Fælles om bedre

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Fælles om bedre

sundhed

Sundhedsaftale

2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

UDGIVET AF Region Sjælland og KKR. TEKST ut fugias exerum eiumque eium fuga.

2 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

SUNDHEDSAFTALE

I REGION SJÆLLAND

Forord

Xxxxxxxxxxxxxxx udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber. Vi kan forudse et stigende behov for sundheds- ydelser med blandt andet flere ældre borgere, flere borgere med kroni- ske sygdomme og unge med psykisk mistrivsel. Der skal findes nye fælles løsninger, uden tilførsel af flere ressourcer.

Vores fælles arbejde med at skabe et sammenhængende sundhedsvæ- sen med borgeren i centrum har betydet en styrket dialog, bedre kom- munikationsveje, mere fælles dokumentation og udviklingsindsatser på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner, praksissektoren og Region Sjælland. Sundhedsaftalen er den tredje i rækken. Sundhedsaftalen har udviklet sig fra at være en rent administrativ aftale til en politisk aftale, til nu at være en visionær politisk sundhedsaftale forankret i konkrete og ambitiøse mål. Med afsæt i de gode erfaringer fra samarbejdet tager vi skridtet videre og hjælper hinanden til at blive endnu bedre.

Vi samarbejder om borgeren, som også er patient. Sundhedsaftalen er for alle borgere, der har brug for en indsats, der involverer flere parter på tværs af sektorer. Borgere, der er i kontakt med sundhedsvæsenet, skal opleve sammenhæng og koordinerede, samtidige indsatser, uanset hvor og hvornår i forløbet de befinder sig.

En lang række mennesker har bidraget til at udarbejdelse af sundhedsaf- talen. For at gøre vores samarbejde smidigere og mere fleksibelt, er der aftalt ændringer i denne aftale i forhold til den tidligere aftale. Ændrin- gerne skal finde vej ud i de yderste grene af vores organisationer.

Vi håber, at borgerne i Region Sjælland får glæde af aftalen. På Sundhedskoordinationsudvalgets vegne

Xxxx Xxxxxx Xxxxx Regionsrådet Formand for

Sundhedskoordinationsudvalget

Xxxxxxxx Xxxxxxxx Greve kommune Næstformand for

Sundhedskoordinationsudvalget

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 3

4 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

			FÆLLES OM BEDRE SUNDHED
Indhold	Politisk aftale
	VISION	6
	POLITISKE MÅL OG STRATEGI	8
	DE POLITISKE MÅL	10
	SAMMENHÆNG OG EFFEKT – VI FÅR DET, VI MÅLER PÅ	14
	ADMINISTRATIV UDMØNTNING AF DEN
	1. TVÆRGÅENDE TEMAER	17
	1.1. Kvalitet og læring	17
	1.2. Patientsikkerhed	17
	1.3. Forskning	17
	1.4. Kompetencer og relationer	18
	1.5. Økonomi og kapacitet	18
	Opgaveoverdragelse og delegation
	1.6. Sundheds-it og digitale arbejdsgange	19
	2. OBLIGATORISKE INDSATSOMRÅDER	21
	2.1. Genoptræning og rehabilitering	21
	Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i
	forbindelse med kræft	27
	2.2. Behandling og pleje	29
	2.3. Forebyggelse	34
	3. UDVIKLINGSPROJEKTER – SPILLEREGLER	39
	4. ORGANISERING AF SAMARBEJDET	40
	Samarbejdsfora	41
	Udviklings- og arbejdsgrupper	42
	Tværsektorielle grupper	43
	5. IMPLEMENTERING	44
	6. SUNDHEDSAFTALEN – HVAD, HVEM OG HVORFOR?	45
	7. LÆSEVEJLEDNING	46
	8. VÆRKTØJSKASSEN	47

POLITISKE AFTALE

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 5

VISION

Fælles om bedre sundhed

Med Sundhedsaftalen tager vi endnu et stort og ambitiøst skridt mod et mere sammenhæn-

gende og smidigt sundhedsvæsen i Region Sjæl- land. Samarbejde er kernen i de fælles indsatser. Samarbejde alle parter er forpligtede af. Vi vil skabe et velkoordineret samarbejde om de fæl- les borgere, både ved samtidige indsatser og ved overgange mellem sektorer. Aftalen skal betyde, at borgerne oplever en respektfuld inddragelse i eget forløb, sammenhæng og høj faglig kvalitet på baggrund af evidensbaseret viden og erfarin- ger fra god praksis.

Aftalen er forpligtende, og vores overordnede mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 er:

FLERE GODE OG SUNDE LEVEÅR TIL BORGERNE I REGION SJÆLLAND

BORGERNE OPLEVER SAMMENHÆNG OG KVALITET I MØDET MED SUNDHEDSVÆSENET

MERE SUNDHED FOR DE SAMME PENGE

For at nå målene skal alle bidrage til at skabe forandringer i det fælles sundhedsvæsen. I af- talen benyttes »vi«, fordi vi ønsker at signalere, at vi er fælles om aftalen og fælles om at løfte de opgaver, der skal føre os frem mod aftalens mål.

»Vi« omfatter aftaleparterne fra øverste politi- ske niveau til udførende personale.

6 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Sundhedsprofilen 2013 dokumenterer ulig- hed i sundhed i vores region. Sundhedsaftalen skal bidrage til at knække kurven. Vi skal sikre mere sundhed til flere.

Vi møder borgeren som en ligeværdig partner. Den enkelte borger er eksperten i sit eget liv med ressourcer og værdifuld viden om sin egen situation, hvilket skal bringes langt bedre i spil

– både i det enkelte forløb og i udviklingen af sundhedsvæsenet. Det vil betyde mere kvalitet og bedre resultater.

Vi skal arbejde ud fra princippet om en borger, én plan. Samtidighed i det konkrete samarbej- de om borgerens forløb forudsætter klarhed om roller, ansvar og opgaver. Vi byder ind med vores kompetencer og ressourcer, rettidigt og velkoordineret. Det faglige ansvar for borge- rens forløb skal tydeligt placeres til enhver tid.

Vi skal nytænke vores fælles opgaveløsning i et integreret og borgernært sundhedsvæsen, hvor vi udnytter vores samlede ressourcer bedre, til gavn for borgeren. Differentiering af vores ind- satser betyder også en skarpere prioritering af vores ressourcer.

En sundhedsaftale med fine intentioner og flot- te ord, gør ingen forskel i sig selv. Ordene skal give mening for de medarbejdere, der skal om- sætte dem til handling, der skaber udvikling og resultater.

Kommunerne, sygehusene og de praktiserende læger har et fælles ansvar for at leve op til afta- len, så borgerens møde med sundhedsvæsenet i Region Sjælland i 2018 vil være kendetegnet ved:

● at borgeren oplever at blive behandlet som en ligeværdig partner, der kan tage aktiv del i sit eget forløb og har mulighed for at tage

ansvar for egen sundhed

● at borgeren oplever et smidigt forløb, hvor relevante parter

samarbejder løbende og fleksibelt

● at borgeren oplever, at kommunikationen flyder rettidigt og korrekt

● at borgeren oplever, at ansatte på tværs af sektorer omtaler hinanden og andres indsats respektfuldt

Vi skal have tillid til hinandens faglighed og kompetencer parterne imellem, en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet samt en løbende og konstruktiv dialog om, hvordan vi udvikler sundhedsvæsenet.

Vi vil fremme en kultur, hvor vi bistår hinan- den med at skabe mere kvalitet i løsningen af egne og fælles opgaver, og sammen udvikle fæl- les faglighed og fælles viden.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 7

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

POLITISKE MÅL OG

STRATEGI

Sundhedsaftalens vision er omsat til konkrete mål, indsatser og tilhørende pejlemærker.

Vision og overordnede mål er beskrevet i foregående kapitel. I dette kapitel udfoldes mål og strategi.

Indledningsvist skitseres sammenhængen fra vision til indsats. Herefter følger en beskrivelse af de grundlæggende forudsæt- ninger, der er styrende i vores samarbejde. Det indledende af- snit kan læses som et forsøg på at skabe et overblik og være en hjælp til at se sammenhængen i sundhedsaftalen - fra vision til handling.

Mere sundhed for de samme penge

Fælles om bedre sundhed

VISION

OVERORDNEDE

MÅL

Flere gode og sunde leveår til borgerne

Borgerne oplever sammenhæng og kvalitet i mødet med sundhedsvæsenet

Ved aftaleperiodens udløb i 2018 vil vi kunne evaluere, om vi har nået de tre overordnede mål for aftalen. De pejlemærker, vi vil følge, er beskrevet i næste kapitel. Mål for sundhed, kvalitet og økonomi skal sikre, at vi arbejder helhedsorienteret, både i forhold til den enkelte borger og i det fælles sundhedsvæsen.

Integreret og borgernært sundheds- væsen

MÅL Mere

sundhed til

flere

Borgeren som partner

En borger – én plan

Kompetence- udvikling

Alle mål skal være et svar på, hvorfor vi vælger at iværksætte en række konkrete indsatser. Vi skal arbejde på flere dimensioner for at nå målene; både ved at udnytte borgerens og det samle- de sundhedsvæsens ressourcer og kompetencer bedre, og ved et målrettet og koordineret samarbejde.

INDSATSER

Forløbs- beskrivelser

Prioriterings- værktøjer

8 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Alle indsatser skal være et svar på, hvordan vi opnår de mål, vi har sat os; vejen derhen. For- løbsbeskrivelser, prioriteringsværktøjer og kom- petenceudvikling er eksempler på indsatser.

Forløbsbeskrivelser skal fungere som et konkret værktøj i samarbejdet, som skal understøtte det koordinerede og fleksible forløb. Prioriterings- værktøjer skal udvikles for at understøtte den differentierede indsats. Kompetenceudvikling understøtter de fælles udviklingstiltag.

En samlet oversigt over indsatser i forhold til

mål findes i Værktøjskassen1.

GRUNDLÆGGENDE FORUDSÆTNINGER

Fleksibilitet

Differentiering

Ressource­

bevidsthed

Aftalen baseres på tre grundlæggende forudsæt- ninger, som skal være styrende i vores samar- bejde og de bærende elementer i aftalen.

Fleksibilitet i samarbejdet er forudsætnin- gen for at kunne arbejde helhedsorienteret om den enkelte borger. Fleksibilitet går hånd i hånd med en proaktiv tilgang, hvor vi ikke venter på signal fra hinanden til at handle. Det fleksible samarbejde skal fungere inden for de aftalte rammer, hvor vi er tilgængelige for hinanden

og har fokus på indhold og kvalitet for at skabe bedre borgerforløb.

Differentiering indebærer, at vi målret- ter vores tilbud og gør den nødvendige indsats i forhold til den enkelte borger. Det forudsæt- ter, at vi inddrager borgerne, så vi kender de- res ressourcer og forløb. Vi differentierer vores indsatser og graden af vores samarbejde efter behov. Differentiering indebærer også priori- tering af nogle målgrupper med særlige behov frem for andre. Nogle grupper har brug for et

større løft for at få flere, gode leveår. Vi skal op- spore og sætte tidligere ind med forebyggelse, behandling og rehabilitering og styrke den en- kelte borgers mestringsevne.

