FORSIKRINGSBETINGELSER
FORSIKRINGSBETINGELSER
ULYKKEFORSIKRING
ABC forsikringsvilkår voksen 2021-1
Om ABCforsikring
ABCforsikring
Service- og Skadecenter
T: 7025 5005
W: xxxxxxxxxxxxx.xx
ABCforsikring er et moderne forsikringsagentur, der risikomæssigt pt. er afdækket hos Eir Försäkring AB, box 3132,103 62, Stockholm, Sverige - et selskab med ambitioner, også i Danmark. Naturligvis er Eir medlem af Skadegarantifonden, så alle kunder er dækket ind ved en konkurs. De indbetalte præmier indgår desuden på en garanteret klientkonto.
ABCforsikring (registreret under Ensured ApS, som godkendt forsikringsformidler i Finanstilsynets Virksomhedsregister), agerer Coverholder for Eir, altså på deres vegne - og er bygget på en teknologisk platform, der gør det muligt at tilbyde gode forsikringer til lave omkostninger. Det giver værdi for pengene for vores kunder, som i tillæg modtager rådgivning omkring de forskellige produktmuligheder.
INDHOLDSFORTEGNELSE
1. HVEM DÆKKER FORSIKRINGEN 3
2. HVOR GÆLDER FORSIKRINGEN 3
3. HVORNÅR GÆLDER FORSIKRINGEN 3
3.1 Heltidsulykke 3
3.2 Fritidsulykke 3
4. HVIS SKADEN SKER 3
4.1 Indhentning af oplysninger 3
4.2 Dødsfald 3
4.3 Lægebehandling 3
5. GENERELLE UNDTAGELSER 5
6. HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN 5
7. GRUNDFORSIKRING 4-5
7.1 Fysisk varigt mén 4
7.1.2 Almindelig sportsudøvelse & deltagelse i farlig sport 4
7.1.3 Ulykke sket med motorcykel og lignende 4
7.1.4 Ulykke sket under privat flyvning 4
7.1.5 Forsikringen dækker ikke 5
7.2 Transportudgifter 5
7.3 Behandlingsudgifter 5
7.3.1 Forsikringen dækker 5
7.3.2 Forsikringen dækker ikke 5
7.4 Tandskade 5
7.4.1 Forsikringen dækker 5
7.4.2 Forsikringen dækker ikke 5
7.5 Særlig fingererstatning 5
8. ERSTATNING VED DØD 6
8.1 Forsikringen dækker 6
8.2 Forsikringen dækker ikke 6
9. BRUDSKADEERSTATNING 6
9.1 Forsikringen dækker 6
9.2 Forsikringen dækker ikke 6
9.3 Erstatning 6
9.4 Ophør af forsikringen 6
10. INDLÆGGELSESDÆKNING 6
10.1 Ophør af dækningen 6
11. FØRER AF MC 6
11.1 Forsikringen dækker 6
11.2 Forsikringen dækker ikke 6
12. FLYVERISIKO 7
12.1 Forsikringen dækker 7
12.2 Forsikringen dækker ikke 7
13. FARLIG SPORT 7
13.1 Forsikringen dækker 7
13.2 Forsikringen dækker ikke 7
14. UDVIDET DÆKNING FOR PARREDE ORGANER 7
14.1 Tab af syn på rask øje 7
14.2 Tab af hørelse på rask øre 7
15. UDVIDET DOBBELTERSTATNING 7
16. SYGDOM 8-9
16.1 Forsikringen dækker 8
16.2 Karenstid 8
16.3 Forsikringen dækker ikke 8
16.4 Sygdomme omfattet af forsikringen 8-9
16.5 Regulering af præmie 9
16.6 Udvidet hjælp ved sygdomstilfælde 9
16.6.1 Forsikringen dækker 9
16.6.2 Forsikringen dækker ikke 9
17. ERSTATNING OG KRAV TIL DOKUMENTATION 10
17.1 Erstatning for varigt mén 10
17.1.1 Sådan fastsætter vi méngraden 10
18. GENERELLE BESTEMMELSER 10-11
18.1 Forsikringens varighed 10
18.2 Forsikringens betaling 10
18.3 Indeksregulering af pris og summer 10
18.4 Forsikringens opsigelse 10
18.4.1 Opsigelse eller ændring ved skade 10
18.5 Ændringer af betingelser og priser 11
18.6 Risikoforandring 11
18.7 Ved uoverensstemmelse 11
18.7.1 Mulighed for at klage 11
18.8 Lovgivning 11
18.9 Fortrydelsesret 11
1. HVEM ER OMFATTET AF FORSIKRINGEN
Forsikringen dækker den person, der er nævnt på policen. For- Når vi skriver du i forsikringsbetingelserne, mener vi den for- sikrede er den person, der er oprettet forsikring på, og sikrede sikrede person.
er den person, der har ret til erstatning.
2. HVOR GÆLDER FORSIKRINGEN
Forsikringen dækker:
•
•
i Norden, Grønland, Færøerne og alle medlemslande i EU/ EØS- landene uden tidsbegrænsning
i resten af verden dækker forsikringen under rejser og ved midlertidigt ophold i op til et år.
