Dansk Tandforsikring
Dansk Tandforsikring
Forsikringsbetingelser til
Finanssektorens Fortsættelsesforsikring uden undersøgelse og tandrensning
Version 05-2023 FS standard fortsættelse
FORTRYDELSESRET
(gælder kun for privattegnede forsikringer)
En indgået forsikringsaftale kan efter forsikringsaftalelovens § 34i fortrydes.
Fortrydelsesfristen
Fortrydelsesfristen er 14 dage.
Fristen regnes som udgangspunkt fra den dag aftalen er indgået, f.eks. ved underskrift på kontrakten eller afgivet bestillingen via internettet. Efter Forsikringsaftaleloven har forbrugeren krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesretten og om den bestilte tjenesteydelse. Fortrydelsesfristen løber ikke, før disse oplysninger er modtaget på skrift (f.eks. på papir eller email).
Hvis bestillingen afgives mandag den 1. og de nævnte oplysninger er modtaget, er der frist til og med mandag den 15. til at fortryde bestillingen. Modtages oplysningerne først senere, f.eks. onsdag den 3., er der frist til og med onsdag den 17.
Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, kan der ventes til den følgende hverdag.
Hvordan fortryder man?
Inden udløbet af fortrydelsesfristen skal Dansk Tandforsikring underrettes om, at aftalen er fortrudt. Hvis underretning gives skriftligt - f.eks. pr. brev eller email - skal den blot sendes inden fristens udløb. Som bevis for, at fortrydelsen er sket rettidigt, kan fortrydelsen f.eks. sendes som anbefalet brev og postkvitteringen kan opbevares.
Underretning om fortrydelsen skal gives til: Dansk Tandforsikring
Xxxxxxxxxx Xxxx 00
2920 Charlottenlund
Tlf.: 00 00 00 00
ORDFORKLARING
I de følgende forsikringsbetingelser har ne- denstående ord følgende betydning:
Forsikrede
Forsikrede er den person, hvis tandsæt er dækket af forsikringen. Den forsikrede vil fremgå af forsikringspolicen.
Tandsæt
Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød og kæbeknogler.
Regelmæssige tandlægeeftersyn
Ved regelmæssige tandlægeeftersyn forstås, at forsikrede får foretaget almindelige regel- mæssige undersøgelser hos autoriseret tand- læge og med den frekvens, der er fastsat af forsikredes tandlæge, dog minimum én gang pr. år
Forsikringsår
Omfatter de perioder hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikrin- gens tegningstidspunkt og frem til fornyelses- tidspunktet et år efter. Hvis forsikringen fort- sat er i kraft, starter herefter et nyt forsik- ringsår, som igen løber et år og så videre.
Forsikringstiden
Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet og indtil forsikringen ophører.
Skade
Ved en skade forstås en opstået behandlings- krævende tilstand, der konstateres og diag- nosticeres af den forsikredes tandlæge.
PERSONOPLYSNINGER
I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at Dansk Tandforsikring modtager og anvender de afgivne oplysninger til brug for administration af forsikringen, herunder udveksling af oplysninger med andre forsikringsselskaber i tilfælde af dobbeltforsikring. Du kan altid få oplyst hvilke personoplysninger, vi har registreret om dig.
2
INDHOLDSFORTEGNELSE
1 Aftalen 4
2 Hvem kan tegne forsikringen? 4
3 Informationer 4
4 Betingelser for at dækningen er i kraft 4
5 Hvad dækker forsikringen? 4
6 Forsikringen dækker ikke 5
7 Forsikringssum 6
8 Selvrisiko 6
9 Dækningsprocent 6
10 Anmeldelse af skade 6
11 Beregning af erstatning 6
12 Betaling af præmie 6
13 Hvornår ophører forsikringen? 6
14 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser 6
15 Dækning af udgifter fra anden side 7
16 Bortfald af krav 7
17 Klagemuligheder 7
18 Ydelsesliste 8
1 AFTALEN
Tandforsikringen er etableret som en fortsæt- telsesforsikring for medarbejdere, der har haft en obligatorisk forsikring via Finanssektoren.
Forsikringen tegnes i Gjensidige Forsikring, dansk Filial af Gjensidige Forsikring ASA, Nor- ge, A.C. Meyers Vænge 9, DK-2450 Køben- havn SV. CVR 33 25 92 47. Binavn for selskabet er Dansk Tandforsikring (herefter kaldet DT).
