PATIENTOPLYSNINGER: ANSVARLIG KOMMUNE/REGIONALT SOCIALT TILBUD*:

PATIENTOPLYSNINGER: ANSVARLIG KOMMUNE/REGIONALT SOCIALT TILBUD*:

Navn, cpr. nr.: Kontaktoplysninger på den person, som kontrakten er indgået med (navn, titel, afdeling, telefon, e-mail):

* De regionale sociale tilbud er omfattet af denne aftale.

ANSVARLIG HOSPITALSAFDELING*: EAN-NUMMER/Afdelingsnummer:

Kontaktoplysninger på den person, som kontrakten er indgået med (navn, titel, afdeling, telefon, e-mail): EAN-nummer/Afdelingsnummer (ved intern afregning i RM) på den hospitalsafdeling, som indgår aftalen om ledsagelse:

* Ansvarlig hospitalsafdeling er den afdeling, som indgår aftale om ledsagelse. Det vil som udgangspunkt være patientens stamafdeling.

DATOER FOR PATIENTENS FREMMØDE PÅ HOSPITALET*:

* Detaljerede oplysninger om ledsagelsen skal fremgå af "Blanket til afregning". Ved et serielt behandlingsforløb,

kan datoer, hvor hospitalet vurderer, at der er behov for ledsagelse, skrives i ovenstående felt.

BEGRUNDELSE FOR LEDSAGELSE:

INDHENTET SAMTYKKE*:

Har borgeren/værgen givet samtykke? Sæt kryds: Ja:

Nej:

* Borgeren/værgen skal give samtykke til, at standardkontrakten udfyldes og sendes mellem hospital og

kommune

Godkendt af hospitalet: Godkendt af kommunen/regionalt tilbud:

Navn: Navn:

Dato: Dato:

Vejledning

Samarbejdsaftalens hovedelementer

Region Midtjylland og kommunerne i regionen har indgået aftale om personlig hjælp, hjælp til kommunikation og ledsagelse i forbindelse med hospitalsbehandling. Aftalen er et bilag til sundhedsaftalen.

Samarbejdsaftalen har følgende hovedelementer:

• Aftalen skal sørge for, at borgere med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer får den nødvendige personlige hjælp, hjælp til kommunikation og ledsagelse i forbindelse med behandling på hospitalet.

• Aftalen gælder ved indlæggelse og ambulant behandling, undersøgelse og kontrol.

• Aftalen gælder både det somatiske og det psykiatriske område.

• Vurderingen af behov for ledsagelse påhviler alene hospitalet. Det er ligeledes hospitalet, der har betalingsforpligtelsen ved ledsagelse.

• Aftalen gælder både i forbindelse med akutte og planlagte behandlingsforløb på hospitalet.

• Aftalen gælder ikke for praksissektoren.

For uddybning: Samarbejdsaftalen findes på dette link.

Vejledning til udfyldelse af Standardkontrakten

Denne standardkontrakt vedrører indgåelse af aftale om ledsagelse. Når aftalen er indgået og behandlingsforløbet er afsluttet, udfyldes blanket til afregning (blanketten findes på dette link).

Der udfyldes som udgangspunkt en standardkontrakt pr. behandlingsforløb. Standardkontrakten dokumenteres med journalnotat i EPJ. Hvis patienten skal være på flere afdelinger i forbindelse med sit forløb, er det som udgangspunkt stamafdelingen eller akutmodtagelsen, som indgår aftale om ledsagelse og udfylder standardkontrakten.

Planlagt indlæggelse eller ambulant besøg:

Af patientens indkaldelsesbrev fremgår afdelingens kontaktoplysninger. Der henstilles til, at kommunikation mellem kommunen og hospitalsafdelingen foregår via sikker mail eller anden lokal aftalt sikker kommunikationsmåde.

1. Hospitalsafdelingen tager stilling til, om der er behov for kommunal ledsagelse, udfylder og underskriver i givet fald standardkontrakten og sender den til kommunen hurtigst muligt. Vurderer kommunen, at borgeren har behov for personlig hjælp, hjælp til kommunikation og/eller ledsagelse, er kommunen forpligtet til at gøre hospitalet opmærksom på dette.

2. Kommunen underskriver standardkontrakten og sender den retur til hospitalsafdelingen hurtigst muligt.

Akut indlæggelse/ambulant behandling:

Ved akut indlæggelse/ambulant behandling, sender kommunen en ledsager med borgeren, hvis kommunen vurderer, der er behov for en ledsager.

3. Hospitalsafdelingen tager stilling til, om der er behov for kommunal ledsagelse, udfylder og underskriver i givet fald standardkontrakten og sender den til kommunen/det sociale tilbud hurtigst muligt.

4. Kommunen underskriver standardkontrakten og sender den retur til hospitalsafdelingen hurtigst muligt.

Se flowdiagram for hhv. planlagte og akutte forløb på dette link.