3. HVORNÅR GÆLDER FORSIKRINGEN
Forsikringen gælder enten som heltidsulykkesforsikringen el- • som er sket under arbejde for xxxxx. Det vil sige arbejde ler som fritidsulykkesforsikring. Det fremgår af policen, hvil- omfattet af Lov om Arbejdsskadeforsikring, Lov om Vær- ken forsikring du har valgt. nepligt eller anden tilsvarende lov.
3.1 Heltidsulykke
Forsikringen dækker hele døgnet.
• som er sket ved deltidsarbejde med en arbejdstid på un- der 25 timer om ugen.
3.2 Fritidsulykke
Forsikringen dækker i fritiden og dækker derfor ikke følger af ulykkestilfælde:
• når du er pensionist, efterlønsmodtager eller lignende.
•
når du har været arbejdsledig i mere end 6 måneder.
4. HVIS SKADEN SKER
Såfremt du bliver udsat for en skade, skal vi hurtigst muligt have besked. Du kan anmelde skaden på xxxxxxxxxxxxx.xx eller ringe til os på 7025 5005.
4.1 Indhentning af oplysninger
Du skal give samtykke til, at vi må indhente oplysninger hos fx. læger, sygehuse, andre forsikringsselskaber og lignende in- stanser. Såfremt vi ikke modtager samtykke til indhentning af disse oplysninger eller modtager disse oplysninger på anden vis, kan vi afvise at behandle skaden eller eventuelt vælge, at betale erstatning efter et skøn.
4.2 Dødsfald
Hvis forsikrede dør, skal vi straks have besked, så vi eventuelt kan kræve obduktion. Hvis vores ønske om obduktion ikke bli- ver imødekommet, kan vi afvise krav om erstatning ved død.
4.3 Lægebehandling
Det er en forudsætning for erstatning, at forsikrede er under nødvendig behandling af læge og følger lægens forskrifter, indtil forsikrede er erklæret rask.
ABC kan kræve, at lægeundersøgelser til vurdering af, om en anmeldt skade er omfattet af forsikringen og størrelsen af en eventuel erstatning, foregår i Danmark. Forsikringen dækker ikke eventuelle udgifter til ophold eller transport i forbindelse med lægeundersøgelser.
Såfremt tandlæge-, læge-, fysioterapeut- eller kiropraktorbe- handling kræves, kan ABC forlange, at behandlingen skal finde sted i Danmark. Forsikringen dækker ikke eventuelle udgifter til ophold eller transport i forbindelse med behandling.
ABC skal have besked, så snart lægebehandlingen eller gen- optræningen er afsluttet, og ulykkestilfældets méngrad kan vurderes.
5. GENERELLE UNDTAGELSER
Forsikringen dækker ikke skade, der direkte eller indirekte • forsæt eller når du har udvist grov uagtsomhed. skyldes:
• deltagelse i slagsmål.
5.1 Krig eller krigslignende tilstande, herunder borgerkrig. Forsikringen dækker dog i op til en måned, hvis disse forhold sker i det land, hvor forsikrede opholder sig på rejse uden for Danmark. Det er en forudsætning for erstatning, at du ikke selv deltager i handlingerne.
• selvforskyldt beruselse, påvirkning af narkotika eller på- virkning af andre rusmidler.
•
strafbare handlinger.
5.2 Jordskælv eller andre naturforstyrrelser i Danmark (ekskl. • selvmordsforsøg. Færøerne og Grønland).
5.5 Forsikringen dækker ikke udgifter til advokatbistand og
5.3 Udløsning af atomenergi eller radioaktive kræfter. anden rådgivning.
5.4 Uanset din sindstilstand eller tilregnelighed på ulykkestids- punktet dækker forsikringen ikke følger af ulykkestilfælde, du direkte eller indirekte har fremkaldt ved:
6. HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN
Det fremgår af din police, hvilke dækninger og forsikringssum- Afsnit 8-16 beskriver de tilvalgsdækninger, du kan vælge til mer, du har valgt. din forsikring. Du kan læse mere om, hvilken erstatning du kan
opnå i afsnit 17.
Grundforsikringen, afsnit 7, er forsikringens standarddækning.
7. GRUNDFORSIKRING
7.1 Fysisk varigt mén
Forsikringen dækker følger af ulykkestilfælde, der forstås ved en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
For at opnå dækning er det et krav, at der er medicinsk årsags- sammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden. Ved vurde- ring lægger vi blandt andet vægt på, om ulykkestilfældet i sig selv er nok til at forårsage/forklare skaden.
Der er dog særlige regler for sport, motorcykel og fly.
7.1.1 Forsikringen dækker også
• ulykkestilfælde i forbindelse med drukning, ihjelfrysning og insektstik.
• når ulykkestilfældet skyldes ildebefindende eller besvi- melse, dvs. kortvarigt bevidsthedstab, hvis hovedårsagen ikke er sygdom.
7.1.2 Almindelig sportsudøvelse og deltagelse i farlig sport
Forsikringen dækker:
• ulykkestilfælde som følge af almindelig sportsudøvelse, dvs. sportsaktiviteter som ikke defineres som farlig sport. Læs mere om farlig sport som tilvalg til forsikringen i af- snit 13.
• ulykkestilfælde, som følge af deltagelse i et enkeltstå- ende arrangement som fx. teambuilding, polterabend, firmaevent, runde fødselsdage eller lignende. Det er en betingelse, at din deltagelse sker under professionel in- struktion, hvor branche-, sikkerheds- og lovkrav er opfyldt.
