Betingelser – Privat
Betingelser – Privat
Alvorlig sygdom – Second opinion og behandling i udlandet
Version 1.0 | Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S | Q2 | 2022
1. Aftalegrundlag 3
1.1 Hvornår gælder forsikringen 4
1.2 Medicinske definitioner 4
2. Hvem er dækket af forsikringen 6
2.1 Hvem kan tegne forsikringen 6
2.2 Medforsikrede 6
3. Hvad dækker forsikringen 7
4. Brug af forsikringen 10
4.1 Dækningsperiode 10
4.2 Sygdommen skal være opstået i
forsikringsperioden 10
4.3 Behandlingen/ydelsen skal være
medicinsk og helbredsmæssig nødvendig 10
4.4 Udgifter 10
4.5 Behandling skal arrangeres af FURTHER 10
4.6 Medicinske udgifter 11
4.7 Undersøgelse og behandling
skal godkendes 11
4.8 Rejse og ophold i udlandet 11
4.9 Udeblivelse fra behandling 11
4.10 Igangværende og planlagt behandling 11
5. Skadesproces 12
5.1 Anmeldelse af skade 12
5.2 Oplysningspligt 12
5.3 Den forsikredes pligt 12
5.4 Skadesvurdering og tilbud om sygehusbehandling 12
5.5 Behandling i udlandet:
Indledende lægeattest 13
5.7 Hjemkomst fra behandling i udlandet 14
5.8 Skadesvurdering efter hjemkomst
fra behandling i udlandet 14
5.9 Samarbejdspartnere 14
6. Dækning 15
6.1 Dækkede ydelser før rejse til
behandling i udlandet 15
6.2 Dækkede behandlingsudgifter under behandling i udlandet 15
6.2.1 Force majeure 16
6.3 Dækkede ikke-behandlingsudgifter
under behandling i udlandet 16
6.4 Økonomisk dækning under behandling
i udlandet 18
6.5 Dækkede behandlingsudgifter efter behandling i udlandet 18
6.5.1 Medicinudgifter efter behandling
i udlandet 18
6.5.2 Efterbehandling og opfølgende pleje
efter hjemkomst fra behandling i udlandet 19
7. Hvad forsikringen ikke dækker 21
8. Generelle bestemmelser 24
8.1 Forsikringens varighed 24
8.2 Forsikringssum 24
8.3 Betaling af forsikringen 24
8.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser 24
8.5 Opsigelse og ophør af forsikringen 25
8.6 Oplysningspligt 25
8.7 Behandling af personoplysninger 26
8.8 Behandling af helbredsoplysninger 26
8.9 Kommunikation 26
8.10 Urigtige oplysninger 27
8.11 Forældelse 27
8.12 Klagemuligheder 27
8.13 Hvis du vil vide mere 27
8.14 Fortrydelsesret 27
2/28
Disse forsikringsbetingelser er gældende fra 1. maj 2022.
Forsikringen er oprettet i Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S, CVR-nr. 34739307 – i det følgende benævnt Dansk Sundhedssikring.
Den samlede aftale om forsikring hos Dansk Sundhedssikring omfatter forsikringsaftalen (policen), eventuelle tillæg til forsikringsaftalen og forsikringsbetingelserne knyttet til forsikringsaftalen. For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgiv- ning, herunder Lov om forsikringsaftaler, Lov om forsikringsvirksomhed og Lov om finansiel virksomhed.
Further Underwriting International SLU (“FURTHER”) er et selskab, som tilrettelægger følgende ydelser i forbindelse med forsikringen og ud fra betingelserne heraf: Second opinion og Conciergeordning. De nærværende betingelser er en oversættelse af de engelsksprogede betingelser, hvorfor uoverensstemmelser som følge af oversættelsen vil med- føre, at det altid er den engelske tekst, som er gældende.
Forsikringsaftalen gælder mellem Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring og den person, virksomhed, forening eller organisation, der står som forsikringstager i policen. Forsikringstager har pligt til at informere sine medarbejdere/ medlemmer om, hvad forsikringen omfatter, hvilket fremgår af forsikringsaftalen med eventuelle tillæg. Nedenfor fin- des en definition af de enkelte begreber, som er anvendt i forsikringsbetingelserne:
Selskabet
Herved forstås Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring A/S – i betingelserne benævnt Dansk Sundhedssikring.
FURTHER
Further Underwriting International SLU (“FURTHER”) er et selskab, som tilrettelægger følgende ydelser i forbindelse med forsikringen: Second opinion og Conciergeordning (behandling i udlandet).
Ikrafttrædelsesdato
Den dato, dækningen starter, og som fremgår af betingelserne.
Forsikringstiden
Forsikringstiden er perioden, fra forsikringen træder i kraft, og frem til den ophører, uanset årsagen til dette.
Forsikringstager
Den person eller den virksomhed, som vi har indgået forsikringsaftalen med.
Forsikrede
Den person, som er omfattet af forsikringen – i det følgende ofte benævnt du/dig/din eller den forsikrede.
Gældende dækningsperiode
Periode på 36 måneder, startende fra datoen for den første rejse til udlandet, der tilrettelægges og betales af for- sikringen efter godkendelse.
En særskilt dækningsperiode etableres pr. dækningsmodul (gældende dækningsperiode), når den første skades- anmeldelse for det relevante dækningsmodul er godkendt og resulterer i, at en behandlingsrejse tilrettelægges og betales af forsikringen.
Den gældende dækningsperiode er den periode, hvori forsikringsdækningen udbetales for alle godkendte skader under samme dækningsmodul.
3/28
Forsikringssum
Det maksimale beløb til betaling, som er defineret i forsikringspolicen, i tilfælde af en dækket sygdom eller behandling.
1.1 Hvornår gælder forsikringen
Forsikringen gælder i forsikringstiden. Forsikringen træder i kraft på det tidspunkt, der er aftalt mellem forsikringstager og Dansk Sundhedssikring.
1.2 Medicinske definitioner
Genterapiprodukter: Gener, som har en behandlingsmæssig, profylaktisk eller diagnostisk virkning. De virker ved at introducere ”rekombinante” gener ind i kroppen – som regel for at behandle en række sygdomme, herunder genetiske lidelser, kræft og langvarig sygdom. Et rekombinant gen er en streng af DNA eller RNA, som er skabt i et laboratorium og anvender DNA eller RNA fra forskellige kilder.
Somatiske celleterapiprodukter: Celler eller væv, som er blevet manipuleret til at ændre biologiske karaktertræk, eller celler eller væv, der ikke skal anvendes til de samme essentielle funktioner i kroppen. De kan anvendes til at helbrede, diagnosticere eller forhindre sygdomme.
Vævsdannede produkter: Celler eller væv, som er modificeret, så det kan anvendes til at reparere, regenerere eller erstatte menneskevæv.
Alternativ behandling og medicin: Behandlingsformer, praksis og medicin, der i denne forsikring ikke betragtes som en del af konventionel lægevidenskab eller standardbehandling, herunder: Akupunktur, aromaterapi, kiropraktik, homøopati, naturopati, ayurveda, traditionel kinesisk lægekunst samt osteopati.
CAR-T-celleterapi (Chimeric Antigen Receptor CAR-T-celleterapi): Behandlingstype, hvor patientens T-celler (en type immunsystemceller) ændres i et laboratorium, således at de angriber kræftceller. T-celler tages fra patientens blod. Dernæst tilføres genet for en særlig receptor, som binder sig til visse proteiner på patientens kræftceller. Den særlige receptor kaldes chimeric antigen receptor (CAR). Et stort antal CAR-T-celler dyrkes i laboratoriet og indsprøj- tes i patienten.
Kognitive lidelser: Lidelser, som betydeligt svækker individets kognitive funktioner i en sådan grad, at det er umuligt at fungere normalt i samfundet uden behandling – som defineret i seneste udgave af Diagnostic and Statistical Manu- al of Mental Disorders (DSM-5).
Eksperimentel behandling: Behandling, procedure, behandlingsrække, medicin eller lægemiddel til medicinsk eller kirurgisk anvendelse, som ikke er almindeligt accepteret som sikker, effektiv og passende i behandlingen af sygdom- me eller skader af diverse videnskabelige organisationer, der er anerkendt af det internationale lægesamfund, eller stadig er underlagt undersøgelse, udvikling eller test, eller som indgår i et stadie af kliniske forsøg.
Efterbehandling og opfølgende pleje: Enhver ydelse, som omfatter diagnostisk undersøgelse og/eller overvågning/ kontrol (af speciallæge) efter behandling i udlandet, som skal afgøre, om den forsikrede lider (eller sandsynligvis vil komme til at lide) af forværring eller komplikationer efter den behandlede lidelse med det formål at forhindre tilbage- fald eller genopståen af samme lidelse.
Planen for opfølgende pleje skal uddybes af den behandlende læge i udlandet med angivelse af tidsintervaller og type af diagnostiske procedurer.
Sygdom/lidelse: Enhver lidelse eller forstyrrelse i kroppen, systemet eller organstrukturen med identificerbare og karakteristiske tegn og symptomer eller konsekvente anatomiske ændringer. Der skal desuden foreligge en diagnose fra en autoriseret læge.
4/28
En sygdom/lidelse betragtes som enhver skade og påvirkning, der måtte opstå fra samme diagnose, samt enhver lidel- se opstået af samme eller relateret årsag. Hvis en lidelse skyldes samme årsag, som tidligere førte til sygdom, eller en relateret årsag, anses sygdommen som en fortsættelse af den tidligere sygdom og ikke som en uafhængig sygdom.
Helbredsmæssigt nødvendigt: Sundhedsydelser eller -udstyr, som den forsikrede er henvist til, for behandling af en dækket sygdom eller udførelse af et dækket indgreb, som skal forbedre den forsikredes helbred og er anerkendt som egnet til at forbedre det helbredsmæssige resultat ifølge behandlingsplaner, som i forhold til type, hyppighed og varig- hed er i overensstemmelse med diagnosen i henhold til medicinsk litteratur (fx Pubmed) eller videnskabeligt baserede retningslinjer i USA, UK eller Europa (særligt anvendes NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology i forbindelse med kræftbehandling: § III-A) og er omkostningseffektive sammenlignet med alternative behandlinger, som giver lig- nende resultater – herunder ingen behandling – og er nødvendige af andre årsager end den forsikredes eller dennes læges bekvemmelighed.
At en læge anbefaler, ordinerer, anviser eller godkender en sundhedsydelse, behandling eller udstyr fastslår ikke nød- vendigvis alene, at den relevante ydelse er helbredsmæssigt nødvendig i henhold til denne forsikring.
Foreløbig lægeerklæring: Skriftlig godkendelse udstedt af FURTHER og/eller forsikringsselskabet, som omfatter bekræftelse af dækning af enhver behandling, service, ydelse eller recept forud for behandling i udlandet, der udføres på det angivne hospital.
Allerede eksisterende sygdom: Enhver sygdom eller lidelse hos den forsikrede, som er opstået eller undersøgt, diagnosticeret, behandlet eller har vist relaterede lægeligt dokumenterede symptomer eller tegn inden for 5 år forud for forsikringens ikrafttrædelsesdato.
Protese: Anordning, som erstatter et helt eller dele af et organ eller hele eller en del af funktionen af en kropsdel, der ikke fungerer eller kan opereres.
Rekonstruktionskirurgi: Procedurer eller kirurgi, som har til formål at rekonstruere efter funktionstab.
5/28
2. Hvem er dækket af forsikringen
Forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (ekskl. Grønland og Færøerne), have dansk sundhedskort og have ret til at modtage Danmarks offentlige sygesikringsydelser eller have bopælsland i Norge, Sverige eller Tyskland og have ret til at modtage ydelser svarende til de offentlige sygesikringsydelser via offentlig eller privat dækning i bopælslandet.
Alle ydelser under behandling dækkes uden for Danmark og uden for bopælslandet, hvis den forsikrede er bosat i Norge, Sverige eller Tyskland. Efter endt behandling i udlandet er medicin og efterbehandlingsydelser alene dækket i bopælslandet, medmindre medicin og efterbehandling ikke er tilgængelig i bopælslandet, se afsnit 6.5.1 og 6.5.2.
Forsikrede ansat i fleks- eller skånejob er omfattet, men ikke med hensyn til de lidelser, som er årsagen til, at forsikrede er i fleks- eller skånejob.
Undtagelser vil fremgå af policen.
2.1 Hvem kan tegne forsikringen
Forsikringen kan tegnes af privatpersoner, der er fyldt 18 år. Man kan være forsikret frem til det 85. år.
2.2 Medforsikrede
Det er muligt at medforsikre ægtefælle/samlever/børn til en særskilt pris. Børn, der kan indtegnes, er dine biologi- ske børn og/eller adoptivbørn og din ægtefælles/samlevers biologiske børn og/eller adoptivbørn, der har folkeregis- teradresse hos dig. Ægtefælles/samlevers biologiske børn og/eller adoptivbørn, der ikke har folkeregisteradresse hos dig, kan medforsikres, hvis din ægtefælle/samlever har tegnet en forsikring.
Børn kan medforsikres til det fyldte 21. år. Det er muligt at fortsætte dækningen ved en tilsvarende ordning, til børnene fylder 27 år, til en pris for unge.
Ægtefælle/samlever kan være medforsikret frem til det 85. år. Forsikrede skal altid give os besked, hvis der sker ændringer i samlivsforhold, som har betydning for, hvem der skal være omfattet af forsikringsaftalen.
6/28
3. Hvad dækker forsikringen
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af de – i betingelserne – dækningsberettigede sygdomme med det formål at forbedre den forsikredes helbredstilstand. Vi vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling der er nødvendig.
Forsikringen dækker ydelser og lægeudgifter i forbindelse med behandling af dækkede sygdomme og dækkede medi- cinske procedurer som beskrevet i dette afsnit 3.
Ydelser:
Second opinion: Ved skadesanmeldelse er den forsikrede berettiget til at anmode FURTHER om en second opinion (anden faglig vurdering) til bekræftelse af diagnosen af den dækkede sygdom eller behandling samt en vurdering af den optimale behandlingsplan.
Der kan kun anmodes om én second opinion-ydelse pr. skade.
Medicinsk Conciergeordning: Godkendes skaden, tilrettelægger FURTHER alle detaljer i relation til den forsikredes medicinske behandling i udlandet. Dette omfatter et samlet overblik over sagen, behandlingsplan samt hjælp til at tilret- telægge rejse og ophold for den syge forsikrede samt dennes eventuelle ledsager.
Dækkede sygdomme:
Dækningsmodul 1: Kræftbehandling
Forsikringen dækker behandling af nedenstående kræfttyper.
Behandling af følgende kræftformer er IKKE dækket.
• Xxxxxxxx, der forefindes samtidig med AIDS.
• Ikke-melanom hudkræft, der ikke er histologisk klassificeret som værende årsag til invasion ud over epidermis (ydre hudlag).
• Behandling, som omfatter CAR-T-celleterapi.
1. Enhver ondartet svulst, herunder også leukæmi, sarkom og lymfom, kendetegnet ved ukontrollabel vækst og spredning af ondartede celler og vævsinvasion.
2. Enhver form for in situ-kræft (forstadie), som er begrænset til det epitel, hvor den er opstået, og som ikke invaderer stroma eller det omgivende væv.
3. Enhver præcancerøs celleforandring, som er cytologisk eller histologisk klassificeret som moderat eller svær dysplasi (moderat eller svær forandring).
7/28
Dækkede behandlinger:
Følgende behandlinger er dækket af forsikringen, såfremt den underliggende sygdom, som ligger til grund for behand- lingen, ikke er relateret til kræftbehandling:
Dækningsmodul 2: Hjerte-kar-behandling
Behandling af følgende er IKKE dækket:
• Kranspulsåresygdom, der behandles med andet end bypass af kranspulsåren, eksempelvis med angi- oplasti eller stent.
Bypass-kirurgi på kranspulsåren (myocardial revaskularisering)
Kirurgisk indgreb på anbefaling af konsulterende kardiolog for at fjerne indsnævring eller blokering af en eller flere kranspulsårer ved bypass-transplantat.
Implantation eller udbedring af hjerteklap
Invasiv implantation eller udbedring af en eller flere hjerteklapper, uanset om dette sker ved åben hjertekirurgi, minimalt invasivt eller ved kardiologisk kateterbehandling på anbefaling af overlæge.
Dækningsmodul 3: Neurokirurgi
Intrakraniel og specifik rygmarvskirurgi
• Kirurgisk intervention i hjernen eller anden intrakraniel struktur.
• Behandling af godartet svulst i rygmarven (medulla spinalis).
Dækningsmodul 4: Transplantation
Følgende behandling er IKKE dækket.
• Transplantation, hvor behovet er opstået som følge af alkoholisk leversygdom.
• Transplantation, der udføres som selvtransplantation.
• Transplantation, hvor den forsikrede er donor for en tredjepart (ikke dækket af forsikringen).
• Transplantation fra afdød donor.
• Organtransplantation, der omfatter stamcellebehandling.
• Transplantation, der er gjort mulig ved køb af donororganer.
Organtransplantation fra levende donor
Kirurgisk transplantation, hvor den forsikrede modtager en nyre, et leversegment, en lunge eller del af bugspytkirtel fra en levende kompatibel donor.
8/28
Knoglemarvstransplantation
Knoglemarvstransplantation (BMT) eller transplantation af perifere blodstamceller (PBSCT) fra knoglemarvsceller til den forsikrede, som stammer fra:
• Den forsikrede (autolog knoglemarvstransplantation) eller
• Fra en levende kompatibel donor (allogen knoglemarvstransplantation).
Bemærk, at hæmatopoietisk stamcelletransplantation (HCT) ved brug af navlestrengsblod er undtaget.
9/28
4. Brug af forsikringen
De samlede betingelser gælder for alle dækninger, men med de nærmere regler og undtagelser beskrevet i de enkelte dækninger. Vi anbefaler derfor, at du læser de samlede betingelser inden brug af forsikringen.
Forsikringen dækker den forsikrede, når følgende betingelser er opfyldt:
4.1 Dækningsperiode
De medicinske ydelser, procedurer og behandlinger skal udføres i den gældende dækningsperiode. Den gældende dækningsperiode varer op til 36 måneder og begynder på datoen for den første rejse for at modtage behandling i udlandet.
4.2 Sygdommen skal være opstået i forsikringsperioden
Sygdommen må ikke være en allerede eksisterende sygdom:
Sygdommen skal opstå i forsikringsperioden. Sygdomme, der er opstået og/eller diagnosticeret i op til 5 år, før forsik- ringen trådte i kraft, dækkes ikke. Dette gælder også relaterede symptomer, følgelidelser eller tegn på sygdom, der er medicinsk dokumenteret i samme periode på 5 år.
4.3 Behandlingen/ydelsen skal være medicinsk og helbredsmæssig nødvendig
Behandlingen bør efter vores opfattelse være medicinsk nødvendig og forventes at helbrede lidelsen eller varigt for- bedre tilstanden. Behandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke. En medicinsk og helbredsmæssig behandling/ ydelse betragtes som nødvendig, når:
• den forsikrede er henvist til behandling af en dækket sygdom eller udførelse af et dækket indgreb, som skal for-
bedre den forsikredes helbred og
• er anerkendt som egnet til at forbedre det helbredsmæssige resultat ifølge behandlingsplaner, som i forhold til type, hyppighed og varighed er i overensstemmelse med diagnosen i henhold til medicinsk litteratur (fx Pubmed) eller videnskabeligt baserede retningslinjer i USA, UK eller Europa (særligt anvendes NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology i forbindelse med kræftbehandling: § III-A) og
• er omkostningseffektive sammenlignet med alternative behandlinger, som giver lignende resultater – herunder ingen behandling – og
• er nødvendige af andre årsager end den forsikredes eller dennes læges bekvemmelighed.
At en læge anbefaler, ordinerer, anviser eller godkender en sundhedsydelse, behandling eller hjælpemiddel/udstyr afgør ikke nødvendigvis alene, at den relevante ydelse er helbredsmæssigt nødvendig i henhold til forsikringsbetingelserne. Behandlingen og behandlingsmetoden er kun dækket af forsikringen, hvis den er godkendt af os.
Behandling, som ikke er godkendt på forhånd, dækkes ikke.
4.4 Udgifter
Alle udgifter skal ligge inden for den forsikringssum og de begrænsninger, der fremgår af de særlige betingelser. Alle udgifter skal efter vores vurdering være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.
Vi henviser dig til en klinik eller et privathospital for behandling i udlandet, og betalingen sker direkte mellem behand- lingsstedet i udlandet og os.
4.5 Behandling skal arrangeres af FURTHER
Behandlingen arrangeres altid af FURTHER i overensstemmelse med skadesprocessen, som er beskrevet i afsnit 5.
10/28
4.6 Medicinske udgifter
Behandlingsomkostningerne opstår uden for Danmark (og i Danmark for de ansatte, som er bosat uden for Danmark) med undtagelse af:
• Udgifter til medicin, der dækkes under pkt. 6.5.1.
• Udgifter til opfølgende pleje, der dækkes under pkt. 6.5.2.
Udgifter til diagnosticering, behandling, ydelser, hjælpemidler/udstyr eller ordinationer er dækket af forsikringen som anført i afsnit 6.
4.7 Undersøgelse og behandling skal godkendes
Vi skal altid godkende al undersøgelse og behandling, inden den påbegyndes. Det er derfor vigtigt, at du ikke igang- sætter behandling uden forudgående skriftlig godkendelse, da vi ellers kan afvise dækningen. Det gælder også, hvis der sker ændringer i den behandling, der er aftalt med os.
4.8 Rejse og ophold i udlandet
Forsikringen dækker ikke udgifter til undersøgelse og behandling af sygdom/tilskadekomst, som opstår under rejsen eller opholdet i udlandet, og som ikke er relateret til den dækkede sygdom eller dækkede lægelige behandling. Se pkt.
6.2 (5) vedr. komplikationer og bivirkninger.
4.9 Udeblivelse fra behandling
Forsikringen betaler ikke for undersøgelse/behandling, som du udebliver fra, eller gebyrer ved for sent afbud.
4.10 Igangværende og planlagt behandling
Behandlinger, som er igangsat eller planlagt inden opstart af denne forsikring, dækkes ikke. Der henvises til afsnit 7 for præcisering af dækning for allerede eksisterende sygdomme.
11/28
5. Skadesproces
Inden undersøgelse, behandling eller ydelse kan modtages i relation til den dækkede sygdom, jf. afsnit 3, skal den forsikrede eller den person, der handler lovligt på dennes vegne, overholde følgende:
5.1 Anmeldelse af skade
Anmeldelse skal altid ske i forsikringstiden. Er du forsikret gennem en virksomhedsordning, skal du ved anmeldelse af skade altid informere os, hvis du ikke længere er ansat i virksomheden.
Skader kan anmeldes telefonisk til Dansk Sundhedssikring på tlf. 00000000.
Hvis du har spørgsmål til din forsikringspolice, kan du kontakte sundhedsteamet alle hverdage på tlf. 70206121 eller på e-mailadressen: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx.
Hvis din henvendelse drejer sig om en eksisterende sag, kan du kontakte FURTHER på xxxxxx@xxxxxxxxxxx.xxx.
5.2 Oplysningspligt
Du har pligt til at give/sende os de oplysninger, som vi finder nødvendige for at kunne behandle sagen, så vi kan vurdere, i hvilket omfang forsikringen dækker. Vi har ret til at spørge til dit helbred, og du er forpligtet til at give os alle relevante oplysninger, herunder tilladelse til, at vi indhenter nødvendige oplysninger hos læger, hospitaler og andre behandlere, der har relevant kendskab til dit helbred. Vi kan indhente de oplysninger, som vi anser for nødvendige, herunder at få udleveret journaler eller andet skriftligt materiale om dit helbred. Vi indhenter altid kun oplysninger med dit samtykke. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens ikrafttrædelse.
Den forsikrede vil blive instrueret i, hvad FURTHER kræver af helbredsoplysninger og dokumenter for at kunne vurdere, om skaden kan dækkes via forsikringen.
I tilfælde af at den forsikrede anmoder om en second opinion (se afsnit 6.1), skal denne second opinion ske, inden yderligere vurdering af skaden kan foretages.
5.3 Den forsikredes pligt
Den forsikrede er forpligtet til at samarbejde med FURTHER og stille alle de lægelige dokumenter til rådighed, som måtte være tilgængelige hos forsikrede, læger, hospitaler eller andre behandlingssteder, der har været ansvarlige for behandlingen frem til den dato, hvor skadesanmeldelsen foretages.
Skadesanmeldelser vil først blive vurderet med henblik på dækningsberettigelse i henhold til forsikringen, når alle nød- vendige oplysninger er modtaget fra den forsikrede og de respektive læger, hospitaler eller andre behandlingssteder.
5.4 Skadesvurdering og tilbud om sygehusbehandling
Når FURTHER har modtaget alle relevante diagnostiske undersøgelser og al sygdomshistorik som ønsket, vil den forsikrede blive informeret om, hvorvidt skaden er dækningsberettiget i henhold til forsikringsbetingelserne.
Såfremt den forsikrede ønsker at overveje behandling i udlandet, vil den forsikrede få udleveret en liste over de hospi- taler, der anbefales.
Såfremt den forsikrede ønsker at overveje behandling i udlandet, vil FURTHER vurdere muligheden herfor i den gæl- dende dækningsperiode, hvilket giver følgende scenarier:
12/28
• Scenarie 1: Fuld dækning
• Der er ikke tidligere anmeldt skader under pågældende dækningsmodul, som har medført en aftale om og betaling af behandling dækket af forsikringen. FURTHER bekræfter således fuld dækning i 36 måneder i den gældende dækningsperiode.
• Scenarie 2: Delvis dækning
• Der er tidligere anmeldt skade(r) under pågældende dækningsmodul, som har medført en aftale om og beta- ling af behandling dækket af forsikringen. FURTHER bekræfter således dækning i de resterende måneder i den gældende dækningsperiode.
• Scenarie 3: Den gældende dækningsperiode er udløbet
• Der er tidligere anmeldt skade(r) under pågældende dækningsmodul, som har medført en aftale om og betaling af behandling dækket af forsikringen, som er løbet frem til udløb af den gældende dækningsperiode. FURTHER bekræfter således, at skaden ikke er dækningsberettiget under forsikringen.
I scenarie 1 og 2 vil den forsikrede få udleveret en liste over de hospitaler, der anbefales.
5.5 Behandling i udlandet: Indledende lægeattest
Ved modtagelse af den forsikredes bekræftelse på beslutningen om at modtage behandling i udlandet på et af de på listen anbefalede behandlingshospitaler, og forudsat at behandlingen er planlagt til at begynde før udløb af den gæl- dende dækningsperiode, vil FURTHER gennem Conciergeordningen sørge for de nødvendige praktiske og lægelige aftaler med henblik på korrekt indlæggelse af den forsikrede, og der vil blive udstedt en indledende lægeattest, som alene vil gælde for det pågældende hospital.
Conciergeordningen er en ordning, hvor FURTHER – på en godkendt skade – arrangerer alle detaljer vedrørende den medicinske behandling af den forsikrede. Dette omfatter såvel sagsoverblik som tilrettelæggelse af rejse og ophold for den forsikrede og godkendt ledsager.
Listen over anbefalede hospitaler og den indledende lægeattest udstedes med udgangspunkt i den forsikredes lidelse på udstedelsestidspunktet. Eftersom den forsikredes helbred kan ændre sig over tid, vil begge dokumenter have en gyldighed på 3 måneder.
Såfremt den forsikrede ikke vælger et hospital fra listen over anbefalede hospitaler eller ikke påbegynder behandling på det godkendte hospital anført i den indledende lægeattest senest 3 måneder efter udstedelsesdatoen, kan nye versioner af disse dokumenter blive udstedt med udgangspunkt i den forsikredes helbredstilstand på pågældende tidspunkt.
Så længe vilkårene i den indledende lægeattest opfyldes, vil forsikringsselskabet i henhold til forsikringsdækningen heri påtage sig de behandlingsudgifter, der er dækket i henhold til udgifter til rejse og ophold – med forbehold for de begrænsninger, undtagelser og betingelser, der fremgår af forsikringsvilkår og forsikringspolice.
5.6 Den gældende dækningsperiode
Den gældende dækningsperiode varer i op til 36 måneder og begynder på datoen for den første rejse for at modtage behandling i udlandet.
Forsikringen yder økonomisk dækning og dækker ydelser og udgifter (op til de grænser, der er anført i de særlige betingelser), som opstår i forbindelse med en gyldig skade i henhold til forsikringen, som beskrevet herunder.
Såfremt den forsikrede er hospitalsindlagt eller modtager behandling på et hospital i henhold til vilkårene i den ind-
13/28
ledende lægeattest ved udgangen af den gældende dækningsperiode, vil forsikringen fortsat yde dækning for de behandlingsudgifter, der fremgår af pkt. 6.1, indtil den næste planlagte hjemkomst til Danmark, som vil fremgå af den fastlagte behandlingsplan.
5.7 Hjemkomst fra behandling i udlandet
Såfremt den endelige hjemkomst til bopælslandet sker, før den gældende dækningsperiode udløber, vil FURTHER forelægge den forsikrede de retningslinjer for dækning af behandlingsudgifter efter hjemkomsten fra behandling i udlandet, som fremgår af 6.5. Retningslinjerne vil være baseret på anbefalingerne fra de(n) udenlandske læge(r).
Den forsikrede vil herefter være berettiget til:
• dækning af medicinudgifter, som fremgår af pkt. 6.5.1, og
• dækning af udgifter til opfølgende pleje, som fremgår af pkt. 6.5.2, frem til udgangen af den gældende dækningsperiode.
5.8 Skadesvurdering efter hjemkomst fra behandling i udlandet
Efter afsluttet behandlingsplan og efter endelig hjemkomst til bopælslandet kan helbredstilstanden være afgørende for, om der skal foretages en vurdering af yderligere behandlingsbehov. Dette er under forudsætning af, at forsikringen stadig er aktiv inden for den gældende dækningsperiode. Den forsikrede er berettiget til at kontakte FURTHER med henblik på en sådan vurdering.
FURTHER vil derefter oplyse den forsikrede om, hvorvidt der er behov for, at den forsikrede fremskaffer og videregiver oplysninger om diagnostiske undersøgelser, journaler o. lign., for at en sådan vurdering kan foretages.
Såfremt FURTHER vurderer, at der er et helbredsmæssigt behov for yderligere behandling, vil dette blive bekræftet over for den forsikrede ved udstedelsen af en ny indledende lægeattest, inkl. en liste over anbefalede hospitaler og mulig behandling i udlandet, jf. pkt. 5.4 og 5.5.
Hvis FURTHER finder det lægeligt berettiget, kan det kræves, at der indhentes en ny second opinion eller anden faglig vurdering.
Forsikringen vil fortsat yde dækning for alle ydelser og udgifter til behandling, (som fremgår af 6.2), frem til udgangen af den gældende dækningsperiode i henhold til vilkårene i den seneste indledende lægeattest.
5.9 Samarbejdspartnere
Den forsikrede og dennes familie skal give tilladelse til besøg af læger, der arbejder for FURTHER og/eller forsikrings- selskabet, og enhver forespørgsel fra lægens side i forbindelse med dennes besøg og behandling af den forsikrede, som forsikringsselskabet anser for nødvendig, vil være undtaget fra tavshedspligt.
Manglende tilladelse til disse besøg vil af forsikringsselskabet blive anset for at være et udtryk for frasigelse af retten til dækning af den aktuelle skade i henhold til forsikringen.
14/28
6. Dækning
6.1 Dækkede ydelser før rejse til behandling i udlandet
Ved skadesanmeldelse er den forsikrede berettiget til at anmode FURTHER om en second opinion (anden faglig vurdering) til bekræftelse af diagnosen af den dækkede sygdom eller behandling samt en vurdering af den optimale behandlingsplan. Der vil blive udarbejdet en rapport, som indeholder en beskrivelse af den second opinion, som er foretaget på baggrund af den forsikredes lægejournaler. Dette udføres af en speciallæge.
Hvis den forsikrede anmoder om en second opinion, skal denne ydelse udføres, før endelig vurdering af dækning af skaden kan foretages.
Der kan kun anmodes om én second opinion-ydelse pr. skade.
6.2 Dækkede behandlingsudgifter under behandling i udlandet
Den foreløbige lægeattest er en skriftlig godkendelse udstedt af FURTHER, som indeholder en bekræftelse af dæk- ningen, jf. gældende forsikringsvilkår, forud for at behandling i udlandet kan udføres. Den foreløbige lægeattest vil indeholde oplysninger om det anviste hospital, samt hvilken behandling, ydelser og udgifter der er dækning for i forbindelse med skaden.
Forsikringen betaler følgende behandlingsudgifter ved behandling i udlandet (op til de beløbsgrænser, der fremgår af de særlige betingelser), der opstår i forbindelse med den helbredsmæssigt nødvendige behandling af dækkede syg- domme og behandlinger i overensstemmelse med de vilkår, der fremgår af den indledende lægeattest:
1. Hospitalsudgifter i forbindelse med:
• Ophold, måltider og generel pleje ydet under den forsikredes ophold på stue eller afdeling på hospitalet eller på intensivafdeling eller overvågningsenhed.
• Andre hospitalsydelser, herunder dem der ydes af hospitalets ambulante afdelinger, (herunder tolkeydelser), samt udgifter der relaterer sig til omkostningen ved en ekstra sengeplads, såfremt hospitalet tilbyder denne service.
• Brug af operationsstue og dertil hørende ydelser.
2. Klinik eller uafhængigt sundhedscenter – dog kun hvis behandling, kirurgi eller ordination ville være dækket af for- sikringen, såfremt ydelsen var leveret af et hospital.
3. Læge i forbindelse med undersøgelse, behandling eller kirurgi.
4. Lægebesøg under indlæggelse.
5. Følgende behandlinger og ordinationer:
• Bedøvelse og håndtering af bedøvelse, såfremt dette udføres af en certificeret anæstesilæge.
• Laboratorieanalyse, patologi og røntgenbilleder til behandlingsformål, radioterapi, radioaktive isotoper, kemoterapi, ECG, EKG, myelogram, EEG, angiogram, CT-scanning og lignende tests og behandlinger, der er nødvendige i behandlingen af den dækkede sygdom eller behandling, såfremt disse udføres af en læge eller under lægeligt opsyn.
• Blodtransfusion, modtagelse af plasma eller serum.
• Udgifter forbundet med anvendelsen af ilt, intravenøs opløsning og indsprøjtninger.
• Strålebehandling: Højenergistråler, der får svulster til at skrumpe og slår kræftceller ihjel ved brug af røntgen- stråler, gammastråler og ladede partikler, er former for stråler, der bruges i kræftbehandling – enten anvendt
15/28
ved hjælp af et apparat uden for kroppen (ekstern strålebehandling), eller ved at radioaktivt materiale place- res i kroppen nær kræftcellerne (intern strålebehandling, brachyterapi).
• Rehabiliteringskirurgi til reparation eller genopbygning af en struktur, der er blevet skadet eller fjernet ved de behandlinger, som forsikringen har tilrettelagt og betalt for.
• Behandling af komplikationer og bivirkninger, der har direkte sammenhæng med den behandling, som forsik- ringen har tilrettelagt og betalt for, og som:
1. kræver øjeblikkelig behandling på hospital eller klinik og
2. kræver behandling, før den forsikrede er erklæret helbredsmæssigt i stand til at rejse tilbage til Danmark efter behandlingen i udlandet.
6. For medicin, der er ordineret, mens den forsikrede er indlagt til behandling af en dækket sygdom eller behandling. Medicin, der er ordineret til postoperativ behandling, er dækket i 30 dage fra den dato, hvor den forsikrede afslutter behandlingen i udlandet, og kun såfremt den købes efter returnering til bopælslandet.
7. For ambulancetransport til lands eller i luften, såfremt anvendelsen er anført og ordineret af en læge og godkendt
af FURTHER.
8. For ydelser over for en levende donor i løbet af den proces, hvor der fjernes et organ, som skal transplanteres i den forsikrede, i forbindelse med:
• Omkostninger ved analyse og test udført for at finde en passende donor inden for den forsikredes familie.
• Hospitalsydelser over for donoren, herunder ophold på hospitalsstue eller -afdeling, måltider, generel pleje, almindelige ydelser leveret af hospitalspersonale, laboratorietests og brug af udstyr og andre hospitalsfacili- teter, (herunder artikler til personligt brug, som ikke er påkrævede i processen med at fjerne det organ eller væv, der skal transplanteres).
• Kirurgi og behandling ved fjernelse af donors organ eller væv til transplantation i den forsikrede.
9. For ydelser og materialer i forbindelse med knoglemarvskulturer i forbindelse med vævstransplantat til den forsik- rede. Der ydes kun dækning for udgifter, der er påløbet fra og med datoen for den indledende lægeattest.
6.2.1 Force majeure
Såfremt force majeure eller logistiske eller driftsmæssige begrænsninger indført af lokale eller internationale myndig- heder skulle hindre FURTHER i at tilrettelægge en behandling i udlandet, vil FURTHER arrangere, at der leveres de ydelser, som fremgår af pkt. 6.2, i bopælslandet, forudsat at de samme logistiske eller driftsmæssige begrænsninger ikke forhindrer tilrettelæggelsen af et tilsvarende og lægeligt forsvarligt alternativ i bopælslandet.
Ydelser, der fremgår af pkt. 6.2, er kun tilgængelige i bopælslandet, indtil FURTHER er i stand til at bekræfte retab- leringen af tilrettelagt behandling i udlandet. Ydelserne, som er arrangeret og etableret af FURTHER, og som ydes i bopælslandet, dækkes ud over en eventuel dækning af det offentlige sundhedsvæsen eller anden forsikring i Dansk Sundhedssikring.
6.3 Dækkede ikke-behandlingsudgifter under behandling i udlandet
Forsikringen dækker følgende ikke-behandlingsudgifter (op til den grænse, der fremgår af de særlige betingelser), der opstår i forbindelse med rejse og ophold tilrettelagt af FURTHER, for at give den forsikrede adgang til behandling i overensstemmelse med de vilkår, der fremgår af den indledende lægeattest.
Tilrettelagt rejse og ophold dækkes for den forsikrede samt rejsefælle (evt. to rejsefæller, såfremt den forsikrede, der skal behandles, er mindreårig), hvor hver rejse omfatter rejsen fra bopælslandet til behandlingsdestinationen og tilbage samt nødvendigt ophold under hver enkelt rejse.
16/28
Rejsedatoer og -varighed fastsættes af FURTHER på grundlag af den behandlingsplan, der anvises af de(n) behand- lende læge(r).
Rejse og ophold for hver dækket rejse er dækket i overensstemmelse med de vilkår, der er anført i det følgende:
Rejseudgifter ved behandling i udlandet
For rejse uden for bopælslandet for den forsikrede samt rejsefælle (evt. to rejsefæller, såfremt den forsikrede, der skal behandles, er mindreårig) og eventuelt den levende donor ved transplantation med det ene formål at modtage
behandling i udlandet som godkendt af FURTHER/forsikringsselskabet i den indledende lægeattest. Al tilrettelæggelse af rejse skal være foretaget af FURTHER, og forsikringsselskabet betaler ikke for rejse tilrettelagt af den forsikrede eller af en tredjepart på forsikredes vegne.
FURTHER er ansvarlig for at fastsætte rejsedatoerne for hver dækket rejse på grundlag af den godkendte behand- lingsplan. Den forsikrede vil få meddelelse om disse datoer i god tid, for at den forsikrede kan foretage den nødven- dige personlige tilrettelæggelse.
Såfremt den forsikrede ændrer rejsedatoerne fra dem, som FURTHER/forsikringsselskabet har meddelt, skal den forsikrede kompensere forsikringsselskabet og/eller FURTHER for de udgifter, der er forbundet med at arrangere og meddele nye rejsetiltag, medmindre ændringerne er bekræftet af FURTHER som værende nødvendige ud fra et hel- bredsmæssigt synspunkt.
Dækkede rejseudgifter omfatter:
• Transport fra den forsikredes faste bopæl til den relevante lufthavn eller internationale banegård.
• Tog- eller flybillet på økonomiklasse til behandlingsbyen samt transport til det anviste hotel.
• Transport fra det anviste hotel eller hospital til den anviste lufthavn eller banegård.
• Tog- eller flybillet på økonomiklasse samt efterfølgende transport til den forsikredes faste bopæl.
De dækkede rejseudgifter omfatter ikke generel transport mellem hotel og hospital eller behandlende læge under behandlingen i udlandet.
Opholdsudgifter ved behandling i udlandet
For ophold uden for bopælslandet for den forsikredes, rejseledsagerens (eller to ledsagere, når den forsikrede er en mindreårig) og den levende transplantationsdonors vedkommende med det ene formål at modtage behandling i udlan- det, der er godkendt af FURTHER/forsikringsselskabet i den indledende lægeattest. Alt ophold i forbindelse med hver rejse, der er dækket af forsikringen, skal aftales med FURTHER, og FURTHER/forsikringsselskabet vil ikke betale for noget ophold, der er aftalt af den forsikrede eller nogen tredjepart på vegne af den forsikrede.
FURTHER er ansvarlig for at fastsætte opholdsdatoerne for hver dækket rejse på grundlag af den godkendte behandlingsplan. Den forsikrede vil få meddelelse om disse datoer i god tid, for at den forsikrede kan foretage den nødvendige personlige tilrettelæggelse.
FURTHER vil meddele en hjemkomstdato for hver dækket rejse efter aftale med en behandlende læge om, at den forsikrede er i stand til at rejse.
Såfremt den forsikrede ændrer rejsedatoerne fra dem, som FURTHER har reserveret og meddelt, skal den forsikrede kompensere forsikringsselskabet og/eller FURTHER for de udgifter, der er forbundet med at arrangere og meddele nye ophold, medmindre ændringerne er bekræftet af FURTHER som værende nødvendige ud fra et helbredsmæssigt synspunkt.
17/28
Aftaler om ophold omfatter:
• Reservation af værelse med dobbeltseng eller to enkeltsenge på et tre- eller firestjernet hotel med morgenmad inkluderet. (Valg af hotel vil være afhængigt af ledige værelser og afstand til hospitalet eller den behandlende læge inden for en radius af 10 km).
Måltider (med undtagelse af morgenmad) og andre omkostninger på hotellet er ikke dækket. Eventuel opgradering på hotellet kan ikke finansieres af den forsikrede.
Udgifter til hjemtransport
Såfremt den forsikrede (og/eller en levende transplantationsdonor) afgår ved døden uden for bopælslandet, mens der modtages behandling i udlandet, betaler forsikringsselskabet for hjemtransport af afdødes jordiske rester til bopælslandet.
Dækning begrænses alene til de ydelser og leveringer, der er nødvendige for at kunne forberede afdødes jordiske rester til hjemtransport til bopælslandet, herunder:
• Ydelser leveret af det begravelsesfirma, der leverer hjemtransport fra udlandet, herunder balsamering og alle administrative formaliteter.
• Kiste, der opfylder minimumskravene.
• Transport af afdødes jordiske rester fra lufthavnen til det valgte begravelsessted i bopælslandet.
6.4 Økonomisk dækning under behandling i udlandet
For hver overnatning på et hospital eller en klinik i forbindelse med behandling i udlandet af en dækket sygdom eller behandling vil forsikringen holde den forsikrede skadesløs for daglig indlæggelse for op til det maksimumbeløb, der er anført i de særlige betingelser.
Indlæggelsen skal være godkendt af FURTHER/forsikringsselskabet i den indledende lægeattest.
