SAMTYKKEERKLÆRING
SAMTYKKEERKLÆRING
Fotografering og videooptagelse
Side 1/3
FOR BØRN OG UNGE UNDER 18 ÅR – på botilbud efter serviceloven i region midtjylland
Borgeroplysninger
Navn på søn/datter: CPR nr.:
Forældremyndighedsindehaver/-ne:
Navn: Dato: Navn: Dato: Institution: Adresse: Postnr.: by:
Aftale om fotografering og videooptagelse:
Jeg/vi giver samtykke til (sæt kryds):
❑ At personalet må tage situationsbilleder/portrætbilleder ❑ At personalet må filme min/vores søn/datter i forskellige af min/vores søn/datter i forskellige sammenhænge, her- sammenhænge, herunder i dagligdagen og ved sociale ar- under i dagligdagen og ved sociale arrangementer, til in- rangementer, til intern brug i afdelingen, fx ved fremvis- tern brug i afdelingen, fx ved opsættelse på fællestavle, i ning af film fra ture i eller uden for huset.
fotoalbum og på barnets værelse eller dør.
Billedmaterialet og videooptagelserne skal ses som et redskab Billedmaterialet og filmoptagelser bliver anvendt og opbevaret til at kunne give børn og unge gode minder om de oplevelser de forsvarligt, så længe det er nødvendigt i henhold til formålet, har haft, eller kunne bruges i forbindelse med den pædagogi- og som udgangspunkt kun så længe barnet har ophold i afdelin- ske indsats omkring den enkelte. gen samt i overensstemmelse med samtykke fra dig/jer. Hvis
du/I ønsker at tilbagekalde samtykket, bliver billedmaterialet og videooptagelser udleveret til dig/jer eller destrueret.
Aftale om fotografering og videooptagelse til tilrettelæggelse af indsatsen og intern undervisning
Jeg/vi giver samtykke til (sæt kryds):
❑ At personalet må tage og benytte billeder af min/vores søn/datter ifm. pædagogisk tilrettelæggelse
❑ At personalet må tage og benytte billeder af min/vores søn/datter til intern undervisning
❑ At personalet må optage og benytte videooptagelser af min/vores søn/datter i forbindelse med pædagogisk tilrettelæggelse
❑ At personalet må optage og benytte videooptagelser af min/vores søn/datter til intern undervisning
Billedmaterialet og videooptagelserne skal ses som et redskab Billedmaterialet og filmoptagelser bliver opbevaret forsvarligt, til at kunne analysere, justere og udvikle de pædagogiske tiltag. og kun så længe det er nødvendigt. Materialet anvendes som Det der særligt fokuseres på, er samspillet mellem barnet/den udgangspunkt kun så længe barnet har ophold i afdelingen unge og personale, samt hvorledes dagligdagen kan planlæg- samt i overensstemmelse med samtykke fra dig/jer. Hvis du/I ges mest hensigtsmæssigt for barnet/den unge, f.eks. i forbin- ønsker at tilbagekalde samtykket, bliver billedmaterialet og delse med bad, spisning, påklædning og kommunikation. Det videooptagelser udleveret til dig/jer eller destrueret.
kan i nogle tilfælde være nødvendigt at filme barnet/den unge alene for at observere, hvordan han/hun selvstændigt klarer en
opgave, uden personalets tilstedeværelse.
Side 2/3
Gyldighedsperiode – Tilbagekaldelse af samtykke
Denne samtykkeblanket gælder indtil min/vores søn/datters forløb/ophold på afdelingen stopper, med mindre andet er angivet ovenfor
Jeg/vi er informeret om, at jeg/vi til enhver tid kan trække samtykket helt/delvist tilbage. Jeg/vi er informeret om, at hvis jeg/vi ønsker at trække samtykket tilbage, skal jeg/vi kontakte:
Navn: Telefonnummer: Hvis jeg/vi trækker samtykket tilbage, betyder det, at der ikke vil ske yderligere behandling af oplysninger til de beskrevne formål.
Samtykket gælder for ét år ad gangen.
Underskrift fra borger/værge:
Borgerens underskrift:
Dato:
Underskrift ved værgemål:
Dato:
Databeskyttelse
Region Midtjylland behandler data jf. Databeskyttelsesforordningen artikel 6, stk. 1, litra a, artikel 9, stk. 2, litra a samt artikel 7.
Region Midtjylland er ansvarlig for, at vi behandler personoplysnin- ger efter principperne
i lovgivningen. Det betyder, at vi skal behandle personoplysninger lovligt, rimeligt og gennemsigtigt.
Dermed behandler vi kun personoplysninger, hvis lovgivningen giver mulighed for det, eller hvis du/I giver dit/jeres samtykke. Et sam- tykke er altid frivilligt, og du kan til enhver tid trække det tilbage.
Vi indsamler og behandler personoplysninger til konkrete formål, for eksempel patientbehandling, sundhedsplanlægning og sociale botilbud.
Grafisk Service 6995
Vi behandler kun personoplysninger, der er relevante, tilstrækkelige og nødvendige i forhold til at opfylde de formål, som oplysningerne er indsamlet til.
Side 3/3
De personoplysninger, vi bruger i vores daglige arbejde, skal være korrekte og ajourførte. Når vi bliver opmærksomme på fejl i person- oplysninger, retter vi fejlene.
Vi sletter personoplysninger om dig, når der ikke længere er brug for dem. Vi gemmer dog personoplysninger i længere tid, når loven for- pligter os til det, for eksempel personoplysninger i patientjournaler.
Som led i Region Midtjyllands daglige arbejde overfører vi i nogle tilfælde personoplysninger til parter uden for regionen. Vi overfører personoplysninger på baggrund af lovgivning, samtykke eller anmod- ning fra dig.
Du kan læse mere om samtykke og rettigheder i Datatilsynets vejled- ning (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxx/0000/xxxxxxxx.xxx)
Du har mulighed for at klage til Datatilsynet, hvis du mener Region Midtjylland ikke behandler dine personoplysninger korrekt i forhold til databeskyttelseslovgivningen.
Du bør altid først tage kontakt til Region Midtjylland, hvis du mener regionen udsætter dig for en behandling af oplysninger i strid med databeskyttelseslovgivningen.
Du kan læse mere om muligheden for at klage på Datatilsynets hjemmeside.