Forsikringen dækker, når du deltager i aktiviteten én gang i forsikringsåret selvom tilvalgsdækningen farlig sport ikke er tilvalgt.
• ulykkestilfælde, der indtræffer under lovlige oriente- rings-, pålideligheds- og økonomiløb i bil uden for bane i Danmark.
• ulykkestilfælde, der opstår ved almindeligt brug/kørsel med ATV eller lignende køretøj på privat grund, hvis føre- ren er over 25 år.
7.1.3 Ulykke sket med motorcykel og lignende
Forsikringen dækker, hvis du kommer ud for et ulykkestilfælde som fører under kørsel på motorcykel eller knallert 45.
Læs mere om fører af MC som tilvalg til forsikringen i afsnit 11.
Forsikringen dækker udelukkende med halv erstatning, med- mindre tilvalgsdækning for motorcykelkørsel er købt, og det er en betingelse for dækning, at du har lovligt kørekort til det benyttede køretøj.
Ved hovedlæsion er det et krav, at der er benyttet fastspændt styrthjelm i overensstemmelse med Færdselslovens § 81.
7.1.4 Ulykke sket under privat flyvning
Forsikringen dækker, hvis du kommer ud for et ulykkestilfælde som fører af privatfly under flyvning i nationalitetsbetegnede luftfartøjer, som anvendes til transport af passagerer og/eller gods. Forsikringen dækker udelukkende med halv erstatning, medmindre tilvalgsdækning for flyverisiko er købt.
7.1.5 Forsikringen dækker ikke
Forsikringen dækker ikke, når skaden skyldes:
• skader på kroppen som følge af nedslidning.
• ulykkestilfælde, der skyldes sygdom.
•
•
•
sygdom og udløsning af eksisterende sygdoms-anlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde.
skader sket i forbindelse med fødsel.
udgifter til medicin, forbindinger, bandager, bideskinner, proteser, hjælpemidler og lignende.
•
•
ulykkestilfælde sket i forbindelse med professionel eller farlig sport. For farlig sport kan købes en tillægsdækning, se afsnit 13.
•
forværring af følgerne af ulykkestilfælde, der skyldes en til- stedeværende eller tilfældig tilstødende opstået sygdom.
følger efter tandlæge-, læge- eller anden behandling, som • varigt mén i form af psykiske følger efter hændelser, hvor ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, der er omfat- der ikke er tale om begivenheder af exceptionel og kata- tet af forsikringen. strofelignende karakter.
• forgiftninger fra mad, drikke, nydelsesmidler og medicin.
Varigt mén i form af psykiske følger efter hændelser, hvor forsikrede ikke selv har været direkte udsat for personskade.
• mén som følge af overbelastning af andre legemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken.
7.2 Transportudgifter
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til trans- port fra ulykkesstedet og til nærmeste behandlingssted, så- fremt disse udgifter ikke er dækket andetsteds.
7.3 Behandlingsudgifter
7.3.1 Forsikringen dækker
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til be- handling hos fysioterapeut og/eller kiropraktor som følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
Derudover betaler vi rimelige og nødvendige udgifter til an- den behandling, som er lægeordineret eller lægeanbefalet.
Udgifterne er dækket indtil méngraden er fastsat, dog maksi- malt 12 måneder regnet fra skadedatoen og kun hvis udgiften ikke erstattes fra anden side.
7.3.2 Forsikringen dækker ikke
• udgifter, der kan betales fra anden side, fx den offentlige sygesikring eller en arbejdsskadeforsikring.
• udgifter til behandling for overbelastning af andre le- gemsdele end dem, der er beskadiget ved ulykken.
• udgifter til medicin, forbindinger, bandager, bideskinner, proteser, hjælpemidler og lignende.
7.4 Tandskade
7.4.1 Forsikringen dækker
• forsikringen dækker nødvendige og rimelige udgifter til forsikredes tandbehandling efter ulykkestilfælde, i det omfang forsikrede ikke har ret til godtgørelse eller erstat- ning fra anden side.
• forsikringen dækker på samme måde skader på aftageli- ge tandproteser, når de beskadiges, mens de er placeret i munden.
• ved vurdering af, hvad rimelige udgifter er, tager vi ud- gangspunkt i, at forsikringen dækker de udgifter til tand- behandling, som er nødvendige for, at opnå samme tand- status som før ulykken. Dvs. hvad det normalt vil koste, at få den pågældende behandling udført.
Det betyder, at vi ikke nødvendigvis yder fuld erstatning, hvis den behandlende tandlæges honorarniveau afviger væsentligt fra det normale.
• når forsikringen dækker udgiften til tandbehandling efter anmeldt skade, betragter vi denne behandling som
endelig, og vi yder ikke erstatning, hvis behandlingen se- nere skal genoptages, herunder reparation og almindelig vedligehold.
Erstatningen kan nedsættes eller bortfalde, hvis tanden/tæn- dernes og alle former for protesers tilstand, var forringet in- den ulykkestilfældet, fx som følge af sygdom, genopbygning, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller anden syg- dom i tænderne og de omgivne knogler.
Behandlingen skal påbegyndes inden 5 år efter ulykkestilfæl- det. For tandskade sket hos børn under 18 år gælder, at tandbe- handlingen skal foretages inden barnet fylder 25 år.
7.4.2 Forsikringen dækker ikke
• tandbehandling, der betales fra anden side, fx den offent- lige sygesikring eller en arbejdsskadeforsikring.