Dækningen omfatter følgende tandbehand- lingsområder:
Behandling | Årlig begræns- ning | Omfattet |
Undersøgelse og Tandrensning | Nej | |
Fyldninger | Ja | |
Røntgen | Ja | |
Bedøvelse | Ja | |
Rodbehandlinger | Ja | |
Parodontose | Ja | |
Kirurgi | Ja | |
Dækning af prote- tik jf. DT’s prisliste | Xx | |
Bidskinne | Ja |
Sidst i forsikringsbetingelserne findes en specifikation over de ydelser, der er omfattet i henhold til ovenstående.
Aftalen består ud over disse forsikrings- betingelser af en forsikringspolice/et forsik- ringsbevis med mindre andet er aftalt.
For forsikringen gælder endvidere dansk lovgivning, hvis denne ikke er fraveget i forsikringsbetingelserne.
1.1 Risikooplysninger
Forsikrede giver DT fuld adgang til journal- og røntgenmateriale i det omfang DT finder det nødvendigt for at sikre, at en erstatningsud- betaling sker i henhold til bestemmelserne i denne forsikring
Journalmaterialet skal leve op til dansk stan- dard og opfylde kravene i ”Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patient- journaler”. I fald journalmaterialet ikke findes eller ikke modtages, er DT berettiget til at afvise refusion.
DT følger ved indhentning af sådanne infor- mationer bestemmelserne i persondatafor- ordningen (EU GDPR).
2 HVEM KAN TEGNE FORSIKRINGEN? Alle, som fratræder fra en virksomhed, der har gruppeforsikring under Finanssektoren, kan mod forhøjet præmie tegne en fortsæt- telsesforsikring. Seneste alder for indtrædel- se i fortsættelsesforsikringen er 70 år.
3 INFORMATIONER
Al information fra DT til den forsikrede sker via email eller e-boks. Det er derfor en betin- gelse for at have forsikringen, at DT får oplyst en mailadresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse DT om eventuelle ændringer i email, adresse, telefonnummer og lign.
I tilfælde af manglende eller forkert email, vil al kommunikation ske via kundens e-boks.
Gebyr herfor vil være 20 kr. årligt, som mod- regnes i forbindelse med første erstatnings- udbetaling i forsikringsåret. DT kan aldrig opkræve mere end ét års gebyr. I fald DT får oplyst en korrekt email, vil kommunikation ske hertil, og gebyret vil bortfalde.
4 BETINGELSER FOR, AT DÆKNINGEN ER I KRAFT
Forsikringen er i kraft fra den startdato, der er angivet i police eller forsikringsbevis.
5 HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN? Forsikringen dækker de ydelsesområder, der fremgår af pkt. 1 i disse forsikringsbetingel- ser. Den fulde liste over tandbehandlinger findes desuden bagerst i disse forsikringsbe- tingelser samt på vores hjemmeside under ”praktisk info”:
For protetiske behandlinger (kroner, broer, implantater og lign.) dækkes i henhold til den vedhæftede ydelsesliste. Bemærk regler ved- rørende omlavning.
I forbindelse med broarbejde dækkes dog ikke kronebehandling på klinisk sunde tæn- der, der indgår som bropiller i en brokon- struktion, hvis der ikke er anden indikation for behandlingen.
4
Det er en betingelse, at behandlingen foreta- ges af en praktiserende tandlæge i et EU/EØS-land. Hvis behandlingen foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumentation for behandling, herunder reg- ning, journal og lignende materiale, oversæt- tes til dansk af en autoriseret oversætter og for forsikredes egen regning, før erstatning kan udbetales.
6 FORSIKRINGEN DÆKKER IKKE
6.1 Kosmetiske tandbehandlinger og tandregulering
Alle former for kosmetiske behandlinger og tandregulering af enhver art.
Som kosmetiske behandlinger betragtes be- handlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden at der er tale om behandling af egentlig syg- dom i tandsættet, herunder:
• afblegning af tænder
• anden behandling af misfarvede tænder
• udskiftning af tandfyldning der ikke er defekt
• tandregulering
• plast- og porcelænsfacader
samt andre typer behandlinger, der kan side- stilles hermed.
6.2 Allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger
Hvis der ved protetiske skader (krone, bro, implantat og lign) ikke foreligger tilfredsstil- lende journal og røntgen dokumentation bag- ud i tid (min. 3 år), vil det være DT’s tandlæ- gekonsulent, der ud fra en tandlægefaglig betragtning vurderer om en skade reelt alle- rede var eksisterende på tegningstidspunktet. Hermed menes at behandlingsbehovet, så- fremt der havde været en journal, må anta- ges at have været anbefalet, planlagt eller diagnosticeret.
Bidhævning i form af kroner/plastopbygning, som følge af markante slid-/ætseskader, der allerede eksisterede på tegningstidspunktet, er ikke omfattet af forsikringen.