Ressourcebevidsthed som princip spil- ler ind i alle dele af borgerens forløb. Samar- bejdet afpasses efter den konkrete situation.

Som princip betyder det, at vores ydelser skal være målrettede og leveres på det rette niveau; det kan både betyde laveste specialiserings- niveau, men kan også være på højt specialise- ret niveau, hvis effekt og ressourcer samlet set optimeres.

1 Indholdet i værk- tøjskassen understøt- ter og supplerer den øvrige del af aftalen. Den rummer en ræk- ke dokumenter som har samme forplig- tende karakter som den øvrige del af af- talen. Det kan være forløbsbeskrivelser og

-programmer, snitfla- dekataloger osv. Værk- tøjskassen er inddelt alfabetisk efter temaer, som der henvises til i aftaledelen.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 9

DE POLITISKE MÅL

1

Mere sundhed til flere

Der skal anderledes løsninger til for nå flere borgere. Vi samarbejder om tidlig opsporing og prioriterer vores ressourcer, så vi kan diffe- rentiere, målrette og integrere vores indsatser. Sårbare og udsatte borgere – herunder børn og

psykisk syge (og heriblandt borgere med både psykisk sygdom og misbrug2) – skal i højere grad have mulighed for et sundt liv.

Vi vil samarbejde tættere om den gruppe bor- gere, som vi er meget fælles om. Kronisk syge borgere, herunder borgere med multisygdom3 er blandt gruppen med mange og hyppige kon- takter i sundhedsvæsenet. Samarbejdet om psykisk syge borgere med somatiske lidelser skal styrkes.

2

Vi vil med aftalen bidrage til at reducere ulig- hed i sundhed.

Borgeren som partner

Borgeren og borgerens netværk skal inddrages aktivt i forløbet. Borgeren skal opleve at kunne tage ansvar for egen sundhed, blive anerkendt for sine personlige erfaringer og respekteret for sine valg og fravalg. Samarbejdet med borgeren skal tage udgangspunkt i borgerens individuelle ressourcer, ønsker og behov.

Borgerens mulighed for at indgå i partnerskab med sundhedsprofessionelle om eget forløb forudsætter klar og forståelig kommunikation, hvor borgeren oplever at blive hørt.

3

Borgernes viden og erfaringer fra møder med sundhedsvæsenet skal bruges. Vi vil derfor systematisk inddrage bruger- og pårørende- organisationer, frivillige foreninger m.fl. i ud- viklingen af vores tilbud.

En borger – én plan

Kortere og mere effektive indlæggelsesforløb, inden for både psykiatri og somatik, kræver nye arbejdsgange for at sikre fleksible, sammen-

hængende og koordinerede borgerforløb. Sam- arbejdet skal fornys for at håndtere stadig flere borgere med multisygdom i et mere specialise- ret sygehusvæsen, hvor flere borgere behandles ambulant og over længere tid.

Vi samarbejder oftest i samtidige forløb. Det udfordrer den hidtidige tilgang i sundhedsaf- talen, hvor udgangspunktet i højere grad har været, at stafetten overdrages til næste aktør. Ambitionen er at sikre borgeren et smidigt for- løb med et uafbrudt flow.

Forudsætningen for, at dette kan ske, er, at for- løbet hurtigt kortlægges, så aktørerne, der skal byde ind for at sikre flow i forløbet, kender for- løbet, samt at borgeren er kendt af og kender de aktører, der skal involveres. Der skal tidligt ske en kobling af rette aktører til borgerens forløb.

Nogle situationer kræver hurtigere handling, end det en standard foreskriver. Den enkelte borgers situation kræver en konkret vurdering af en rettidig og nødvendig indsats.

Borgerens plan

Vi samarbejder med udgangs- punkt i én fælles plan for bor- gerens forløb, sammen med borgeren og borgerens netværk. Planen forudsætter tidlig dia- log mellem relevante parter i forløbet og sikker elektronisk kommunikation. Samtidige ind- satser koordineres i et løbende samarbejde.

2 Dobbeltdiagnose

3 Multisygdom: Forekomst af to eller flere langvarige sygdomme hos den samme patient

10 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

VI UDVIKLER I FÆLLESSKAB DET BORGERNÆRE SUNDHEDSVÆSEN

Klar ansvarsfordeling og mere koordination

Alle borgerforløb skal være velkoordinerede, og ansvaret for borgerens forløb skal altid pla- ceres. Ansvar for koordinering af den enkelte borgers forløb aftales konkret og placeres, hvor det er relevant i forhold til borgerens behov og for at sikre størst mulig sammenhæng i forlø- bet. Behovet for koordinering kan skifte mel- lem de forskellige parter – kommune, sygehus, praktiserende læge og borgeren selv/netværket

– afhængigt af udviklingen i den enkelte bor- gers forløb og konkrete situation. Koordination indebærer løbende kommunikation mellem re- levante parter og stiller store krav til parterne om at kommunikere rettidigt og relevant.

4

Den løbende kontakt til mange borgere giver almen praksis en nøglerolle og særlige mulig- heder for at opspore, forebygge, behandle og følge op på borgerens forløb og for at vurdere, om borgeren har behov for henvisning til syge- hus eller et kommunalt tilbud. Almen praksis skal i højere grad kunne være initiativtagende i forhold til borgerens forløb.

Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen

Der er pres på ressourcerne i sundhedsvæse- net. Det drejer sig både om økonomi og ar- bejdskraft. Vi skal arbejde ressourcebevidst og løse opgaverne dér, hvor vi samlet set får mest kvalitet og sundhed for pengene. Det betyder, at vi skal optimere effekten af vo- res indsatser både sundhedsfagligt og økono-

misk ved at anlægge et tværgående perspektiv. Ressourcebevidsthed rækker videre end til egen organisation, så vi sikrer, at de løsnin- ger, vi vælger, samlet set giver den bedste ressourceudnyttelse.

Vi vil arbejde for en bedre incitamentsstruk- tur i sundhedsvæsenet som helhed og udfor- dre den ved at skabe muligheder inden for de eksisterende rammer. Vi skal blive bedre til at anvende sundhedsdata til at understøtte en ef- fektiv styring og prioritering af ressourcer, ka-

pacitet og indsatser. Vi vil undgå kassetænkning. Det forudsætter tillid i samarbejdet, og at vi er klar til at lade egne interesser vige til fordel for de fælles, til gavn for borgerne.

Vi udvikler i fællesskab det borgernære sundhedsvæsen

Et mere specialiseret sygehusvæsen stiller nye krav til kommuner og praktiserende læger. Flere og mere komplekse opgaver kan løses tætte-

re på borgeren. Det er en fælles opgave at sikre kvalificerede, nære tilbud i kommuner og prak- sissektor til de borgere, der ikke har behov for sygehusbehandling. Hvis vi skal optimere bru- gen af de fælles ressourcer i sundhedsvæsenet, er en af vejene et tættere samarbejde mellem borgerens kommune og den praktiserende læge.

Udviklingen på sundhedsområdet muliggør, at visse opgaver, der i dag varetages i en sektor (sy- gehus, kommunale sundhedssystem eller almen praksis) helt eller delvist kan varetages i en an- den sektor såvel ud fra hensynet til patientens forløb som hensynet til at varetage opgaverne på laveste effektive omkostningsniveau.

I et konkret forløb, må aftaler om opgaveplace- ring ikke være til hinder for, at borgeren får et sammenhængende forløb.

Når opgaver flyttes, sker det planlagt og aftalt, så

parterne har tid til planlægning.

Forudsætningen for planlagt og aftalt opgave- overdragelse er:

● dialog og inddragelse med henblik på fælles forståelse af fremtidig praksis og ressourcebehov på berørte områder

● fastlæggelse af den kompetenceudvikling opgaveoverdragelsen fordrer samt fyldestgørende kommunikation i implementeringsprocessen

● konsekvensvurderinger

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 11

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

FRA ORD DER GIVER MENING TIL HANDLING DER SKABER FORBEDRING

12 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Xxxxxx for aftale om opgaveoverdragelse er beskrevet i Værktøjskassen.

Nye opgaver og roller i sundhedsvæsenet for- udsætter løbende udvikling af medarbejdernes kompetencer. Hver sektor har ansvaret for at sikre, at kompetencerne svarer til de opgaver, der skal løses. Vi har en fælles opgave med at udvikle kompetencer og stille viden og kom- petencer til rådighed for hinanden. Kvalitet og indhold i samarbejdet er i fokus, ud fra en fæl- les forståelse af, hvad god kvalitet er. Overdra- gelse af opgaver mellem parterne skal finde sted planlagt, aftalt og styret ­ fleksibelt og un- der hensyn til faglig udvikling.

Teknologiske løsninger skal udnyttes til at skabe bedre muligheder for behandling i bor- gerens hjem og til at sikre klar og rettidig kom- munikation i samarbejdet.

De sundheds-it-løsninger, vi satser på, skal derfor udvikles i fællesskab og give mening for alle parter; sygehusene, den kommunale sund- hedssektor, praksissektoren og borgeren.

de mål, vi har sat os. Implementeringsopga- ven omfatter mange forskellige indsatser og skal målrettes de faglige aktører, der skal ar- bejde efter sundhedsaftalen. Implementerin- gen handler om målrettet formidling, fælles kvalitetsarbejde og kompetenceudviklingsak- tiviteter, hvor for eksempel frontpersonale har lejlighed til at få skabt et mere fælles sprog og få viden om hinandens kompetencer, organise- ring og tilbud, som så kan optimere kommuni- kationen og brugen af fælles værktøjer osv.

Implementeringen af aftalen understøttes af en samarbejdsorganisation, som i alle led har kla- re opgaver og har mulighed for at følge op på, hvad der lykkes og kan forbedres i det løbende samarbejde.

Vi gennemfører en midtvejsevaluering me- dio/ultimo 2016 med fokus på monitorering af aftalens mål og succeskriterier og graden af implementering.

Xxx ord der giver mening til handling, der skaber forbedring

Vi vil styrke det forpligtende samarbejde, og den politiske vision sætter rammerne for ud- viklingen af samarbejdet i de kommende år. Vi- sionen er omsat til konkrete aftaler, og vi følger aftalen til dørs i en målrettet og realistisk im- plementeringsplan for aftaleperioden. De man- ge indsatser, der skal understøtte arbejdet med sundhedsaftalen, iværksættes løbende henover aftaleperioden fra 2015-2018. Prioritering af, hvornår indsatserne sættes i værk, aftales i fæl- lesskab. Tidspunktet vil afspejle, hvornår der er behov for den beskrevne indsats. Hertil kom- mer, at en lang række initiativer er i gang og vil fortsætte i løbet af aftaleperioden.