• tandskade, som er opstået ved tygning, uanset årsagen til tandskaden.
• følgeudgifter efter skade, så som udgifter til medicin, for- bindinger, bandager, bideskinner, tandbøjler, hjælpemid- ler og lignende.
7.5 Særlig fingererstatning
• forsikringen dækker 15.000 kr. (indekseres ikke), såfremt et ulykkestilfælde kun medfører knogleamputation af hele det yderste led på enten ringfinger eller lillefinger.
• erstatningen gælder udelukkende, hvis den samlede mén- grad for ulykkestilfældet fastsættes til under 5%.
8. ERSTATNING VED DØD
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
Dækningen bortfalder ved førstkommende hovedforfald, ef- ter du er fyldt 75 år.
8.1 Forsikringen dækker
•
dødsfald, der er en direkte følge af et ulykkestilfælde, når dødsfaldet sker indenfor et år efter ulykkestilfældet.
8.2 Forsikringen dækker ikke
•
dødsfald, der har naturlige årsager, skyldes sygdom eller hvor årsagen til dødsfaldet er ukendt.
Har ABC udbetalt erstatning for invaliditet ved ulykkestilfæl- det, udbetaler vi kun det beløb, som erstatningen ved død overstiger den allerede foretagne udbetaling.
9. BRUDSKADEERSTATNING
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
9.1 Forsikringen dækker ulykkestilfælde, hvis du får:
ABC udbetaler erstatningen senest 14 dage efter, at vi har modtaget den nødvendige, lægelige dokumentation for ska- den. Diagnosen skal stilles af en speciallæge og skal ved brud være dokumenteret med røntgen, og for korsbåndslæsioner
• brud på skulder
• brud på overarm
• brud i albue
• brud på underarm
• brud i håndled
• brud på mellemhånd
• brud på bækken
• brud på hofte
9.2 Forsikringen dækker ikke
• brud på lårben
• brud i knæ
• totalt overrevet kors- bånd (helt)
• brud på underben
• brud i ankel
• totalt overrevet akilles- sene
ved scanning eller artroskopi.
Medfører et ulykkestilfælde flere erstatningsberettigede skader i samme legemsdel, udbetaler vi kun erstatning for én skade.
Medfører et ulykkestilfælde erstatningsberettigede skader på flere legemsdele, udbetaler vi erstatning for hver af skaderne.
Dog kan erstatning for samme ulykkestilfælde samlet højst fastsættes til 3% uanset antallet af dækningsberettigede ska- der, og beløbet kan maksimalt udgøre 45.000 kr. (indekseres ikke).
• brud på fingre og tæer samt legemsdele, der ikke er posi- tivt nævnt i punkt 9.1.
• skader, der er undtaget i punkt 7.1.5.
9.3 Erstatning
ABC udbetaler erstatning svarende til 1% af forsikringssum- men, dog maksimalt 15.000 kr. (indekseres ikke).
Et ben - til og med hofteled - betragter vi som én legemsdel. En arm - til og med skulderled - betragter vi som én legemsdel.
9.4 Ophør af forsikringen
Dækningen for brudskade ophører ved første forfald på forsik- ringen efter, at du er fyldt 65 år.
10. INDLÆGGELSESDÆKNING
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
• erstatning udbetales fra 4. dagen og indtil udskrivelse, dog maksimalt i 14 uger.
•
forsikringen udbetaler 250 kr. pr. dag (indekseres ikke) til dækning af ekstra udgifter, såfremt du er indlagt på et ho- spital i mere end 3 dage, som følge af et dækningsberetti- get ulykkestilfælde.
10.1 Ophør af dækningen
•
dækningen ophører ved første forfald efter, at du er fyldt 75 år.
11. FØRER AF MC
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
krav, at der er benyttet fastspændt styrthjelm i overensstem- melse med Færdselslovens § 81.
11.1 Forsikringen dækker
Forsikringen er en udvidelse af punkt 7.1.3 og sørger for, at forsikringen dækker med fuld sum ved ulykkestilfælde. Det er således stadig en betingelse for dækning, at du har lovligt kørekort til det benyttede køretøj. Ved hovedlæsion er det et
En knallert 45 betragter vi som motorcykel.
11.2 Forsikringen dækker ikke
Skader, der er undtaget i punkt 7.1.5
12. FLYVERISIKO
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
12.1 Forsikringen dækker
Forsikringen er en udvidelse af punkt 7.1.4 og sørger for, at forsikringen dækker med fuld sum ved ulykkestilfælde.
12.2 Forsikringen dækker ikke
• skader, der er undtaget i punkt 7.1.5
• drageflyvning og lignende
13. FARLIG SPORT
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen) • klatring på udendørs klatrevæg på over 12 meter
• rafting, kitesurfing og jetski
13.1 Forsikringen dækker • bjergbestigning ulykkestilfælde sket i forbindelse med træning til eller delta- • basejumping
gelse i aktiviteter, som er nævnt herunder: • faldskærmsudspring, drageflyvning, hanggliding, paragli-
ding, ultralightflyvning, kunstflyvning og lignende
•
•
cykel- eller hestevæddeløb på bane
karate, boksning, kickboksning, thaiboksning eller lignen- de kampsport
motocross gokart kørsel
13.2 Forsikringen dækker ikke
•
skader, der er undtaget i punkt 7.1.5
•
•
14. UDVIDET DÆKNING FOR PARREDE ORGANER
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
Forsikringen dækker ikke ved tab, beskadigelse eller ved yder- ligere synsnedsættelse af det i forvejen dårlige øje.