6.3 Overbehandling
Overbehandling forstås som behandling, hvor
• der ikke er indikation for behandling vur- deret ud fra det fremsendte røntgen- og journalmateriale
• behandlingen ikke er tilstrækkelig velbe- grundet vurderet ud fra almindelig aner- kendt tandlægefaglig standard
6.4 Manglende tænder
Tænder der inden tegning af forsikringen ikke eksisterer i forsikredes tandsæt (herunder områder med implantater) eller ikke fuldt frembrudte tænder.
6.5 Omlavning af protetisk arbejde Holdbarheden for protetisk arbejde, (kroner og broer) helt eller delvist dækket af DT, skal være minimum 5 år for at berettige til dæk- ning af omlavning.
For implantatbehandlinger, dækket af DT, dækkes ikke en ny implantatbehandling.
Omlavning af behandlinger, som DT har dæk- ket tidligere, dækkes ikke, hvis omlavningen skyldes mangelfuld kvalitet af det udførte arbejde.
6.6 Følgeskader fra smykker og lig- nende
Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker, som limes på tænderne, piercinger i og omkring munden samt andre typer ud- smykninger, der kan sidestilles hermed.
6.7 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garanti- ordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tand- lægen er forpligtet til at erstatte eller ud- bedre.
6.8 Forsæt, grov uagtsomhed og andet Skader på forsikredes tandsæt, som er forvoldt:
• med forsæt/vilje
• ved grov uagtsomhed
• under påvirkning af alkohol, narkotika, medicin eller andre rusmidler og/eller gift- stoffer og
• under slagsmål og/eller håndgemæng
6.9 Uroligheder og andre særlige situa- tioner
Alle behandlinger, som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende for-
5
hold, terroraktioner, optøjer, oprør, bor- gerlige uroligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force ma- jeure.
7 FORSIKRINGSSUM
Forsikringssummen fremgår af policen/ forsik- ringsbeviset og kan pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipris-tallet).
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uanset antallet af behandlinger.
8 SELVRISIKO
Hvis forsikringen har en selvrisiko, vil denne fremgå af policen/forsikringsbeviset, og kan pristalsreguleres med det af Danmarks Stati- stik offentliggjorte nettopristal (julipris-tallet).
9 DÆKNINGSPROCENT
Hvis forsikringen har en dækningsprocent, vil denne fremgå af policen/forsikringsbeviset.
10 ANMELDELSE AF SKADE
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandling anmelde krav om erstatning til DT. I de enkeltstående tilfælde, hvor DT måt- te finde det nødvendigt for at vurdere dæk- ningsberettigelse, vil det være en betingelse, at forsikrede indsender kopi af tandlægejour- nal inklusiv relevant røntgenmateriale og be- talt faktura for behandling.
Journal og røntgenmateriale skal være af læsbar og god kvalitet og leve op til retnings- linjerne i bekendtgørelse om ”Vejledning om tandlægers journalføring”. Forefindes den nødvendige dokumentation ikke, eller er do- kumentationen ikke læsbar, er DT berettiget til at afvise en anmeldelse.
11 BEREGNING AF ERSTATNING
Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende ydelsesli- ste. Listen findes bagerst i disse betingelser samt under ”praktisk info” på:
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af ydelseslisten, dækkes rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af DT i det konkrete tilfælde. Den
samlede erstatning for et forsikringsår bereg- nes som summen af dækningsberettigede udgifter for behandlinger, der er diagnostice- ret/ journaliseret hos forsikredes tandlæge i det pågældende forsikringsår, fratrukket selv- risikoen eller ud fra en gældende dæknings- procent.
Det er ikke afgørende, hvornår kravet frem- sættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene hvornår den behand- lingskrævende tilstand er diagnosticeret/ journaliseret.
Hvis en skade eller lidelse, ud fra en normal tandlægefaglig vurdering, kræver mere end én behandling, kan dette betragtes som én samlet skade, også selvom behandlingerne gennemføres over mere end et forsikringsår. Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske behandlingsudgifter.
12 BETALING AF PRÆMIE
Forsikringen og dens betaling kan kun ske via tilmelding til Betalingsservice, som sker ved tilmelding til ordningen. Der er kun mulighed for årlig præmiebetaling. DT er berettiget til at opkræve gebyr for anvendelse af betalingsservice.
13 HVORNÅR OPHØRER FORSIKRIGEN?
13.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer:
• Ved manglende indbetaling af præmie. Skyldig præmie skal dog fortsat betales.
• Ved udgangen af det forsikringsår, hvori medlemmet fylder 76 år
• Ved forsikredes død
13.2 Opsigelse af forsikringen Forsikringen kan af begge parter opsiges med mindst 1 måneds varsel til fornyelse af forsikringsaftalen. Forsikringen skal opsiges skriftligt.
14 ÆNDRING AF PRÆMIE OG FORSIK- RINGSBETINGELSER
Udover almindelig pristalsregulering, er DT berettiget til at foretage ændringer i præmietariffen og/eller forsikringsbetingelser med mindst 1 måneds varsel til hovedforfald i overensstemmelse med god-skik bekendtgørelsen og finanstilsynets vejledende
6
retningslinier for accept ved ændring af forbrugerforsikring.
15 DÆKNING AF UDGIFTER FRA ANDEN SIDE
Dækkes behandlingsudgifterne helt eller del- vist af det offentlige eller af en anden forsik- ring som f.eks. arbejdsskadeforsikring, pati- entforsikringen, ulykkesforsikring eller syge- forsikringen ”danmark”, dækker DT sin for- holdsmæssige andel.
16 BORTFALD AF KRAV
Ophører forsikringen, skal et krav om udbe- taling af erstatning for en skade opstået eller konstateret i forsikringstiden, fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder heref- ter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse.
17 KLAGEMULIGHEDER
Ved uoverensstemmelser med DT, har du altid mulighed for at klage til selskabets afde- ling for klagesager på følgende mail:
I fald dette ikke fører til et tilfredsstillende resultat, har du mulighed for at klage til An- kenævnet For Forsikring.
Klager til Ankenævnet for Forsikring sker elektronisk via deres hjemmeside.
Ved oprettelse af en klage skal der indbetales et gebyr. Om gebyret efterfølgende refunde- res, afhænger af klagens udfald og vil fremgå af Ankenævnets afgørelsen.
Kontaktinformation til Ankenævnet:
Ankenævnet for Forsikring Tlf. 00 00 00 00
Hjemmeside: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
7
18 YDELSESLISTE
Gruppe | Ydelsesnr. | Behandlinger | Refusionspris |
Undersøgelser/tandrensning | |||
1 | 501111 | Udvidet diagnostisk grundundersøgelse (UDG) | 0,00 |
1 | 501112 | Diagnostisk grundydelse fra 26 år (DG) | 0,00 |
1 | 501113 | Diagnostisk grundydelse 18-25 år (DG) | 0,00 |
1 | 501114 | Statusundersøgelse fra 26 år (SU) | 0,00 |
1 | 501115 | Statusundersøgelse 18-25 år (SU) | 0,00 |
1 | 501116 | Fokuseret undersøgelse (FU) | 0,00 |
1 | 501180 | Undersøgelse af patient henvist fra tandplejer | 0,00 |
1 | 501301 | Tandrensning a | 0,00 |
1 | 501302 | Tandrensning b | 0,00 |
1 | 501391 | Tandrensning a u. off. tilskud | 0,00 |
1 | 501392 | Tandrensning b u. off. tilskud | 0,00 |
1 | 501393 | Tandrensning uden offentligt tilskud | 0,00 |
1 | 501425 | Udvidet tandrensning i forbindelse med PA | 0,00 |
1 | 502920 | Individuel forebyggende behandling (IFB) | 0,00 |
1 | 509996 | Kontrol undersøgelse uden off. tilskud (FU uden tilskud) | 0,00 |
Bedøvelse | |||
2 | 500265 | Lokalbedøvelse/lattergas/narkose | 250,00 |
Parodontosebehandling | |||
3 | 501415 | Paradontalundersøgelse og diagnostik (PUD) | 488,52 |
3 | 501431 | Tandrodsrensning | 109,70 |
3 | 501440 | Kirurgisk parodontalbehandling | 3000,00 |
Rodbehandlinger | |||
4 | 501600 | Rodbehandling (pulpaoverkapning) | 206,14 |
4 | 501601 | Rodbehandling (koronal amputation) | 239,33 |
4 | 501605 | Rodbehandling (akut oplukning) | 239,33 |
4 | 501606 | Rodbehandling (apikal amputation og rodfyldning pr. kanal) | 1.025,00 |
4 | 509919 | Retrograd rodfyldning eller rodspidsamputation en-rodet | 1.850,00 |
4 | 509919 | Retrogradfyldning eller rodspidsamputation fler-rodet | 2.650,00 |
