister m ellem region og kom m une om konkrete

genoptræningsforløb søges disse løst via kontaktpersonordningerne på hospitalet og kom m unen, og, hvis dette ikke er m uligt, i de lokale sam ordningsudvalg.

Tvister af m ere principiel karakter drøftes i sam ordningsudvalgene og videreform idles i fornødent om fang t il Styregruppen for Sundhedsaftaler.

Hospitalerne i Region Hovedstaden og kom m unerne har hver især ansvaret for at

sikre, at der etableres en entydig koordinatorfunktion, der har t il opgave at varetage den generelle koordination m ellem hospital og kom m une på genoptræningsom rådet. Herunder frem sendelse af genoptræningsplaner, koordinering af kontaktperson-

ordningen sam t gennem førelse af journalaudits og andre udviklingsrelaterede aktiviteter. Koordinatorfunktionen forankres i de lokale sam ordningsudvalg.

Koordinatorfunktionen har endvidere ansvaret for kom m unikation og koordination, såfrem t der under et alm ent genoptræningsforløb er behov for lægeligt t ilsyn eller visitation t il genoptræning på specialiseret niveau.

Den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning udarbejder inden udgangen af 1. april 2007 forslag t il generelle principper og retningslinier for revisitation t il sygehuset.

Specialiseret genoptræ ning

Kom m unen skal - såfrem t borgeren har givet sam tykke hertil - når

genoptræningsplaner kan frem sendes elektronisk via MEDCOM have t ilsendt

genoptræningsplaner for alle borgere fra kom m unen, som gennem går et specialiseret genoptræningsforløb på et af regionens hospitaler.

Vedligeholdende t ræ ning ifølge serviceloven

Region Hovedstaden og Kom m unerne udarbejder inden den 1. juli 2007 generelle retningslinier for kom m unikation m ellem hospital og kom m uner for patienter, der

skønnes at have et behov for vedligeholdende t ræning i kom m unalt regi i forlængelse af en udskrivning fra hospital. Arbejdet forankres i den tværfaglige og tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende genoptræning.

Krav nr. 3

Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer t ilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kom m unens vejledning om det frie valg af genoptræningssted.

Udarbejdelse af tvæ rgående vejledning for Region Hovedstaden. Oplysninger om det frie valg af genoptræningssted skal frem gå af et bilag t il genoptræningsplanerne.

Regionen og hver enkel kom m une udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan vedhæftes den elektroniske genoptræningsplan. I ndtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes en vejledning i papirform .

Vejledningen skal indeholde oplysninger om eksisterende t ilbud, sam t t ilbudenes m ål- grupper. Vejledningen skal endvidere indeholde oplysninger om kontaktpersonordning og kontaktm uligheder.

Det er Regionens og den enkelte kom m unes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne på den ” I nternet side”, hvor vejledningerne skal t rækkes fra.

Ventetidsoplysninger

Ved henvisning fra hospital t il alm ent am bulant genoptræning skal kom m unens første kontakt t il borgeren m ed oplysninger om t id og sted for iværksættelse af genoptræ-

ningen ske inden for 3 dage efter henvisning er m odtaget.

Region Hovedstaden og kom m unerne skal løbende ajourføre oplysninger om faktiske ventetider t il egne am bulante genoptræningstilbud. Oplysningerne skal være

t ilgængelige på I nternettet, således at alle parter har let t ilgængelig adgang t il oplysningerne.

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om , at igangsætte et arbejde m ed

henblik på udvikling af fælles m ålsætninger om m aksim ale ventetider for t ilbud om påbegyndelse af am bulante genoptræningsforløb. Det er aftalt, at forslag om

m ålsætningerne for m aksim ale ventetider gradueres ud fra faglige kriterier og der skal foreligge, senest 31. august 2007.

Sam arbejde og dialog om genoptræ ning i forhold t il privathospitaler Region Hovedstaden skal inden den xx.xx.xx indgå aftale m ed privathospitalerne vedrørende sam arbejde og dialog om genoptræningsplaner.

Patienter, der bliver udskrevet fra et privat hospital efter egen- finansieret behandling, kan af det private hospital henvises t il bopælsregionens hospital m ed henblik på

vurdering af det eventuelle behov for en genoptræningsplan og efterfølgende vederlagsfri genoptræning.

I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat hospital efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private hospital behovet for en

genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en sådan plan.

Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens §79 om talte private specialsygehuse m v. Såfrem t genoptræningsbehovet er om fattet af

kriterierne for alm en genoptræning vil kom m unen således m odtage genoptræningsplanen direkte fra det private hospital.

Krav nr. 4

Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kom m unen sikrer, at genop-

t ræningen kan påbegyndes hurtigst m uligt efter udskrivningen fra sygehuset.

Koordinering af kapacitet

De enkelte hospitaler i Region Hovedstaden har en forpligtigelse t il at

underrette/ varsle kom m unerne om planlagte ændringer i behandlingsaktiviteten på

hospitalerne, således at kom m unerne får m ulighed for at justere kapaciteten. Kriterier for varsling aftales lokalt i Sam ordningsudvalgene.

Kapacitetsændringer af væsentligt om fang gøres t il genstand for selvstændig planlægning, hvor kom m unerne og Region Hovedstaden inddrager og orienterer

hinanden gensidigt. Planforslag, der indebærer væsentlige kapacitetsændringer på genoptræningsom rådet drøftes i Styregruppen for Sundhedsaftaler og forelægges Sundhedskoordinationsudvalget t il høring.

Overvågning og kapacitetstilpasning - lokalt niveau

Der er både i Region Hovedstaden og Kom m unerne en naturlig og legitim interesse i en tæt opfølgning på aktiviteten på genoptræningsom rådet.

Den løbende overvågning og t ilpasning af kapacitet vil være en kerneopgave i

sam arbejdet m ellem det enkelte Hospital og de kom m uner, det betjener. Opfølgning på nærværende aftale og udviklingen på om rådet dagsordenssættes m ed faste

intervaller i de lokale sam ordningsudvalg.

Tilsvarende dagordenssættes m ed faste intervaller udveksling af data, der belyser

aktivitetsm ønstre i henholdsvis hospitalsregi og kom m unalt regi. Herunder data, som belyser det faktiske aktivitetsniveau inden for både specialiseret og alm en am bulant genoptræning sam t oplysninger, der illust rerer ændringer i patientstrøm m e og

sam m ensætning.

Specifikt i forhold t il belysning af aktivitetsudvikling inden for specialiseret

genoptræning er det aftalt, at Hospitalerne kvartalsvis uarbejder en oversigt på xxx.xx. niveau over de enkelte kom m unernes forbrug af specialiserede genop-

t ræningsydelser.

Overvågning og kapacitetstilpasning - regionalt niveau

På Regionalt niveau nedsættes en arbejdsgruppe, som kortlægger behovet for

dataoverførelser m ellem region og kom m uner på genoptræningsom rådet. Herunder

kortlægges behovet for data, der kan belyse regionale forskellige og ligheder i aktivitetsudviklingen

Der etableres endvidere på regionalt niveau et sam arbejde om validering og im plem entering af de SKS, som udm eldes fra Sundhedsstyrelsen.

Krav nr. 5

Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen.

Region Hovedstaden og kom m unerne vil benytte en række forskelligartede indikatorer og param etre ved opfølgning af aftalen, således at opfølgningen system at isk kan

indgå i kvalitetsudviklingen på om rådet.

Opfølgningen sker gennem registrering/ vurdering af følgende param etre 1. Afsendes genoptræningsplanerne rettidigt ( st ikprøveundersøgelser)

2. Udarbejdes genoptræningsplaner efter aftalt standard 3. Overholdes de servicem ål for ventet id

4. Overholdes varslingsregler ved ændringer i kapacitetsbehov 5. Utilsigtede- hændelser

6. Tværsektorielle journalaudits 7. Brugertilfredsundersøgelser.

Opfølgningen, der om fatter et eller flere af ovennævnte om råder, drøftes ved kvartalsvise m øder i Sam ordningsudvalget.

Kvalitetsudvikling

Region Hovedstaden og kom m unerne vil arbejde m ålrettet m ed kvalitetsudvikling af genoptræningsydelser, der t ilbydes borgene i Region Hovedstaden.

Der etableres et form aliseret tværsektorielt sam arbejde m ellem forsknings- og

udviklingsfunktioner for fysio-/ ergoterapi, som bl. a. skal arbejde m ed kvalitetsm o- nitorering af genoptræningsforløb om fattende m åling og registrering af den fysio-

/ ergoterapeutiske genoptræningsindsats i forhold t il fælles standarder, evidens- basering af den kliniske intervention sam t forsat udvikling af det hhv. fysio-/ og ergoterapeutiske fagom råde også set i et rehabiliteringsperspektiv.

Herunder er parterne er enige om , at der inden udgangen af år 2008 skal udvikles

tværsektorielle og tværfaglige standardforløbsprogram m er og kliniske vejledninger på alle relevante genoptræningsgrupper.

Standardforløbsprogram m erne skal i videst m ulig udstrækning baseret på evidens og fælles sprog og skal sam m enkædes m ed udvikling og im plem entering af

landsdækkende standarder for kvalitet såsom Den Danske Kvalitetsm odel.

Arbejdsgruppen skal endvidere udvikle standarder for kom m unikation m ellem

Hospital, Kom m uner og egen læge i forbindelse m ed afslutning af et genoptrænings- forløb.

Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet

Form ålet m ed sundhedsaftalen er at sikre sam m enhængende forløb for personer, der har behov for hjælpem idler eller behandlingsredskaber.

Forudsætningerne herfor er, at der etableres klare og entydige fordelinger af roller og ansvar m ellem region og kom m uner.

Krav nr. 1

Arbejdsdeling m ellem region og kom m uner for t ilvejebringelse af hjælpem idler og behandlingsredskaber t il såvel varigt som t il m idlertidigt brug.