Ejerskab til sundhedsaftalen i vores organisa- tioner har meget høj prioritet. Aftalens virke

i det daglige arbejde er helt central for at nå

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 13

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

SAMMENHÆNG OG EFFEKT

– VI FÅR DET, VI MÅLER PÅ

Sundhedsaftalens vision og strategi skal skabe fælles retning og klarhed om prioritering. Vo- res aftaler skal have positiv effekt. Og vi skal kunne vide, om og hvornår vi har opnået den ønskede effekt. I den løbende opfølgning på aftalen vil vi fokusere på, om udarbejdelsen af forløbsbeskrivelser bidrager til et mere flek- sibelt samarbejde med udgangspunkt i tidlig dialog og inddragelse. Vi følger desuden kva- liteten i samarbejdet, at patienten får det rette behandlingstilbud, og at der sker en ansvarlig ressourceanvendelse.

Genindlæggelser og mulighed for at reducere i antal af disse har over tid været anledning til mange drøftelser i samarbejdet.

Den nye tilgang i aftalen med fokus på indhold i forløb frem for rammer skal bidrage til at sik- re samarbejdet omkring indlæggelse, udskriv- ning og ambulante forløb, så genindlæggelser sker, når det er nødvendigt som led i forløb.

Data vedrørende genindlæggelser monitoreres via nationale databaser, der følges løbende.

Med den ændrede tilgang i sundhedsaftalen går vi fra det regelstyrede til i højere grad at

lade faglighed være styrende for nødvendige og rettidige indsatser.

Når vi skal følge op på vores fælles indsatser og mål, vil vi benytte kvalitative metoder, der ret- tes mod oplevelsen af vores indsatser – både blandt patienter, pårørende og personale - sup- pleret med kvantitative data, der følger op på, om vi arbejder inden for de rammer, vi aftaler. De kvantitative data vil vi bl.a. hente i den nati- onale monitorering af sundhedsaftalerne. Her- til kommer de data, vi henter i arbejdet med sundhedsprofilerne, hvor vi vil sammenligne udviklingen over tid.

Kvaliteten i vores indsatser såvel som kvalite- ten i vores samarbejde er det, vi ønsker at følge.

Sundhedsaftalens pejlemærker er vores overordnede målepunkter.

Herudover vil vi hver gang, vi sætter initiativer i gang i fællesskab aftale målepunkter, der sik- rer, at vi bevæger os den rigtige vej. Vi opstil- ler følgende 10 konkrete pejlemærker for vores samarbejde, som vi årligt følger.

14 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

PEJLEMÆRKER

1. Forløbsbeskrivelserne har styrket ople-

velsen af det fleksible samarbejde.

2. Udviklingen af kvalitet i samarbejdet er baseret på konkret viden med udgangs- punkt i den nationale indsats om den ældre medicinske patient.

3. Vores kommunikation foregår elektro- nisk, relevant og rettidigt.

4. Antallet af borgere, der oplever at blive inddraget i eget forløb stiger i aftaleperioden.

5. Flere børn deltager i de forebyggende helbredsundersøgelser for førskolebørn

– særlig blandt børn med mødre uden erhvervsuddannelse.

6. Læring fra arbejdet med utilsigtede hændelser er omsat til konkrete indsat- ser med henblik på at udvikle evidens og udbrede best practice.

7. Tilbud om patientuddannelse og psyko- edukation4 er udviklet og koordinerede, så tilbuddene supplerer hinanden.

8. Mennesker med psykiske sygdomme og/eller misbrug er også velbehandlede for deres somatiske sygdomme – såvel på sygehuse som i almen praksis.

9. Forskningsinitiativer understøtter kva- litetsudviklingen af det tværsektorielle samarbejde.

10. Prioriteringsmodeller i forløbspro- grammerne er fulgt, så princippet om ressourcebevidsthed understøttes.

I opfølgningen gør vi brug af forskellige re- levante kvantitative og kvalitative metoder. Disse kan være:

● Tværsektorielle audits

● Surveys

● Fokusgrupper

● Antropologiske studier

● Monitorering af vores elektroniske kommunikation

● Landsdækkende undersøgelser af patienttilfredshed somatik og psykiatri

● Opfølgning på utilsigtede hændelser

● Datatræk for udvalgte borgeres indlæggelsesmønstre

● Analyser af samlet ressourceforbrug

● Kvalitet i samarbejdet kortlægges via kvalitetsudviklingsarbejdet omkring den ældre medicinske patient.

Af sundhedsaftalens Handle- og imple- menteringsplan5 fremgår det, hvordan sundhedsaftalen løbende monitoreres i aftaleperioden.

4 Undervisning af psykiatriske patienter og deres pårørende

5 Se Sundhedsaftalens værktøjskasse

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 15

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

ADMINISTRATIV UDMØNTNING

AF DEN POLITISKE

AFTALE

ALLE PARTER ARBEJDER MED KVALITETSUDVIKLING AF OPGAVELØSNINGEN I FORSKELLIGT REGI

16 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

1. TVÆRGÅENDE TEMAER

1.1. Kvalitet og læring

Alle parter arbejder med kvalitetsudvikling af opgaveløsningen i forskelligt regi; i loka- le og tværsektorielle udviklingsprojekter, i samarbejdet om patientsikkerhed og i egentlige forskningsprojekter. Men vi arbej- der ofte med forskellige tilgange, begreber og metoder. Vores registrering af og adgang til data varierer.

Vi systematiserer det fælles arbejde med kvalitetsudvikling i løbet af aftaleperioden, i første omgang med afsæt i samarbejdet om ældre medicinske borgere6. Arbejdet skal sikre, at der følges op på fælles mål, og at der indsamles og analyseres på data, der kan tilvejebringe ny viden om gode forløb.

Som udgangspunkt monitoreres på eksiste- rende data. Der er i regi af Sundhedsstyrel- sen udviklet nationale indikatorer, som vil indgå i den løbende opfølgning på sund- hedsaftalens mål. De nationale indikato- rer indgår i det løbende opfølgnings- og kvalitetsarbejde7.

Vi vil sikre opfølgning på alle igangsatte udviklingsinitiativer.

1.2. Patientsikkerhed

Vores samarbejde om at forbedre patientsik-

kerheden i sektorovergange gennem syste- matisk registrering og analyse af utilsigtede hændelser8 i sektorovergange skal fortsæt- te. Udsving i antallet af utilsigtede hændel- ser kan for eksempel skyldes flere fejl eller flere rapporterede fejl. Kernen i patientsik- kerhedsarbejdet er, at analyserne giver os mulighed for at identificere fejlkilder, møn- stre og tendenser, så vi får ny viden, læring, ændret praksis og undgår at gentage de samme fejl. Derfor er det vigtigt, at alle par- ter systematisk indrapporterer utilsigtede hændelser.

Læring finder sted på forskellige niveauer:

● på lokalt niveau hvor utilsigtede hændelser rapporteres og analyseres og via handleplaner for spredning af viden til relevante parter

● i samarbejdsorganisationen, som på baggrund af dokumentation diskuterer problemstillinger inden for patientsikkerhed

● på beslutningsniveau ved behandling af generelle problemstillinger og eventuelt nye tiltag

Samarbejdet om patientsikkerhed i sektorover- gange er beskrevet i Værktøjskassen.

1.3. Forskning

Vi vil styrke forskning med et klart tværsekto- rielt sigte for at skabe evidens for god, bedre og fremtidig praksis. Ny viden skal anvendes til fælles gavn. Vi prioriterer ressourcer til forsk- ning, der har til formål at dokumentere effekt ved at undersøge og evaluere arbejdsgange og modeller for organisering og samarbejde samt sundhedsindsatser, der forbedrer kvaliteten af borgerforløb på tværs af sektorer.

Gennemførelse af tværsektorielle forsknings- projekter forudsætter, at vi stiller data til rå- dighed for hinanden. Dokumenteret viden skal bidrage til at understøtte prioriteringer i samarbejdet.

Vi vil igangsætte forsknings- projekter inden for særligt pri- oriterede udviklingsområder

i aftalen, med fokus på at øge sundheden hos særlige målgrup- per og udvikle evidens om gode tværsektorielle forløb

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 17

6 Aftale om udmønt- ning af Den nationa- le handleplan for den ældre medicinske pa-

tient samt organisering af fælles forløbsko- ordinering findes i Værktøjskassen

7 Se indikatorerne her: xxxx://xxx.xxxxxxxx. dk/sundhedsaktivitet/ sundhedsaftaler/SUA/ Sider/sua.aspx

8 Utilsigtede hændel- ser defineres ved, at de ikke skyldes borge- rens sygdom, er ska- devoldende eller kunne have været det, fore- kommer i forbindelse med behandling/sund- hedsfaglig virksomhed eller i forbindelse med forsyning af og infor- mation om lægemidler (primært apoteker).

1.4. Kompetencer og relationer

Vi arbejder systematisk med tværsektoriel kompetenceudvikling. Arbejdet skal understøt- te aftalens vision, strategi og implementering af de konkrete aftaler, herunder forløbstanke- gangen og det fleksible samarbejde.

Fælles skolebænk giver mulighed for udveks- ling af erfaringer og viden. Når vi »får sat an- sigt på hinanden« både i form af formaliserede fora og i mere uformelle sammenhænge på tværs af sektorerne, etableres rammer for ufor- mel dialog og sparring. Målgruppen for fælles læring kan være frontpersonale, ledere, forskel- lige faggrupper m.fl.

Indholdet i kompetenceudviklingen kan foku- sere på enkelte diagnoser ift. sundhedsfaglig opdatering, på forløbsfaser som for eksempel rehabilitering, ambulante forløb, palliation el- ler på emner som kommunikation.

Xxxxxxxxx perspektiv på udvikling af kompe- tencer i samarbejdet skal inddrages, enten som undervisere, medplanlæggere eller deltagere.

I alle tværsektorielle udviklingsprojekter skal der tages stilling til perspektiver for læring og videndeling.

Vi dedikerer ressourcer til at styrke tværsekto- riel forskning og kompetenceudvikling.

Vi vil undersøge potentialet i fleksible læ- ringsformer som e-learning og brug af vi- deokonferencefaciliteter for tværsektoriel kompetenceudvikling

Vi vil udarbejde en handleplan for fælles og sy- stematisk kvalitetsudvikling, herunder fælles begrebsarbejde, dokumentation og metoder, blandt andet tværsektorielle audits

1.5. Økonomi og kapacitet

For både at sikre sammenhæng i borgerens forløb og en effektiv styring af de samlede res- sourcer er der behov for at sikre en aktivitets- mæssig og økonomisk gennemsigtighed.

Vi leverer aktivitetsdata samt andet konkret materiale og oplysninger i forbindelse med op- gaver og analyser, der bidrager til en hensigts- mæssig koordinering af kapacitet og styring i de respektive sektorer.

Udveksling af aktivitetsdata

Regionen stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen og praksissektorens aktivitet og service med videre til rådighed for analyse­ og planlægningsarbejde.

Kommunerne stiller i muligt omfang data til rådighed for regionen og sygehusene med henblik på analyse- og planlægningsarbej- de. Data kan for eksempel omhandle ydelser og serviceniveau inden for hjemmesygeple- je, genoptræning og vedligeholdelsestræning, hjælpemiddelområdet, forebyggelse og sund- hedsfremme mv.