14.1 Forsikringen dækker
Forsikringen giver ret til forhøjet erstatning for varigt mén ved 14.1.2 Tab af hørelse på rask øre
tab af syn eller hørelse ved et ulykkestilfælde. Forsikringen dækker, når du forud for køb af dækningen er en-
ten døv på det ene øre eller har så stærkt nedsat hørelse på Du får ikke samtidig udvidet dobbelterstatning selv om denne det ene øre, at det i praksis betyder, at du er døv på det ene dækning måtte være tilvalgt. øre og har normal hørelse på det andet øre.
14.1.1 Tab af syn på rask øje
Forsikringen dækker når du forud for køb af dækningen er enten blind på det ene øje, mangler det ene øje eller har så stærkt nedsat syn på det ene øje, at det i praksis betyder, at du er blind på det ene øje og samtidig er rask på det andet øje. Hvis du bliver fuldstændig blind på det raske øje, forhøjer vi det varige mén til 100 %.
Hvis du bliver fuldstændig døv på det raske øre, forhøjer vi det varige mén til 75 %.
14.2 Forsikringen dækker ikke
Forsikringen dækker ikke ved tab, beskadigelse eller ved yder- ligere hørenedsættelse af det i forvejen dårlige øre.
15. UDVIDET DOBBELTERSTATNING
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
Forsikringen dækker tillægserstatning for ulykkestilfælde,
som rammer personer, der ikke er fyldt 65 år på skadetids- punktet, i henhold til nedenstående tabel:
MÉNPROCENT | TILLÆGSERSTATNING |
Fra 5 % til og med 19 % | Ingen |
Fra 20 % til og med 24 % | 5 % af forsikringssummen |
Fra 25 % til og med 29 % | 8 % af forsikringssummen |
Fra 30 % til og med 120 % | Dobbelt erstatning |
BEMÆRKNINGER | |
Den fastsatte ménprocent afgørende for størrelsen af tillægserstatningen | |
16. SYGDOM
(Gælder kun, hvis det fremgår af policen)
16.1 Forsikringen dækker
Forsikringen dækker, hvis du bliver diagnosticeret en af de syg- domme, som er nævnt i tabellen i punkt 16.4.
Forsikringssummen er 500.000 kr. (indekseres ikke). Se i tabel punkt 16.4, hvor stor en andel af forsikringssummen, der ud- betales ved de nævnte sygdomme. Dækningen bortfalder, når du fylder 65 år.
16.2 Karenstid
Forsikringen dækker ikke sygdom, der viser symptomer eller diagnosticeres før eller inden for de første fire måneder efter, forsikringen er trådt i kraft.
16.3 Forsikringen dækker ikke
• forudbestående sygdom.
• forværring af sygdomme, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom.
• sygdom, når vi allerede har udbetalt erstatning for samme sygdom.
• udgifter, der kan betales fra anden side, fx den offentlige sygesikring eller en arbejdsskadeforsikring.
16.4 Sygdomme omfattet af forsikringen
Forsikringen omfatter de sygdomme, der er nævnt i tabellen herunder. Tabellen forklarer uddybende de dækningsberetti- get sygdomme, krav til dækning samt erstatningsprocent af forsikringssummen.
Nogle af forklaringerne er ledsaget af et ICD-10 nummer, som er de internationale koder til klassifikation af sygdomme og andre helbredsrelaterede lidelser udformet af WHO.
ICD er en forkortelse for International Classification of Diseases. ICD-10 er den tiende udgave af dette system.
Sygdom | Erstatning i % af forsikringssummen |
16.4.1 Alzheimers – kode G30.0, G30.8 og G.30.9 Generelle demenskriterier skal være opfyldt, og der skal forelægge specifikke problemer med ord- og/ eller taleforståelse (afasi, agrafi, aleksi, akalkuli) eller bevægelse af hænder og fødder (apraksi). Diagno- se og symptoser skal være bekræftet af en speciallæge i neurologi. | 30 % |
16.4.2 Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) – kode G12.2 Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i neurologi. | 35 % |
16.4.3 Aorta aneurisme (udposning af hovedpulsåren) – kode I71.8 Der skal være gennemført en operation for udposning på hovedpulsåren. | 25 % |
16.4.4 Apopleksi (Hjerneblødning/blodprop i hjernen) – kode 163 og 161 Blødning eller blodprop i hjernen, der medfører blivende lammelser i ben eller arme eller taleforstyrrel- ser. Skaden skal påvises ved CT- eller MR-scanning. | 25 % |
16.4.5 Inflamatoriske tarmsygdomme – kode K50 og K51 Kroniske inflammatoriske tarmsygdomme, som skal bekræftes ved histologisk undersøgelse samt en Fæces Calprotectin med signifikant påvirkning. Diagnosen skal stilles af en speciallæge i medicinske eller kirugiske tarmsygdomme. | 20 % |
16.4.6 Epilepsi – kode G40 Gentagne anfald af kramper og nedsat bevidsthed, som følge af forstyrret elektricitet i hjernen. Diagno- sen skal være bekræftet af en speciallæge i neurologi samt EEG. | 15 % |
16.4.7 Godartet hjernesvulst (hjernetumor) – kode D32 og D33 Godartet hjernesvulst, som kræver operation. | 25 % |