Hjælpem iddelom rådet reguleres via Servicelovens hjælpem iddelbestem m elser sam t det såkaldte afgrænsningscirkulære fra 1975, der bl.a. angiver ansvarsfordelingen m ellem hospitaler og kom m uner i forhold t il m idlertidige hjælpem idler og

behandlingsredskaber.

Afgrænsningscirkulæret har i praksis givet anledning t il m ange gråzoneproblem at ikker såvel i forhold t il sondringer m ellem varige og m idlertidige hjælpem idler som i forhold t il afgrænsninger m ellem hjælpem idler, behandlingsredskaber og t ræningsredskaber.

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om , at der er et m arkant behov for nye og klare begrebsdefinitioner og regelsæt, således at der kan opnås entydig fordeling af ansvars- og m yndighedsforpligtelsen på hjælpem iddelom rådet m ellem region og

kom m uner.

I septem ber 2006 nedsatte I ndenrigs- og Sundhedsm inisteriet en arbejdergruppe, som skal revidere det gældende afgrænsningscirkulære. Det forventes, at et udkast t il nyt cirkulære vil kom m e i høring i novem ber 2006, og kan t ræde i kraft 1. januar

2007.

Region Hovedstaden og kom m unerne er enige om , at udvikling og im plem entering af nye arbejdsdelinger på hjælpem iddelom rådet bør afvente t il indholdet i I ndenrigs- og Sundhedsm inisteriet kom m ende cirkulære er kendt af parterne.

For at sikre sam m enhængende patientforløb og entydighed i opgavevaretagelsen vil Region Hovedstaden og kom m unerne im idlertid udarbejde forslag t il fælles regionale retningslinier for arbejdsdelingen på om rådet, såfrem t bestem m elserne i det

kom m ende cirkulære fra I ndenrigs- og Sundhedsm inisteriet ikke fuldt ud dækker behovet herfor.

Der nedsættes per 1. april 2007 under den adm inistrative Styregruppe for Sundheds- aftaler en tværsektoriel arbejdsgruppe, der m ed udgangspunkt i det kom m ende

cirkulære for hjælpem iddelom rådet skal kortlægge behovet for regionale retningslinier for arbejdsdelingen på hjælpem iddelom rådet, og såfrem t det anses for påkrævet

udarbejde forslag t il retningslinier for hele eller dele af hjælpem iddelom - rådet.

Arbejdsgruppens forslag t il endelige m odel - inklusive økonom iberegninger - skal

foreligge prim o 2008 således, at de økonom iske konsekvenser ved im plem entering af m odellen kan indarbejdes i Regionens og kom m unernes budgetter for 2009.

Arbejdsdeling i overgangsperioden

Parterne er enige om at arbejdsdelingen på hjælpem iddelom rådet i perioden frem t il der foreligger nye landsdækkende og/ eller regionalt udviklede retningslinier i størst m ulig grad skal baseres på de gældende regler i Afgrænsningscirkulæret fra 1975.

Udgangspunktet for opgavefordelingen er således, at

• Regionen har ansvaret for forsyning af hjælpem idler t il m idlertidig brug under indlæggelse og efter udskrivning fra hospital, sam t for forsyning af

behandlingsredskaber, der indgår som led i eller som fortsættelse af behandling på hospital eller hos speciallæge, hvor behandling kan sidestilles m ed

hospitalsbehandling.

• Kom m unen har i henhold t il Servicelovens hjælpem iddelbestem m elser forsyningsansvaret for kropsbårne og tekniske hjælpem idler sam t for boligændringer t il borgere m ed varigt nedsat funktionsevne.

Region Hovedstaden og Kom m unerne har udarbejdet et fælles afklaringsnotat om

definitioner, ansvars-, opgave-, og arbejdsdelingen på hjælpem iddelom rådet. Notatet der vedlægges som bilag t il denne aftale, indeholder endvidere en oversigt over

om råder som aktuelt ikke er reguleret via cirkulære og vejledning.

Sæ r lige fokusom råder.

Kropsbårne hjælpem idler finansieres og bevilges af kom m unen efter indstilling fra hospitalsafdelingen, hvor borgeren er i behandling. Såfrem t denne arbejdsdeling

fastholdes via det kom m ende cirkulære for hjælpem iddelom rådet er parterne enige om ;

• at den tværsektorielle arbejdsgruppe vedrørende hjælpem idler inden udgangen af 2007 skal udarbejde forslag t il en sam arbejdsaftale, som sikrer, at

kom m unerne inddrages t idligt i konkrete forløb vedrørende t ildeling af kropsbårne hjælpem idler.

• at der m ed henblik på indarbejdelse i en senere sundhedsaftale skal forberedes en sam arbejdsaftale om indkøb m ellem regionen og kom m unerne, som skal

sikre størst m ulig overensstem m else m ellem de tekniske hjælpem idler der indkøbes i henholdsvis kom m une og region, sam t størst m ulig

overnestem m else m ellem de kropsbårne hjælpem idler, der anbefales på hospitalerne og de indkøbsaftaler, der indgås i kom m unerne.

Herudoverer parterne enige om , at der vil være behov for at indgå sam arbejdsaftale på andre om råder f.eks. hjælpem idler t il store m ennesker. Den tværsektorielle

arbejdgruppe vedrørende hjælpem iddelom rådet kortlægger inden 30. septem ber 2007 behovet for sam arbejdsarbejdsaftaler på særlige om råder.

Krav nr. 2

Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kom m unale hjælpem iddeldepoter.

Planlæ gning og styring af kapacitet.

Parterne vil t ilsikre, at t ilst rækkelige og relevante hjælpem idler af god kvalitet er t il stede i fornødent om fang, så udskrivning fra hospital og rehabilitering ikke sinkes.

Regionen og kom m unernes hjælpem iddeldepoter skal inden for eget ansvarsom råde sikre t ilst rækkelig forsyning m ed behandlingsredskaber og hjælpem idler

Regionen og kom m unernes hjælpem iddeldepoter varetager udlevering og servicering af hjælpem idler og behandlingsredskaber og har endvidere ansvaret for rådgivning,

vejledning og t ilpasning af hjælpem idler og behandlingsredskaber.

Regionen og kom m unerne udarbejder oversigter over faktuelle oplysninger, nøglepersoner, servicem ål og arbejdsgange.

Koordinering af kapacitet varetages um iddelbart i de decentrale sam arbejdsfora.

Overvågning og t ilpasning af kapacitet sker i sam arbejde m ellem det enkelte hospital og de kom m uner, det betjener.

Krav nr. 3

Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpem idler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpem idler og

behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er t il rådighed, når patienten udskrives fra sygehus.

Udskrivning t il eget hjem skal planlægges m ed en rettidig dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpem idler, behandlingsredskaber og/ eller

boligændringer, således at patienten har sikkerhed for, at de

hjælpem idler/ behandlingsredskaber, der er behov for, er t il stede i hjem m et, når patienten udskrives.

I nform ation fra hospital t il Kom m une

Vurderingen af behovet for hjælpem idler, behandlingsredskaber og boligændringer i forbindelse m ed udskrivning, skal ske i sam arbejde m ed relevante aktører på

hospitalet og i kom m unen.

I forbindelse m ed planlægning af udskrivning skal hospitalet sam m en m ed andre

relevante oplysninger udarbejde en funktionsvurdering, der kan lægges t il grund for vurdering af behov for både m idlertidige og varige hjælpem idler og boligændringer i forbindelse m ed udskrivning.

Den tværsektorielle arbejdsgruppe vedr. hjælpem idler udarbejder inden 30.

septem ber 2007 generelle retningslinier for udarbejdelse af funktionsvurderinger t il brug ved vurdering af behov for hjælpem idler og boligændringer. Retningslinierne vil løbende blive justeret og t ilpasset de kom m ende landsdækkende og/ eller regionalt

udviklede retningslinier for hjælpem iddelom rådet.

Hjem m ebesøg i forbindelse m ed udskrivelse

Kom m unen kan anm ode det udskrivende hospital om at deltage i hjem m ebesøg forud for udskrivelse. Arbejdsgruppen vedrørende hjælpem idler udarbejder inden 1. juni

2007 forslag t il retningslinier for aflæggelse af hjem m ebesøg fra hospitalet i forbindelse m ed udskrivning fra hospitalet.

Kom m unikation

Det er under aftaleom rådet vedrørende udskrivninger af svage ældre, patienter

fastlagt generelle retningslinier for udveksling af data m ellem hospital og kom m une i forbindelse m ed udskrivning fra hospital.

Der er herunder aftalt principper for varsling om udskrivelse af borgere m ed behov for prim ærkom m unale hjælpeforanstaltninger – herunder behov for hjælpem idler. Der

henvises t il denne aftale.

Arbejdet m ed udvikling af platform e t il elektronisk udveksling af inform at ioner forankres i den tværgående arbejdsgruppe vedr. I T- benyttelse.

Kontaktpersonordning

Der skal etableres en entydig kom m unikationsvej m ellem XXX kom m une og hospitalet på hjælpem iddelom rådet.

Udgangspunktet for en effektiv kom m unikation er etablering af: én entydig indgang t il hospitalet

én entydig indgang t il kom m unen

Regionen og kom m unerne udpeger kontaktpersoner på hjælpem iddelom rådet svarende t il ordningen på genoptræningsom rådet. Det vurderes om personsam -

m enfald er hensigtsm æssigt og m uligt. Kontaktpersonen skal kunne besvare faglige og organisatoriske spørgsm ål i forhold t il hjælpem iddelom rådet. Kom m unerne og

hospitalerne i regionen har en gensidig forpligtelse t il at sikre let t ilgængelig adgang t il oplysninger om kontaktpersoner.

Såfrem t der opstår tvister m ellem region og kom m une om håndtering af sager på

hjælpem iddelom rådet søges disse løst via kontaktpersonordningerne på hospitalet og i kom m unen, og, hvis dette ikke er m uligt, i de lokale sam ordningsudvalg.

Tvister af m ere principiel karakter drøftes i sam ordningsudvalgene og videreform idles i fornødent om fang t il Styregruppen for Sundhedsaftaler.

