Renewal form for Professional Liability Insurance
PROFESSIONEL ANSVARSFORSIKRING
Renewal form for Professional Liability Insurance
(303)
FORNYELSE FOR
(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)
1. GENERELT (General info)
Virksomhedens navn:
(The company’s name)
Virksomhedens CVR-nr.: Policenummer:
(Company registration number) (Certificate number.)
Telefonnr.: E-mailadresse:
(Phone number) (Email address)
Betjener – forsikringsmægler, agent eller assurandør:
(Servicing – insurance broker, agent, or insurer)
Betjeners e-mailadresse:
(Servicing email address)
Væsentlige ændringer i virksomhedsstruktur? Ja Nej
(Significant changes in company structure?) (Yes) (No)
Hvis ja, angiv venligst hvilke: (If yes, please specify which)
2. OMSÆTNING (Turnover)
Angiv venligst virksomhedens samlede omsætning:
(Please indicate the total turnover of the company)
I sidste regnskabsår: kr.
(Previous financial year)
I indeværende regnskabsår (forventet): kr.
(In the current financial year (expected))
Ved udsving på mere end 10% angiv venligst årsagen:
(In case of fluctuations exceeding 10%, please indicate the reason)
Afgives der arbejde til underleverandør?
(Do you subcontract work to subcontractors?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, oplys venligst til hvem: (If so, please inform to whom)
1/5
dahlberg assurance agentur a/s
Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxxxxxx - CVR-nr. 0000 0000
Tlf. (x00) 0000 0000 - xxxxxxx@xxxxxxxx.xx
Forlanger virksomheden at underleverandør tegner en professionel ansvarsforsikring? Ja
(Does the company require the subcontractor to take out professional liability insurance?) (Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv forsikringssum: kr.
(If yes, please state proposed sum)
Hvilken procentdel af virksomhedens indtægt betales til underleverandører? %
(What percentage of the company's revenue is paid to subcontractors?)
3. FORDELING AF OMSÆTNING
(Split of turnover)
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Virksomhedens omsætning fordelt på aktiviteter i procent af totalomsætning, hele tal: (The company's turnover by activities as a percentage of total turnover, whole figures) |
3.1 Revision (Accounting) %
3.2 Bogføring, selvangivelser og regnskab (Bookkeeping, tax returns and accounting) %
3.3 Momsopgørelser (VAT statements) %
3.4 Skatterådgivning (Tax counseling) %
3.5 IT-rådgivning (IT-counseling) %
3.5.1 Herunder udvikling og salg af software (Including development and sale of software) %
3.6 Konsulentvirksomhed/undervisning (Consultancy/training) %
3.7 Juridisk assistance (Legal assistance) %
3.8 Investeringsrådgivning/virksomhedsopkøb/fusioner (Investment advice/acquisitions/mergers) %
3.9 Hverv som regnskabskyndig tillidsmand (Duties as an accounting officer) %
3.10 Administration af fast ejendom (Real estate management) %
3.11 Øvrige aktiviteter (angiv venligst hvilke nedenfor): (Other activities (please specify which ones below)) %
4. KLIENTFORDELING (Client information) | ||
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Angiv omtrentlige totale antal klienter: stk. (Specify approximate total number of clients) | ||
Angiv årligt honorar, som den største klient betaler: kr. (State annual fees paid by the largest client) | ||
Omtrentlig fordeling af klienter opdelt efter årligt honorar: | ||
(Approximate split of clients divided by annual fee) | ||
0 – 250.000 kr.
%
500.000 – 1.000.000 kr.
%
250.000 – 500.000 kr. %
Mere end 1.000.000 kr. %
2/5
dahlberg assurance agentur a/s
Xxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxxxxxx - CVR-nr. 0000 0000
Tlf. (x00) 0000 0000 - xxxxxxx@xxxxxxxx.xx
5. KLIENTPORTEFØLJE (Client portfolio) | ||
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Anslået fordeling af klientporteføljen, opdelt efter honorar: (Estimated split of the client portfolio, broken down by fee) |
Uændret fra sidste år? (Hvis ja, skal nedenstående IKKE udfyldes) | Ja | Nej |
Unchanged from last year? (If yes, the following should NOT be filled out) | (Yes) | (No) |
Udøver virksomheden aktiviteter udenfor Danmark? | Ja | Nej |
(Does the company conduct activities outside of Denmark?) | (Yes) | (No) |
7. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured and deductible)
Hvis uændret, udfyldes nedenstående IKKE
(If unchanged, the following shall NOT be completed)
Hvilken sum for Rådgivnings-ansvarsforsikring (Forsikringssum II) ønskes tegnet? (minimum 500.000 kr.)
(Sum insured for Professional Liability Insurance (Insurance Sum II)? (minimum 500,000 DKK))
500.000 kr.
1.000.000 kr.
2.000.000 kr.
4.000.000 kr.
6.000.000 kr.
Anden sum, hvilken?: kr.
(Different amount, which one?)