Af hensyn til den løbende koordinering af ka- pacitet mellem sektorerne udveksles infor- mation om aktivitetsmønstret i sygehusregi, kommuner og almen praksis.

I sundhedsaftalens samarbejdsfora foregår en løbende orientering og dialog om væsent- lige ændringer i aktivitet og kapacitet, herun-

der samarbejde om afklaringen af de nærmere forudsætninger og konsekvenser for parterne i samarbejdet. For sygehusenes vedkommen- de handler det om ændringer i behandlings- aktivitet og/eller væsentlige ændringer i behandlingsmetoder, og for kommunerne om væsentlige ændringer i struktur, kapacitet, serviceniveau og kvalitetsstandarder i fore- byggende ydelser, hjemmesygepleje og sund- hedsplejen, korttidstilbud (rehabiliterings-, trænings­, pleje­ og aflastningstilbud).

Aktivitetsforudsætninger i den økonomiske planlægning

Regionen orienterer primo året kommunerne og almen praksis om forventningerne til det

18 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

kommende års udvikling i aktivitet, baseline, aktivitetsvækstkrav og medfinansiering for de enkelte sygehusområder og for praksisområdet.

Sygehusene orienterer løbende kommunerne og praksisplanudvalget om eventuelle forven- tede større aktivitetsændringer. Kommunerne orienterer tilsvarende sygehusene og prak-

sis om forventede ændringer i aktiviteter og

service.

Fælles analysearbejde

Region Sjælland, kommunerne og almen prak- sis forpligter sig til at medvirke i fælles ana- lysearbejder, blandt andet med henblik på at beskrive sandsynlige konsekvenser for akti- vitet og økonomi på tværs af sektorerne ved ændringer i opgavevaretagelsen for derigen- nem at understøtte en samordnet udvikling af sundhedsvæsenet.

Opfølgning

Det vurderes løbende:

● om udvekslingen af data og aktivitetsforudsætninger mellem sygehus, praksis og kommuner fungerer efter hensigten

● om den fornødne koordinering af kapacitet har kunnet sikres og

● om de ønskede analyser har kunnet tilvejebringes

Opgaveoverdragelse og delegation

Vi ønsker, at opgaver overdrages planlagt og styret mellem parterne. Samarbejdet om op- gaveoverdragelse og delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed er beskrevet i Værktøjskassen.

Vi vil udvikle en Business case-model, der un- derstøtter vores mulighed for at træffe beslut- ninger med et samlet økonomisk perspektiv

Vi vil udvikle værktøj til at standardisere og sikre klarhed om jura i forhold til udveksling af data på tværs af sektorer, blandt andet til kvalitetsudvikling i tværsektorielle projekter

1.6. Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Sammenhæng og kvalitet i sundhedsvæsenet skal understøttes af velfungerende sundheds- it og digitale arbejdsgange. Hurtig adgang til relevante oplysninger og mulighed for at dele data på tværs af sektorer er afgørende for et godt og sikkert forløb for borgeren.

Sundheds-it skal samtidig bruges som grund- lag for at inddrage borgeren i egen behandling for eksempel i form af tværsektoriel telemedi- cin, til at følge op på indsatser og pege på, hvor der er behov for forbedringer.

Sundheds-it skal derfor udvikles i fællesskab. De løsninger, vi satser på, skal give mening for alle parter; sygehusene, den kommunale sund- hedssektor, praksissektoren og borgeren.

Vi betragter digitaliseringsprojekter som et væ- sentligt element i organisationsudvikling. Di- gitaliseringsprojekterne handler derfor ikke blot om at etablere en teknisk løsning, men i høj grad om organisatorisk forankring, rele- vant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 19

samt om at sikre indholdsmæssig kvalitet i det sundhedsfaglige indhold.

i regionen og beskriver sammenhængen til na- tionale strategier (se Værktøjskassen).

9 TeleCare Nord projekt.

Det er en central opgave i samarbejdet at sikre implementering og organisatorisk forankring af allerede igangsatte initiativer. En digital løs- ning er først fuldt implementeret og organisa- torisk forankret, når den teknisk fungerer og anvendes i den sammenhæng og af de perso- ner, som løsningen er tiltænkt.

Vi ønsker desuden at prioritere nye, fælles digitaliseringsprojekter. Alle initiativer un- derstøtter sundhedsaftalens overordnede mål- sætninger eller elementer heraf.

Ambition og prioritering

Vi følger Den Nationale strategi for digitali- sering af sundhedsvæsenet 2013-2017. Dertil kommer udbredelse af telemedicinsk hjem- memonitorering med fokus på KOL-patienter9 samt understøttelse af eventuelt identificerede udviklingsbehov i regionen. Vi vil bruge udvik- lingsressourcerne bedst muligt, og sammen- hængen til nationale strategier sikrer, at vi ikke skal opfinde den dybe tallerken i alle regioner.

Målsætningen er ambitiøs. En del af de initiati- ver, der iværksættes som et led i udmøntningen af den nationale strategi, vil være rammesæt- tende, mens andre vil fungere som beslut- ningsgrundlag for fremtidige initiativer. Atter andre er helt konkrete digitaliseringsinitiativer. Tilslutning til realisering af initiativer under National strategi for digitalisering af sundheds- væsenet vil forudsætte prioritering af økono- miske ressourcer – herunder også anvendt

tid for de medarbejdere, der skal gennemføre initiativerne.

Handleplan for Sundheds-it og digitale arbejdsgange

Den konkrete prioritering og igangsættelse af projekter sker ved beslutning truffet på basis af en regional/kommunal business case, der gør det muligt at foretage en samlet prioritering af indsatser, forventede gevinster og økonomi- ske konsekvenser ved de foreslåede initiativer. Finansiering af initiativerne vil indgå i beslut- ningsgrundlaget. Handleplan for Sundheds-

it og digitale arbejdsgange udpeger en række konkrete initiativer for digitaliseringsindsatsen

Vigtige elementer i Handleplanen er:

● Fuld korrekt anvendelse af alle MedCom-standarder i

kommunikationen mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren.

Forudsætter en særlig indsats i samarbejdet mellem kommuner og sygehuse om den psykiatriske patient.

● Standardiseret anvendelse af xxxxxxx.xx til formidling af tilbud til borgeren.

● Fuld korrekt anvendelse af Fælles Medicin Kort på sygehuse, i kommuner og praksissektoren.

Forankring af entydigt ansvar

● Ansvaret for teknisk implementering, organisatorisk forankring samt overdragelse af den digitale løsning til driftsorganisationen ligger i en tværsektoriel projektstyregruppe.

● Ansvar for opfølgning på relevant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse af den digitale løsning samt opfølgning på den faglige kvalitet af det indhold, som den digitale løsning formidler ligger

i samarbejdsorganisationen for Sundhedsaftalen. Opfølgning på relevant udbredelse og anvendelse af digitale løsninger sker ved monitorering af aftalte målepunkter.

Sundhedsplatformen

Regionens anskaffelse af ny klinisk it-arbejds- plads – Sundhedsplatformen – rummer mulig- heder for det tværsektorielle samarbejde, der endnu ikke er fuldt afdækkede. Der skal sikres en sammenhæng til den nye platform, som re- gionen vil ibrugtage i løbet af aftaleperioden.

Vi vil udmønte Handleplan for sundheds-it og digitale arbejdsgange

20 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

DER ER BEHOV FOR MERE SMIDIGE

SAMARBEJDSRELATIONER

2. OBLIGATORISKE

INDSATSOMRÅDER

De tidligere sundhedsaftaler indeholder beskri- velser af, hvordan vi sikrer god overlevering mellem aktørerne med rammer for, hvordan og hvornår aktørerne skal kommunikere. Der har for eksempel været særlig fokus på at have afta- ler om varsling af udskrivelser. Ligesom aftaler om tilgængelighed i form af telefontid og kom- munikationsformer (telefon, fax, mail og andre elektroniske værktøjer) har været bærende ele- menter for at kunne samarbejde.

Ambitionerne for denne 3. generationsaftale rettes mod, hvordan vi i et smidigt samarbejde på tværs af sektorer skal bidrage til at sikre det sammenhængende borgerforløb.

Der er behov for mere smidige samarbejdsrela- tioner, som kan håndtere organisatoriske æn- dringer i én sektor og de konsekvenser, det kan have for borgerens forløb. Det giver for eksem- pel ikke mening at have aftaler om flere døgns varsling før udskrivelse, når borgerne i stigen- de grad indlægges på korttidsafdelinger, hvor målet er, at borgeren skal udredes og behand- les inden for et døgn.

Tilgangen hviler først og fremmest på initia- tiver, der understøtter et samarbejde struktu-

reret omkring fagligt indhold i de enkelte forløb, hvor roller og ansvar er tydeliggjort, og hvor der er skabt grundlag for målret- tet opfølgning og kvalitetssikring. Der er med andre ord tale om en omfattende æn- dring i tilgang i forhold til de foregående sundhedsaftaler.

De obligatoriske indsatsområder er: Gen- optræning og rehabilitering, Behandling og pleje og Forebyggelse.

2.1. Genoptræning og rehabilitering

Centralt for samarbejdet omkring genoptræ- ning og rehabilitering er, at alle borgere med nedsat funktionsevne relateret til somatisk og/eller psykisk sygdom, som har behov for genoptræning og/eller rehabilitering, får til- budt et sammenhængende og velkoordineret forløb af høj faglig kvalitet.

Indsatsområdet er i mange sammenhænge tæt koblet til indsatsområderne Behandling og pleje og Forebyggelse, da mange borgere i genoptrænings- og rehabiliteringsforløb li- geledes kan være i et samtidigt behandlings- og /eller forebyggelsesforløb.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 21

Definitioner

Sundhedsstyrelsen definerer formålet med

genoptræning på følgende måde:

Formålet med genoptræning er, at patienten/ borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne, så man kan vende tilbage til sin hverdag på den bedst mulige måde. Genoptræning kan foregå under indlæggelse på sygehus, efter udskrivelse fra sygehus og også uden forudgående indlæg- gelse på sygehus10.

Vi tager udgangspunkt i det rehabiliterings- begreb der er beskrevet i Hvidbogen om Rehabilitering11:

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårøren- de og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begræns- ninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og me- ningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på bor- gerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats.

Der kan derfor være overlap mellem genoptræ- nings- og rehabiliteringsforløb, ligesom meto- der og tilgange kan gå på tværs. Mål og retning for indsatserne opstilles i samarbejde med borgeren, dennes netværk og relevante faglige indsatser fra både region, kommune og almen praksis.

Referenceramme og tilgang til borgeren Fælles mål og retning i indsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger forudsætter en fæl- les afklaring af ressourcer og muligheder. Vi anvender WHO’s International Classification

of Functioning (ICF) som referenceramme i ar- bejdet med rehabilitering12.