Hvert hospital og kom m une etablerer inden den xx.xx.xx en entydig koordinator- funktion, der får t il opgave at varetage koordinationen af kontaktpersonordningen m ellem hospital og kom m une.

Oplysninger om kontaktpersonordningen og koordinatorfunktionerne skal inden xx.xx.xx frem gå af en elektronisk oversigt på internettet som alle hospitaler og kom m uner har adgang t il.

Region og kom m uner har ansvar for at opdatere egne oplysninger på oversigten. Den praktiske håndtering vedrørende form idling og vedligeholdelse af koordinator-

oversigten aftales i arbejdsgrupperne vedrørende henholdsvis hjælpem idler og I T inden den xx.xx.xx

Krav nr. 4

Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpem idler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang t il at få svar på spørgsm ål herom .

Med t ildeling/ bevilling af hjælpem idlet følger også ansvaret for instruktion i brugen og ansvaret for at afklare spørgsm ål i forbindelse m ed brugen af hjælpem idlet.

Sam arbejdsparterne i de lokale sam ordningsudvalg udarbejder en generel pjece m ed overskriften ” Her kan du henvende dig, hvis du får brug for hjælpem idler” . Pjecen skal beskrive regler og borgerens m uligheder m v. og udleveres prim ært på hospitalet .

Krav nr. 5

Hvordan parterne følger op på aftalen.

Region Hovedstaden og kom m unerne vil benytte en række forskellige indikatorer og param etre ved opfølgning af aftalen, således at opfølgningen system at isk kan indgå i kvalitetsudviklingen på hjælpem iddelom rådet. Opfølgningen skal i størst m uligt

om fang bygge på eksisterende og allerede registrerede data.

• Evaluering af kontaktpersonsordninger på hjælpem iddelom rådet.

• Er der etableret et sam arbejde m ellem personalet i regionen/ hospitalet og i prim ærkom m unen?

• Er hjælpem idlerne/ behandlingsredskaberne/ boligændringerne t il rådighed for borgeren, når behovet er aktuelt?

• Leveringstider ( sagsbehandlingstider og leveringstider).

• Bliver hjælpem idlerne/ behandlingsredskaberne t ilpasset og får borgeren den nødvendige instruktion i brug sam t vejledning om vedligeholdelse og får

borgeren opfølgende vejledning?

Opfølgningen drøftes ved kvartalsvise m øder i de lokale sam ordningsudvalg.

Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse

Forebyggelses- og sundhedsfrem m ende indsatser kan beskrives som et kontinuum . I den ene ende er den borgerrettede forebyggelse og i den anden ende er den patientrettede forebyggelse, der retter sig m od indsatsen t il patienter m ed behov for en særlig intensiv og kom pleks indsats.

Med sundhedsloven er ansvarsfordelingen på forebyggelsesom rådet ændret. Kom m unerne skal sam m en m ed regionen være m ed t il at frem m e sundheden og forebygge sygdom m e blandt kom m unens borgere. Lovgrundlaget for arbejdet m ed forebyggelse og sundhedsfrem m e er Sundhedslovens § 119, der sætter ram m erne for arbejdsdelingen m ellem regionen og kom m unerne.

Sundhedsloven pålægger regionen at t ilbyde patientrettet forebyggelse i hospitalsvæsen og praksissektor og pålægger kom m unerne ansvaret for den forebyggelse, der ikke foregår i forbindelse m ed patientbehandling på hospitalerne og hos praktiserende læger.

Kom m unerne og regionen er enige om , at den borgerrettede forebyggelse er kom m unernes ansvar. Tilrettelæggelsen af denne del af forebyggelsesindsatsen er kom m unalbestyrelsens ansvar. Der er ligeledes enighed om , at den patientrettede forebyggelse, der retter sig m od indsatsen t il patienter m ed behov for en særlig intensiv og kom pleks indsats, er regionens ansvar.

Fokus i sundhedsaftalen vil være på den gråzone af den patientrettede forebyggelse, hvor arbejdsdelingen skal afklares, j f. bem ærkningen t il Sundhedsloven om , at der m ed hensyn t il den patientrettede forebyggelse forudsættes, at kom m unalbestyrel- serne og regionsrådene indgår aftaler.

Sundhedsaftalen tegner herudover en m ulig udviklingslinie, hvor der i takt m ed de organisatoriske og økonom iske m uligheder løses flere forebyggelses og

sundhedsfrem m eopgaver. Hastigheden i denne udviklingslinie afspej ler sig i

sundhedsaftalen m ed de enkelte kom m uner. Nærværende sundhedsaftale tager

udgangspunkt i den nuværende lovgivnings- m æssige forpligtigelse og de økonom iske m idler, der er st illet t il rådighed for hhv. regionens og kom m unernes løsning af

opgaver vedr. patientrettet forebyggelse.

Kom m unerne og regionen er enige om , at der både ligger en betydelig

udviklingsopgave og en betydelig form idlingsopgave m ed at gøre ansvarfordelingen på forebyggelsesom rådet operationel og kendt af alle involverede parter.

Krav nr 1

Arbejdsdelingen m ellem regionens sygehuse, praksissektoren og kom m unen i forhold t il den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfrem m eindsats.

Arbejdsdelingen

I henhold t il § 119 i Sundhedsloven har Kom m unalbestyrelsen ansvaret for ved

varetagelsen af kom m unens opgaver i forhold t il borgerne at skabe ram m er for en sund levevis. Stk. 2 pålægger Kom m unalbestyrelsen at etablere forebyggende og sundhedsfrem m ende t ilbud t il borgerne. I følge stk. 3 skal Regionsrådet t ilbyde

patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren m .v. sam t rådgivning m . v. i forhold t il kom m unernes indsats efter stk. 1 og 2.

Regionen og kom m unerne er enige om at etablere et udviklingsforum , se nedenfor, som har t il opgave at udvikle den praktiske arbejdsdeling vedr. patientrettet

forebyggelse m ed respekt for de forskellige lokale udgangspunkter uden at tabe det langsigtede m ål for en styrket forebyggelsesindsats.

En gradueret indsats

Målet for arbejdsdelingen m ellem regionen og kom m unerne er, at indsatsen om kring den patientrettede forebyggelse, rehabilitering og sundhedsfrem m e t ilret telægges således, at kun de borgere, der har behov for en særlig udredning eller en kom pleks indsats som følge af deres sygdom , t ilbydes en hospitalsindsats, m ens de øvrige

patienter får t ilbud i prim ærsektor. Målet for arbejdsdelingen skal realiseres gradvis m ed udgangspunkt i de lokale forhold, m uligheder og prioriteringer.

En gradueret indsats tager udgangspunkt i en opdeling af patienterne i grupper efter sværhedsgrad.

Kilde: Kronisk sygdom – Patient, sundhedsvæsen og sam fund, Sundhedsstyrelsen ( 2005)

Øverst i pyram iden findes gruppen m ed behov for en særlig intensiv og kom pleks indsats. I m ellem gruppen er der behov for periodevis indsats fra det specialiserede

niveau og forløbsplanlægning i sam spil m ed prim ærsektoren. Grad 1 dækker over den store gruppe af patienter, der klarer sig i hverdagen og som kan behandles i

prim ærsektoren ( Sundhedsstyrelsen ( 2005), KroniSk Sygdom – Patient, SundhedSvæSen og Samfund, s. 42).

Opdelingen af patienterne i grupper efter sygdom sgrad er et langsigtet redskab t il brug for udviklingen af aftaler om opgavesnit m ellem forskellige niveauer i

sundhedssystem et og bruges for at sikre udvikling af den m est hensigtsm æssige

arbejdsdeling. Arbejdsdelingen i gradueringsm odellen er således et fælles sigtepunkt, som først kan forventes opnået i takt m ed at kom m unerne t ilføres det økonom iske

grundlag for og foretager lokalpolitiske prioritering af en øget kom m unal forebyggelsesindsats ( borgerrettet og patientrettet).

Målet m ed opdelingen er at sikre alle borgere et t ilbud om patientrettet forebyggelse af høj kvalitet;

• som understøtter den enkelte patient i at leve et godt liv m ed sin sygdom

• som er koordineret m ellem kom m une, alm en praksis og hospitaler.

Opdelingen af patienterne i grupper efter sygdom sgrad er et redskab t il at sikre

udviklingen af en hensigtsm æssig arbejdsdeling på alle om råder af den patientrettede forebyggelse. Arbejdsdelingsm odellen dækker således såvel indsatsen vedr. den

generelle forebyggelse og sundhedsfrem m e i relation t il patienter i r isiko for

livsstilsrelaterede sygdom m e som den specifikke indsats overfor patienter m ed kroniske sygdom m e. Realiseringen sker m ed udgangspunkt i de lokale forhold, m uligheder og prioriteringer.

Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse

Der nedsættes et ” Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse”

( Udviklingsforum ) m ed deltagelse at repræsentanter fra region, kom m uner, hospitaler og alm en praksis. Dette Udviklingsforum har t il opgave udvikle den praktiske

arbejdsdeling på alle om råder af den patientrettede forebyggelse, sam t udarbejde retningslinier for den konkrete arbejdsdeling på de enkelte indsatsom råder.

I bilag 1 vedlægges kom m issoriet for ” Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse” .

Fokusom råder

I ndenfor t re overordnede fokusom råder udpeges der årligt et antal indsatsom råder, hvor sam arbejdet m ellem regionen og kom m unerne om kring den patientrettede

forebyggelse skal optim eres.

Regionen og kom m unerne er enige om , at valget af fokusom råder ikke m å begrænse og fastlåse den enkelte kom m unes indsats og prioriteringer. I lyset af at

sundhedsopgaven bliver større for kom m unerne, er der en gensidig forståelse for, at kom m unernes indsats i første om gang har forskellige udgangspunkter.

De fleste kom m uner forventes i første om gang at fokusere deres indsats m od

r isikofaktorerne Kost, Rygning, Alkohol og Motion ( KRAM). Regionen har særlig

interesse for en indsats m ålrettet de 8 folkesygdom m e som er defineret i regeringens sundhedsprogram ” Sund hele livet” . Desuden er der et ønske om en særlig indsats på børneom rådet, der bl.a. kan vedrøre børn i m isbrugsfam ilier og udskrivning ved

fødsel.

I 2007 og de kom m ende år tager valget af fokusom råder i Udviklingsforum

udgangspunkt i ovenstående ønsker, idet den endelige fastlæggelse og afgrænsning af fokusom råder for de enkelte år foretages af den adm inistrative styregruppe på

baggrund af oplæg fra Udviklingsforum .

FokUSområde 1: KRAM- riSikofaktorer

Fokus er på alle borgere, hvis liv kan forbedres m ed forebyggende indsatser indenfor KRAM- r isikofaktorerne – herunder indtænkes den præoperative indsats. Der udvikles arbejdsdelingsm odeller relateret t il KRAM- r isikofaktorerne i løbet af aftaleperioden.

Fokusom råde 2 : Folkesygdom m e

Udgangspunktet er de 8 folkesygdom m e som defineret i regeringens

sundhedsprogram ” Sund hele livet” . Der aftales en arbejdsdeling for den

patientrettede forebyggelse på to folkesygdom som råder om året. I 2007 t ræffes der aftale indenfor:

• Type2 Diabetes ( DM2)

• Kronisk Obstruktiv Lungesygdom ( KOL)

Der er behov for en om fattende vidensdeling m ellem kom m unerne og m ellem

hospitaler og kom m uner, så allerede indhøstede erfaringer nyttiggøres. Som eksem pel på et projekt, hvor der er positive erfaringer m ed en system atisk og udspecificeret

arbejdsdeling m ellem kom m une, alm en praksis og hospital kan nævnes projektet Sam m enhængende I ndsats for Kronisk Syge ( SI KS).

Fokusom råde 3 : Børneom rådet

Arbejdsdelingsm odellen udrulles på 1 - 2 delom råder om året. I 2 0 0 7 foreslås m odellen udrullet for

• Børn i m isbrugsfam ilier

• Udskrivning i forbindelse m ed fødsel

Udrulning

Udgangspunktet for udrulning af arbejdsdelingsm odellen er de t re fokusom råder. I 2007 udrulles arbejdsdelingsm odeller for ovennævnte indsatsom råder og sam t idig påbegyndes udarbejdelsen af arbejdsdelingsm odeller og forløbsprogram m er for de næste indsatsom råder. Rækkefølgen drøftes i Udviklingsforum og fastlægges i den adm inistrative styregruppe.

Nuvæ rende patientrettede forebyggelsestilbud

Kom m unerne og Region Hovedstaden beskriver de planlagte t ilbud t il borgerne sam t eksisterende t ilbud i det om fang, de findes i dag.

Kom m unerne beskriver, hvilken kom m unal/ - e afdeling/ afdelinger, der har det overordnede ansvar for, at den patientrettede forebyggelse i kom m unen spiller

sam m en m ed hospitalernes patientrettede forebyggelse, og hvem der i kom m unen har ansvaret for, at der foreligger beskrivelser af de forskellige indsatser m ht.

om fang, m ålgruppe sam t placering.

Kom m unerne forpligter sig t il at etablere og opretholde en kom m unal tovholder-

/ koordinerende funktion for forebyggelsesarbejdet.

Region Hovedstaden angiver, hvem der i regionen og på hospitalerne har ansvaret for, at der foreligger beskrivelser af de forskellige indsatser m ht. om fang, m ålgruppe og placering.

For såvel kom m uner som for regionen gælder det, at der skal oplyses

lokationsnum m er for sam t lige t ilbud, således at der kan henvises via MedCom - system et.

Der skal udvikles en skabelon for enkel håndtering af oplysninger om faktiske og planlagte t ilbud.

Krav nr 2

Hvordan parterne sikrer sam m enhæng m ellem de regionale og kom m unale forebyggelses- og sundhedsfrem m etilbud.

Sam m enhæng

Det er nødvendigt, at der sikres en organisatorisk og sundhedsfaglig sam m enhæng m ellem de regionale og kom m unale forebyggelses- og sundhedsfrem m et ilbud m ed henblik på at etablere en sam let effektiv forebyggelsesindsats.

Sam m enhængen m ellem de regionale og kom m unale t ilbud sikres gennem en fælles afklaring af:

• Ansvar og opgavefordeling ( forløbsprogram m er)

• I ndsatsens karakter ( evidensbaserede retningslinier)

Der er enighed om , at bevarelsen af alm en praksis’ rolle som gate keeper i

sundhedsvæsenet er afgørende for sam m enhængen og koordineringen af den patientrettede forebyggelse.

Ansvar og opgaver ( forløbsprogram m er)

Arbejdsdelingen danner grundlag for udarbejdelsen af forløbsprogram m er.

Forløbsprogram m erne indeholder en beskrivelse af de fælles m ål og en beskrivelse af den sam lede organisatoriske og sundhedsfaglige ram m e for grupper af

borgere/ patienter m ed r im eligt ensartede behov. Ansvars- og opgavefordelingen

m ellem parterne synliggøres og i program m erne identificeres indikatorer t il brug for evaluering.

I 2007 udarbejdes der fælles forløbsprogram m er indenfor de t re overordnede

fokusom råder, som endeligt fastlægges i den adm inistrative styregruppe på oplæg fra Udviklingsforum m ed udgangspunkt i kom m unernes henholdvis regionens ønsker ( j f. krav 1):

• KRAM- r isikofaktorer: KoSt, rygning, alkohol og motion.

• Folkesygdom m e: DM2 og KOL.

• Børneom rådet: Børn i miSbr UgSfamilier og UdSkriVning i forbindelSe med fødSel.

I ndsatsens karakter ( evidensbaserede retningslinier)

Der er enighed om , at den patientrettede forebyggelse og indsatsen i forhold t il de udvalgte indsatsområder i såvel kom m uner som region i videst m uligt om fang skal foregå på baggrund af evidensbaserede retningslinier.

Regionen og kom m unerne forpligtes t il system at isk at evaluere og kvalitetssikre indsatsen og sørge for at resultaterne udveksles m ellem parterne.

Krav nr 3

Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse m ed t ilret telæggelse, udvikling og

kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfrem m eindsats.

Dialog

Dialogen m ellem regionen og kom m unerne form aliseres i Udviklingsforum .

I Udviklingsforum drøftes sam m enhængen m ellem og kvalitetssikringen af de regionale og kom m unale patientrettede forebyggelsestilbud.

For at m uliggøre den løbende dialog forpligter de regionale enheder og kom m unerne sig t il:

• At deltage i dialogen m ed ” Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse”

gennem deltagelse i form øder m ed de regionale og kom m unale repræsentanter.

• At deltage i kvalitetssikring af børn og unges ( 0- 16 år) sundhed ved t ilknytning t il Den kliniske database ” Xxxx Xxxxxxx” , der bestyres af Forskningscentret for Forebyggelse og Sundhed.

Udviklingsforum drøfter ligeledes retningslinjer for anvendelse af I T- værktøj. I

forlængelse heraf frem lægges ønsker t il I T- løsninger og I T- værktøj for at sikre den

organisatoriske og sundhedsfaglige samm enhæng m ellem de regionale og de kom m unale t ilbud for den særlige fælles I T- udviklingsgruppe.

Kvalitetssikring

Der er enighed om , at brugen af forløbsprogram m er og evidensbaserede retningslinier udgør grundstenen i sikringen af den sundhedsfaglige kvalitet i den patientrettede

forebyggelsesindsats.

En nødvendig forudsætning for kvalitetssikring er en fælles anvendelse og udvikling af I T- værktøjer. En fælles anvendelse af I T har 2 hovedform ål:

§ Sikring af patientinform ation ved overgange m ellem system er.

§ Registrering og m onitorering af indsatsen t il brug for en system at isk opfølgning på de opnåede resultater.

Der skal i fællesskab iværksættes et init iat iv, som skal sikre, at forløbsprogram m erne løbende evalueres. Til brug herfor igangsættes et arbejde m ed at udvikle en

databasem odel, som redskab t il at m onitorere indsatsen på tværs af sektorerne. Alle aktører forpligter sig t il at indrapportere data elektronisk.

En sådan system at isk opfølgning på indsatsen er en forudsætning for at kapaciteten i både Region Hovedstaden og kom m unerne løbende kan udvikles og t ilpasses de

aktuelle forhold.

Kvalitetssikring af konkrete patientrettede forebyggelsestilbud

Patientuddannelse

Det er ikke en kom m unal forpligtelse at t ilbyde patientuddannelse, hvilket

kom m unerne således heller ikke har fået t ilført økonom isk grundlag for. Der er dog enighed m ellem regionen og kom m unerne om at det anbefales de enkelte kom m uner at etablere t ilbud om generel patientuddannelse ( Stanford- m odellen). For de

kom m uner som ønsker at prioritere dette, indebærer det at kom m unen skal:

• Udpege en kontaktperson for patientuddannelse.

• Opspore et antal relevante patienter, som kan t ilbydes instruktøruddannelse.

• Afholde kurser ( afhængigt af befolkningstal – fx 1 årligt kursus pr. 20.000 indbyggere).

Regionen opretter et netværk for alle m asterinstruktører, som m ødes en gang årligt for at frem m e erfaringsudvekslingen m ellem kom m unerne.

Opkvalificering af nøglem edarbejdere

Region Hovedstaden afdækker i løbet af 2007 behovet for uddannelse. Prim o 2008 skal der foreligge et sam let uddannelsesprogram , der har t il form ål at opkvalificere

kom m unernes nøglem edarbejdere på forebyggelsesom rådet. Kom m unerne forpligter sig t il at deltage i uddannelsesprogram m et.

Det forventes at der bl.a. vil være efterspørgsel efter uddannelsestilbud på følgende om råder:

• Kom m unale t ilbud t il kronisk syge

• Forebyggelse af indlæggelse af svage ældre ( hjem m eplejen)

• Den brede sundhedsfrem m e indsats herunder sårpleje og inkontinens

• Forebyggelse af indlæggelse af t ruede sm åbørn ( sundhedsplejen)

• Hygiejneom rådet

• Sm ertebehandling ( hjem m esygeplejen)

• Forebyggelse og sundhed for børn- og unge

Krav nr 4

Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter m ed et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstem m else m ed den faglige evidens og viden herom .

Vurdering af det konstaterede behov

Den system at iske afklaring af patientens behov ( i relation t il forløbsprogram m erne) skal udredes af den behandlende lægefaglige ekspertise i alm en praksis eller på

regionens hospitaler.

Regionen forpligter sig t il aktivt i m ødet m ed borgeren og patienten at forholde sig t il dennes behov for patientrettede forebyggelsestilbud. Kom m unerne forpligter sig i

m ødet m ed borgerne t il at understøtte regionens afdækning af behovet for

patientrettet forebyggelse og t il at st ille kom m unens eksisterende t ilbud t il rådighed.

Både regionens og kom m unernes personale skal være i stand t il at give

borgerne/ patienterne en specifik inform at ion om , hvor de kan henvende sig om råd og vejledning.

Koordination af t ilbud

Regionen og kom m unen forpligter sig t il, at indsatsen for patienter m ed et konstateret behov for patientrettet forebyggelse er koordineret i overensstem m else m ed den

faglige evidens. Viden herom sikres gennem brug af forløbsbeskrivelser og

evidensbaserede retningslinier som beskrevet under krav 2, sam t kvalitetssikringen af disse som beskrevet under krav 3.

Regionen og kom m unerne forpligter sig t il at skabe viden i egne organisationer om

relevante t ilbud i både kom m unalt og regionalt regi m ed henblik på at sikre indsatsen for patienter m ed et konstateret behov for patientrettet forebyggelse

Planlæ gning af patientrettede kom m unale forebyggelsestilbud

Som et supplem ent t il den kom m unale planlægning af patientrettede

forebyggelsestilbud t ilbyder Region Hovedstaden efter aftale m ed den enkelte kom m une at udarbejde skøn over prævalens og incidens.

Endvidere kan der t ræffes aftale om , at Regionen udarbejder baseline- opgørelser over forbrug og patientkontakter i relation t il regionens hospitaler og alm en praksis.

Desuden t ilbyder regionen at udarbejde periodiske oversigter over forbrug og patientkontakter i hospitalsregi og i alm en praksis.

Krav nr 5

Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt m ed de relevante aktører i region og kom m une, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfrem - m etilbud.

I ntern inform ation om patientrettede forebyggelsestilbud

Regionen og kom m unerne forpligter sig t il at skabe viden i egne organisationer om

relevante t ilbud i både kom m unalt og regionalt regi m ed henblik på at sikre indsatsen for patienter m ed et konstateret behov for patientrettet forebyggelse, j f. krav 4.

I dentifikation af behov

Ved identifikation af en kronisk syg, påhviler det den behandlende enhed

( praktiserende læge eller regionens hospitaler), der konstaterer den kroniske t ilstand, at afdække behovet for t ilbud om patientrettet forebyggelse, sam t at der sker en

videreform idling af t ilbud t il patienten.

Det er centralt, at alm en praksis har tovholderfunktionen i relation t il patienten og koordinering af t ilbud.

Xxxxxxx inform ation om patientrettede forebyggelsestilbud

På baggrund af de oplysninger om de patientrettede forebyggelsestilbud, der leveres t il Koncern Plan og Udvikling ( Udviklingsenheden) udarbejder Region Hovedstaden en sam let oversigt over t ilbuddene, som lægges på Region Hovedstadens hjem m eside

( evt. også xxx.xxxxxxx.xx) .

Kom m unerne forpligter sig t il gennem oplysningsinitiativer ( pjecer, m øder m .v.) eller ved hjælp af en lokal sundhedskoordinator at inform ere borgerne om t ilbuddene.

Krav nr 6

Hvordan parterne følger op på aftalen.

Løbende opfølgning

Udviklingsforum vedr. patientrettet forebyggelse har t il opgave løbende at følge parternes indsats på de aftalte punkter, herunder den faktiske arbejdsdeling

vedrørende patientrettet forebyggelse m ed udgangspunkt i gradueringsm odellen. Der henvises endvidere t il sundhedsaftalens generelle afsnit.

Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser

Krav nr. 1

Den nærm ere arbejdsdeling m ellem region og kom m uner i forhold t il indsatsen for m ennesker m ed sindslidelser, herunder på børne- og ungeom rådet sam t for

m ennesker m ed en kendt sindslidelsesom t illige har et m isbrug ( dobbeltdiagnose- patienter).

Arbej dsdeling

I ndsatsen i forhold t il m ennesker m ed sindslidelser bygger på, at parterne har t illid t il hinandens evne og vilj e t il at løse opgaverne i et åbent og tæt sam arbejde.

Sam arbejdet skal blandt andet tage afsæt i ” Det Fælles Værdigrundlag” ( Socialm inisteriet og I ndenrigs- og Sundhedsm inisteriet 2005).

Den regionale indsats overfor m ennesker m ed sindslidelser om fatter:

Undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling/ center am bulant eller på sengeafsnit og i akutfunktioner. Am bulant behandling kan foregå på am bulatorier, i distriktspsykiatri og i udgående team s. I ndsatsen om fatter desuden patientrettet

forebyggelse, undervisning af patienter og pårørende, rehabilitering af t raum at iserede flygtninge, hospitalets faglige sam arbejde m ed praktiserende læger og speciallæger i psykiatri, sam t indsatsen, som ydes i praksissektoren.

Den kom m unale indsats over for m ennesker m ed sindslidelser om fatter: Social om sorg og støtteordninger, økonom isk sikring af forsørgelsesgrundlag, ophold i m idlertidige eller længerevarende botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, frit idsaktiviteter m v. Den kom m unale indsats om fatter

endvidere behandling i forhold t il m isbrugsproblem at ikker.

Aftaler om anden arbejdsdeling m ellem region og kom m une kan aftales lokalt. Evt. aftaler vedlægges den lokale aftale m ellem den enkelte kom m une og regionen.

Rehabilitering er som udgangspunkt en fællesopgave for region og kom m uner, og indgår som en integreret del af indsatsen i hospitalsvæsenet, og er et væsentligt elem ent i den opfølgende kom m unale indsats. Der skal derfor sikres koordinerede overgange m ellem den kom m unale og den regionale indsats. Se punkterne

præcisering af arbejdsdeling m ellem de involverede parter og udvikling af sam arbejde og generelle linier herom .

I relation t il sam arbejdspartnere skal det bem ærkes, at for m ennesker m ed

sindslidelser, der er idøm t en retslig foranstaltning, indgår også krim inalforsorgen m ed et ansvar for opgaveløsningen. Det er derfor et særligt indsatsom råde, at sam arbejdet m ellem kom m uner, region og krim inalforsorgen udbygges. Arbejdsgrupperne nævnt

under punkterne præcisering af arbejdsdeling m ellem de involverede parter og

udvikling af sam arbejde og generelle linier herom , vil inddrage dette i deres arbejde.

Præ cisering af arbejdsdelingen m ellem de involverede parter.

Den nuværende, specifikke arbejdsdeling m ellem kom m uner, regionen, praktiserende læger og andre relevante sam arbejdsparter skal beskrives. Arbejdet m ed beskrivelsen påbegyndes prim o 2007. Der nedsættes en arbejdsgruppe m ed repræsentanter fra

kom m uner og regionen, der skal stå for en beskrivelse af de to parters roller ( vedr. nedsættelse af arbejdsgrupper se under ” Andet” sidst i denne aftale).

Arbejdsdelingen skal være beskrevet på m ålgrupper og i forhold t il ansvarsfordelingen hvad angår:

• I ndlæggelse

• Udredning og behandling

• Udskrivning

• Opfølgning på indlæggelse

Målgrupperne for beskrivelsen er:

• Mennesker m ed sindslidelser ( børne- og unge, sam t voksne og ældre)

• Mennesker m ed både udviklingshæm ning ( oligofreni) og sindslidelser

• Mennesker m ed dobbeltdiagnoser ( sindslidelser og m isbrug)

• Mennesker m ed sindslidelser, der er idøm t en retslig foranstaltning

Xxxxxxxxx m ed dem ens er ikke om fattet af aftalen om indsats overfor m ennesker m ed sindslidelser, m en vil blive håndteret særskilt.

På grund af forskellig organisering af indsatsen for dobbeltdiagnosticerede, beskrives arbejdsdelingen for denne m ålgruppe alene kort i den beskrivelse som ovennævnte

arbejdsgruppe skal udarbejde. I stedet skal sam arbejdet vedrørende dobbeltdiagnosti- cerede frem gå af den lokale aftale m ellem den enkelte kom m une og regionen i et

selvstændigt bilag. Tidsfristen for den lokale beskrivelse er 31. decem ber 2007.

Beskrivelsen skal være fordelt på følgende instanser/ sektorer:

Praktiserende læger, speciallæger, kom m une, regionen og krim inalforsorg.

For at sikre at parterne kan leve op t il hinandens gensidige forventninger i forhold t il, hvad der kan leveres af ydelser, skal der i beskrivelsen ske en forventningsafstem ning i form af en beskrivelse af de m uligheder og begrænsninger, der er i de enkelte

sektorers ydelser.

Aftalen om arbejdsdeling skal være godkendt af parterne senest 31. decem ber 2007 og fuldt im plem enteret senest 1. m arts 2008 gennem inform at ion t il m edarbejdere i kom m uner og regionen.

Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse.

Oversigt over relevante t ilbud i regionen og kom m unen

Der skal udform es et bilag t il den lokale aftale, hvori sam t lige regionale behandlings- og sociale t ilbud, og kom m unale sociale t ilbud m ed relation t il sundhedsaftalen

beskrives. Beskrivelsen skal om fatte: m yndighedsansvar, m ålgruppe, t ilbuddets indhold, åbningstider og t ilgængelighed ( akut/ ikke akut), visiterings-

/ henvisningsprocedure, kontaktm åde inkl. m ailadresser og telefonnum re. For så vidt angår de sociale t ilbud, kan der evt. tages udgangspunkt i den indberetning der sker t il Tilbudsportalen. I øvrigt bør oversigten koordineres og sam ordnes m ed både

Tilbudsportalen og Ram m eaftalen.

Fællesoversigten skal være t ilgængelig for alle parter ( praktiserende læge, kom m uner og region) i regionen, hvilket f.eks. sikres gennem en fælles it - løsning eller på

regionens hjem m eside.

Sikring af t ilbud t il alle relevante m ålgrupper

Hvis den enkelte kom m une og regionen konstaterer, at der m angler relevante t ilbud t il m ennesker m ed sindslidelser, skal parterne drøfte, hvordan m an vil arbejde for en løsning heraf.

Krav nr. 2

Hvordan parterne sikrer koordinering m ellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem , der i en given situation er ansvar- lig for at tage et init iat iv.

Udvikling af sam arbejde og generelle retningslinier herom

Der nedsættes en arbejdsgruppe m ed repræsentanter fra kom m uner og region, der skal beskrive fælles generelle retningslinier for sam arbejdet m ellem region og

kom m une ( vedr. nedsættelse af arbejdsgrupper se under ” Xxxxx” sidst i denne aftale).

Beskrivelsen skal m inim um om handle:

• Sam arbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kom m une vil få en eller flere sam arbejdspartnere indenfor praksissektoren og psykiatrivirksom heden.

• Metoder t il den t idligst m ulige inddragelse af relevante sam arbejdsparter under

indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer.

• Hvordan og hvornår der kan ske inddragelse af den psykisk syge selv og

pårørende.

For så vidt angår børn og unge, vil der være nogen, hvor der ikke er st illet en endelig psykiatrisk diagnose. Udfordringen er her, at der iværksættes en tværsektoriel

indsats, m ed henblik på evt. at iværksætte de rette sociale foranstaltninger, sam t at få st illet en diagnose, m ed henblik på evt. behandling. For børne- og ungeom rådet vil andre sektorer/ parter som udgangspunkt skulle inddrages i arbejdet, f.eks. skoler og dagsinstitutioner. Ovenstående skal særskilt beskrive, hvordan udfordringen på

børne- og ungeom rådet håndteres.

Udviklingsarbejdet skal være godkendt senest 31. decem ber 2007 og im plem enteres i form af inform at ionsm ateriale t il m edarbejdere i kom m uner og regionen.

Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra de generelle retningslinier.

Kontaktpersoner

For at sikre sam m enhæng i forløbet for borgeren udpeges en kontaktperson i begge sektorer i de t ilfælde, hvor der er behov for en koordinerende indsats.

Kontaktpersonerne skal sørge for, at indsatsen overfor den enkelte er t ilst rækkeligt

koordineret, og at der for alle parter, herunder borgeren selv og dennes pårørende, er klarhed over, hvem der har ansvaret for at varetage koordinationen. Af den lokale

aftale skal frem gå, hvordan m an vil sikre ovenstående.

Koordinering af planer

I sager hvor der foreligger flere planer ( behandlingsplaner, udskrivningsaftaler,

koordinationsplaner og sociale handleplaner) skal kontaktpersonerne arbejde for, at disse er koordineret.

Mødefora

Der kan lokalt være behov for at etablere m ødefora t il koordinering af indsatsen for specielle m ålgrupper, f.eks. for m ennesker m ed en sindslidelse, der er idøm t en retslig foranstaltning. Evt. lokale m ødefora beskrives og vedlægges den lokale aftale som bilag.

Krav nr. 3

Hvordan parterne sikrer, at relevant inform at ion form idles t il patienten og m ellem sygehus, den praktiserende læge og kom m unen i forbindelse m ed indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er t ilgængelige for videre dialog og

spørgsm ål fra patienten.

Generelt om inform xxxxx

Både når en patient behandles am bulant, f.eks. på et distriktspsykiatrisk center, og når en patient er indlagt, skal såvel patienten, som de relevante aktører sikres de

relevante inform at ioner. Det sam m e gælder, når en patient er færdigbehandlet. Adgang t il relevant inform at ion skal optim ere indsatsen og sikre t ryghed og dialog m ellem patient og aktører.

I nform ation af patienten

Under behandlingsforløbet skal kontaktpersonen sikre, at patienten løbende orienteres om sygdom m en, behandlingsplanen og det videre forløb. Kontaktpersonen skal ligeledes sikre, at patienten får inform at ion om supplerende t ilbud herunder fra frivillige hjælpeorganisationer, bruger- og pårørendeorganisationer m .fl.

Patienten skal ligeledes m undtligt og skriftligt inform eres om , hvordan afdelingen og/ eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsm ål efter endt behandling/ udskrivning.

Vurderingen af behovet for udveksling af inform at ion t il m yndigheder, pårørende m v. skal, når det er m uligt, ske m ed inddragelse af patienten.

I nform ation t il pårørende

Med patientens sam tykke inddrages de pårørende i forløbet og gives t ilsvarende

inform at ion. Undlader patienten at give sam tykke, t ilbydes de pårørende inform at ion om generelle forhold.

I nform ation og inddragelse af kom m unen

Vurderer personalet under det psykiatriske behandlingsforløb, at der kan være behov for t ilbud i kom m unalt regi under eller i forlængelse af behandlingen, skal personalet i sam arbejde m ed patienten t idligst m uligt kontakte kom m unen. Det er overlægen, der

har ansvaret for at kom m unen i disse t ilfælde hurtigst m uligt inform eres og inddrages.

En kom m unal m edarbejder skal, inform ere patienten om de kom m unale t ilbud og m uligheder. Den kom m unale kontaktperson inddrages derudover i arbejdet

vedrørende evt. udarbejdelse af udskrivningsaftaler/ koordinationsplaner og deltager i udskrivningskonferencer ( se bl.a. krav 4).

Det skal frem gå af den lokale aftale, hvordan ovennævnte sikres.

I nform ation i forbindelse m ed udskrivning fra døgnbehandling og afslutning af am bulant behandling

Ved planlagte udskrivninger og afslutninger af am bulant behandling, skal personalet vurdere, om der er m yndigheder, der kan have behov for inform at ion om , at

patienten bliver udskrevet fra døgnbehandling/ har afsluttet sin am bulante behandling. Er dette t ilfældet, underrettes de relevante parter.

Ved akutte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigst m uligt efter udskrivningen.

Sæ r ligt om inform xxxxx i forbindelse m ed indlæ ggelse på en psykiatrisk afdeling

Ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal hospitalspersonalet vurdere, om der er m yndigheder, der kan have behov for inform at ion om, at patienten er blevet indlagt. Er dette t ilfældet, underrettes disse f. eks. kom m une eller egen læge. Det gælder blandt andet, når der er børn i fam ilien, og der vurderes at være behov for sociale t ilt ag i forhold t il disse. En hurtig underretning af de kom m unale m yndigheder, i disse sager, skal sikre en effektiv kom m unal opfølgning på indlæggelsen og i forbindelse m ed udskrivningen.

Ved planlagte indlæggelser skal kom m une og praktiserende læge i sam arbejde m ed patienten bidrage m ed relevante oplysninger om patientens situation.

Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kom m une og praktiserende læge i sam arbejde m ed patienten.

Modtager patienten et kom m unalt t ilbud ved indlæggelsen, skal kom m unen orientere psykiatrisk center/ afdeling og patienten, hvis der ændres ved dette t ilbud under indlæggelsen eller i forbindelse m ed udskrivningen.

Krav nr. 4

Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse m ed udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens sam lede behov sam m en m ed patienten og

relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivnings- betingede ydelser.

I nddragelse af kom m unen

Såfrem t psykiatrisk afdeling form oder, at der er behov for at iværksætte en

kom m unal indsats for patienten efter udskrivning, skal afdelingen i sam arbejde m ed patienten t idligst m uligt i forløbet inddrage kom m unen m ed henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af patientens situation.

Kom m unen har ansvaret for, at der efter behov iværksættes t ilt ag, som f.eks. sociale bo- og støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjem m et eller andet.

I sam arbejdet indgår eventuelt udarbejdelsen af en

udskrivningsaftale/ koordinationsplan efter psykiatriloven og en social handleplan for den videre indsats efter serviceloven. Disse koordineres så vidt m uligt af de relevante kontaktpersoner.

I t ilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m .v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet m ed at planlægge det videre forløb for

patienten.

Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage init iat iv t il at etablere det tværsektorielle sam arbejde ved at kontakte relevante parter.

I de lokale aftaler skal det præciseres, hvordan denne kontakt etableres og hvem , der skal kontaktes.

Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og inform ere patienten. Med patientens sam tykke inform eres de pårørende om , hvilke t ilt ag der iværksættes.

Forberedelse af udskrivning, herunder udskrivningskonferencer

Ved afslutning af am bulant behandling eller ved udskrivning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal afdelingen kontakte relevante parter m ed henblik på

koordinering af den eventuelle opfølgende indsats.

I nden udskrivning fra psykiatrisk afdeling, bør der så vidt m uligt afholdes en

udskrivningskonference m ed deltagelse af relevante parter. Overlægen har ansvaret for at der planlægges og afholdes en udskrivningskonference. I forbindelse m ed

udskrivningskonferencen kan det aftales, hvis patienten ønsker det, at en af parterne

hjælper patienten m ed at arrangere en t id hos patientens praktiserende læge eller behandlingsansvarlige læge i distriktspsykiatrien kort efter udskrivning.

Ligeledes tages der m ed patientens sam tykke kontakt t il de pårørende, m ed henblik på inddragelse af disse i udskrivningsfasen.

Varsling

Der nedsættes en arbejdsgruppe m ed repræsentanter fra region og kom m uner, der skal kom m e m ed forslag t il en procedure for varsling af kom m unen før planlagt

udskrivning, såfrem t der skal iværksættes en kom m unal indsats efter udskrivningen.

Aftalen om procedure for varsling skal være godkendt af parterne senest 31.

decem ber 2007 og fuldt im plem enteret senest 1. m arts 2008 gennem inform at ion t il m edarbejdere i kom m uner og regionen ( vedr. nedsættelse af arbejdsgrupper se under ” Xxxxx” sidst i denne aftale).

Uhensigtsm æ ssige genindlæ ggelser

For at hindre uhensigtsm æssige genindlæggelser skal parterne være opm ærksom m e på forløb, hvor der tegner sig et m ønster af uhensigtsm æssige gentagne indlæggelser.

Der nedsættes en arbejdsgruppe, der skal kom m e m ed forslag t il, hvordan

ovennævnte forløb kan takles i de respektive sektorer for så vidt angår m ennesker

m ed sindslidelser ( vedr. nedsættelse af arbejdsgrupper se under ” Andet” sidst i denne aftale).

For så vidt angår den generelle forebyggelse af uhensigtsm æssige akutte indlæggelser henvises t il sundhedsaftale om indlæggelsesforløb.

Arbejdsgruppen kan i deres arbejde blandt andet inddrage konkrete patientforløb

Krav nr. 5

Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold t il børn i fam ilier, hvor der er et m enneske m ed en sindslidelse, sam t at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges.

Børn i fam ilier m ed psykisk sygdom

Det er vigtigt, blandt andet ud fra et forebyggelsesperspektiv, at børn, der vokser op i en fam ilie, hvor der er et m enneske m ed sindslidelser, får en barndom m ed om sorg, social kontakt og udviklingsm uligheder.

Tilsvarende er det vigtigt, ud fra et behandlingsperspektiv, at den psykiatriske

behandling og støtte tager udgangspunkt i borgerens sam lede situation. Herunder at den m edinddrager forholdene om kring eventuelle børn, m ed henblik på at understøtte forældrerelationen og sikre hjælp og støtte t il barnet, hvis der er behov herfor.

I ndsatsen er rettet m od alle berørte børn i fam ilien – dvs. børn i den ” udvidede”

fam ilie: biologiske, xxx xxxxxx, t idligere sam boende m v. børn/ søskende, hvis det vurderes, at der er behov for indsats for disse.

Som udgangspunkt er alle involverede parter, på ethvert t idspunkt i forbindelse m ed indsatsen i forhold t il m ennesker m ed en sindslidelse, forpligtet t il at:

• Undersøge om der er børn i fam ilien

• Vurdere, om der er brug for en særlig indsats overfor disse børn

• Foretage den nødvendige form idling af oplysninger, når hjælp vurderes at være nødvendig

Underretningspligt

I følge lov om social service § 153 stk.1 skal personer, der udøver offentlig t jeneste eller hverv, underrette kom m unen, hvis de under udøvelse af t jenesten eller hvervet får kendskab t il forhold, der giver form odning om , at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. Det vil sige, at såvel personalet i psykiatrisk afdeling

( sengeafsnit og distriktspsykiatriske centre), praktiserende læge som personale i kom m unens socialforvaltning, sociale t ilbud, skoler m v. har en skærpet

underretningspligt. Underretningspligten står alt id over de alm indelige regler om tavshedspligt for sundhedspersoner. Af hensyn t il behandlingsalliancen m ed

m ennesket m ed en sindslidelse bør der dog i videst m uligt om fang indhentes

sam tykke hertil, inden kom m unen underrettes. Kom m unen underrettes dog, uanset om det er m uligt at indhente sam tykke.

Behovsvurdering

Af den lokale aftale m ellem regionen og den enkelte kom m une skal det frem gå,

hvordan regionen og den enkelte kom m une sikrer, at der alt id sker en vurdering af behovet for en indsats overfor det enkelte barn. Af aftalen skal frem gå, hvordan det sker og hvordan det tværsektorielle sam arbejde er forankret, organiseret etc.

Beskrivelse af relevante t ilbud

Af den lokale aftale m ellem region og den enkelte kom m une skal det af et bilag

frem gå, hvilke t ilbud og henvendelsesm uligheder, der er i regionen og kom m unen. Hvor det konstateres, at der ikke er t ilbud og henvendelsesm uligheder, skal parterne drøfte, hvordan m an frem over vil arbejde for en løsning heraf.

Krav nr. 6

Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold t il indsatsen for m ennesker m ed sindslidelser.

Koordinering i forhold t il kapacitet

Det skal sikres, at der sker koordinerede drøftelser af behov, m uligheder, opgaveløsninger m .v. m ellem regionen og kom m unen, for at sikre en effektiv

planlægning og styring af kapaciteten og indsatsen. Det skal frem gå af den lokale aftale, hvordan dette sker.

Blandt andet ud fra oversigt over relevante t ilbud i Regionen og kom m unen ( se krav 1) og Ram m eaftalen, drøfter regionen og den enkelte kom m unen løbende om der

f.eks. er t ilbud, som m angler t il m ålgruppen. Det skal blandt andet drøftes, om det er m uligt, at t ilbyde det relevante t ilbud inden for en kort t idshorisont, og om de er

dækket ind for så vidt angår akuttilbud. Konstateres det, at der m angler t ilbud t il m ålgruppen, skal parterne drøfte, hvordan m an vil arbejde for frem over at sikre en løsning heraf

Kom m uner, der har overtaget am tskom m unale socialpsykiatriske botilbud, forpligter sig, j f. Ram m eaftalen t il at lade disse indgå i den sam lede løsning af planlægningen af kapaciteten af socialpsykiatriske botilbud i regionen.

Ventelister

Der nedsættes en arbejdsgruppe m ed repræsentanter fra kom m uner og region, der ser på, hvordan m an kan opgøre ventelister t il behandlingstilbud og sociale t ilbud. Der skal i arbejdet tages højde for Ram m eaftalen. Arbejdsgruppen skal kom m e m ed

forslag t il opgørelsesm etoden i løbet af 2007. Opgørelsesm etoden im plem enteres i de enkelte kom m uner og Regionen i løbet af 2008. Når denne er fuld im plem enteret, skal den indgå aktivt i arbejdet m ed kapacitetstilpasninger på om rådet ( vedr. nedsættelse af arbejdsgrupper se under ” Andet” sidst i denne aftale).

Krav nr. 7

Hvordan parterne følger op på aftalen.

Opfølgning på aftalen

Sundhedsaftalen gælder principielt 4 år. Da det er en 1. generationsaftale foretages der en generel opfølgning på aftalen i 1. kvartal 2008.

I den lokale sundhedsaftale skal fastlægges, hvordan og hvornår aftalen konkret følges op og evalueres.

Det anbefales, at der lokalt arrangeres løbende audits, hvor enkelte patientforløb – både gode og dårlige – drøftes igennem m ellem kom m une og hospital.

Andet . ( Bemærk: Denne r Ubrik er t il komm UnenS og regionenS interne br Ug.

RUbrikken indgår ikke i SUndhedSStyrelSenS web- Skema, og indholdet Vil derfor ikke bliVe VUrderet af SUndhedSStyrelSen.)

Følgende arbejdsgrupper nedsæ t tes j f. ovennæ vnte:

1. Arbejdsgruppe, der skal præcisere arbejdsdelingen ( krav 1)

2. Arbejdsgruppe, der skal beskrive generelle retningslinier ( krav 2)

3. Arbejdsgruppe, der skal se på et fælleskoncept vedr. sam tykke ( krav 3)

4. Arbejdsgruppe, der skal se på varsling i forhold t il udskrivning ( krav 4)

5. Arbejdsgruppe, der skal se på uhensigtsm æssige genindlæggelser ( krav 4)

6. Arbejdsgruppe, der skal se på opgørelsesm etoder i forhold t il ventelister ( krav 6)

Arbejdsgrupperne vedr. Kravene1, 2, 4 og 4 vil blive nedsat som én fælles arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen kom m er t il at hedde Arbejdsgruppen vedr.

arbejdsdeling, sam arbej de og varsling i forhold t il m ennesker m ed sindslidelser.

Arbejdsgrupperne vedr. 3 og 6 vil blive nedsat som 2 selvstændige arbejdsgrupper.

Kom m issorium , inklusiv proces- og t idsplan for de 3 arbejdsgruppe, vil blive udarbej det ult im o 2006.

Bilag til Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb

Ansvarsfordeling m ellem kom m uner, alm en læ ger og hospital i forbindelse m ed indlæ ggelser.

	Kom m unale ansvarsom råder	Regionalt ansvarsom råde
		Alm en læger	Hospital
Planlagt indlæggelse via egen læge	Sikrer at relevant og nødvendig inform ation følger patienten, herunder evt. inform ation om at patienten er t ilm eldt ordningen om dosispakket m edicin, hjem m ehjælp, hjem m esygepleje.	Sikrer at relevant inform ation følger patienten.	Sikrer at kom m unen får relevant og nødvendig inform ation om indlæggelsen, herunder skøn over forventet varighed.
Akutte indlæggelser via alm en læge, vagtlæge eller skadestue	Sikrer at relevant inform ation form idles ved henvendelse fra Hospital.	Sikrer at relevant inform ation følger patienten	Xxxxxx kontakt t il og relevant inform ation fra alm en praksis og fra kom m unen.
Uhensigsm æssige akutte indlæggelser	Kom m unen evaluerer indlæggelsesforløb under 1 døgn m ed henblik på vurdering af kom m unale t ilt ag, der sigter på at behandling kan foregå i eget hjem eller på en aflastningsplads.	Evaluerer indlæggelser under 1 døgn m ed henblik på behov i kom m une eller på hospital, der kunne m edføre, at behandlingen af patienten kunne varetages af alm en praksis.	Evaluerer indlæggelser under 1 døgn m ed henblik på vurdering af t ilt ag i hospitalsregi, der kunne m edføre, at indlæggelse var undgået, f.eks. akut am bulant t ilbud.

Bilag til Indsatsområde 4, Hjælpemidler

Arbej dsdeling i forhold behandlingsredskaber, hj æ lpem idler, og t ræ ningsredskaber.

Bilaget beskriver m yndighedsansvaret m ellem region og kom m uner i forhold t il behandlingsredskaber, hjælpem idler, t ræningsredskaber og boligændringer.

Med m yndighedsansvaret følger også nedenstående opgaver:

• Finansiering af hjælpem idlerne, boligændringerne, behandlingsredskaberne og t ræningsredskaberne.

• Forsyningspligt

• Udførelse af boligændringer

• Afprøvning, t ilpasning og indstilling

• I nstruktion i brugen sam t opfølgende rådgivning

• Vedligeholdelse og rengøring

• Distribution

Arbej dsdeling i forhold behandlingsredskaber, hj æ lpem idler, og t ræ ningsredskaber.

Behandlingsredskaber

Afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af Regionen.

Som behandlingsredskab, hvor udgiften afholdes af sygehusvæsenet anses apparatur og hjælpem idler, som patienten forsynes m ed som led i eller som fortsættelse af den behandling, der er påbegyndt på hospitalet. Form ålet er enten at t ilvejebringe

yderligere forbedring af et resultat, der er opnået ved sygebehandlingen eller at forhindre forringelse af dette resultat. ( afgrænSningScirkUlæret)

o Hjælpem idler eller apparatur, som ordineres som led i behandling på hospital, og som i reglen anvendes under kontrol af hospitalet indtil

t ilstanden er stationær eller som udgør en betingelse for udskrivning fra hospital.

o Hjælpem idler og apparatur som indopereres under indlæggelse

o Apparatur, som ordineres af hospital og anskaffes t il m ere eller m indre perm anent brug i hjem m et, m en hvor patienten har fået undervisning i brugen på hospitalet eller under en vis kontrol af hospitalet.

Afgrænsningscirkulæret fra 1975 indeholder en ikke udtøm m ende liste over behandlingsredskaber hvor udgiften afholdes af region,

Behandlingsredskaber	Ansvar/ m yndighed hospital/ region	Ansvar/ m yndighed kom m une
Afgrænsningscirkulæret A1, A2 og A3 sam t gældende afgørelser	X
Afgrænsningscirkulæret B		X
Afgrænsningscirkulæret C	X
Behandlingsredskaber som ikke er et led i sygehusbehandling*	-	-

Noter t il skem a

* Behandlingsredskaber som ikke er led i en hospitalsbehandling

• Det kan være redskaber som borger selv ønsker eller som egen læge anbefaler. Der er ingen lovgivning på om rådet.

Hjæ lpem idler

Afgrænsning m ellem hjælpem idler t il m idlertidigt og varigt brug

• Midlertidige hjælpem idler kom penserer for en forbigående funktionsnedsættelse.

• Varige hjælpem idler bevilges ved en varigt nedsat funktionsevne.

Hjælpem idler	Ansvar/ m yndighed hospital/ region	Ansvar/ m yndighed kom m une
Hjælpem iddel varigt brug, borger i hjem m et		X
Hjælpem iddel varigt brug, efter behandling på hospital		X
Hjælpem idler m idlertidigt brug, efter behandling på hospital	X
Hjælpem idler m idlertidigt brug, behandling skadestue	X
Hjælpem idler m idlertidige ventetid operation hospital*	X
Hjælpem idler m idlertidige ventetid operation privathospital m ed kaution*	X
Hjælpem idler m idlertidige ventetid operation privathospital uden kaution *	-	-
Hjælpem idler m idlertidige efter behandling på privat hospital m ed kaution	X
Hjælpem idler m idlertidige efter behandling på privat hospital efter egen finansiering*	-	-
Hjælpem idler varige efter behandling på privat hospital		X
Hjælpem idler der er arbejdsredskaber for hjælpere i borgerens eget hjem *	-	-
Hjælpem idler / arbejdsredskaber, ved indlæggelse	X

i eget hjem *

Noter til skema

* Hjælpem idler, m idlertidigt brug borger i hjem m et

• Der er ingen lovgivning på om rådet

* Hjælpem idler m idlertidige ventetid operation sygehus, og privathospital m ed kaution:

• Det er regionens ansvar, da behandlingen betragtes som påbegyndt, når borger er visiteret t il operation. Denne tolkning bruges af en del af hospitalerne i regionen.

* Hjælpem idler m idlertidige ventetid operation privathospital uden kaution:

• Det er et anliggende m ellem privathospitalet og borgeren at frem skaffe hjælpem idler t il m idlertidigt brug. Der er dog usikkerhed om borgerens retsstilling i denne situation.

* Hjælpem idler m idlertidige efter behandling på privathospital uden kaution:

• Det er et anliggende m ellem privatklinikken og borgeren at frem skaffe hjælpem idler t il m idlertidigt brug. Der er dog usikkerhed om borgerens retsstilling i denne situation.

* Hjælpem idler der er arbejdsredskaber for hjælpere, i borgerens eget hjem :

• Ansvaret følger arbejdsgiverforpligtelsen, dvs. det er arbejdsgiverens forpligtelse at forsyne eget personale m ed arbejdsredskaber, sam t sørge for aftaler m ed private leverandører.

• Regionen har ansvaret for at sørge for hjælpem idler, der er arbejdsredskaber, inden for deres om råde dvs. på hospitalerne.

• Hvis der er tale om indlæggelse i eget hjem , vil der være behov for at få afklaret

ansvarsfordelingen vedrørende arbejdsredskaber, da både kom m une og region er involveret.

Træ ningsredskaber.

Træningsredskaber, m idlertidigt brug	Ansvar/ m yndighed hospital/ region	Ansvar/ m yndighed kom m une
Genoptræning, specialiseret	X
Genoptræning, alm en *	X
Træningsredskaber ” egentræning” *	-	-

Noter t il skem a.

* Træningsredskaber, genoptræning, alm en:

• Så længe afgrænsningscirkulæret gælder, ligger ansvaret i regionen, idet ansvaret for

m idlertidige hjælpem idler, m ed det gældende afgrænsningscirkulære, ligger i regionen. Begrebet t ræningshjælpem idler optræder ikke i hverken afgrænsningscirkulæret eller i Servicelovens

hjælpem iddelbestem m elser, m en er et begreb bl.a. KL anvender i deres notat vedr.

” Opm ærksom hedspunkter vedr. sundhedsaftaler”. Et t ræningscenter forventes indrettet m ed de nødvendige t ræningsredskaber, og udgiften ligger i kom m unen, hvis der er tale om et kom m unalt genoptræningstilbud. Det kan tænkes at en rollator anvendes på genoptræningsinstitutionen,

m en også hjem m e, hvorfor det stadig m å betragtes som et m idlertidigt hjælpem iddel.

* Træningsredskaber t il ” egen t ræning”:

• Dette er ikke finansieret hverken i region eller kom m une.

Boligæ ndringer

Boligændringer	Ansvar/ m yndighed hospital/ region	Ansvar/ m yndighed kom m une
Boligændringer, m idlertidige efter behandling på hospital*	-	-
Boligændringer, varige efter behandling på hospital		X
Boligændringer, varige efter behandling privat hospital		X
Boligændringer, m idlertidige efter behandling på privat hospital*	-	-

Noter t il skem a

* Boligændringer, m idlertidige efter behandling på hospital og privat hospital

• Der er ingen lovgivning på om rådet. Bør afklares i forbindelse m ed indgåelse af aftaler.

Bilag til indsatsområde 6, Mennesker med sindslidelser.

Personforløb i forhold t il m ennesker m ed sindslidelser

som det ser ud j x. xxxxxxxxxxxxxx om indsats i forhold t il m ennesker m ed sindslidelser

Før indlæggelse	Ved planlagte indlæggelser bidrager kom m une og praktiserende læge m ed relevante oplysninger t il psykiatrisk afdeling
I ndlæggelse/ opstart på behandling i am bulant regi	Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kom m une og praktiserende læge i sam arbejde m ed patienten. Udpegning af kontaktperson på psykiatrisk afdeling.
	Kontaktperson på psykiatrisk afdeling inform erer patienten om sygdom m en, behandlingsindsatsen og supplerende t ilbud, herunder frivillige hjælpeorganisationer m .m . Patienten inform eres ligeledes om , hvordan afdelingen/ eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsm ål efter endt behandling/ udskrivning.
	Behandlingsplan udarbejdes.
	Med patientens sam tykke inddrages og inform eres pårørende. Hvis der ikke foreligger sam tykke, t ilbydes de pårørende inform ation om generelle forhold.
	Overlæge inform erer kom m unen t idligst m uligt, hvis der konstateres behov for social opfølgning/ indsats.
	Overlæge kontakter de sociale m yndigheder, hvis der er børn i fam ilien og der vurderes, at der er behov for sociale t ilt ag.
	Kom m unen udpeger kontaktperson.
	Kom m unal kontaktperson inform erer patienten om sociale t ilbud.
	Modtager patienten et kom m unalt t ilbud ved indlæggelse på psykiatrisk afdeling, skal kom m unen orientere psykiatrisk center/ afdeling og patienten, hvis der ændres ved dette t ilbud under indlæggelsen eller i forbindelse m ed udskrivningen.
Udskrivning/ afslutning på am bulant behandling	Xxxxxxxx af kom m unen om planlagt udskrivning/ afslutning af am bulant behandling. Udskrivningskonference.
	Den kom m unale kontaktperson inddrages i udarbejdelse af udskrivningsaftaler/ koordinationsplaner.
	I t ilfælde hvor der indgår øvrige aktører i forløbet f.eks. praktiserende læge m .v. skal disse inddrages i planlægningen af det videre forløb.
	Ved akutte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigst m uligt efter udskrivningen.
Opfølgning	Evt. besøg hos egen læge. Evt. opfølgning i am bulant regi for de der har været indlagte.

Evt. sociale t ilt ag og udarbejdelse af handleplan. Evt. kontaktperson i kom m unalt regi.