Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Forsikringsselskab: Police nr.:

Forsikringstager

Navn: Adresse: Post nr.:

Telefon nr.:

CVR-nr.:

By:

Bank xxx.xx. og konto nr.:

Køretøjet Xxx.xx.: Fabrikat:

Årgang:

Oplysninger om skaden

Skadedato & Klokken:

Hvor skete uheldet? Skadens omfang:

Hvornår skal køretøjet repareres?

Hvilken reparatør?

Politirapport: Stationens navn:	Ja	Nej Notat
Ballonprøve	Ja	Nej
Blodprøve	Ja	Nej

Fører

Navn:

Telefon nr.:

Alder:

Har fører gyldigt kørekort? Fører er:

Låner

Ejer

Lejer

Leaser

Reparatør

Ny ejer

Fast ansat hos Dem

Modpart Stilling/navn: Telefon nr.: Adresse:

Post nr.: Forsikringsselskab: Xxx.xx.:

Hvilken skade på køretøjet?

By:

Police nr.:

Skade på andre ting

Hvilke ting? Hvem tilhører de?

Uheldet

Beskriv uheldet udførligt:

Havde nogen af parterne vigepligt?

Hvem mener De har skylden og hvorfor?

Jeg

Modparten

Hvilken?

Rids over uheldsstedet

Deres køretøj
Modpartens køretøj
Vidner

Xxxx Xxxxxxx Xxxx 3 · 2630 Taastrup, Danmark · x00 0000 0000

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Udenforstående vidner (andre end passagerer i bilen)?

Personskade

Navn: Telefon nr.:

Adresse:

Post nr.:

By:

Tilskadekomne var:

Fører

Passagerer

Deres bil

modpartens bil

Xxxxx

Hvilken personskade?

Navn:

Telefon nr.:

Adresse:

Post nr.:

By:

Tilskadekomne var:

Fører

Passagerer

Deres bil

modpartens bil

Xxxxx

Hvilken personskade?

Vidner

Underskrift

Jeg erklærer herved, at oplysningerne i anmeldelsen svarer til de faktiske forhold og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må udbedres efter aftale med forsikringsselskabet.

Den      - 20  

underskrift