6.5 Dækkede behandlingsudgifter efter behandling i udlandet
6.5.1 Medicinudgifter efter behandling i udlandet
Efter hjemkomst til bopælslandet fra behandling i udlandet dækker forsikringen udgifter til medicin, der er ordineret og købt i Danmark med forbehold for følgende betingelser og begrænsninger:
1. Medicinen er bevilget og godkendt af tilsvarende lægemyndighed eller -styrelse i bopælslandet, og ordinering og administration heraf er reguleret og afklaret, og
2. Medicinen kan tilvejebringes i bopælslandet i den periode og på en sådan måde, som er nødvendig for fortsættel- sen af behandlingen, og
3. Medicinen er receptpligtig i bopælslandet, og
4. Medicinen anbefales af FURTHER efter de anbefalinger, der er givet af de(n) udenlandske læge(r), som behand- lede den forsikrede, om at den er nødvendig for den fortsatte behandling, og
5. Medicinen ordineres efter et hospitalsophold uden for bopælslandet på mindst 3 på hinanden følgende døgn god- kendt af FURTHER/forsikringsselskabet i den indledende lægeattest, og
6. Hver recept må ikke overskride en dosis, der svarer til 2 måneders forbrug, og
7. Alle recepter skal være udstedt før udgangen af den gældende dækningsperiode.
Når køb af medicin efter dette pkt. 6.5.1 foretages i bopælslandet, skal det betales direkte af den forsikrede. Forsik- ringsselskabet vil refundere den forsikrede mod fremvisning af recept og original faktura samt betalingsdokumenta- tion, forudsat at pågældende fakturaer indsendes senest 180 dage, efter udgiften blev afholdt.
18/28
Når omkostningerne til medicin er dækket helt eller delvist af den offentlige sygesikring eller anden forsikring, vil forsik- ringsselskabet kun dække den del af omkostningerne, der ikke allerede er dækket – svarende til egenbetalingen og derfor skal betales direkte af den forsikrede. På refusionsanmodningen eller fakturaen skal det tydeligt fremgå, hvilke udgifter der betales direkte af den forsikrede, og hvilke der er dækket via den offentlige sygesikring.
Såfremt den anbefalede medicin (eller alternativt tilsvarende medicin med lignende virkning) godkendt af FURTHER:
• ikke er bevilget eller godkendt i bopælslandet som nævnt i pkt. 6.5.1 (1) ovenfor eller
• ikke kan tilvejebringes eller er tilgængelig for den forsikrede i bopælslandet som nævnt i pkt. 6.5.1 (2), og
• alle øvrige betingelser i pkt. 6.5.1 (3) til og med pkt. 6.5.1 (7) stadig er opfyldt, vil forsikringen også dække udgifter til medicin uden for bopælslandet.
I sådanne tilfælde vil FURTHER sørge for de nødvendige aftaler om rejse og ophold på de vilkår, der fremgår af 6.3, for den forsikrede og de(n) udpegede rejsefælle(r).
6.5.2 Efterbehandling og opfølgende pleje efter hjemkomst fra behandling i udlandet
Efterbehandling og opfølgende pleje defineres i denne forsikring som værende enhver ydelse, som omfatter special- lægeordineret diagnostisk undersøgelse og/eller overvågning/kontrol efter behandling i udlandet, som skal afgøre, om den forsikrede lider (eller sandsynligvis vil komme til at lide) af forværring eller følger/komplikationer af den behand- lede lidelse med det formål at forhindre tilbagefald eller genopståen af samme lidelse.
Efter hjemkomst til bopælslandet efter afsluttet behandling i udlandet dækker forsikringen de udgifter, der opstår i forbindelse med opfølgende pleje i bopælslandet med forbehold af følgende betingelser og begrænsninger:
1. Den opfølgende pleje er udført på et af de af FURTHER udvalgte hospitaler, og
2. Den opfølgende pleje kan tilvejebringes i bopælslandet i den periode og på en sådan måde, som er nødvendig for den løbende kontrol, og
3. Den opfølgende pleje udføres på anbefaling fra de(n) udenlandske læge(r), som behandlede den forsikrede og finder den nødvendig for den løbende kontrol og overvågning, og
4. Fakturaer vedrørende den opfølgende pleje udstedes før udgangen af den gældende dækningsperiode.
Når den opfølgende pleje jf. 6.5.2 udføres i bopælslandet, skal den aftales og betales direkte af den forsikrede. Forsik- ringsselskabet vil refundere den forsikrede mod fremvisning af original faktura og betalingsdokumentation, forudsat at pågældende fakturaer indsendes senest 180 dage, efter udgiften blev afholdt.
Såfremt de læger, der er ansvarlige for den opfølgende pleje i bopælslandet, tilkendegiver, efter at have fulgt udviklin- gen i den forsikredes helbred, at der er behov for at arbejde ud fra andre retningslinjer for opfølgende pleje end dem, der blev fastsat i starten af den udenlandske læge, vil FURTHER meddele disse til den udenlandske læge, som evt. skal godkende og bekræfte refusion af sådanne udgifter efter de nye godkendte retningslinjer.
Når omkostningerne til opfølgende pleje er dækket helt eller delvist af den offentlige sygesikring eller en anden forsik- ring, vil forsikringsselskabet kun dække den del af omkostningerne, der ikke er dækket og derfor skal betales direkte af den forsikrede. Anmodning om refusion skal klart adskille de omkostninger, der betales direkte af den forsikrede, fra dem, der dækkes af det offentlige.
På den forsikredes foranledning, og forudsat at 6.5.2 (3) samt 6.5.2 (4) stadig overholdes, kan FURTHER også god- kende og aftale opfølgende pleje uden for bopælslandet. I så fald:
19/28
• Vil den opfølgende pleje blive udført af de(n) udenlandske læge(r), som behandlede den forsikrede – eller af
pågældendes lægehold.
• Vil forsikringsselskabet påtage sig behandlingsudgifterne for disse konsultationer og diagnostiske undersøgelser.
• Vil FURTHER sørge for de nødvendige aftaler om rejse og ophold på de vilkår, der fremgår af 6.3, for den forsik- rede og de(n) udpegede rejsefælle(r).
20/28
7. Hvad forsikringen ikke dækker
Ud over, hvad der er nævnt i forsikringsbetingelserne, herunder bestemmelserne i de enkelte dækninger, dækker forsikringen ikke undersøgelse og behandling samt øvrige udgifter til:
• Udgifter afholdt ved enhver sygdom og behandling, der ikke fremgår specifikt af pkt. 3.
• Udgifter til sygdomme eller personskade forårsaget som følge af krig, terrorhandlinger, seismiske bevægelser, uroligheder, oprør, oversvømmelse, vulkanudbrud såvel som direkte eller indirekte følger af kernereaktion eller eventuelle andre ekstraordinære eller katastrofale fænomener samt offentligt erklærede epidemier.
• Alkoholmisbrug, narkotikamisbrug og/eller anvendelse af rusmidler forårsaget af misbrug af alkohol og/eller brug af psykofarmaka, narkotika eller hallucinogener.
• Følger og sygdomme, der opstår ved forsøg på selvmord og selvskade.
• Udgifter afholdt ved alle sygdomme eller lidelser, der er forårsaget med vilje eller svigagtigt, eller der stammer fra forsikredes uagtsomme handlinger eller strafferetlige uforsigtighed, eller er opstået under en kriminel handling.
• En skade, hvor den forsikrede forud for, under eller efter FURTHER’s skadesopgørelse:
• ikke har fulgt den behandlende læges råd, ordinationer eller fastlagte behandlingsplan eller
• nægter at modtage nogen form for medicinsk behandling eller undergå yderligere diagnostisk analyse eller undersøgelser, som måtte være nødvendige for at stille en endelig diagnose eller fastlægge en behandlingsplan.
• Behandling af eksisterende sygdomme defineret som enhver sygdom eller lidelse hos den forsikrede, som er opstået, undersøgt, diagnosticeret, behandlet eller har vist relaterede lægeligt dokumenterede symptomer eller tegn inden for 5 år forud for forsikringens ikrafttrædelsesdato for hver forsikrede, som er indtegnet på policen.
• Medicinsk behandling, der omfatter genterapi, somatisk celleterapi, vævsdannet produktterapi og CAR-T-celleterapi.
• Eksperimentel behandling såvel som diagnostiske, terapeutiske og/eller kirurgiske procedurer, hvis sikkerhed og pålidelighed ikke har vundet bred anerkendelse i den internationale forskningsverden.
• Behandlingsformer, der er påkrævet som følge af AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), HIV (Human Immunodeficiency Virus) eller eventuelle følgevirkninger herfra (herunder Kaposis sarkom) eller anden behandling af AIDS eller HIV.
• Enhver sundhedsydelse eller -udstyr, der ikke er helbredsmæssigt nødvendig for behandlingen af den dækkede
sygdom eller behandling.
• Enhver alternativ behandling, ydelse, levering eller ordination vedrørende en sygdom eller lidelse, hvor den bedste behandling er en transplantation dækket af forsikringen (dækningsmodul 4).
• Enhver sygdom eller lidelse forårsaget af den behandling, der er aftalt og betalt for under denne forsikring – med undtagelse af de tilfælde, hvor pågældende sygdom eller lidelse er en dækket sygdom eller kræver en behand- ling, der er dækket i henhold til pkt. 3.
21/28
• Behandling af langvarige bivirkninger, lindring af kroniske symptomer eller genoptræning, (herunder for eksempel fysioterapi, mobilitetstræning samt sprog- og taleterapi).
• I forhold til medicinudgifter (6.5.1) gælder følgende undtagelser:
• Omkostninger, der dækkes af den offentlige sygesikring eller af en anden af forsikredes forsikringer.
• Omkostninger vedrørende administration af medicin.
• Udgifter til køb af medicin uden for Danmark, medmindre de udtrykkeligt er godkendt af FURTHER/forsik- ringsselskabet.
• Fakturaer, der indsendes til forsikringsselskabet med henblik på refusion senere end 180 dage, efter udgiften blev afholdt.
• I forhold til udgifter til opfølgende pleje (6.5.2) gælder følgende undtagelser:
• Omkostninger, der dækkes af den offentlige sygesikring eller af en anden af forsikredes forsikringer.
• Udgifter, der afholdes i strid med de af FURTHER fastsatte retningslinjer.
• Udgifter vedrørende ophold på et andet hospital eller behandlingssted end det, der er godkendt af
FURTHER.
• Fakturaer, der indsendes til forsikringsselskabet med henblik på refusion senere end 180 dage, efter udgiften blev afholdt.
• Udgifter, der afholdes i forbindelse med eller på grund af eventuel diagnosticering, behandling, ydelse, levering eller recept af en hvilken som helst art i Danmark med undtagelse af
a) udgifter til medicin, der dækkes i Danmark (6.5.1)
b) udgifter til opfølgende pleje, der dækkes i Danmark (6.5.2).
• Udgifter, der afholdes i forbindelse med eller på grund af eventuel diagnosticering, behandling, ydelse, levering eller ordination af en hvilken som helst art i hele verden, når den forsikrede på tidspunktet for den pågældende skadesanmeldelse ikke kan betragtes som værende permanent/retmæssigt bosiddende i Danmark.
• Udgifter, der afholdes uden for den gældende dækningsperiode – med undtagelse af de i 6.5 nævnte forhold.
• Udgifter, der afholdes inden udstedelse af den indledende lægeattest.
• Udgifter vedrørende ophold på et andet hospital eller behandlingssted end det, der er godkendt eller nævnt i den indledende lægeattest.
• Udgifter, der afholdes i strid med pkt. 5: Skadesbehandling.
• Udgifter, der afholdes til indlæggelsesydelser, kursteder, naturbehandlingssteder, hjemmesundhedspleje eller ydelser leveret på rekreationscenter eller -institution, hospice eller plejehjem for ældre, selv hvis sådanne ydelser er påkrævede eller nødvendige som følge af en dækket sygdom eller behandling.
• Udgifter, der afholdes til køb (eller leje) af enhver form for protese eller ortopædisk anordning, korset, bandage, krykke, kunstigt led eller organ, paryk (selv når brugen heraf skønnes nødvendig under behandling med kemo- terapi), ortopædisk fodtøj, tandprotese, brokbind og andet lignende udstyr eller genstand – med undtagelse af brystproteser efter mastektomi og hjerteklapprotese, der skønnes nødvendig efter et kirurgisk indgreb, der er aftalt og betalt for under denne forsikring.
• Udgifter, der afholdes til køb eller leje af kørestol, specialseng, klimaanlægsapparat, luftrenser og andre lignende genstande eller udstyr.
22/28
• Medicin, der ikke er udleveret fra et certificeret apotek, eller som kan købes i håndkøb.
• Udgifter, der er afholdt for brug af alternativ medicin, selv når det er ordineret af en læge.
• Udgifter, der er afholdt for lægetilsyn eller indlæggelse i tilfælde af kognitive forstyrrelser, senilitet eller nedsæt- telse af hjernens funktion – uanset sygdommens udviklingsstadie.
• Honorar til tolk, telefon og andre udgifter til personligt behov, eller som ikke vedrører lægebehandling, eller til andre ydelser, der leveres til familie eller øvrige ledsagere.
• Udgifter, der afholdes af forsikrede eller pårørende eller øvrige ledsagere med undtagelse af dem, der udtrykkeligt
dækkes af forsikringen.
• Behandlingsudgifter, der ikke er sædvanlige og rimelige i pris.
• Alle udgifter vedrørende ophold og transport, der er arrangeret af den forsikrede, rejseledsageren eller en
levende donor.
23/28
8. Generelle bestemmelser
8.1 Forsikringens varighed
Forsikringens varighed fremgår af forsikringsaftalen. Forsikringen bliver automatisk fornyet ved hovedforfaldsdatoen, medmindre andet fremgår af forsikringsaftalen.
8.2 Forsikringssum
Forsikringssummen fremgår af policen. Beløbet er fast og reguleres ikke. Hvis en forsikret opbruger forsikringssum- men, dækkes der ikke yderligere udgifter. Forsikringssummen gælder som et samlet maksimum, uanset om der er tegnet flere dækninger og tilvalg.
8.3 Betaling af forsikringen
Forsikringen betales første gang, når den træder i kraft. Senere betalinger følger aftalen. Vi sender opkrævning til den oplyste e-mailadresse eller ved elektronisk betalingsopkrævning. I øvrige tilfælde sender vi opkrævning til den oplyste betalingsadresse.
Hvis betalingsadressen ændres, skal vi straks have besked. Vi har ret til at få dækket eventuelle udgifter til porto. Opkrævning for medforsikrede sendes direkte til hovedforsikrede, medmindre andet fremgår af aftalen.
Sammen med betalingen opkræver vi eventuelle gebyrer, herunder udgifter til porto, der dækker vores ekspeditions- omkostninger ved betalingen. Vi opkræver også eventuelle afgifter til staten.
Sidste rettidige betalingsdag fremgår af opkrævningen.
Manglende betaling
Hvis forsikringen ikke betales senest sidste rettidige betalingsdag, sender vi en rykkerskrivelse med betalingsfrist senest 10 dage, efter at rykkerskrivelsen er sendt. Vi har ret til at opkræve et rykkergebyr.
Hvis forsikringen ikke betales senest 10 dage, efter at rykkerskrivelsen er sendt, sender vi en påmindelse med oplys- ning om, at forsikringsdækningen ophører, hvis forsikringen samt rykkergebyret ikke er betalt senest 21 dage, efter at påmindelsen er sendt.
Såfremt dækningen ophører, vil anmeldte og godkendte skader blive færdigbehandlet efter de gældende regler, jf. pkt.
8.5 ”Opsigelse og ophør af forsikringen”.
8.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser
Prisen reguleres én gang årligt, medmindre andet er aftalt.
Præmien fastsættes én gang årligt ved hovedforfald. Præmiereguleringen sker på grundlag af seneste års skades- regnskab samt ændringer i nettoprisindekset eller lignende (Danmarks Statistik).
Præmiereguleringen er ikke begrænset til ændring i nettoprisindekset og/eller lovmæssige ændringer. Sker dette, kan du vælge at opsige aftalen skriftligt senest løbende måned plus en måned, efter meddelelsen om fornyelsespræmien er modtaget.
Hvis prisen er baseret på nogle forudsætninger, der ikke længere er til stede, kan vi regulere prisen ved næste hoved- forfald. Såfremt der udarbejdes risikoregnskab for forsikringen, bliver prisen reguleret efter særlige regler.
24/28
Vi kan ud over indeksreguleringen ændre i forsikringsbetingelserne og/eller prisen for allerede etablerede ordninger med en måneds varsel til udgangen af en måned, medmindre andet fremgår af aftalen. Prisen vil blive reguleret med en procentsats fastsat af Dansk Sundhedssikring.
Hvis du ikke kan acceptere ændringerne, skal du skriftligt opsige aftalen senest 14 dage efter modtagelsen af med- delelsen om de varslede ændringer. Derefter bliver forsikringen annulleret på ændringsdagen. Opsiges aftalen ikke skriftligt, fortsætter forsikringen med de ændrede forsikringsbetingelser og/eller pris.
Ændringer i forsikringsbetingelserne, som udelukkende er af præciserende karakter, og som ikke forringer forsikrings- dækningen, f.eks. sproglige opdateringer og forbedringer, varsles ikke.
Prisændringer som følge af indeksregulering og pålagte afgifter og lignende fra offentlig side betragtes ikke som ændring af forsikringsbetingelserne eller prisen og vil ikke blive varslet.
8.5 Opsigelse og ophør af forsikringen
Forsikringer, som er tegnet for et år ad gangen, bliver automatisk fornyet fra hovedforfaldsdatoen.
Forsikringstager kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Dansk Sundhedssikring kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Ved tegn på svig eller ved forsøg på svig kan vi opsige forsikringen uden varsel.
Forsikringen ophører ved udgangen af den måned, hvor din ansættelse ophører, hvis du udtræder af ordningen eller ved manglende betaling af præmien.
Forsikringen ophører ved udgangen af en måned, hvis du ikke længere har folkeregisteradresse i Norden eller Tysk- land. Dette gælder ikke ved udstationering.
Dækning ved ophør af forsikringen
Når forsikringen stopper, mister du retten til dækning, og der kan ikke anmeldes nye skader. Undersøgelse og behandling af sygdom/skade, der er anmeldt og godkendt i forsikringstiden, dækkes i op til 6 måneder efter forsikrin- gens ophør. Dækningen forudsætter, at vi har fået alle nødvendige oplysninger, f.eks. lægehenvisning.
Medforsikrede børn, der i betalingsperioden fylder 21 år, er dækket frem til næste betalingsperiode. Efter det 21. fyldte år kan der – efter vores regler – søges om at videreføre forsikringen på vores individuelle betingelser og individuelle priser for unge til det 27. år. Efter det fyldte 27. år kan der søges om at videreføre forsikringen på vores individuelle betingelser og individuelle priser for privatforsikrede voksne. Ønsket om videreførelse skal ske inden eller i direkte forbindelse med udløbet af betalingsperioden. Anciennitet vil blive overført ved direkte videreførelse.
Refusion af regninger efter forsikringens ophør
Fakturaer samt betalingsdokumentation for godkendt behandling eller godkendte udgifter skal være indsendt senest 180 dage, efter udgiften blev afholdt.
8.6 Oplysningspligt
Du har pligt til at give/sende os de oplysninger, som vi finder nødvendige for at behandle sagen, så vi kan vurdere, i hvilket omfang forsikringen dækker. Hvis du flytter, skal vi altid have besked om dette.
Vi har ret til at spørge til dit helbred, og du er forpligtet til at give os alle relevante oplysninger, herunder tilladelse til at vi indhenter nødvendige oplysninger hos læger, hospitaler og andre behandlere, der har relevant kendskab til dit helbred. Vi kan indhente de oplysninger, som vi anser for nødvendige, herunder at få udleveret journaler eller andet
25/28
skriftligt materiale om dit helbred. Vi indhenter altid kun oplysninger med dit samtykke. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens ikrafttrædelse.
Medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark” skal altid oplyses i forbindelse med oprettelse af skade, da vi er berettiget til dette tilskud.
Medforsikrede ægtefælle/samlever har pligt til at oplyse os, hvis de bliver skilt eller fraflytter hovedforsikrede.
Dobbeltforsikring
Hvis der sker ændringer i forsikringens risikoforhold, herunder dobbeltforsikring, skal vi straks have besked herom, da vi ellers kan begrænse dækningen eller helt afvise at dække skaden. Har du anmeldt skaden til en anden forsik-
ring, skal du altid oplyse os om dette, i forbindelse med at du anmelder skaden til os. Hvis der er dækning fra et andet forsikringsselskab, vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først. Vi betaler ikke udgifter til skader, som der er modtaget fuld dækning for hos et andet selskab.
8.7 Behandling af personoplysninger
Vi behandler dine personoplysninger fortroligt og i overensstemmelse med gældende lovgivning. Når du tegner en forsikring hos os, indhenter vi en række oplysninger i forbindelse med indtegning, anmeldelse af skade og brug af vores digitale platforme, f.eks. CPR-nr., telefonnummer, e-mailadresse, medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark”, branche, beskæftigelse, civilstatus og eventuelle helbredsoplysninger. Disse oplysninger anvendes til at oprette og administrere forsikringen til brug ved skadesanmeldelse og i den løbende sagsbehandling for at sikre bedst mulig service og som led i salgsstyring, produktudvikling, kvalitetssikring, rådgivning og fastlæggelse af generel brugeradfærd.
Vi opbevarer de indsamlede oplysninger, så længe det er nødvendigt og i henhold til gældende lovgivning. Du kan altid kontakte os, hvis du ønsker at få oplyst, hvilke personoplysninger vi har registreret om dig. Xx har ret til at få ændret forkerte oplysninger. På vores hjemmeside xx-xxxxxxx.xx kan du læse mere om datasikkerhed, og hvordan vi behandler dine personoplysninger.
Vi videregiver i visse tilfælde personoplysninger om dig til de leverandører, vi samarbejder med.
8.8 Behandling af helbredsoplysninger
Der er ikke krav om afgivelse af helbredsoplysninger, når du tegner en forsikring hos os. Hvis du ønsker at indtræde i ordningen efter tidligere at have givet en afkaldserklæring, kan vi dog kræve, at du afgiver nødvendige helbredsop-
lysninger. Ved anmeldelse af en sygdom/skade accepterer du, at vi må indhente oplysninger om helbredsforhold, hvis vi vurderer det relevant i forbindelse med den anmeldte sygdom/skade. Oplysningerne kan vi hente fra sundhedsvæ- senet, offentlige myndigheder, herunder kommuner, Arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskaber, pensionsselskaber, Xxxxxxx.xx etc. Oplysninger indhentes altid efter skriftligt eller mundtligt samtykke fra dig.
Helbredsoplysninger anvendes alene i forbindelse med behandling af anmeldt sygdom/skade og behandles altid i overensstemmelse med sundhedslovens krav om tavshedspligt (sundhedslovens § 40: ”En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger”).
Videregivelse af helbredsoplysninger sker alene i forbindelse med undersøgelse/behandling af den anmeldte lidelse/ skade i overensstemmelse med sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling af patienter.
8.9 Kommunikation
Vi sender breve og dokumenter digitalt. Vi anvender digitale platforme som f.eks. e-Boks, forsikringsselskabets bruger-
26/28
portal og xxx.xx, når vi kommunikerer med dig om din forsikring. Via digitale platforme sender vi fakturaer, varslinger, præmiestigninger og lignende dokumenter om din forsikring. Når du modtager digitale breve og dokumenter, har det samme retsvirkninger, som når du får almindelig post. Det betyder, at du skal åbne og kontrollere det, vi sender til dig digitalt. Hvis du er fritaget for digital post, f.eks. for at have e-Boks, skal du give os besked herom. Vi vil derefter sende dine breve og dokumenter via e-mail eller almindelig post. Kommunikationen med dig i forbindelse med dine anmeldte skadesager foregår enten telefonisk eller via korrespondancefunktionen på forsikringsselskabets brugerportal.
8.10 Urigtige oplysninger
Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger. Hvis du ved forsikringens oprettelse eller på et senere tidspunkt afgiver urigtige oplysninger – eller fortier oplysninger – kan dækningen helt eller delvist bortfalde.
8.11 Forældelse
Aftalen følger de normale regler for forældelse efter den gældende forældelseslov.
8.12 Klagemuligheder
Hvis du er uenig eller utilfreds med vores afgørelse, skal du kontakte den afdeling, der har behandlet sagen. Hvis du efter din henvendelse til afdelingen stadig ikke er tilfreds, kan du skrive til vores kvalitetsafdeling, der er ansvarlig for klager, for at få revurderet din sag.
Din klage vil hurtigst muligt og senest inden for 10 hverdage blive behandlet af en klageansvarlig. Du kan sende din klage via klageportalen på vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.
Klagen skal indeholde dit navn og din adresse samt en kort redegørelse for, hvorfor du er uenig i eller utilfreds med vores afgørelse. Klagen skal sendes hurtigst muligt og senest 6 måneder, efter at sagen er afgjort.
Hvis du derefter ønsker at klage over den afgørelse, som den klageansvarlige har truffet, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Klagen kan sendes online på xxxxxxxxxxxxxx.xx. Det koster et gebyr at klage til ankenævnet.
Lovvalg
Forsikringen følger dansk lovgivning, herunder Forsikringsaftaleloven og Lov om finansiel virksomhed. Uenigheder om forsikringsaftalen afgøres efter dansk ret ved de danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting.
Vi er ikke ansvarlige for resultatet af undersøgelser, behandlinger og vurderinger, herunder ved manglende effekt af behandlingen, eller hvis behandlingen resulterer i fejl. Et eventuelt erstatningskrav skal rejses over for det hospital eller den klinik, som har stået for behandlingen.
8.13 Hvis du vil vide mere
Hvis du vil vide mere om din forsikring, kan du kontakte Dansk Sundhedssikring på telefon 70206121 eller på
e-mailadressen: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx eller finde mere information på vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx.
8.14 Fortrydelsesret
For privattegnede forsikringer gælder en fortrydelsesret. Det betyder, at forsikringstager kan fortryde en privatindgået aftale om forsikring efter reglerne i Forsikringsaftalelovens § 34.
Forsikringstager har efter reglerne i Forsikringsaftaleloven krav på at få en række oplysninger, bl.a. om fortrydelsesret- ten og den bestilte tjenesteydelse.
Hvis du fortryder en privatindgået forsikring, har du 14 dages fortrydelsesret. Fortrydelsesretten regnes fra den dato, hvor aftalen er indgået, og hvor du er blevet informeret om forsikringsbetingelserne, hvor også fortrydelsesretten er beskrevet.
27/28
Udløber fortrydelsesfristen på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, udløber fristen først den følgende hverdag. Inden fortrydelsesfristens udløb skal du skriftligt give os besked om, at du har fortrudt aftalen. Du kan give os besked pr. brev eller e-mail. Brevet eller e-mailen skal være afsendt inden fortrydelsesdatoens udløb. Du skal sende din besked om, at du har fortrudt købet til:
Forsikringsselskabet Dansk Sundhedssikring
Hørkær 12B 2730 Herlev
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx
28/28