Vi har en sundhedspædagogisk tilgang til samarbejdet med borgeren. Når tilgangen er sundhedspædagogisk, er udgangspunktet hele borgerens liv – ikke kun den eller de sygdom- me, som borgeren har. Xxxxxxxxx egen defini- tion af det gode liv og deres egne livsværdier respekteres. Derved involveres borgere, pårø- rende og netværk som aktører både i målsæt- ningen for rehabilitering og i beslutningen om, hvilke indsatser der skal iværksættes.

I psykiatrien er recovery blevet en naturlig refe- rence i behandlingen, hvor det grundlæggende mål er at hjælpe den enkelte videre i livet ved

at fokusere på selvbestemmelse og involvering. Recovery drejer sig ikke om en bestemt teknik, men handler i høj grad om et paradigme, der forudsætter et bredt udgangspunkt. I behand- ling og støtte af den enkelte, er fokus også på psykologiske og sociale faktorer, der har afgø-

rende betydning for muligheden for at komme sig og komme videre i livet13.

Vi vil udarbejde forløbsbeskri- velse for rehabilitering, herunder henvisningspraksis, med henblik på at styrke samarbejdet om fæl- les målsætninger på tværs af sek- torer og forvaltningsområder14

Styrket sammenhæng og koordination Målet for genoptrænings- og rehabiliterings- indsatsen er sammenhængende og effektive genoptrænings- og rehabiliteringsforløb for borgeren. Tilrettelæggelsen af indsatserne skal understøtte borgerens mestringsevne og selv- stændighed ved funktionstab eller risiko for funktionstab.

Vi skal sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere gen- optrænings- og rehabiliterings- indsatsen. Det entydige ansvar aftales undervejs, også ved skift i koordineringsansvar.

Sygehus, kommune og almen praksis bidrager hver især til udredningen af borgerens funk- tionsevne, genoptræningsbehov, rehabilite- ringsbehov og -potentiale. Alle gør denne viden tilgængelig for øvrige relevante aktører så tid- ligt som muligt med udgangspunkt i de gene- relle forløbsbeskrivelser15.

Tværsektorielle genoptrænings- og rehabilite- ringsindsatser i form af tidlige og målrettede indsatser skal være med til at forebygge ud- vikling eller forværring af kronisk sygdom. Et væsentligt element i indsatsen vil være at un-

22 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

derstøtte, at tilknytningen til uddannelsessy- stemet eller arbejdsmarkedet fastholdes.

Med reformerne på arbejdsmarkedet (kontant- hjælp, førtids­ og fleksjob samt sygedagpenge) er behovet for en styrket koordinering både mellem forvaltningsområder og mellem sekto- rer om den helhedsorienterede indsats overfor den enkelte borger øget. Reformerne inde- bærer nye strukturerede samarbejder mellem kommuner og region.

Vi vil tilbyde borgere og pårø- rende undervisning, der giver redskaber, som øger muligheder- ne for at skabe et selvstændigt

og meningsfyldt liv og medvir- ker til at forebygge tilbagefald (psykoedukation)

Vi vil følge erfaringerne fra samarbejdet på tværs af for- valtningsområder og sektorer i relation til reformerne på be-

skæftigelsesområdet for at afkla- re om principperne herfra kan udbredes til andre områder i det tværsektorielle samarbejde

10 Sundhedsstyrelsen:

Særlige målgrupper

Vi har særligt fokus på borgere med nedsat funktionsevne, som ikke mestrer eget liv og har behov for støtte til at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv.

Det gælder følgende målgrupper:

● Borgere med hjerneskade

● Borgere med demens

● Borgere med misbrug og somatisk sygdom

● Borgere med dobbeltdiagnose16

● Borgere med kronisk sygdom

● Borgere med multisygdom17

● Borgere med psykiske sygdomme

● Børn med funktionsnedsættelse og kronisk sygdom

● Børn med psykiske symptomer

Samarbejde med fokus på sammenhæng og tidlig inddragelse

Vi inddrager hinanden tidligt og løbende i både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb for at styrke, at samtidige indsatser på tværs af sek- torer og forvaltningsområder er koordinere- de, og ansvaret for forløbet er aftalt og tydeligt placeret.

11 Rehabilitering i Danmark – Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet; 2004

12 ICF: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/ laegehaandbogen/socialmedicin/socialmedicin/ funktionsevne/funktionsevne-vurdering-og-icf/

13 Regeringens udvalg for psykiatri: En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser; 2013

14 Se Værktøjskassen.

15 Se Værktøjskassen.

16 Borgere med misbrug og psykisk sygdom

17 Multisygdom: Forekomst af to eller flere langvarige sygdomme hos den samme patient

xxxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 23

Væsentlige professionelle aktører er inden for

følgende områder:

Borgere kan have samtidige rehabiliterings- og/eller genoptræningsforløb på tværs af sekto- rer og lovgivningsområder. Ansvarsfordelingen

mellem sektorer, som beskrevet nedenfor, er

● Region

• Sengeafsnit

• Tværgående afdelinger (her ergo- og fysioterapeuter)

• Ambulatorier/ psykiatriske klinikker/ distriktspsykiatri

• Arbejdsmedicinsk klinik

• Sociale tilbud

● Kommuner

• Træningsområdet

• Beskæftigelsesområdet

• Misbrugsområdet

• Undervisningsområdet

• Socialområdet (myndighed – børn, unge og voksne)

• Socialpsykiatrien og sociale botilbud

• Sundhedsfremme og forebyggelse

• Hjemmeplejen/ -sygeplejen

• Sundhedsplejen

● Almen praksis/ speciallægepraksis/ psykologer/ praktiserende fysioterapeuter/ kiropraktorer/ fodterapeuter

Sygehusene er ansvarlige for genoptræning, under indlæggelse og genoptræning på spe- cialiseret niveau efter udskrivning, såfremt særlige kriterier er til stede. Denne opgave er karakteriseret ved at kræve medvirken på spe- ciallægeniveau, af specialiseret tværfaglighed og/eller at patientsikkerhedsmæssige hensyn kræver tilstedeværelse af hospitalsudstyr og/el- ler kliniske støttefunktioner.

Sygehusene er ved udskrivning af patienter med behov for specialiseret rehabilitering an- svarlige for at udfylde en genoptræningsplan til rehabilitering på dette niveau.

Heri beskrives patientens samlede funktions- evne samt behov for rehabiliteringsindsatser. Der kan i genoptræningsplanen anbefales me- tode, omfang og karakter af den videre indsats. Den specialiserede rehabilitering foregår på få enheder, for nogle patientgrupper kun ét til to steder i landet.

Rehabilitering i sygehusregi og genoptræning på specialiseret niveau retter sig mod sygdom og behandling.

defineret af flere forskellige lovgivninger. I samarbejdet om den fælles borger tager vi ud- gangspunkt i forløbstænkningen og borgerens plan for at skabe sammenhæng på tværs af lov- givningsområder til gavn for borgeren.

Differentiering af genoptrænings- og rehabiliteringstilbuddet

Borgerens behov for genoptræning med baggrund i både patientens egen og den lægefaglige vurdering beskrives i en genop- træningsplan, der også beskriver om genop- træningen skal være almen genoptræning eller genoptræning på specialiseret niveau Behov for rehabilitering på specialiseret niveau be- skrives også ved en genoptræningsplan. Dette gælder også patienter, der udskrives fra en psy- kiatrisk afdeling.

Kommunerne er ansvarlige for almen gen- optræning på basalt og avanceret niveau og har ligeledes ansvar for, at andre relevante rehabiliteringsindsatser til genoptrænings- patienter på avanceret niveau iværksættes. Genoptræning på avanceret niveau kan ske i samarbejde med både sygehus og særlige rehabiliteringsenheder.

Derudover har kommunerne ansvaret for re- habiliteringsindsatser efter den sociale lovgiv- ning, lovgivningen på beskæftigelsesområdet og lovgivningen på undervisningsområdet.

Almen genoptræning retter sig mod hverdagsli- vet og fremtiden.

Almen praksis har en væsentlig rolle ved tidlig opsporing samt identifikation, registrering og opfølgning på borgerens risikofaktorer. Hvis den praktiserende læge vurderer, at borgeren har behov for genoptræning og/eller rehabi- litering, henvises patienten til relevant tilbud

i kommunalt regi, tilbud hos privatpraktise- rende terapeut eller eventuelt tilbud i sygehus- regi. Henvisningen sker ud fra en individuel vurdering. Herudover har almen praksis mu-

24 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

lighed for at varetage konkrete forebyggen- de interventioner. Hvis en borger, henvist af praktiserende læge, ikke tilbydes den foreslå-

ede indsats, informeres praktiserende læge om årsagen, så alternative løsninger kan sættes i værk. Ingen borger må efterlades mellem to stole.

Samarbejdet om genoptræning er beskrevet i Værktøjskassen.

Genoptræningsforløbet iværksættes hurtigst muligt, gerne på baggrund af en fælles faglig vurdering.

Vi vil udvikle og afprøve model- ler for systematiske, samtidige tværsektorielle udredningsforløb

Vi vil identificere og udbrede vel- fungerende løsninger mellem psykiatri og somatik

Kommunikation

Systematisk og struktureret kommunikati- on er et væsentligt udviklingsområde i af- taleperioden. Tværfaglig og tværsektoriel kommunikation omkring identificerede reha-

biliteringsbehov og iværksatte rehabiliterings- indsatser foregår via flere forskellige kanaler, afhængig af den konkrete borgers situation og de konkrete aktører. Kommunikationen skal sikre, at identificerede rehabiliteringsbehov vi- deregives til relevante parter, ligesom iværk- satte, evt. samtidige, rehabiliteringsindsatser koordineres.

Genoptræningsbehov for både almen gen- optræning og genoptræning på specialiseret niveau kommunikeres via den elektroniske genoptræningsplan (MedCom).

Rehabiliteringsbehov på specialiseret niveau

formidles via en genoptræningsplan

Vi vil udarbejde aftaler for den fælles digitale kommunikation på rehabiliteringsområdet via MedCom

Kvalitet og monitorering

Der er behov for et øget fokus på valide ensar- tede data på tværs af sektorer med henblik på at vurdere, hvorvidt målsætningen for genop- trænings- og/eller rehabiliteringsindsatsen nås og med hvilken effekt for borgeren.

Vi tager udgangspunkt i de nationale indikato- rer for monitorering af sundhedsaftalen og lo- kalt definerede kvalitetsmål, og vi vil benytte os af eksisterende registreringer.

De konkrete monitoreringsindsatser beskrives i Værktøjskassen.

Vi vil udvikle samarbejdet omkring fælles monitorering af rehabiliteringsområdet, herunder monitorering af kvalitet i indsatsen med udgangspunkt i den

borgeroplevede kvalitet og, hvor det er muligt, sundhedseffekter

Vi vil styrke forskningen og evidensen på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet gennem

etablering af et ph.d. forløb med fokus på

tværsektoriel rehabilitering

Vi vil udvikle fælles metoder for prioritering til rehabiliteringsindsatser

Vi vil udvikle og udbrede forløb for pårørende til patientgrupper som for eksempel forældre til børn med medfødte misdannelser, alvorligt sindslidende og alvorligt syge

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 25

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

MÅLET MED PLANEN ER, AT DEN ENKELTE BORGER OG DENNES NETVÆRK OPLEVER SAMMENHÆNG OG KVALITET

26 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Hjælpemidler og behandlingsredskaber For at sikre, at borgeren får de rette behand- lingsredskaber og hjælpemidler, skal det i forbindelse med udskrivning aftales, hvilke remedier der er nødvendige for borgerens vi- dere behandling, pleje, genoptræning og re-

habilitering, herunder ansvar og tidspunkt for udlevering18.

