Forsikringsbetingelser for Lifeline Plus Fritid
Forsikringsbetingelser for Lifeline Plus Fritid
Sundhedsforsikring
Forsikringsbetingelser gældende fra 1. januar 2021 Nr. PLUS Fritid F-06-010121
Indhold
2. Sådan dækker forsikringen 2
5. Ved dækning fra anden side 6
6. Vilkår for aftalen om forsikring 6
7. Tilmelding til forsikringen 7
8. Betaling for forsikringen 8
1. Om forsikringen
Forsikringen er oprettet i Skandia Link Livsforsikring A/S, CVR-nr. 2095 2237 – i det følgende benævnt Skandia.
Sundhedsforsikringen Lifeline Plus Fritid giver ret til at få hjælp til og få dækket udgifter til blandt andet forundersø- gelse, behandling og genoptræning i Skandias netværk af specialister og privathospitaler i det omfang og med de und- tagelser, der er beskrevet i disse forsikringsbetingelser, hvis de gældende betingelser er opfyldt.
2. Sådan dækker forsikringen
2.1 Kontakt til Skandia og egen læge
Inden forsikrede1 søger om dækning fra forsikringen, skal forsikrede konsultere egen læge, som skal anbefale eller henvise til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsikrede søger dækning for. Konsultationen hos egen læge kan både foregå telefonisk, via mail eller ved personligt fremmøde.
Når lægen har vurderet den forsikredes tilstand og anbefa- let eller henvist til en undersøgelse eller behandling, kan den forsikrede søge om dækning fra sundhedsforsikringen ved at kontakte Lifelinelinjen®.
Skandia kan kræve, at forsikrede har en skriftlig henvisning til den undersøgelse og/eller behandling, som den forsik- rede søger om dækning for. Skandia vurderer, hvornår der er behov for en skriftlig henvisning.
Lægehenvisning er dog ikke et krav for dækning ved be- handling hos kiropraktor, akupunktør, massør, zonetera- peut, fodterapeut, ergoterapeut, øjenlæge, akut psykolog- behandling, eller behandling hos psykolog grundet arbejds- relateret stress, skilsmisse eller utroskab.
Forsikringen dækker udelukkende udgifter til undersøgelse og/eller behandling, som Skandia på forhånd har godkendt.
2.2 Behandlingsgaranti
Skandia garanterer, at undersøgelses- og/eller behandlings- procedure går i gang inden for ti arbejdsdage, efter at en skade er anmeldt, og Skandia har modtaget og godkendt al relevant information om skaden.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien gælder ikke:
a. hvis en godkendt og planlagt undersøgelse og/eller behandling udskydes som følge af en medicinsk vurde- ring eller årsag
b. hvis den forsikrede helt eller delvist har afvist et tilbud fra Skandia om undersøgelse og/eller behandling
c. hvis der ikke findes undersøgelse og behandling, fordi der er tale om særegen sygdomsdiagnose, et unikt
sygdomsforløb eller undersøgelse/behandling ikke til- bydes i privat regi
d. hvis epidemier, pandemier eller force majeure har be- grænset kapaciteten.
2.3 Valg af behandling og behandler
Skandia godkender kun behandling, som foregår efter me- toder med dokumenteret effekt, og som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark. Det er desu- den en betingelse, at der er en overvejende sandsynlighed for, at behandlingen væsentligt og varigt kan kurere syg- dommen eller tilskadekomsten – eller at den væsentligt og varigt kan forbedre den forsikredes helbredstilstand efter skaden.
Skandia samarbejder med et netværk af kvalitetssikrede pri- vathospitaler og speciallæger, og den forsikrede skal bruge den behandler, som Skandia anviser i dette netværk. Ved psykolog, fysioterapi, kiropraktik, osteopati, zoneterapi og akupunktur kan forsikrede dog selv vælge behandler.
Forsikringen omfatter undersøgelse og behandling i Dan- mark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland, med mindre andet er aftalt med Skandia. Den for- sikrede kan få tilbudt behandling i EU, hvis der ikke er rime- lige behandlingstilbud i Danmark eller de øvrige nævnte lande, hvis Skandia finder det rimeligt og forsvarligt. Dæk- ningen er begrænset til udgifter, som er almindelige og ri- melige for området eller landet, hvor behandlingen finder sted.
Skandia er ikke ansvarlig for resultatet af undersøgelser, be- handlinger eller vurderinger, heller ikke hvis en behandling ikke virker eller resulterer i fejl. I disse tilfælde må eventu- elle erstatningskrav rejses over for de klinikker eller hospi- taler, som har stået for behandlingen.
2.4 Oplysninger til hjælp for vurdering
Skandia kan til enhver tid bede om journaloplysninger og at- tester, som selskabet finder nødvendige for at foretage en sundhedsfaglig vurdering af, om den forsikrede har ret til behandling.