16.4.8 Hjerteinfarkt (blodprop i hjertet) – kode 122, I23 eller I24 Død af en del af hjertemuskulatur, som følge af svigtende blodtilførsel til dette område. Diagnosen skal være stillet på baggrund af øgede hjertemarkører og understøttet af EKG forandringer, som er typiske for nyligt opståede hjerteinfarkter. De ved infarkt opståede forandringer skal være irreversible og med- føre nedsat hjertefunktion. Diagnosen skal være påvist på et sygehus. | 25 % |
16.4.9 Autoimmune ledsygdomme samt leddegigit – kode M05 Kronisk inflammatorisk ledsygdom, som medfører ødelæggelse af led. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i reumatologi. Artrose er ikke en dækningsberettiget sygdom. | 15 % |
16.4.10 Maligne tumor (kræft) – kode C00-C43, C45-C97 Diagnosen skal være bekræftet ved vævsprøve og dækker over blodkræft (leukæmi, ondartet svulst i lymfatisk væv (maligne lymfomer) og ondartet modermærkekræft (maligne melanomer). Forsikringen omfatter ikke almindelig hudkræft eller forstadier til kræft (kode C44 og kodegruppe D i ICD-1). | 25 % |
16.4.11 Multipel sklerose – kode G35 Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i neurologi. | 30 % |
16.4.12 Nedsat hørelse Varig nedsættelse af hørelsen på 60dB eller mere i talefrekvensområdet (500-2000 Hz) på begge ører og med bedste korrektion. Hørenedsættelsen skal være påvist af en specialist i øre-, næse- og halssygdomme. | 40 % |
Sygdom | Erstatning i % af forsikringssummen |
16.4.13 Nedsat syn Xxxxx nedsættelse af synsevnen på begge øjne, hvor synsstyrken på det bedste øje er nedsat med 50% eller mere. Synsnedsættelsen skal være påvist af en specialist i øjensygdomme. | 50 % |
16.4.14 Parkinson – kode G20 Gradvis svind af nerveceller, som bruger signalstoffet dopamin, et stof som er vigtigt for kontrollen af bevægelser. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i neurologi. | 50 % |
16.4.15 Operationskrævende hjertesygdom Gennemført åben hjerte operation. Hjerteoperation uden åbning af brystkassen er ikke dækket. | 10 % |
16.4.16 Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer (anuerisme) eller intrakraniel arteriovenøs karmisdannelse Gennemført operation af sækformet udvidelse af hjernens pulsårer eller karmisdannelse. Forsikringen dækker også, hvis det ikke er teknisk muligt at operere. | 25 % |
16.4.17 Skizofreni – kode F20 Sygdom i hjernen, som giver ændringer i tanker og adfærd. Diagnosen skal være stillet af en speciallæge i psykia- tri. Forsikringen dækker ikke i de tilfælde, hvor sygdommen er opstået på grund af misbrug af rusmidler, fx hash. | 35 % |
16.4.18 Transplantation Gennemført transplantation hos modtager af hjerte, lever, lunge, nyre eller knoglemarv. Autotransplan- tation (organer, som bliver transplanteret tilbage i samme person) dækkes ikke. Transplantationen skal være gennemført i Danmark eller godkendt af de danske sundhedsmyndigheder. | 15 % |
16.5 Regulering af præmie
Præmien for sygdomsforsikringen er beregnet med udgangs- punkt i din alder. Præmien bliver reguleret med kr. 50 ( indeks 2018 ) og vil kun ske efter du henholdsvis fylder 40 år og 50 år. Reguleringen vil ske ved førstkommende hovedforfald her- efter.
16.6 Udvidet hjælp ved sygdomstilfælde
(Gælder kun hvis indlæggelsesdækning samtidig er valgt.)
16.6.1 Forsikringen dækker
Hjælp til husholdningen efter et sygdomstilfælde, som er dæk- ket af forsikringen i henhold til punkt 16.4.
Forsikringen dækker i alt op til 20 timers:
• rengøringshjælp, når du efter indlæggelse eller operation er ude af stand til at foretage rengøring i eget hjem, fordi du er ordineret ro og hvile af relevant speciallæge, eller kun kan bevæge dig omkring ved hjælp af hjælpemidler, som fx krykker.
• rengøringshjælp til dig som forældre/værge til barn under 18 år, der er omfattet af en børneulykkesforsikring hos os. Du kan få rengøringshjælp, fordi barnets indlæggelse kræver din daglige tilstedeværelse på hospital, eller efter
indlæggelse kræver så meget pleje, at du ikke samtidig har mulighed for selv af foretage rengøring i eget hjem.
• hundeluftning, når du efter indlæggelse eller operation er ude af stand til at lufte din egen hund, fordi du er ordine- ret ro og hvile af relevant speciallæge, eller kun kan bevæ- ge dig omkring ved hjælp af hjælpemidler, som fx krykker.
Du skal kunne dokumentere, hvis du eller dit barn er ordineret ro og hvile.
Derudover dækker forsikringen:
• udgifter til transport for dig og en ledsager til og fra plan- lagte behandlinger i Danmark efter et sygdomstilfælde, som er dækket af forsikringen.