For at understøtte samarbejdet om hjælpemid- ler og behandlingsredskaber, vedligeholdes Afklaringsskemaet19, som er parternes lokale værktøj i fortolkningen af Afgrænsningscirku- læret, løbende.

I samarbejdet skal der lægges vægt på borgere med særlige behov. Det kan f.eks. være patien- ter med hurtigt fremadskridende eller svære kroniske lidelser og børn med alvorlig sygdom eller handicaps.

Der skal gives information til borgeren om, hvilken service der kan forventes, herunder om der er egenbetaling og hvilke regler der er for tilbagelevering af behandlingsredskaber og hjælpemidler.

Samarbejde

De overordnede principper for arbejdsdeling mellem region og kommuner vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler er følgende:

Regionen har ansvar for:

● Hjælpemidler til brug i en midlertidig periode

● Apparatur og behandlingsredskaber, som led i behandlingen

Kommunerne har ansvaret for:

● Hjælpemidler til varigt brug

● Boligindretninger ved varigt behov

● Nødvendige arbejdsredskaber i hjemmet til brug for kommunalt ansatte og deres arbejdsmiljø

Borgeren er i visse situationer selv ansvar- lig for at anskaffe hjælpemidler, appara- tur og behandlingsredskaber. Se hvilke i Værktøjskassen.

I Afklaringsskemaet gives en oversigt over ar- bejdsdelingen mellem region, kommune og egen læge/speciallæge. Skemaet beskriver, hvem der har ansvar for at vurdere og levere hjælpemidler og behandlingsredskaber/ap- paratur samt om borgeren selv skal betale for hjælpemidlet.

Forløbsbeskrivelsen for stationært og ambulant behandlingsforløb beskriver den kommunika- tion og de rammer, som er aftalt mellem kom- muner, sygehus og almen praksis i samarbejdet omkring og formidlingen af behandlingsred- skaber og hjælpemidler.

Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft

Med baggrund i Kræftplan III og det nationa- le forløbsprogram for rehabilitering og pallia- tion i forbindelse med kræft har vi udarbejdet en fælles implementeringsplan for forløbspro- grammet (se Værktøjskassen).

Målet med planen er, at den enkelte borger og dennes netværk oplever sammenhæng og kvali- tet i sundhedsydelser og tilbud. Herudover skal planen sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt foregår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne.

Forløbsprogrammet implementeres i aftale- perioden i kommuner, almen praksis og på sygehuse. Almen praksis skal bidrage til, at kræftpatienter er hurtigt udredt og behandlet i henhold til pakkeforløbene.

Den palliative indsats

Palliation omhandler den professionelle ind- sats for at forebygge og lindre lidelse for mennesker ramt af livstruende sygdom (for eksempel lungesygdom, hjertesvigt, kræft, kronisk nyresygdom og neurologisk sygdom). Formålet med den palliative indsats lægger sig op ad Verdenssundhedsorganisationens (WHO’s) definition: »… at fremme livskvalite- ten hos patienter og familier, som står over for de problemer, der er forbundet med livstruen- de sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art«. (2002)20

18 Se forløbsbeskrivelse i værktøjskassen for stationært og ambulant forløb.

19 Findes i Værkstøjskassen suppleret med en uddybende præcisering

20 Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for den palliative indsats (2011), s.11

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 27

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Palliativ indsats tilrettelægges ud fra borge- rens behov med udgangspunkt i, at indsatsen også omfatter pårørende. Den tidlige palliati- ve indsats er ofte en del af anden behandling. For borgere, der bliver helbredt, afsluttes den palliative indsats på dette tidspunkt. For bor- gere, der ikke bliver helbredt, kan der opstå flere og nye behov, som kræver ny palliativ ind- sats. Palliation kan altså dels være en del af en behandling, og dels betragtes som en rehabi- literende indsats over for mennesker med livs- truende sygdom.

Behovet for palliativ omsorg kan variere me- get – i den enkelte borgers forløb og fra borger til borger. Den palliative indsats inddeles i tre faser21:

● Tidlig palliativ fase (kan vare år). Patienten er i målrettet livsforlængende og eventuelt

helbredende behandling. Indsatsen sker tidligt i forløbet og som regel som led i den almindelige behandling, omsorg og pleje af patienten og de pårørende.

● Sen palliativ fase (varer måneder, hvor helbredende behandling er ophørt). Behandlingen går fra helbredelse eller behandling til lindrende karakter.

● Terminal fase (varer dage til uger, hvor patienten i den sidste tid

er døende). Målet vil være en så god livsafslutning som muligt for både patient og pårørende. Efter patientens død består evt. palliativ indsats i støtte til de efterladte.

Med Sundhedsstyrelsens anbefalinger fra 2011 inddeles den palliative indsats i hhv. basal og specialiseret indsats. Den basale indsats vare- tages af den del af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave for eksempel almen praksis, kommuner og sygehusafdelin- ger. Den specialiserede indsats varetages af de dele af sundhedsvæsenet, der har palliation som hovedopgave for eksempel palliative team, sygehusenes palliative afdelinger og hospice.

Den palliative indsats involverer aktører på tværs af sektorerne, hvilket fordrer et tæt og

velkoordineret samarbejde med udgangspunkt i den enkelte borgers situation.

Ved palliativt behov tildeles patienten en pal- liativ tovholder. Funktionen som tovholder for den basale palliative indsats på sygehuset va- retages af speciallæger og sygeplejersker. Funk- tionen som tovholder for den specialiserede palliative indsats på sygehusene varetages af det palliative team.

Kommunikation og samarbejde er beskrevet i Forløbsbeskrivelsen for stationært forløb22.

Vi vil implementere forløbs- beskrivelsen for stationært forløb

Vi vil højne kompetence- niveauet blandt personale med varetagelse af opgaver inden for den palliative ind- sats, med særlig fokus på at løfte det basale niveau, og styrke adgangen til støtte fra specialiseret niveau

Vi vil følge erfaringer med projekt om telefonvagt for palliative patienter, der er tilknyttet Afdeling for Lin- drende Indsats, palliativt team og for patienter ind- lagt på Svanevig Hospice og Hospicegården Filadel- fia, med henblik på videre udrulning

Vi vil afprøve et fælles, webbaseret screenings- værktøj til systematisk be- hovsvurdering ved alle sektorovergange

28 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

2.2. Behandling og pleje

Smidigt og velkoordineret samarbejde Behandling og pleje er en del af den samlede indsats, der via den politiske strategi skal føre os frem mod den politiske vision Fælles om bedre sundhed. Strategiens dimensioner Mere sundhed til flere, Borgeren som partner, En borger - én plan og Et integreret og borgernært sundhedsvæsen adresseres i de følgende afsnit under fire hovedmålsætninger, der håndterer konkrete udfordringer eller udviklingsinitiati- ver i samarbejdet.

Styrkelse af borgerens mestringsevne – Borgeren som partner

Som det også fremgår af afsnittene om »Gen- optræning og rehabilitering« og »Forebyg- gelse« vil vi udvikle bedre rammer og større fælles faglighed om en rehabiliterende tilgang til opgavevaretagelsen på tværs af somatik og psykiatri. En tilgang, hvor vi bedst muligt sik- rer borgerens mulighed for at tage ansvar som partner i eget forløb.

Borgerens forudsætninger for at indgå aktivt i eget forløb er baseret på, at nødvendig viden

for at kunne træffe beslutninger er til stede i en form, der kan forstås. Dette stiller krav til alle aktører i et forløb om at kommunikere ud fra modtagerens forudsætninger.

Vi vil udbrede fælles sund- hedspædagogisk tilgang til frontpersonale

Vi vil designe formidlingsveje og måder at inddrage borgerne

Vi vil samarbejde med bor- gerne om at kvalificere og ud- vikle informationsmateriale, der skal understøtte borgerens beslutningsmuligheder

Kobling af rigtig patient, rigtig aktør, rigtigt forløb

For at sikre patienten det optimale forløb i samarbejdet med sundhedsvæsenets aktører er det nødvendigt at sikre overblik over det sam- lede forløb og sikre, at det rette hold af aktører sættes fra start.

Samarbejdet med og om patienten i forbindel- se med et behandlings- og plejeforløb starter ved første behandlingskontakt. Det vil sige, når mere end én sundhedsfaglig og/eller socialfag- lig aktør (kommune, praktiserende læge, syge- hus) er involveret i forløbet.

Det skal ske ved, at kommune og praktiserende læge begynder forberedelsen til at modtage pa- tienten efter udskrivelse – allerede i begyndel- sen af patientens indlæggelse. Det kræver, at sygehusene ved indlæggelsen skaber de første kontakter til både kommune og praktiseren- de læge med de relevante informationer, der

er nødvendige for at kunne forberede en god modtagelse af patienten efter udskrivelse, og for at sikre flow i forløbet både før, under og ef- ter indlæggelse.

For fagligt at understøtte forløbstanken udarbejdes der en række forskellige for- løbsbeskrivelser (se Værktøjskassen). Forløbs- beskrivelserne beskriver kommunikationsveje i samarbejdet om patientens forløb, og hvordan den enkelte aktør på ethvert givet tidspunkt skal involvere og kommunikere med en an- den aktør. Samtidig giver forløbsbeskrivelser- ne den enkelte aktør mulighed for at overskue det samlede forløb og dermed forudse næste skridt. Dette skal bidrage til en øget dynamik

i forløbet, hvor aktører byder ind samtidigt og på skift ­ hele tiden med det for øje at sikre flow i det samlede forløb.

Borgerens plan

Forløbsbeskrivelsen tilpasset den konkrete pa- tient udgør det samlede overblik og planen for forløbet. På baggrund af den tilpassede for- løbsbeskrivelse udformes Borgerens plan. Bor- gerens plan er en samlet oversigt over fælles overordnede mål, aftaler og kontakter. Planen sikrer borgeren som patient overblik over eget forløb. Borgerens plan følger borgeren og op- dateres løbende.

21 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogram for rehabilitering i

forbindelse med kræft.

22 Findes i værktøjskassen.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 29

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Vi vil udvikle et værktøj til borgerens eget overblik over forløb og aktører; Borgerens plan. Værktøjet indeholder fælles mål og aftaler

Forløbsbeskrivelser Forløbsbeskrivelserne udarbejdes med ud- gangspunkt i forskellige typer af forløb på tværs af sektorer. Dels for generelle forløb, hvor kommunikationen primært foregår via den etablerede kommunikation i MedCom, og dels for øvrige forløb. Kendetegnende for øvrige forløb er, at kommunikationen mel-

lem sektorerne adskiller sig fra den etablerede kommunikation via MedCom. Der er derfor be- hov for at aftale eller udvikle specifikke kom- munikations- og samarbejdsaftaler for disse forløb.