Den forsikrede skal sørge for, at Skandia får de nødvendige oplysninger. Skandia kan desuden bede den forsikrede gen- nemgå lægeundersøgelser for at vurdere retten til behand- ling.
Uanset pkt. 4.3. g) betaler Skandia alle udgifter til indhen- telse af de attester og journaloplysninger, som Skandia vur- derer er nødvendige til behandling af skadesanmeldelsen. Dette gælder ikke lægehenvisninger eller lægeanbefalinger jf. punkt 2.1.
Skandia har ret til at forespørge om den forsikredes helbred og til at kontakte enhver, som behandler eller tidligere har behandlet den forsikrede for fysiske eller psykiske lidelser, herunder læger og hospitaler. Skandia er berettiget til at få
1 ’Den forsikrede’ er i disse betingelser den medarbejder i en virksom- hed, der er omfattet af forsikringsaftalen mellem Skandia og virksom- heden.
udleveret eventuelle journaler eller andet skriftligt materi- ale om den forsikredes helbred.
2.5 Afværgelse af skade
Den forsikrede har pligt til bedst muligt at afværge eller be- grænse skaden, og Skandia har ret til at gennemføre foran- staltninger, som er med til at sikre det.
3. Forsikringen dækker
Forsikringen omfatter sygdom og lidelser, der er opstået som følge af fritidsrelaterede belastninger. Skandia define- rer sygdom som helbredsmæssige problemer, der medfører lægeligt begrundet behov for undersøgelse og/eller be- handling. Skandia afgør, hvilken undersøgelse eller behand- ling der er behov for.
3.1 Lifelinelinjen®
Lifelinelinjen® tilbyder professionel telefonisk rådgivning om fritidsrelaterede problemer, sygdomme eller skader, der ikke kræver egentlig behandling. Der er tale om vejle- dende samtaler med professionelle sygeplejersker eller fy- sioterapeuter, som kan hjælpe den forsikrede videre. Det kan for eksempel være hjælp i forbindelse med mobning, chikane, arbejdsulykker, misbrug, stress, fyring og andre ar- bejdsrelaterede kriser. Eller vejledning i forbindelse med træning og genoptræning.
Den telefoniske rådgivning kan være anonym, med mindre det vurderes, at der er brug for undersøgelse eller behand- ling, så der skal startes et behandlingsforløb op via sund- hedsforsikringen.
3.2 Speciallæge
Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til un- dersøgelse og behandling udført af speciallæge, dog ikke konsultation og behandling hos speciallæge i almen medi- cin, herunder egen praktiserende læge.
Skandia kræver henvisning fra en speciallæge, herunder egen praktiserende læge, for at godkende ultralydsscan- ning, røntgenundersøgelse, MR-scanning eller lignende un- dersøgelser med henblik på at stille en diagnose.
3.3 Fysioterapeut, kiropraktor og osteopat
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig behandling hos autoriseret fysioterapeut, kiropraktor og osteopat.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstil- ling vil Skandias sygeplejersker og fysioterapeuter løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har be- hov for.
Behandlinger af forebyggende og vedligeholdende karakter er ikke dækket.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes.
Forsikringen dækker dog maksimalt 500 kr. pr. behandling hos fysioterapeut og osteopat.
For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter tilskud fra sygesikringen i de overenskomstregulerede takster.
3.4 Zoneterapeut og akupunktør
Forsikringen dækker samlet maksimalt 10 behandlinger in- den for 12 måneder fra den dato, skaden anmeldes til Skan- dia. Behandleren skal være RAB-godkendt zoneterapeut el- ler akupunktør. De 10 behandlinger gælder som et samlet maksimum for både Lifeline Plus Erhverv og Lifeline Plus Fri- tid.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstil- ling vil Skandias sygeplejersker løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog maksimalt 600 kr. pr. behandling.
3.5 Psykolog
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig konsultation og behandling hos autoriseret psykolog.
For at sikre optimal behandling af den konkrete problemstil- ling vil Skandias sygeplejersker løbende vurdere, hvor mange behandlinger den forsikrede har behov for.
Forsikringen inkluderer akut krisehjælp som følge af røveri, kidnapning, overfald, indbrud, brand, ulykke eller eksplo- sion, når dette medfører et akut traume.
Forsikringen dækker lægeligt begrundet individuel behand- ling hos psykolog. Det er en forudsætning for dækning, at Skandia vurderer, at forsikrede har en symptomgivende psykisk sygdom/skade, og at der er et lægeligt dokumente- ret behov for at behandle.
Skandia vurderer, om forsikrede skal have en skriftlig læge- henvisning eller anbefaling. Lægehenvisning er dog ikke et krav ved akut psykologbehandling, eller behandling hos psy- kolog grundet arbejdsrelateret stress, skilsmisse eller utro- skab.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Psykiske lidelser, som efter vores vurdering ikke kan kureres eller varigt forbedres, dækkes ikke.
