Kontrakt, grænsesætning og motivation
Kontrakt, grænsesætning og motivation
• Opsamling på introducerede redskaber, værktøjskassen
• Genopfriskning af vores rammer i psykologiundervisningen
– Tværfagligt samarbejde i kollaborativ konsultation
– Kontekst- og personafhængighed
• Kontraktforhandling og rammesætning
– Introduktion til opmærksomhedsvanskeligheder og hyperaktivitet efterfulgt af videosupervision på video fra sidste årgang.
– Supervision på virkelig case: en patient som ikke har tålmodighed til at få en PAK men gerne vil have lavet et egentligt indgreb.
• Motivation – hvordan fremmes den?
– Ydre og indre motivation
– Konsekvens og belønning
– Den anerkendende, inkluderende og dermed motiverende samtale
• Fysiske rammer på FK – Hvordan omgås dem bedst muligt?
– Metakommunikation og klargøring af rammer
Opsamling, værktøjskassen
Dialogiske forholdemåder: metakommunikation, gen- nemsigtig og klar kommunikation, disinteresseret inter- esse, kongruens ml. analog og digital kommunikation
Aktiv lytning: patienten i fokus; nysgerrighed, tålmodighed, ro, generalisering og spejling – verbal, nonverbal, krydsmodal, direkte og buet spejling.
Anerkendende og inkluderende pædagogik:
Fokus på ressourcerne – find frem til det, der fungerer, og udforsk det. Find motivationen i de frustrerede drømme og mål: Positive omformuleringer, Eksternalisering, Refleksive, Anerkendende, Lineære, Cirkulære og Mirakel-spørgsmål.
Tværfagligt samarbejde i kollaborativ konsultation
• Min psykologiske viden skal blandes og tilpasses jeres ekspertviden om miljøet på FK og om det fremtidige arbejde som tandlæge
• For at I kan få gavn af de psykologiske redskaber, skal I gøre dem til jeres egne, prøve dem af og tilpasse dem til de personer, I er.
• Ovenstående nødvendiggør en aktiv deltagelse fra jer – konstruktiv kritisk aktivitet er ligeledes velkommen.
Kontekst- og personafhængighed
• Rigtigt og forkert? Målestok: what ever works, oplevelsen af stemning/kontakt. Opmærksomhed på patientens analoge (nonverbale) signaler samt egne fornemmelser.
• Kontekstafhængighed – fleksibel anvendelse af redskaber
• At være kongruent med metoden – lære sig selv at kende i patientkontakten.
• Redskaberne skal altså både tilpasses behandler, patient og kontekst.
Rammesætning og kontraktdannelse
1. Når en behandling og samværet her indenfor sker indenfor bestemte rammer og på grundlag af en fælles forståelse mellem patient og behandler af, hvad der skal foregå, og hvordan I er sammen.
2. Tydeliggør dine rammebetingelser som behandler: f.eks forhold og betingelser på FK, personlige og faglige grænser, fysiske grænser.
3. Tjek af hos patienten og få bekræftelse på kontrakten.
4. Spørg ind til patientens rammebetingelser (eks. ift. bedøvelse, pauser etc.)
5. Behandleren er ansvarlig for at fastholde rammerne – refererer tilbage til (vi aftalte, at), eller genforhandle kontrakten og lave evt. ændringer.
6. Disse kontrakter kan både omhandle sproget (tonen, undertoner, hvor meget og hvor personligt der bliver talt), adfærden (patient som medbehandler, aktivitetsniveau) og klarhed om reglerne og rammerne på FK (lange behandlinger, regler og rammer).
Opmærksomhedsvanskeligheder og hyperaktivitet
• Opmærksomhedsvanskeligheder:
– Manglende evne til at fastholde opmærksomheden og færdiggøre opgaver
– Afledes nemt og hurtigt, bliver hurtigt distraheret
– Lav organiseringsevne
• Hyperaktivitet:
– Motorisk uro, rastløshed
– Overaktivitet, svært ved at sidde og være stille
– Taler iøjefaldende meget
– Impulsivitet, afbryder og forstyrrer andre
– Har svært ved at vente på tur
Særlige behov
hos personer med opmærksomhedsvanskeligheder og hyperaktivitet
• Forudsigelighed:
– Hvad skal der ske i dag: plan for hele behandlingen
– Forberedelse på skift og uforudsete hændelser
• Klare og faste rammer:
– Fuldstændig klarhed omkring regler og rammer for samvær. Hvad må man, og hvad må man ikke. (jf. kontraktforhandling og rammesætning).