• forsikringen giver ret til op til 10 siddende transporter til og fra behandlingssted indtil 50 km fra din bopæl eller til nærmeste sygehus. Siddende transport er også, når du er kørestolsbruger.
16.6.2 Forsikringen dækker ikke
• udgifter, der kan betales fra anden side, fx. den offentlige sygesikring eller en arbejdsskadeforsikring.
17. ERSTATNING OG KRAV TIL DOKUMENTATION
17.1 Erstatning for varigt mén
Når ulykkestilfælde har medført fysisk varig og ikke ubetydelig skade af medicinsk art, har den sikrede ret til erstatning, hvis den medicinske invaliditet fastsættes til mindst 5%.
Ved sikredes død vil erstatningen udbetales til nærmeste på- rørende, med mindre en sikret er nævnt på policen. Ved invali- ditet udgør erstatningen den fastsatte méngrad af forsikrings- summen på skadetidspunktet.
17.1.1 Sådan fastsætter vi méngraden
ABC fastsætter méngrad efter Arbejdsmarkedets Erhvervs- sikrings vejledende méntabel uden at tage hensyn til sikredes erhverv.
Hvis méngraden ikke direkte kan fastsættes efter Arbejdsmar- kedets Erhvervssikrings vejledende méntabel, fastsætter vi den medicinske méngrad skønsmæssigt efter tilsvarende prin- cipper, som er lagt til grund for méntabellen, på baggrund af den fysiske funktionsnedsættelse.
I alle tilfælde fastsætter vi erstatningen ved invaliditet på et rent medicinsk grundlag uden at tage hensyn til er- hvervsevnetab, erhverv eller andre individuelle forhold.
Méngraden kan normalt ikke overstige 100 %, dog kan der i ganske særlige tilfælde fastsættes méngrad på op til 120%.
Når vi fastsætter méngrad i forbindelse med et ulykkestil- fælde, foretager vi fradrag for allerede eksisterende mén/ legemsfejl. På samme måde kan sådanne eksisterende mén/ legemsfejl ikke bevirke, at ménprocenten fastsættes højere, end hvis ménet/legemsfejlen ikke havde været til stede.
Der kan ikke udbetales erstatning for samme skade to gange.
18. GENERELLE BESTEMMELSER
18.1 Forsikringens varighed
Forsikringen gælder for et år ad gangen, med mindre andet fremgår af policen.
Der forlænges automatisk for yderligere et år, medmindre den opsiges inden.
18.2 Forsikringens betaling
Forsikringen betales en eller flere gange om året. Du kan se, hvad du har valgt på din police.
Ud over prisen på din forsikring opkræver vi afgifter til det of- fentlige, fx skadeforsikringsafgift.
Forsikringen kan betales via Betalingsservice eller indbeta- lingskort med tillæg for opkrævningsgebyr. Opkrævningsge- byrer dækker vores udgifter ved opkrævning og indbetaling.
Vi sender opkrævninger til den adresse, vi har fået oplyst. Hvis adressen ændrer sig, skal vi straks have besked.
Xxxxxxx forsikringen ikke senest på den betalingsdag, der står på opkrævningen, sender vi et rykkerbrev, der indeholder op- lysning om, at forsikringsdækningen ophører, hvis forsikringen ikke er betalt senest på den nye betalingsdag, der er anført.
Rykkerbrevet vil være pålagt et gebyr, og der beregnes renter efter renteloven fra opkrævningens sidste rettidige betalings- dag, til betalingen sker.
Du kan altid se de gældende gebyrer på xxxxxxxxxxxxx.xx eller få dem oplyst ved at henvende dig til ABC Forsikring.
18.3 Indeksregulering af pris og summer
Forsikringssummer og priser reguleres på baggrund af indeks- tal offentliggjort af Danmarks Statistiks lønindeks for den pri- vate sektor.
Indeksreguleringen finder sted efter følgende retningslinjer, medmindre andet fremgår af policen eller betingelserne.
Vi regulerer prisen og forsikringssummer fra førstkommende forfaldsdag i det efterfølgende kalenderår. Summen for syg- domsdækning indekseres ikke.
Ophører udgivelsen af eller ændres beregningsmetoden fra det anførte indeks, kan ABC fortsætte reguleringen i overens- stemmelse med et lignende indeks fra Danmarks Statistik eller anden institution. Vi beregner erstatning for skader efter de forsikringssummer, der gælder på skadedagen.
18.4 Forsikringens opsigelse
Både du og vi kan opsige forsikringen skriftligt senest 1 må- ned, før forsikringsperioden udløber.
Du kan også vælge, trods ovenstående, at opsige forsikringen med 30 dages varsel til udgangen af en kalendermåned mod et gebyr. Opsiger du forsikringen allerede indenfor det første år, opkræver vi et højere gebyr.
18.4.1 Opsigelse eller ændring ved skade
• fra den dag vi har modtaget en skadeanmeldelse, og indtil 1 måned efter at vi har betalt erstatning, afvist at dække skaden eller afsluttet skadesagen, kan både du og vi opsi- ge forsikringen skriftligt med 14 dages varsel.
• i stedet for at opsige forsikringen kan vi - også med mindst 14 dages varsel - ændre forsikringens vilkår, fx ved at be- grænse dækningen eller forhøje prisen.
• du kan vælge at lade forsikringen udgå fra det tidspunkt, hvor ændringen skal træde i kraft. Vi skal have skriftlig be- sked inden.