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til re- levant behandlingsform. Skandia tilbyder forskellige be- handlingsformer af f.eks. stress og angst.
Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvudvikling, støt- tende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehand- linger af forebyggende karakter dækkes ikke.
Forsikrede kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Forsikringen dækker dog maksimalt 1.100 kr. pr. behand- ling.
3.6 Psykiater
Forsikringen dækker op til 10 konsultationer hos psykiater inden for 12 måneder fra første behandlingsdato. De 10 konsultationer gælder som et samlet maksimum for både Lifeline Plus Erhverv og Lifeline Plus Fritid.
Forsikringen dækker kun anden psykiatrisk behandling end konsultationer, hvis den forsikrede er fyldt 21 år.
I forbindelse med psykiatriske diagnoser dækker forsikrin- gen maksimalt udgifter på op til i alt 100.000 kr. for alle de
perioder, den forsikrede har dækning i Skandia. Dette mak- simum gælder også, selvom den forsikrede genoptager et forsikringsforhold eller opretter en ny forsikring i Skandia. De 100.000 kr. gælder som et samlet maksimum for Lifeline Plus Erhverv og Lifeline Plus Fritid.
Ikke-psykotiske patienter, der indgår i de såkaldte pakkefor- løb i det offentlige sundhedsvæsen, skal bruge det offentli- ges tilbud. Skandia tilbyder rådgivning og hjælp i den videre proces, og forsikringen dækker, hvis Skandia vurderer, at der er opstået unødig ventetid, eller at intentionerne med pakkeforløbene ikke er opfyldt.
3.7 Operation og behandling på privatho- spital
Forsikringen dækker lægeordinerede og operationsforbere- dende undersøgelser, operationer udført ambulant eller un- der indlæggelse og behandling på privathospital.
Ved behandling af livstruende kræft- eller hjertesygdomme, der indgår i de såkaldte pakkeforløb i det offentlige sund- hedsvæsen, skal den forsikrede bruge det offentliges tilbud.
Skandia tilbyder rådgivning i den videre proces, og forsikrin- gen dækker, hvis Skandia vurderer, at der er opstået unødig ventetid, eller at intentionerne med pakkeforløbene ikke er opfyldt.
3.8 Genoptræning
Forsikringen dækker speciallægeordineret ambulant genop- træning ved autoriseret fysioterapeut eller ergoterapeut i umiddelbar forlængelse af en behandlingskrævende ind- læggelse eller operation, som forsikringen dækker – dog maksimalt i 12 måneder. Se også punkt 9.6: Ansvarstid ved ophør.
Genoptræning omfatter udgifter til rekreationsophold i Danmark, som dækkes med maksimalt 25.000 kr. pr. diag- nose og i umiddelbar forlængelse af en behandlingskræ- vende indlæggelse eller operation, som forsikringen dæk- ker.
I forbindelse med genoptræning kan Skandia kræve at få ud- leveret en behandlingsplan.
3.9 Hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til midlertidige hjæl- pemidler, som en speciallæge vurderer, er rimelige og nød- vendige, for at den forsikrede kan komme sig efter en syg- dom eller ulykke, som forsikringen dækker.
3.10 Medicin
Forsikringen dækker rimelige udgifter til lægeordineret re- ceptpligtig medicin i forbindelse med en behandlingskræ- vende indlæggelse eller ambulant operation, som forsikrin- gen dækker, dog maksimalt i op til seks måneder fra første behandlingsdag.
3.11 Hjælp i hjemmet
Forsikringen dækker rimelige udgifter til op til 20 timers hjælp til rengøring, indkøb med videre i umiddelbar forlæn- gelse af en behandlingskrævende indlæggelse eller opera- tion, som forsikringen dækker.
3.12 Transport
Forsikringen dækker rimelige udgifter til transport til og fra behandlingskrævende indlæggelse eller operation, som for- sikringen dækker. Forsikringen dækker kun transport, hvis den forsikrede ikke har mulighed for at benytte private eller offentlige transportmidler på grund af sygdom, og hvis transporten ikke kan dækkes fra anden side.
Skandia betaler desuden for hjemtransport, hvis en forsik- ret afgår ved døden på et behandlingssted (hospital og kli- nik) uden for Danmark, og Skandia har godkendt behandlin- gen. Skandia vurderer og godkender valg af transportform og -middel.
3.13 Social ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en rejseledsager, hvis den forsikrede er indlagt på hospital uden for Danmark.
3.14 Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige udgifter til rejse, transport og logi for en medicinsk uddannet rejseledsager til et hospital uden for Danmark. Den medicinske ledsager vælges af Skan- dia og skal sikre den forsikrede:
• størst mulig omsorg under rejse og ophold
• indskrivning på hospital
• forståelse af diagnose, behandlingsforløb og dia- log med lokale læger.
3.15 Second opinion
Forsikringen tilbyder en second opinion, som indebærer, at en forsikret kan få en yderligere medicinsk vurdering af en specialist. En second opinion er aktuel, hvis den forsikrede
• har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom el- ler skade
• står foran valget om at udsætte sig for en særlig risikofyldt behandling, der i sig selv kan være livs- truende eller give varige mén.
3.16 Diætist
Forsikringen dækker op til fem konsultationer hos en klinisk diætist. Behandlingen forudsætter, at den forsikrede har en lægehenvisning og et BMI på under 18 eller over 30.
Forsikringen omfatter ét behandlingsforløb for alle de peri- oder, den forsikrede har dækning i Skandia. Dette gælder også, selvom den forsikrede genoptager et forsikringsfor- hold eller opretter en ny forsikring i Skandia.
3.17 Kronisk lidelse i bevægeapparatet
Medmindre forsikrede opnår bedre dækning ved de øvrige bestemmelser i disse forsikringsbetingelser gælder:
3.17.1 Fysioterapi, kiropraktik og osteopati til kronisk bevæ- geapparatslidelse
Slidgigt konstateret af en speciallæge, dækkes der med op til 12 fysioterapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder. Behandlingerne tildeles i portio- ner.
Anden kronisk bevægeapparatslidelse (ikke slidgigt), kon- stateret af en speciallæge, dækkes der med op til 12 fysio- terapi-, kiropraktik- eller osteopatbehandlinger pr. løbende 12 måneder, hvis disse skønnes at føre til væsentlig bedring. Hver lidelse dækkes i maksimalt 3 år. Behandlingerne tilde- les i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. 12 lø- bende måneder. Benyttes der akupunktur eller zoneterapi modregnes disse i antallet af behandlinger.
Som led i behandlingen af en kronisk lidelse i bevægeappa- ratet har forsikrede mulighed for at få dækket et abonne- ment i et fitnesscenter (oprettes af Skandia). Der dækkes i 3 måneder, hvorefter der kun kan dækkes yderligere, såfremt frekvensen af træningspas (i første måned og herefter) har været minimum 8. Skandia kan kræve dokumentation for fremmødefrekvens.
3.17.2 Akupunktur og zoneterapi til kronisk bevægeappa- ratslidelse
En kronisk lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 akupunktur- eller zoneterapibehandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen, såfremt disse skøn- nes at føre til en væsentlig bedring. Behandlinger tildeles i portioner.
Der kan i alt kun bevilliges én kronisk bevilling pr. løbende 12 måneder regnet fra anmeldelsesdagen. Benyttes der ki- ropraktik, fysioterapi eller osteopati modregnes disse i an- tallet af behandlinger.
3.17.3 Operation og medicinsk behandling ved kronisk li- delse i bevægeapparatet
Forsikringen dækker operation og medicinsk behandling på grund af lidelse i bevægeapparatet, såfremt operationen og/eller den medicinske behandling skønnes at kunne ku- rere eller bedre tilstanden væsentligt.
3.17.4 Diagnosetidspunkt
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kronisk lidelse i be- vægeapparatet, bort fra kravet om, at kroniske sygdomme, der er diagnosticeret inden forsikringen trådte i kraft, ikke er dækket. Dog dækkes igangværende og planlagt behand- ling ikke.
Der ses ved dækning efter pkt. 3.17, om kroniske lidelser i bevægeapparatet, derudover bort fra kravet om, at kroni- ske sygdomme, der er diagnosticeret, efter forsikringen trådte i kraft, er dækket i maksimalt 6 måneder fra diagno- setidspunktet.
3.18 Massage
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 4 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra anmel- delsesdagen. Behandlingerne tildeles i portioner.
Behandlingerne skal foretages af en RAB-registreret massør og dækkes med op til 395 kr.
3.19 Fodterapi
Der dækkes med op til 6 behandlinger pr. løbende 12 må- neder regnet fra anmeldelsesdagen. Behandlingerne skal varetages af en statsautoriseret fodterapeut med overens- komst med den offentlige sygesikring.
3.20 Ergoterapi
Sygdom/skade/lidelse i bevægeapparatet dækkes med op til 10 behandlinger pr. løbende 12 måneder regnet fra an- meldelsesdagen Behandlinger tildeles i portioner og der dækkes med op til 395 kr. pr. behandling.
4. Forsikringen dækker ikke
Følgende medicinske tilstande og diagnoser samt behand- linger og behandlingstyper er ikke dækket af forsikringen. Derudover er der en række generelle begrænsninger for, hvornår forsikringen ikke dækker.
4.1 Medicinske tilstande og diagnoser
Forsikringen dækker ikke udgifter i forbindelse med føl- gende medicinske tilstande og diagnoser:
a. Akut behandling og akutte situationer, herunder un- dersøgelse og behandling som kræver hurtig assi- stance og som ikke kan afvente planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knogle- brud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som Skandia og/eller det of- fentlige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambu- lance, skal du altid kontakte din egen læge, Lægevag- ten, Akuttelefonen, skadestue eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved akut krise- hjælp.
b. Behandling for barnløshed.
c. Fobier.
d. Følgesygdomme af misbrug af alkohol, medicin eller narkotika.
e. Kroniske sygdomme, eller følgesygdomme efter kroni- ske sygdomme. der er diagnosticeret, inden forsikrin- gen trådte i kraft i Skandia, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
En kronisk sygdom eller lidelse er kendetegnet ved, at den er vedvarende, medfører blivende følger og/eller mén og/eller skyldes forandringer, der ikke kan hel- bredes. Sygdommen eller lidelsen kan være uden symptomer i kortere eller længere perioder, både med og uden behandling.
Kroniske sygdomme, der er diagnosticeret, efter for- sikringen trådte i kraft i Skandia, er dækket i maksi- malt 6 måneder fra diagnosetidspunktet, medmindre andet fremgår af disse betingelser.
f. Kønssygdomme, HIV-infektion og sygdomme afledt af HIV, organtransplantation og -donation samt dialyse- behandling.
g. Medfødte lidelser.
h. Søvnforstyrrelser, med mindre der er lægelig mistanke om diagnosen søvn-apnø.
i. Udredning og behandling af ADHD med undertyper.
j. Udredning og behandling af analfistel, analfissur eller pilonidalcyste.
k. Udredning og behandling af demens.
4.2 Behandlinger og behandlingsformer
Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende undersøgel- ser, behandlinger eller behandlingsformer:
a. Alle former for prævention, herunder sterilisation el- ler tilsvarende præventionsmæssige behandlinger som for eksempel opsætning og fjernelse af spiral.
b. Behandling hos tandlæge, tandbehandling og tandki- rurgi, herunder kæbekirurgi, af enhver art.
c. Behandling med Botox og Xiaprex.
d. Fedmebehandling eller fedmeoperationer, herunder følgeoperationer eller følgebehandling.
e. Forebyggende og vedligeholdende undersøgelse og behandling.
f. Kosmetiske behandlinger og operationer, samt følger heraf. Forsikringen dækker eksempelvis ikke, men ikke begrænset til, ansigtsløftninger, rekonstruktion af bry- ster, hårtransplantationer, fedtsugning, brystforstør- rende eller -formindskende operationer.
g. Fjernelse af godartede modermærker eller pletter, hudtransplantationer eller aktinsk keratose, behand- ling for vorter, lipomer, ateromer, acne, hængende øjenlåg og åreknuder, samt følger heraf.
h. Syns- og hørekorrigerende undersøgelser og operatio- ner samt udgifter til briller, kontaktlinser og/eller synstest samt høreprøver og høreapparater.
i. Protonterapi eller behandling med stamceller.
j. Vaccination, helbredskontrol og anden forebyggende kontrol.
k. Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvudvikling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psyko- logbehandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.
4.3 Generelle begrænsninger
Forsikringen dækker ikke følgende udgifter eller skader, hvis de er opstået eller forårsaget af følgende grunde:
a. Skade opstået i forbindelse med professionel sport – dvs. sport, som den forsikrede udøver mod betaling. Der er tale om professionel sport, hvis den forsikrede overvejende lever af sin sport eller har en kontrakt med en sportsklub eller sponsorer, som udbetaler løn til den forsikrede. Professionel sport omfatter både træning, konkurrencer og opvisninger uden for kon- kurrence.
b. Skade som følge af borgerlige uroligheder, oprør, krig eller krigslignende tilstande og terror, herunder bakte- riologiske og kemiske angreb.
c. Skade som følge af udløsning af atomenergi eller ra- dioaktive kræfter, bestråling fra radioaktivt brændstof eller affald.
d. Skader og sygdom, som er opstået i arbejdstiden.
e. Udgifter til aftalte besøg med videre, hvor den forsik- rede er udeblevet.
f. Udgifter til behandling som følge af epidemier og pan- demier, som det offentlige tager sig af.
g. Udgifter til attester, journaloplysninger, lægehenvis- ninger og lægeanbefalinger.
h. Udgifter til psykologiske test og speciallægeerklærin- ger, med mindre de er bestilt af Skandia.
i. Behandlinger uden for normal arbejdstid (weekend-, aften- eller lignende tillæg) samt tillægsydelser som shockwave, laserbehandling, ultralyd og lignende. Eks- traudgifter til såler, indlæg, bandager, tape med mere.
5. Ved dækning fra anden side
5.1 Forsikringen bliver subsidiær
Hvis der er dækning fra et andet forsikringsselskab, skal Skandia have besked om det, når skaden anmeldes. I det til- fælde vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først.
5.2 Offentlig dækning
Skandia er ikke forpligtet til at dække udgifter, som det of- fentlige:
• allerede fuldt eller delvist har dækket
• har tilbudt at dække, eller har mulighed for at til- byde forsikrede en tid inden for behandlingsgaran- tien i pkt. 2.2., men hvor datoen ikke passer forsik- rede, uanset årsagen til dette.
5.3 Samarbejdspligt
Forsikringstageren og/eller den forsikrede er forpligtet til at samarbejde med Skandia og til uden ugrundet ophold at un- derrette Skandia, hvis de kan rejse krav om erstatning fra anden side eller tage andre juridiske skridt over for tredje- mand.
Forsikringstageren og/eller den forsikrede skal desuden holde Skandia fuldt informeret og træffe de foranstaltnin- ger, der er nødvendige for at rejse krav om erstatning fra anden side og varetage Skandias interesser.
5.4 Ansvarlig skadevolder
Skandia har i alle tilfælde ret til at indtræde direkte i den forsikredes krav over for en ansvarlig skadevolder.
6. Vilkår for aftalen om forsikring
Aftalen om forsikring gælder mellem Skandia og den virk- somhed, forening eller organisation, der står som forsik- ringstager i forsikringsaftalen.
Forsikringstageren får en forsikringsaftale fra Skandia som bevis på aftalen. Forsikringsaftalen oplyser blandt andet, hvornår forsikringen træder i kraft, hvor meget den koster, og om der også gælder særlige forsikringsbetingelser.
Ved aftalen om forsikring forstås det samlede aftalegrund- lag, som er dokumenteret ved:
1. en underskrevet forsikringsaftale mellem forsik- ringstager og Skandia
2. gældende forsikringsbetingelser.
6.1 Forsikringstager ejer forsikringsaftalen
Forsikringstageren er ejer af forsikringsaftalen og den (juri- diske eller fysiske) person, som Skandia aftaler vilkår og pris med. Forsikringstageren har pligt til at informere sine forsik- rede medarbejdere om, hvad forsikringen omfatter.
6.2 Forsikrede
’Forsikrede’ er i disse betingelser medarbejdere i en virk- somhed, som er omfattet af forsikringen. Forsikringen kan omfatte alle medarbejdere eller en eller flere grupper af medarbejdere.
Medarbejderne skal have fast folkeregisteradresse i Dan- mark (eksklusive Grønland og Færøerne), Norge, Sverige og Tyskland og være omfattet af landets offentlige sygesik- ringsordning, medmindre andet er aftalt med Skandia.
6.3 Forsikringsbevis
De forsikrede medarbejdere modtager et velkomstbrev og et forsikringsbevis (en police) fra Skandia, når forsikringen bliver oprettet. Sker der ændringer i forsikringen, får de for- sikrede besked fra forsikringstageren.
6.4 Forsikringen forudsætter korrekte op- lysninger
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre giver Skandia ufuldstændige eller forkerte oplysninger, når forsik- ringen bliver oprettet, gælder bestemmelserne i Forsik- ringsaftalelovens § 4 til 10. Det betyder, at forsikringsdæk- ningen helt eller delvist kan bortfalde.
Hvis forsikringstageren, den forsikrede eller andre hverken vidste eller burde vide, at de gav Skandia en urigtig oplys- ning, hæfter Skandia, som om den urigtige oplysning ikke forelå.
6.5 Ændring i risikoen
Hvis der sker ændringer i risikoforholdene, skal Skandia straks have besked. I modsat fald kan Skandia begrænse dækningen eller afvise at dække en skade.
Skandia skal blandt andet have besked:
• hvis der er forkerte oplysninger i forsikringsafta- len, opkrævningen eller medsendte specifikatio- ner
• hvis forsikringstageren opretter eller har oprettet en forsikring mod samme risiko i et andet selskab
• hvis den forsikrede virksomhed skifter ejer, æn- drer CVR-nummer eller ophører.
Skandia beslutter, om forsikringen kan fortsætte og på hvilke betingelser.
6.6 Ændring af forsikringsbetingelser og pris
Skandia kan ændre forsikringsbetingelser og pris med 30 da- ges varsel til udgangen af en måned. Skandia vil i så fald ori- entere forsikringstageren skriftligt.
Forsikringstageren kan opsige forsikringen med 14 dages varsel, hvis ændringen betyder, at forsikringsbetingelserne bliver skærpet, eller prisen på forsikringen stiger. Opsigel- sen skal ske inden 14 dage, efter at Skandia har orienteret forsikringstageren om ændringerne.
En indeksregulering eller afgifter og lignende, som det of- fentlige pålægger, betragtes ikke som en ændring af forsik- ringsbetingelser eller pris.
6.7 Ændring af procentvis fordeling mellem Plus Erhverv og Plus Fritid
Den samlede pris på Lifeline Plus Erhverv og Lifeline Plus Fri- tid fordeles årligt efter en procentsats bestemt af Skandia for at afgøre, hvor stor en del af præmien der er skattefri og hvor stor en del der er skattepligtig.
Ved hovedforfald kan Skandia ændre procentsatserne uden varsel.
Endvidere kan procentsatserne ændres med 30 dages varsel til udgangen af en måned. Skandia vil i så fald orientere for- sikringstageren skriftligt.
Ændring af procentsatser alene berettiger ikke forsikrings- tageren til at kunne opsige forsikringen.
6.8 Forsikringssum
Skandia dækker udgifter på op til 3.000.000 kr. pr. år. De
3.000.000 kr. gælder som et samlet maksimum for både Li- feline Plus Erhverv og Lifeline Plus Fritid.
Den maksimale forsikringssum på aftalen er lig med antal forsikrede i forsikringsåret multipliceret med 300.000 kr., dog minimum 3.000.000 kr.
Beløbene er faste og indeksreguleres ikke.
7. Tilmelding til forsikringen
7.1 Ingen oplysninger om helbred
Den forsikrede skal ikke oplyse Skandia om sit helbred for at komme med i sundhedsforsikringen.
7.2 Obligatorisk firmaaftale
I en obligatorisk firmaaftale skal alle virksomhedens medar- bejdere være omfattet af forsikringen. Medarbejderne har derfor ikke mulighed for at fravælge forsikringen, medmin- dre der er lavet anden særlig aftale med Skandia.
For at indgå en obligatorisk firmaaftale skal virksomheden mindst have to medarbejdere. Alle medarbejdere skal have en ugentlig arbejdstid på mindst otte timer.
Medarbejdere, som har fravalgt forsikringen og senere øn- sker at blive tilmeldt, vil blive omfattet af den karensperiode
på 12 måneder, som er beskrevet under punkt 7.3: Frivillig firmaaftale.
7.3 Frivillig firmaaftale
I en frivillig firmaaftale kan virksomhedens medarbejdere selv vælge, om de ønsker forsikringen.
Forsikrede, som har en forsikring under en frivillig firmaaf- tale, er omfattet af en karensperiode de første 12 måneder. I den periode dækker forsikringen ikke udgifter til behand- ling af lidelser eller senere følger af lidelser, der er indtruffet eller diagnosticeret, eller som den forsikrede var bekendt med eller burde have været bekendt med, inden forsikrin- gen trådte i kraft.
7.4 Overgang fra et andet forsikringssel- skab
Når Skandia overtager en firmaaftale fra et andet forsik- ringsselskab, får de forsikrede medarbejdere deres ancien- nitet fra dette selskab med over i Skandia, hvis sundheds- forsikringen kan overføres, uden at dækningen bliver af- brudt.
Det samme gælder fremtidige medarbejdere, der på ansæt- telsestidspunktet har været forsikret i et andet forsikrings- selskab.
8. Betaling for forsikringen
8.1 Tidspunkt for betaling
Skandia opkræver betaling på giro eller via PBS. På opkræv- ningen står der, hvornår sidste rettidige betalingsdag er. Første gang, forsikringen forfalder til betaling, er, når forsik- ringen træder i kraft.
Skandia har ret til at få dækket udgifter til porto.
8.2 Ansvar for betaling og påmindelse
Forsikringstageren har ansvar for, at Skandia modtager be- talingen for forsikringen rettidigt. Skandia sender en påmin- delse om betaling, hvis fristen for betaling er overskredet. Påmindelsen vil informere om, at forsikringens dækning op- hører, hvis beløbet ikke bliver betalt senest 21 dage efter påmindelsen.
Skandia har ret til at opkræve gebyrer for:
• at sende påmindelser om betaling
• at sende oplysninger om regulering
• at udarbejde og levere dokumenter, informatio- ner eller andre ekstraordinære ydelser.
8.3 Udeståender
Hvis Skandia ikke har modtaget betaling, har Skandia ret til at udligne det overskydende beløb i et andet udestående mellem den forsikrede eller forsikringstageren og Skandia.
8.4 Afgifter
Skandia opkræver afgifter til staten og gebyrer sammen med betaling for forsikringen.
8.5 Aldersbestemt pris
Prisen kan for den enkelte forsikrede være løbende af- hængig af alderen, dvs. baseret på alder ved næste fødsels- dag.
8.6 Forudsætninger for prisen
Hvis prisen på forsikringen er baseret på nogle forudsætnin- ger, som ikke længere er til stede, kan Skandia regulere pri- sen ved næste hovedforfald.
8.7 Puljeaftaler
For puljeaftaler bliver prisen aftalt forud hvert år for alle for- sikrede i puljen. Prisen indeksreguleres, medmindre der er lavet en anden aftale. Se nærmere i de regler, der er aftalt for puljen.
8.8 Risikoregnskab
Hvis Skandia udarbejder risikoregnskab for forsikringen, bli- ver prisen reguleret efter særlige regler.
8.9 Årlig regulering
Prisen bliver reguleret en gang om året, medmindre Skandia og forsikringstageren har aftalt noget andet. Samtidig be- regner Skandia, om forsikringstageren har betalt for meget eller for lidt i det år, der er gået. Beregningen er baseret på, hvor mange medarbejdere der er til- og afmeldt i perioden.
8.10 Indeksregulering
Prisen for forsikringen bliver indeksreguleret hvert år på ho- vedforfaldsdatoen.
Bliver forsikringen ændret mellem den 1. januar og en se- nere hovedforfaldsdato i året, bliver prisen indeksreguleret på ændringsdatoen.
Regulering sker på grundlag af Timelønsindekset, der of- fentliggøres hvert år i november af Danmarks Statistik. Hvis Danmarks Statistik stopper udgivelsen af det anvendte in- deks, har Skandia ret til at bruge et andet af Danmarks Sta- tistiks indekser.
8.11 Fornyelse af forsikring
Forsikringer, som er oprettet for et år ad gangen, bliver au- tomatisk fornyet fra hovedforfaldsdatoen.
9. Opsigelse og ophør
9.1 Forsikringstagers ret til at opsige
Forsikringstageren kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til hovedforfaldsdato, dog tidligst når forsikringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Hvis Skandia har givet en særlig pris for en flerårig periode, kan forsikringstageren tidligst opsige forsikringen, når peri- oden slutter.
9.2 Skandias ret til at opsige
Skandia kan opsige forsikringen med mindst en måneds skriftligt varsel til hovedforfaldsdato, dog tidligst når forsik- ringen har været i kraft uafbrudt i 12 måneder.
Desuden kan Skandia til enhver tid opsige forsikringen:
• hvis der er tegn på svig eller forsøg på det
• hvis der udbryder krig, oprør eller borgerlige uro- ligheder i Danmark.
Hvis forsikringen er oprettet og bliver betalt sammen med en firmapensionsordning i Skandia, kan den altid opsiges sammen med pensionsordningen.
9.3 Forsikredes ret til at opsige
Den forsikrede kan opsige sin forsikring med 30 dages varsel til udgangen af en kalendermåned. Dette kan dog være for- hindret af vilkårene i ansættelsesforholdet.
9.4 Forsikringen ophører
Medmindre forsikringstager og Skandia har aftalt andet, op- hører dækningen uden varsel:
• den dag, forsikringsaftalen ophører
• den dag, den forsikrede fratræder
• hvis reglerne i punkt 6.2 forhindrer, at den forsik- rede kan være omfattet af forsikringen.
9.5 Fortsættelsesforsikring
Forsikrede, der ikke længere er omfattet af en firmaaftale i Skandia, kan søge om at fortsætte sundhedsforsikringen ef- ter Skandias almindelige regler.
9.6 Ansvarstid ved ophør
Hvis forsikringen ophører, ophører retten til erstatning sam- tidig. Skandia dækker følger af en tilskadekomst eller syg- dom, som er opstået i forsikringsperioden, i op til tre måne- der efter forsikringens ophør. Det er dog et krav, at Skandia har godkendt skaden på forhånd.
Skandia har ingen erstatningspligt efter ophørsdatoen, hvis forsikringsaftalen er oprettet med kortere løbetid end et år. Det samme gælder en fornyet forsikringsaftale, der løber i kortere tid end et år.
Når forsikringen er ophørt, og der er sket en skade i forsik- ringstiden, skal skaden anmeldes til Skandia uden ugrundet ophold.
10. Lovgivning og klager
10.1 Lovgivning
Forsikringen følger bestemmelserne i Lov om Finansiel Virk- somhed og Forsikringsaftaleloven, medmindre de er frave- get i policen.
10.2 Skat
Dækningsberettiget behandling efter Lifeline Plus Erhverv er omfattet af Statsskatteloven § 4 og Ligningslovens § 30, og prisen for denne forsikring er derfor skattefri for den for- sikrede efter de nuværende skatteregler.
10.3 Klager vedrørende sagsbehandling
Forsikringstageren eller den forsikrede har mulighed for at klage, hvis de er uenige i Skandias afgørelse af en sag. Klager skal sendes så hurtigt som muligt – og senest seks måneder efter, at sagen er afgjort – til:
Skandia Xxxxxxxxxxx 000
2100 København Ø
Att.: Den klageansvarlige
Se mere om klagemuligheder på xxxxxxx.xx/xxxxx
10.4 Ankenævn
Hvis Skandia og forsikringstageren eller den forsikrede ikke kan blive enige, er det muligt at klage til:
Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V
Telefon 00 00 00 00
Der skal betales et gebyr for at klage til Ankenævnet. Skan- dia refunderer gebyret, hvis forsikringstageren eller den for- sikrede får medhold i klagen.
10.5 Værneting
Tvister om forsikringsaftalen skal afgøres efter dansk ret. Tvister, som ikke kan afgøres ved voldgift, skal afgøres ved de danske domstole. Værneting er København.