Samarbejdet om de psykiatriske patienter er kun i begrænset omfang dækket af MedCom-

løsninger, og har derfor en særlig opmærksom- hed i udviklingen af forløbsbeskrivelser.

I afsnittet om Sundheds-it og digitale arbejds- gange er den fælles strategi for udvikling af nye kommunikationstiltag baseret på MedCom- standarder beskrevet.

Kommunikation med ikke sundhedsfaglige, der bidrager i borgerens forløb, skal sikres. Her på- hviler der henholdsvis kommune, sygehus og praktiserende læge et særligt ansvar for at være opmærksomme og tilgængelige for samarbejde med disse aktører (skolelærere, politibetjente mv.).

30 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Vi vil samarbejde med udgangspunkt i forløbsbeskrivelser for:

• Stationære forløb (somatik og psykiatri)

Dækker alle stationære forløb uanset indlæggelsens varighed, medmindre der er

udarbejdet en specifik forløbsbeskrivelse (se listen nedenfor)

• Ambulante forløb

• Akut ambulante forløb - skadestue

• Patienter med flere samtidige forløb

Klarhed om den fælles plan, ansvar og opgaver i et samtidigt og sammenhæn-

gende forløb.

• Patienter fra børne- og ungdomspsykiatrien

Tæt samarbejde mellem Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR) i kommu- nen, den praktiserende læge og børne- ungdomspsykiatrien. Behov for specifik beskrivelse af henvisningspraksis, herunder rådgivning til kommunen og den praktiserende læge.

• Patienter med dobbeltdiagnose (psykiatrisk lidelse og misbrug) Tæt samarbejde mellem psykiatrien, socialpsykiatrien, kommunale misbrugs- centre og den praktiserende læge.

• Patienter med misbrug

• Forløb for gravide og nyfødte

Tæt samarbejde mellem den praktiserende læge, fødeafdeling og jordemoder

samt den kommunale sundhedspleje.

• Sårbare og udsatte borgere, der ikke kan tage vare på eget liv

Behov for mere koordinering og styring af forløb. Patientgruppen kan ikke på samme vis som andre patientgrupper inddrages som partner, der tager ansvar i eget forløb.

Vi vil evaluere forløbsbeskrivelserne minimum 1 gang årligt

Hidtidige aftaler om varsler erstattes af de nye aftaler om forløbsbeskrivelser.

Med afsæt i forløbsbeskrivelserne åbnes der nye muligheder for, at de relevante samar- bejdsfora kan følge op på kvaliteten af de for- skellige forløb, bidrage til udvikling af nye forløb og afdække, hvor og hvornår der er be- hov for nye fælles udviklingstiltag, for eksem- pel fælles skolebænk på tværs af sektorerne.

Sikre tidlig opsporing og tidlig, rette indsats

Forløbsbeskrivelserne bidrager til at skabe overblik over det samlede forløb og skærper

dermed opmærksomhed på at sikre tidlig op- sporing og tidlig rette indsats.

Forudsætningen for tidlig opsporing og ind- sats er, at borgerne er kendte, der hvor der er behov for, at de er kendte blandt relevante aktører. For at dette kan ske, er det vigtigt, at der er klarhed over kommunikationsvejene i de interne samarbejdsrelationer inden for de

enkelte sektorer såvel som mellem sektorerne. Både i sygehus- og kommuneregi er der behov for at forbedre den interne kommunikation. Baggrunden for dette behov er dog forskellig fra sygehus til kommune. Der er derfor også behov for forskellige løsninger.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 31

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

På sygehusene sker der en højere grad af spe- cialisering og som konsekvens af dette er der behov for, at det sikres, at oplysninger udveks- les mellem afdelinger og sygehuse, så patient- forløbet planlægges hensigtsmæssigt på tværs af specialer. Dette behov imødekommes via Forløbsbeskrivelsen for flere samtidige forløb.

Kommunerne er kendetegnet ved forskellige myndighedsområder, blandt andet socialom- rådet, sundhedsområdet og arbejdsmarkeds- området, der ofte skal arbejde sammen om den samme borger. Der er derfor behov for at få tydeliggjort reglerne for kommunikation og udveksling af oplysninger om borgere på tværs af myndighedsområder. Reglerne beskriver, at der gerne må udveksles oplysninger, blot bor- gerens tilladelse er indhentet. Den kommunale

enhed sikrer, at informationer, der er relevante for at skabe flow i borgerens forløb, deles med øvrige aktører også på tværs af forvaltningsom- råder, når det er relevant.

Den praktiserende læge er ofte første sund- hedsfaglige kontakt i et forløb og som sådan ansvarlig for at sikre henvisning til og koordi- nering med rette aktører for at starte og sikre flow i borgerens forløb. Den praktiserende læge skal have mulighed for at sikre tidlig udredning og som en del af dette, adgang til blodprøvetag- ning og anden diagnostik mv.

se med, at opgaver og ansvar gives videre, såvel som i sammenhænge, hvor aktører har behov for faglig sparring med aktør i anden sektor for at kunne løfte en opgave i samarbejdet.

Forudsætningen for tilgængelighed for kommunikation og kontakt i samarbej-

det er, at der er en tydelig vej for kontakt og kommunikation.

Vi vil etablere og synliggøre ad hvilke kanaler praktiserende læ- ger, kommunale medarbejdere og sygehuspersonale kontakter hinanden for faglig sparring

Vi vil indgå aftaler om, hvordan faglig sparring foregår

Vi vil undersøge mulighed for et udviklingsprojekt om tidlig ud- redning i almen praksis, herun- der blodprøvetagning og andre undersøgelser, enten ved udkø- rende sygehuslaboratorier el- ler ved at praksis påtager sig opgaven

23 Ved Afdeling for Specialfunktioner

Et eksempel herpå er projektet omhandlen- de shared care i psykiatrien. Her har Psykia- trien23 indgået en aftale med udvalgte læger i almen praksis om – indtil videre i en 2-årig projektperiode – at styrke samarbejdet mel- lem Psykiatrien og almen praksis om patien-

ter med en ikke-psykotisk lidelse, dvs. primært personer med depression, angst og visse funk- tionelle lidelser. Aftalen har som formål at øge behandlingskvaliteten ved, at regionalpsykia- trien bibringer den praktiserende læge viden og kompetencer inden for den nævnte patient- kreds gennem undervisning, supervision og rådgivning.

For at sikre flow er det en forudsætning, at de enkelte aktører i forløbet er tilgængelige for samarbejdet. Dette gælder, når der er behov for kommunikation i borgerens forløb i forbindel-

Et sammenhængende sundhedsvæsen 24-7

Forløbsbeskrivelserne tilpasses den enkelte pa- tients situation. Det betyder, at vi i mødet med patienten forholder os til det samlede forløb og sikrer, at de rigtige aktører er samlet og bidra- ger fra start. En differentieret tilgang til, hvad der skal ske i forløbet, understøttes af en diffe- rentieret tilgang til, hvornår der skal kommu- nikeres i forløbet med henblik på at sikre flow og sammenhæng. En differentieret tilgang, der baseres på rettidighed og nødvendighed.

Nødvendigheden relaterer sig til patientens samlede situation, det vil sige sygdom, sociale faktorer mv., og må vurderes i forhold til det konkrete forløb. Nødvendighed kan handle om med hvilket tempo (rettidighed), der skal kom-

32 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

munikeres for at sikre handling i relation til patientens forløb for at undgå, at der opstår en kritisk situation. I tidligere sundhedsafta- ler er kommunikationen beskrevet ens uanset forløb. Eksempelvis skal der for alle patienter

udarbejdes en udskrivningsrapport samme dag som udskrivelsen og en epikrise inden for tre hverdage. I visse situationer vil der være be- hov for hurtigere kontakt, i andre situationer er udskrivningsrapport og epikrise mindre nød- vendige, når der har været en løbende kommu- nikation via plejeforløbsplaner mv.

Rettidighed og nødvendighed kræver faglig stillingtagen i det enkelte forløb og erstatter tidligere aftaler om tidsfrister og varslingsbe- stemmelser. Herudover er kravene til nødven- dig kommunikation tydelighed og præcision.

Nødvendighed har betydning for, hvordan samarbejdet skal konstrueres, og hvordan kommunikationen forløber. For at sikre retti- dig og nødvendig kommunikation skal nød- vendighed vurderes på baggrund af et fælles værktøj. Forudsætningen for udviklingen af et fælles værktøj er et stadigt arbejde med fælles begreber og forståelse af disse.

Vi vil udvikle fælles priorite- ringsværktøj til vurdering af nødvendig kommunikation mel- lem aktørerne

Medicinkort i deres daglige arbejde.

Vi vil udrulle Det Fælles Medicinkort i alle sektorer

Vi vil uddanne alt relevant personale i anvendelse af Det Fælles Medicinkort

Vi vil benytte Det Fælles Medicinkort som

Vi vil udvikle og anvende fælles værktøj til identifikation af behov for vurdering af borgernes funk- tionsniveau med udgangspunkt i nødvendighed

Vi vil evaluere og udvikle grund- laget for Den gode henvisning og Den gode epikrise som basis for kommunikation mellem sygehus- læge og praktiserende læge

Borgere med behov for ledsagelse

Den enkelte borger kan på et tidspunkt i sit liv

komme i en situation, hvor han/hun ikke er i stand til at tage vare på sig selv eller sin situa- tion. Dette gælder både børn og voksne. For disse borgere kan skiftet fra hjem til indlæggel- se eller anden behandling være et skift, der kan være vanskeligt at klare uden en ekstra hjælp. For disse sårbare grupper har det stor betyd- ning, at der er tale om en hjælp, som borgeren kender og er tryg ved.

Der er indgået aftale om pædagogisk bistand fra botilbud under Servicelovens §10824. Denne aftale udbygges i aftaleperioden, så den omfat- ter øvrige relevante områder. I alle tilfælde vil der være tale om en konkret vurdering af beho- vet for, at hjælp følger borgeren under indlæg- gelse eller til anden behandling.

For borgere, der klarer tilværelsen med hjælp fra en personlig hjælper (Servicelovens §96) aftales det, at hjælperen følger borgeren under indlæggelse eller til anden behandling.

Denne aftale tilpasses i takt med, at området udvikles.

Medicinhåndtering

Intentionen om det sammenhængende sund- hedsvæsen 24-7 understøttes af Det Fælles Medicinkort. Det Fælles Medicinkort sikrer, at borgeren og andre aktører til hver en tid har overblik over den rigtige medicin til den rigtige patient. Forudsætningen for, at dette kan ske, er, at alle læger anvender Det Fælles Medicin- kort efter gældende aftaler, og at øvrige rele- vante aktører kender og anvender Det Fælles

24 Aftaleark findes i Værktøjskassen.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 33

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

2.3. Forebyggelse

Kommunerne, regionen og almen praksis er i fællesskab ansvarlige for den patientrettede

forebyggelse. Denne aftale omhandler i særlig grad vores indsats for borgere under udredning eller med diagnosticeret sygdom og vores sam- arbejde om at skabe sammenhængende forløb. Det lyse område i figuren nedenfor viser feltet for aftalen.