– Ros og anerkendelse (forstærkning) for hensigtsmæssig og prosocial adfærd - for overholdelse af rammer. Kort guidning ved overtrædelse af rammer, minimum af (negativ) opmærksomhed.
• Hyppige pauser:
– Når behandlingen kræver længere perioder uden pause er det væsentligt at forberede patienten derpå og lave klare aftaler om, hvornår pausen indtræffer (evt. tæl ned: ”Nu mangler jeg (kun) 2 ting, så er der pause)
• Afskærmning: Reducer forstyrrende elementer (visuelle og auditive)
Videosupervision
• I deles ind i 2 teams, som skal være opmærksomme på følgende i videoklippet:
– Det anerkendende team:
har til opgave at være opmærksomme på, hvad der går godt i kommunikationen og kontakten under behandlingen. Hvad gør behandleren, og hvordan virker det godt? Hvad gør behandleren af hensigtsmæssige ting ift. at imødekomme patientens særlige behov?
– Det kritiske/kreative team:
har til opgave at reflektere åbent over, hvad behandleren kunne have gjort anderledes, og hvordan dette evt. ville have virket anderledes. Hvor i klippet kunne behandleren på anderledes vis have mødt patientens særlige behov, og hvordan kunne det have virket anderledes?
Supervision på virkelig case
– Casebeskrivelse:
Du har en patient inde til en PAK.
Patient giver udtryk for en manglende tålmodighed til at få en PAK-behandling – Han/hun vil gerne have lavet et egentligt indgreb hurtigst muligt.
Evt. uddybning af case vha. den pågældende studerende
Motivation – hvordan fremmes den?
Ydre og indre motivation Konsekvens og belønning
Den anerkendende, inkluderende og dermed motiverende samtale
Afgrænsning af udfordringen
- er der primært tale om manglende motivation?
• Afgræns vha. nysgerrig udspørge (aktiv lytning/anerkendende spørgsmål), hvor og hvornår patienten formår at udøve den ønskede adfærd, og hvor og hvornår dette er svært for patienten. Er der primært tale om manglende kompetence eller motivation?
• Manglende kompetence
– Personen ved ikke, hvordan den ønskede adfærd skal udføres
– Fokus: tandlægefaglig rådgivning og vejledning, som støtter patienten i indlæringen af de nødvendige strategier for den ønskede adfærd (etc. børsteteknikker, anvendelse af tandtråd eller ID- børste)
• Manglende motivation
– Personen ved, hvad der burde gøres og hvordan, men gør det ikke
– Fokus: Den motiverende samtale - MEN hvordan fremmes motivation??
• OBS: Arbitrær opdeling: Motivation og (oplevet) kompetence påvirker hinanden gensidigt og kan derfor ikke skilles ad. Kompetence er ikke enten eller, men et gradsspørgsmål.
Ydre og indre motivation
• Indre motivation:
– Målet er aktiviteten i sig selv. Man udøver handlingen på baggrund af den iboende tilfredsstillelse og interesse i aktiviteten alene. Man søger nye udfordringer for at udvide og øve ens evner, opleve og lære.
– Opretholdes og skabes med oplevelsen af autonomi og kompetence samt følelsen af at høre til og være forbundet med andre.
• Ydre motivation:
– Der opnås et ydre mål ved aktiviteten.
– Opretholdes med belønning og straf (etc. trussel, deadline, evaluering)
(Xxxx & Xxxx, 2000)
Indre motivation > Ydre motivation
• Komparative undersøgelser viser, at:
Indre motiverede mennesker oplever mere interesse, begejstring og selvtillid som fører til øget indsats, præstation og vedholdenhed sammenlignet med ydre motiverede personer.
(Xxxx, X.X. & Xxxx, E.L., 2000. Self-Determination Theory and the Facilitation og Intrinsic Motivation, Social Development, and Well-Being. American Psychologist.)