18.5 Ændringer af betingelser og priser
Væsentlige ændringer i betingelserne og/eller prisen varsles senest 30 dage før forsikringens udløb. Betaler du forsikrin- gen for en ny periode, accepterer du samtidigt ændringerne, og forsikringen fortsætter med de ændrede betingelser og/ eller pris.
18.6 Risikoforandring
ABC skal hurtigst muligt skriftligt have besked, når der sker ændring, som har betydning for forsikringsaftalen. Det er der- for vigtigt, at ABC får besked om:
• at du er flyttet til en anden adresse
• forkerte oplysninger på policen.
• når der sker ændring af forsikredes erhverv, herunder bi- erhverv, når der er tegnet heltidsforsikring.
• ved overgang til hel eller delvis selvstændig erhvervsvirk- somhed, når der er tegnet fritidsforsikring.
• hvis forsikrede bliver arbejdsledig, og arbejdsledigheden strækker sig over seks måneder.
• overgang til efterløn, offentlig førtidspension eller anden pension.
Når vi har fået besked om ændringen, tager vi stilling til, om og på hvilke vilkår forsikringen kan fortsætte. Hvis vi ikke får besked om ændringen, kan du risikere, at din ret til erstatning ved en skade nedsættes eller helt bortfalder.
18.7 Ved uoverensstemmelse
Såfremt du ikke er enig i vores fastsættelse af méngraden, kan du indbringe spørgsmålet om méngradens størrelse til Ar- bejdsmarkedets Erhvervssikring.
Arbejdsmarkedets Erhvervssikring.
Xxxxx Xxxxxx Xxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx X xxx.xx
Telefon: 00 00 00 00
Ønsker du Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af méngraden, skal du betale det gebyr, som Arbejdsmarkedets Erhvervssikring har fastlagt. Såfremt Arbejdsmarkedets Er- hvervssikring fastsætter en højere méngrad end ABC, refun- derer vi gebyret.
16.8.1 Mulighed for at klage
Såfremt du ikke er enig i vores afgørelse, skal du klage til os på xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
Dette gælder blandt andet, hvis du ikke er enig i fastsættel- sen af méngraden, herunder hvis du ikke er enig i de oplysnin- ger, som vi har lagt til grund for afgørelsen, eller du mener, at grundlaget for afgørelsen i øvrigt er utilstrækkelig.
Hvis du ikke er tilfreds med resultater af din henvendelse til os, kan du klage til:
Ankenævnet for Forsikring
Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx 0 , 0000 Xxxxxxxxx V xxxxxxxxxxxxxx.xx
Tlf: 00 00 00 00
Det koster et mindre gebyr at klage til Ankenævnet for For- sikring.
Klagen skal indsendes på et specielt skema, som du kan rekvi- rere hos ABC eller Ankenævnet for Forsikring.
Yderligere oplysninger kan fås hos: Forbrugerrådet xxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx X
Telefon: 00 00 00 00
Forsikringsoplysningen xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Xxxxxx Xxxxxxx Xxxx 0, 0000 Xxxxxxxx
Telefon: 00 00 00 00
18.8 Lovgivning
For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgivning om forsik- ringsaftaler og forsikringsvirksomhed.
18.9 Fortrydelsesret
Forsikringsaftaleloven giver dig ret til at fortryde dit køb af private forbrugerforsikringer. Du kan læse mere om fortrydel- sesretten i forsikringsaftalelovens § 34i og § 34e.
Fortrydelsesfrist
Fortrydelsesfristen er altid 14 dage, men reglerne for hvornår fristen starter afhænger af, hvordan aftalen blev indgået.
Har du mødt en af vores repræsentanter, da du købte forsik- ringen, starter fristen på det seneste af følgende tidspunkter:
• den dag, hvor du modtager bekræftelse af aftalen – typisk når du bliver præsenteret for policen og forsikringsvilkå- rene.
• den dag, hvor du får skriftlig besked om fortrydelsesfri- sten.
Du købte forsikringen ved fjernsalg – dvs. indgik aftalen, hvor du alene havde kontakt med os pr. telefon, brev eller e-mail. Så har du efter forsikringsaftaleloven § 34e krav på at få yderlige- re en række oplysninger, og det betyder, at fristen ved fjern- salg starter på det seneste af følgende tidspunkter:
• den dag, hvor du modtager bekræftelse af aftalen – typisk når du bliver præsenteret for policen og forsikringsvilkårene.
• den dag, hvor du skriftligt får de oplysninger, vi har pligt til at give dig – herunder besked om fortrydelsesfristen.
Sådan beregnes fristen på 14 dage
Hvis du eksempelvis køber en forsikring, der skal gælde fra den
1. marts, og du først modtager de krævede oplysninger (typisk police, forsikringsvilkår og oplysning om fortrydelsesfrist) den
4. marts, kan du fortryde købet til og med den 18. marts.
Hvis fristen udløber på en helligdag, lørdag, søndag, grund- lovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, er fristen først den følgende hverdag.
Sådan fortryder du
Inden fortrydelsesfristen udløber, skal du give os besked om, at du har fortrudt dit køb. Du skal sende besked om, at du har fortrudt købet til:
ABCforsikring
Xxxxxxxxxxxx 0, 0. xxx, 0000 Xxxxxxxxx K
CVR 36023244
xxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx I xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx