ANSVARSFORSIKRING TIL BOLIGSELSKABER SPØRGESKEMA (Brug TAB tasten for at udfylde skemaet)

ANSVARSFORSIKRING TIL BOLIGSELSKABER

SPØRGESKEMA

(Brug TAB tasten for at udfylde skemaet)

1. GENERELT:
Boligselskabets navn :		 			CVR nummer :     
Adresse :		 			Telefon :     
Postnr./by :		 			Website :     
Kontaktperson :		 			Mailadresse :     
Betjener (forsikringsmægler/agent/assurandør) :     
Mailadresse (forsikringsmægler/agent/assurandør) :     
2. OM VIRKSOMHEDEN:
Hvornår blev boligselskabet grundlagt? :     
Under hvilken selskabsform drives boligselskabet? : 
Har boligselskabet datterselskaber, forretningsafdelinger eller andre CVR-nr., hvor der foretages rådgivning, som skal medforsikres? Ja: Nej:
Hvis ja, angiv hvilke samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen:
 
3. ANTAL:
Ansatte:		 
Afdelinger:		 
Lejemål/andelslejemål/erhvervslejemål:		 
Vedlæg gerne CV, brochurer, beskrivelse mv.
4. FORRETNINGSFØRERE:
Har boligselskabet egen forretningsførerafdeling? : Ja: Nej:
I bekræftende fald, angiv venligst :      
Xxxxx forretningsførere? :      
Antal administrativt personale i forretningsførerafdelingen? :      
Varetager forretningsfører tillige opgaver for andre end boligselskabet og dennes afdelinger? Ja: Nej:
I bekræftende fald, angiv venligst det fakturerede årlige honorar :       Kr.
5. ÆNDRINGER I REGNSKABSÅR:
Er der indtrådt ændringer siden sidste regnskabsår,
I årsregnskabet? : Ja: Nej:
I det tidligere besvarede spørgeskema? : Ja: Nej:
I bekræftende fald, redegør venligst for disse ændringer :      
6. SÆRLIGT PERSONALE :
Afkryds venligst, såfremt boligselskabet har ansat særligt personale samt antallet:
Energikonsulent (erklæring) :       Xxxxx
Energiledelseskonsulent (uden erklæring) :       Xxxxx
Ingeniør, arkitekt, bygningskonstruktør :       Xxxxx
Håndværker, herunder maler, tømrer, murer eller lignende :       Xxxxx
Såfremt nogen af ovenstående præsterer arbejde overfor andre end boligselskabet og dennes afdelinger, angiv venligst omfanget heraf, samt hvori arbejdet består og hvad de årlige honorarer i den anledning udgør:      
7. DÆKNING:
Forsikringen skal omfatte (sæt kryds)
Forretningsføreransvar
Ansvar for ingeniører, arkitekt, bygningskonstruktør
Ansvar for energikonsulenter
Ansvar for byggesagsstyring
Ansvar for håndværkere (produktansvar)
8. ERSTATNING:
Har der været rejst krav om erstatning mod boligselskabet eller nogen afdelinger eller nogen ansatte eller nogen medlemmer af bestyrelsen eller forretningsfører? Ja: Nej:
I bekræftende fald, angiv venligst hvornår dette krav er rejst, hvori kravet består og størrelsen heraf samt om sagen er afsluttet og hvad resultatet af kravet blev:  
9. TIDLIGERE VARSLINGER OG SKÆRPEDE VILKÅR:
Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet:
a. afslået Ja: Nej:
b. krævet mod forhøjet præmie Ja: Nej:
x. xxxxxx med særlige begrænsninger Ja: Nej:
x. xxxxx til ophør af forsikringsselskab Ja: Nej:
- i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor:       e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds
10. EVENTUEL TIDLGERE FORSIKRING:
Har boligselskabet tidligere haft ansvarsforsikring i et andet selskab, der dækker forretningsføreransvar, professionelt ansvar (energikonsulent eller ingeniør/arkitekt/bygningskonstruktør? Ja: Nej:
I bekræftende fald, angiv venligst:
Selskab	Dækningssum		Selvrisiko	Præmie		Periode
     	     		     	     		     
11. BYGGESAGSSTYRING:
Dette punkt 11 skal alene udfyldes, såfremt forsikringen skal udvides til at dække ansvar for byggesagsstyring.
a. Varetager boligselskabet bygherrerådgivning og byggesagsstyring for lokale boligselskaber, afdelinger eller tredjemand? Ja: Nej:
b. Overfor hvem yder boligselskabet bygherrerådgivning og byggesagsstyring?
Lokalafdelinger? Ja: Nej:
Afdelinger? Ja: Nej:
Tredjemand? Ja: Nej:
c. Angiv venligst den omtrentlige årlige omsætning/byggehonorar i forbindelse hermed:      
d. Har bolig selskabet en særlig afdeling eller særlige ansvarlige for bygherrerådgivning og byggesagssstyring? Ja: Nej:
I bekræftende fald, angiv venligst hvem der yder bygherrerådgivning og byggesagsstyring:   Antal personer:       Angiv venligst kvalifikationer (angiv kategorier af medarbejdere)?  
e. Påtager boligselskabet sig som led i byggeherrerådgivning og byggesagsstyring at afbryde forældelsesfrister – eksempelvis overfor entreprenør eller rådgivere? Ja: Nej:
Hvis nej, - risikoen undtages herefter på forsikringen, og præmien for bygherrerådgivning og byggesagsstyring nedsættes.
Hvis ja:
e.1. Benytter boligselskabet særlige systemer til overvågning af forældelsesfrister, (f.eks. wake-up systemer, logboger mv.): Ja: Nej:
e.2. angiv venligst hvorledes frister overvåges og hvilke systemer, der anvendes:      
e.3. Eller venligst beskriv hvorledes fristerne i modsat fald overvåges:      
f. Indgår boligselskabet altid skriftlig aftale om bygherrerådgivning og byggesagsstyring? Ja: Nej:
f.1. Hvis ja, venligst vedlæg et eksemplar af en sådan kontrakt.
f.2. Hvis nej, angiv venligst hvorledes rækkevidden af boligselskabets rådgivning og bistand indenfor bygherrerådgivning og byggesagsstyring i så fald fastlægges?  
12. REGNSKABSÅR OG IKRÆFTTRÆDELSE
Boligselskabets regnskabsår: fra       til       Hvornår ønsker du i givet fald at forsikringen sættes i kraft?       Ønsker du herefter policen fornyet i overensstemmelse med virksomhedens regnskabsår? Ja: Nej:
13. ØNSKET DÆKNINGSSUM OG SELVRISIKO:
Ønsket forsikringssum:(pr. skade og i alt pr. forsikringsår):
Professionelt ansvar:
DKK 1.000.000 DKK 2.500.000 DKK 5.000.000 DKK 10.000.000 Andet beløb:     
Ønsket selvrisiko:
Professionelt ansvar:
DKK 25.000 pr. skade DKK 50.000 pr. skade DKK 100.000 pr. skade Andet beløb pr. skade:      Ønsket ikrafttrædelsesdato:      
14. XXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxx tegningsberettiget direktør/partner erklærer efter at have indhentet fuldstændige oplysninger herom, at ovenstående fremstilling og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden og de faktiske forhold. Undertegnede er indforstået med, at nærværende spørgeskema sammen med andre informationer udgør en integreret del af forsikringsaftalen med selskabet, samt at nærværende spørgeskema ikke i sig selv medfører forsikringsdækning, ligesom undertegnede er bekendt med at HDI Danmark ikke dækker skader konstateret før forsikringens ikrafttræden. Forsikringssøgende forpligter sig til at informere HDI Danmark om væsentlige ændringer i ovenstående forhold inden forsikringens ikrafttrædelse eller ved fornyelsen.
Dato : den      /      20 
Underskrift :       (tegningsberettiget underskrift)
Titel :    
Bekræftelse på e-mail godtages i stedet for underskrift

4 af 4