1. Børsnoteret selskaber %
(Listed companies)
2. Banker, sparekasser eller realkreditinstitutter? %
(Banks, savings banks or mortgage banks?)
3. Enkeltmands-, interessent el. kommanditselskaber o. lign.: %
(Sole proprietorships, partners or limited partnerships and the like)
4. Foreninger og privatpersoner: %
(Associations and private individuals)
5. Andre selskaber: %
(Other companies)
6. AKTIVITETER I UDLANDET (Activities outside Denmark)
Hvis ja, angiv venligst omsætningen på disse aktiviteter, i % af virksomhedens totale omsætning, eller i beløb, samt i hvilke lande:
(If yes, please provide the revenue generated from these activities as a percentage of the company's total revenue, or in amount, and in which countries)
%
kr.
Lande:
(Countries)
Hvor stor en del af denne omsætning ydes der fra kontor i:
(And what portion of this revenue is generated from the office in)
Danmark: %
(Denmark)
Udlandet: %
(Abroad)
Xxxxxxx selvrisiko ønskes tegnet? (minimum 25.000 kr.)
(Proposed sum? (minimum DKK 25,000))
25.000 kr.
50.000 kr.
100.000 kr.
Anden sum, hvilken?: kr.
(Different sum, which one?)
8. HISTORIK
(History)
1. Har virksomheden eller en revisor ansat i virksomheden, der ønskes omfattet af denne forsikring, været indbragt for Revisornævnet inden for de sidste 5 år?
(Has the company or an accountant employed by the company who is to be covered by this insurance been brought before the Board of Auditors within the last 5 years?)
Hvis ja, angiv venligst på separat bilag, hvad sagen har drejet sig om, og hvad udfaldet var. Hvis sagen ikke er færdigbehandlet, angiv venligst dette.
(If yes, please indicate what the case was about and what the outcome was in an appendix to this proposal form. If the case has not been finalised, please indicate this)
Ja Nej
(Yes) (No)
2. Har der været rejst erstatningskrav mod virksomheden eller overfor nogle af de nuværende eller tidligere indehavere/direktører/revisorer eller andre ansatte som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning?
(Have any claims been made against the company or against any of the current or former owners/directors/auditors or other employees as a result of inadequate or allegedly inadequate advice?)
Hvis ja, angiv venligst på separat bilag, hvad sagen har drejet sig om, og hvad udfaldet var. Hvis sagen ikke er færdigbehandlet, angiv venligst dette.
(If yes, please indicate what the case was about and what the outcome was in an appendix to this proposal form. If the case has not been finalised, please indicate this)
Ja Nej
(Yes) (No)
3. Har virksomheden kendskab til nogle omstændigheder, som kunne resultere i, at et erstatningskrav ville blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere indehavere/direktører/revisorer eller andre ansatte?
(Is the company aware of any circumstances that could result in a claim for damages being brought against the company, current or former holders/directors/auditors or other employees?)
Hvis ja, angiv venligst på separat bilag, hvad sagen har drejet sig om, og hvad udfaldet var. Hvis sagen ikke er færdigbehandlet, angiv venligst dette.
9. TILVALGSFORSIKRINGER (Optional insurance coverages)
Jeg ønsker at modtage en begæring på følgende forsikringer (sæt x):
(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))
(If yes, please indicate what the case was about and what the outcome was in an appendix to this proposal form. If the case has not been finalised, please indicate this)
Ja Nej
(Yes) (No)
a. ARBEJDSSKADEFORSIKRING | Ja | Nej |
(Workers Compensation Insurance) | (Yes) | (No) |
b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(D&O Insurance) | (Yes) | (No) |
c. CYBERFORSIKRING | Ja | Nej |
(Cyber Insurance) | (Yes) | (No) |
d. ERHVERVS- OG PRODUKTANSVARSFORSIKRING | Ja | Nej |
(General and Product Liability Insurance) | (Yes) | (No) |
Ja | Nej | |
(Group Accidental Insurance) | (Yes) | (No) |
f. KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING | Ja | Nej |
(Property Insurance) | (Yes) | (No) |
g. NETBANKSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Online Banking Insurance) | (Yes) | (No) |
h. NØGLEPERSONSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Key Person Insurance) | (Yes) | (No) |
i. SUNDHEDSFORSIKRING | Ja | Nej |
(Health Insurance) | (Yes) | (No) |
j. TERRORFORSIKRING | Ja | Nej |
(Terror Insurance) | (Yes) | (No) |
10. NYHEDSBREV (Newsletter)
Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?
(Do you wish to subscribe to xxxxxxxx'x newsletter, which is sent out once per quarter?)
Ja
(Yes)
Nej
(No)
Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:
(If yes, please provide your email address)
11. SAMTYKKE
(Consent)
Opmærksomheden henledes på at:
• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor.
• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.
Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.
Please note that:
• This proposal, when duly completed along with additional information, should be signed by the proprietors of the firm or their representative.
• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.
I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.
Dato Underskrift
(Date) (Signature)