Regulering af ydre motivation – gradvis internalisering
Ekstern regulering:
Motiveres af respons fra omverdenen, straf og belønning
Introjiceret regulering:
Motivationen tages ind, men opfattes og accepteres ikke som ens eget. Eks. motiveret af at undgå skyld og skam eller opnå stolthed ved næste tandlægebesøg.
Identificeret regulering:
Identificerer sig med motivationen. Man acceptere dens vigtighed for én ved en bevidst vurdering. Eks. Patienten acceptere vigtigheden af at børste tænder ift. patientens tandsundhed.
Integreret regulering:
Motivationen er fuldt integreret i ens selvbillede – den er kongruent med ens egne værdier og behov. Opfattes som indre men er stadig af ydre karakter, da den indeholder andre mål end aktiviteten alene. Eks. Patienten identificerer sig med at være en person, som kæmper for at opnå sundhed og passe på sig selv.
Konsekvens og belønning
• Xxxxxxx ydre motivation
• Der er bred enighed om, at den adfærd, man giver opmærksomhed og belønner, vokser. Denne viden anvendes i anerkendte psykologiske behandlingsformer som adfærdsterapi og kognitiv adfærdsterapi.
• Det er dog også et kendt fænomen, at adfærden igen mindskes, når den eksterne belønning fratages, medmindre patienten/klienten i nogen grad har internaliseret motivationen - medmindre adfærden og/eller de naturlige positive konsekvenser (el. undgåelse af negative
konsekvenser) deraf er motiverende nok i sig selv.
Faciliterende faktorer for internalisering af ydre motivation
– Oplevelsen af autonomi:
Følelsen af at kunne tage beslutninger og handle på egne vegne. Støtte til autonomi giver patienten mulighed for aktivt at internalisere værdier, så de bliver vedkommendes egne.
– Oplevelsen af kompetence:
Følelsen af effektivitet og kompetence i forbindelse med en aktivitet
– Følelsen af at høre til og være socialt forbundet med andre:
At føle sig socialt og trygt relateret til og holdt af af omgivende støttende personer.
Hvis patienten oplever sin tandlæge som et medmenneske,
er det sværere ikke at overholde aftaler med ham (Elsass, 2004)
Den anerkendende, inkluderende og dermed motiverende samtale
• Den anerkendende (og værdsættende) del fremmer kompetence-faktoren:
Undersøgelsen og den nysgerrige vej mod forståelsen af det, der virker for patienten frem for at have fokus på det, der ikke virker
- fokus på patientens ressourcer og kompetencer. Tilpasning af vejledningen til patientens kompetenceniveau fremmer desuden patientens oplevelse af kompetence.
• Den inkluderende del fremmer autonomi-faktoren:
Fokus på patientens ønsker og mål for fremtiden. Der laves herudfra konkrete og realistiske handlingsplaner for realiseringen af målsætningen, og ansvaret fordeles og tydeliggøres mellem behandler og patient (kontrakt).
Handlingsplanen modificeres efter behov i forløbet.
”Jo større anstrengelser den praktiserende – og ikke patienten – gør sig for at fremskynde en ændring, jo mindre er chancen for, at det lykkes.” (Moore, 1994)
Fysiske rammer på FK – hvordan kan I omgås dem bedst muligt?
-Metakommunikation
-klargøring af rammer
Metakommunikation
• Metakommunikation = budskaber om budskaber.
• Undgåelse af mistolkning af analoge (nonverbale) budskaber (det at vende ryggen til og tale om patienten):
– ”Jeg skal lige tale med min lærer om proceduren heromme bagved. Vores fysiske omgivelser gør desværre, at vi bliver nød til at vende ryggen til og derfor ikke kan informere og inddrage dig undervejs, men jeg vil videreformidle, det vi finder ud af, til dig efterfølgende”
Klargøring af rammer
• Italesætte og tydeliggøre rammerne og betingelserne på FK. Dermed forberede patienten på fremgangsmåden og proceduren på FK.
”Når vi studerende behandler herpå stedet, får vi tæt vejledning og supervision af uddannede tandlæger. Det betyder, at der indimellem vil forekomme afbrydelser og pauser i behandlingen, hvor jeg skal snakke med min vejleder om behandlingen. Det kan for nogle i starten virke lidt underligt, at blive talt om - men jeg vil gøre, hvad jeg kan for at informere dig om og inddrage dig mest muligt i
det, vi har taler om”