Fyldninger | |||
5 | 501501 | Tandfyldninger, ikke kombineret, sølvamalgam | 209,58 |
5 | 501502 | Tandfyldninger, kombineret, sølvamalgam | 286,17 |
5 | 501503 | Tandfyldninger, dobbelt kombineret, sølvamalgam | 521,90 |
5 | 501504 | Plast enkeltfladet, hvor okklusionen påvirkes af slid | 988,00 |
5 | 501505 | Tandfyldninger, plast, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501506 | Tandfyldninger, plast, flerfladet | 765,00 |
5 | 501507 | Tandfyldninger, glasionomer, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501509 | Plast flerfladet, hvor okklusionen påvirkes af slid | 1.395,00 |
5 | 501554 | Plast enkeltfladet, gradvis ekskavering | 988,00 |
5 | 501555 | Tandfyldninger, plast, enkeltfladet, gradvis ekskavering | 434,63 |
5 | 501556 | Tandfyldninger, plast, flerfladet, gradvis ekskavering | 765,00 |
5 | 501557 | Tandfyldninger, glasionomer, enkeltfladet | 434,63 |
5 | 501558 | Tandfyldninger, glasionomer, flerfladet | 492,00 |
5 | 501559 | Plast flerfladet, gradvis ekskavering | 1.395,00 |
5 | 504525 | Plastfyldning molar/præmolar | 1.395,00 |
5 | 509970 | Parapulpal stift | 600,00 |
Protetik | |||
6 | 501491 | Regenerativ behandling | 2.000,00 |
6 | 509140 | Broarbejde i guld- og keramik pr. led | 5.800,00 |
6 | 509901 | Implantat totalpris (operation, fixtur, abutment og krone) | 19.500,00 |
6 | 509901 | Implantatbaseretbro pr. led | 5.800,00 |
6 | 509901 | Implantatoperation | 5.800,00 |
8
6 | 509901 | Implantat til dæk- eller hybrid-protese pr. implantat | 12.500,00 |
6 | 509902 | Fixtur / tandimplantat | 4.600,00 |
6 | 509905 | Abutment (endeligt) / støbt opbygning i ædelmetal | 3.300,00 |
6 | 509906 | Guld- og porcelænsindlæg | 5.600,00 |
6 | 509906 | Porcelænsfacade (dækkes ikke ved kosmetisk indikation) | 5.800,00 |
6 | 509907 | Krone (Guld, Keramik, Zircon eller Porcelæn) | 5.800,00 |
6 | 509908 | Plast- og acrylkrone | 1.395,00 |
6 | 509910 | Partiel krone | 5.600,00 |
6 | 509911 | Langtidsprovisorium ved implantatbehandling | 3.000,00 |
6 | 509912 | Rodkappe med retention | 2.500,00 |
6 | 509913 | Attachment | 1.250,00 |
6 | 509914 | Broarbejde (Guld, Keramik, Zircon eller Porcelæn) | 5.800,00 |
6 | 509919 | Knogleopbygning før implantatbehandling | 4.500,00 |
6 | 509919 | Sinusløft før implantatbehandling | 3.500,00 |
6 | 509949 | Recementering | 475,00 |
6 | 509955 | Plastisk opbygning med stiftforankring | 1.250,00 |
6 | 509956 | Helprotese overkæbe/underkæbe pr. del | 10.000,00 |
6 | 509959 | Unitor (støbt stel) | 9.600,00 |
6 | 509961 | Delproteser (mucosaunderstøttet) simple bøjler/udvidelse | 3.500,00 |
6 | 509966 | Reparation af protese med kliniskfase | 800,00 |
6 | 509967 | Rebasering | 2.400,00 |
6 | 509976 | Udvidelse af protese med kliniskfase | 1.600,00 |
Røntgenoptagelse | |||
7 | 501150 | Bitewings i forbindelse med undersøgelse | 0,00 |
7 | 501300 | Røntgenoptagelse | 154,67 |
7 | 509944 | Panoramaoptagelse (OP) | 600,00 |
7 | 509944 | OP & Tomografi | 1.300,00 |
7 | 509987 | CBCT-scanning / Conebeamoptagelse | 2.200,00 |
Kirurgi | |||
9 | 501701 | Tandudtrækning pr. tand | 341,21 |
9 | 501705 | Standsning af efterblødning i forbindelse med tandudtrækning | 118,06 |
9 | 501801 | Amotio | 2.450,00 |
Diverse | |||
10 | 503020 | Konsultation uden behandling | 267,76 |
10 | 509937 | Blød bidskinne (presset) | 2.100,00 |
10 | 509937 | Xxxx xxxxxxxxx (presset eller dryppet) | 2.700,00 |
De aktuelle priser forefindes på DT’s hjemmeside under ”praktisk info”. Der tages forbehold for eventuelle fejl og ændringer.