Patientrettet forebyggelse sigter på at undgå, at borgerens sygdom udvikler sig yderligere og på at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Nøgleordet er tidlig indsats.

ALMEN PRAKSIS

TIDLIG OPSPORING EFTER RISIKOFAKTORER

- OGSÅ IFT. LIGHED I SUNDHED FX LIVSSTIL

Det centrale for indsatsområdet er:

VI TÆNKER FOREBYGGELSE I ETHVERT MØDE MED BORGEREN

Det betyder:

● At vi systematisk arbejder sund- hedsfremmende og forebyggen- de i alle vores kontakter med borgere

● At vi med udgangspunkt i bor-

gerens behov, ønsker og mulig- heder tilbyder en kontinuerlig forebyggende indsats

● At vi aktivt inddrager borgeren

og dennes nære relationer og

REGION

KOMMUNE

omgivelser i vores indsats.

Alle borgere med behov herfor skal tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet, som sætter den enkelte borger i stand til bedst mulig at tage vare på sig selv. Borgerne skal opleve, at deres behov og motivation vur- deres individuelt og under hensyntagen til deres livssituation og muligheder.

Indsatsen skal ses i tæt sammenhæng med ind- satsområderne »Behandling og pleje« og »Gen- optræning og rehabilitering« og derfor bidrage til at optimere det samlede forløb for borgeren. Rettidig kommunikation på tværs af sektorerne er som følge deraf et væsentligt element i fore- byggelsesindsatsen – såvel som på andre områ- der. Indsatsen relaterer sig derfor til alle målene i sundhedsaftalens strategi: Mere sundhed til fle- re, Borgeren som partner, En borger - én plan og Et integreret og borgernært sundhedsvæsen.

Fokus på særlige behov og vigtigheden af tidlig opsporing

Patientrettet forebyggelse omhandler således alle borgere i kontakt med os. Vi ved dog, at der er borgere med særlige behov, der er svære at nå med vores tilbud i dag. Nogle borgere har behov for et udvidet tilbud, andre et mere en- kelt. Det afhænger blandt andet af borgerens evne til at mestre egen situation. For at øge lighed i sundhed og for at anvende vores res- sourcer optimalt, skal vi derfor være ekstra op- mærksomme på borgere med særlige behov. Vi skal også have særligt fokus på børn og unge, fordi en tidlig indsats er essentiel. Det er end- videre vigtigt at sikre en god overgang mellem barn og voksen, hvorfor gruppen 15 - 25 år også skal have et særligt fokus.

Børn og unge

● Børn og unge (0 - 18 år)

● Unge (15 -25 år)

• med kronisk sygdom

• med nyopstået psykiatrisk sygdom

• i mistrivsel

34 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Borgere med særlige behov

● Borgere omfattet af svangreomsorg

● Borgere med misbrug

● Xxxxxxx med psykisk sygdom og misbrug

● Borgere med psykiatriske diagnoser

● Borgere med anden etnisk oprindelse end dansk

● Socialt udsatte borgere

● Borgere med kronisk sygdom

● Borgere med multisygdom

● Borgere med nedsat funktionsevne

● Borgere der skal gennemgå operation

● Ældre, skrøbelige borgere

Vi vil udbygge Helbredsprofilen til flere kronikergrupper, så flere af de borgere, som kan tage vare på egen situation, får et værktøj til håndtering af egen sygdom

Samarbejde og sammenhæng i forebyggelsesforløbene

Et forebyggelsesforløb kan starte flere steder.

Vi vil udvikle og implementere fælles metoder til tidlig opspo- ring i forhold til målgrupperne

Vi vil udvikle og implementere fælles modeller for identifikation af borgere med særlige behov og sikre rette tilbud til rette borger

Vi vil udvikle og anvende et fæl- les screeningsværktøj til iden- tificering af borgere i risiko for genindlæggelser samt fort- sætte implementeringen af de igangsatte følgeordninger i hele regionen

Vi vil udbrede kendskabet til tilbuddet Tidlig Opsporing af Psykose25 og udrulle Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum26 i hele regionen

Vi vil udvikle vores samarbej- de om selvmordsforebyggelse blandt børn og unge

I almen praksis starter et forebyggelsesforløb ved, at borgeren og den praktiserende læge af- dækker et forebyggelsesbehov. Almen praksis foretager den indledende motiverende samtale og iværksætter en eventuel medicinsk forebyg- gende indsats. Ved yderligere behov henviser almen praksis borgeren til et kommunalt fore- byggelsestilbud eller til sygehuset, hvis behovet er et specialiseret tilbud, herunder operation, Tidlig Opsporing af Psykose mv.

Når forløbet er afsluttet, enten ved at forebyg- gelsesaktiviteten er gennemført, eller borgeren er frafaldet, melder kommunen eller sygehuset tilbage til almen praksis. I enkelte forløb kan almen praksis have behov for statusmeldin- ger undervejs for eksempel i forbindelse med misbrugsbehandling. Almen praksis melder behovet ind i forbindelse med henvisningen til tilbuddet.

I kommunen kan et forebyggelsesforløb star- te ved, at en borger henvender sig med ønske om at deltage i en forebyggelsesaktivitet, eller ved at kommunalt personale opsporer borge- ren. Kommunen informerer og motiverer til en forebyggelsesindsats og visiterer hertil. Ef- ter aftale med borgeren orienterer kommu-

nen egen læge. Såfremt der er behov, motiverer kommunen borgeren til at opsøge egen læge, der sikrer det videre forløb jf. blandt andet forløbsprogrammerne.

På sygehuset starter et forebyggelsesforløb, når sygehuset sammen med borgeren afdæk-

25 Tilbud til borgere mellem 15 og 25 år.

26 Tilbud til borgere mellem 0 og 18 år i Holbæk.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 35

ker et forebyggelsesbehov i forberedelsen af behandlingsforløbet. Sygehusets informerer, motiverer og henviser borgeren til deltagelse i et forebyggelsestilbud i hjemkommunen eller i et specialiseret tilbud på sygehuset. Ved akutte indlæggelser varetager sygehuset den forebyg- gende indsats under indlæggelsen.

Den danske kvalitetsmodel og de kliniske ret- ningslinjer danner grundlaget for indsatserne på sygehusene og i almen praksis. Sundheds- styrelsens forebyggelsespakker danner grund- laget for den kommunale indsats.

Vi udvikler vores tilbud gennem brugerdrevet innovation og med fokus på for eksempel alder og behov frem for lidelse, så vi også kan fast- holde borgerne i de konkrete tilbud. Ligeledes samarbejder vi med patientforeninger, frivil- lige, private og andre offentlige aktører om ud- vikling og gennemførelse af vores tilbud. For at sikre sammenhæng i vores indsatser øger vi kendskabet til vores respektive tilbud på tværs af sektorerne gennem for eksempel Forebyg- gelsesnetværket, temaarrangementer, besøg hos hinanden, følordninger, fælles uddannel- sesforløb mv.

Vi vil udvikle nye og revidere eksisterende forløbsprogrammer for at skabe yderligere sammenhæng i indsatsen for blandt andet de store kronikergrupper

Samarbejde om patientuddannelser

En væsentlig del af den patientrettede fore- byggelsesindsats foregår som uddannelse af patienter og/eller pårørende, og i tæt re- lation til de fælles forløbsprogrammer (se

links i Værktøjskassen) under sundhedsafta- len. Kommunerne og regionen sikrer sam- men en høj kvalitet i patientuddannelserne (se Værktøjskassen).

Kommunernes rolle og ansvar Patientuddannelser udbydes som hovedregel af kommunerne. Den enkelte kommune har an- svaret for at opfylde de fastlagte fælles rammer,

herunder beskrivelserne om indhold og opbyg- ning af den enkelte uddannelse.

Patientuddannelserne baseres på Principperne for en sundhedspædagogik i Region Sjælland. Underviserne på patientuddannelserne har derfor kompetencer inden for sundhedspæda- gogik. Hvis en kommune ikke selv har under- visere med tilstrækkelige faglige kompetencer, indgår kommunen aftale med undervisere fra en anden kommune, regionen, praktiserende læger, apoteker, selvstændige konsulenter mv.

En kommune tilbyder som minimum de fælles aftalte patientuddannelser. Såfremt en kom- mune ikke kan tilbyde en obligatorisk patient- uddannelse, skal kommunen indgå en aftale med en nabokommune om optag af borgere på dennes patientuddannelser.

Hver kommune sikrer endvidere opdate-

ret information på xxxxxxx.xx til borgere og samarbejdspartnere om den enkelte patientud- dannelses lokale udformning og forhold.

Kommunerne indleverer evalueringsresulta- terne til den fælles database, så det er muligt at vurdere, hvorvidt standarderne for den fælles patientuddannelse efterleves.

Den enkelte kommune kan justere, videreud- vikle og afprøve patientuddannelser, under forudsætning af at disse også evalueres og ind- rapporteres til den fælles database.

Regionens rolle og ansvar

Regionen udbyder løbende kurser i sundheds- pædagogik, der honorerer kommunernes be- hov for uddannelse af undervisere.

Regionen sikrer udvikling af en fælles databa- se og en systematisk indsamling af data, så det er muligt at evaluere og vurdere effekterne af de tilbudte patientuddannelser med henblik på kvalitetssikring. Regionen sikrer i den forbin- delse videnspredning af resultaterne samt de- ling af fælles og lokalt udarbejdet materiale om uddannelserne.

Er der i de aftalte patientuddannelser fastsat krav om, at særlige faggrupper skal varetage

36 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

en given undervisning, stiller regionen disse til rådighed (se også afsnittet om regionens råd- givningsforpligtelse). Regionen sikrer, at disse undervisere har kompetencer inden for sund- hedspædagogik. Regionen sikrer samtidig en fælles, tilgængelig oversigt over undervisere fra regionen og kommunerne.

VI VIL ETABLERE ENSARTEDE PATIENTUDDANNELSER BASERET PÅ EVIDENS OG BEST PRACTICE I ALLE KOMMUNER I REGIONEN

VI VIL ETABLERE EN FÆLLES DATABASE TIL SAMLING AF VIDEN OM KVALITET OG EFFEKT AF DE TILBUDTE PATIENTUDDANNELSER

VI VIL SIKRE ET KOMPETENT OG SYNLIGT KORPS AF UNDERVISERE PÅ PATIENTUDDANNELSERNE I ALLE DELE AF REGIONEN

VI VIL UDVIKLE OG IMPLEMENTERE FÆLLES PATIENTUDDANNELSER OM ALLE STØRRE FOLKESYGDOMME

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 37

Rådgivningsforpligtelse

Regionen yder rådgivning til kommuner og praktiserende læger i forbindelse med forebyg- gelses- og sundhedsfremmeindsatser. Rådgiv- ningen skal understøtte sundhedsaftalens mål og indsatser.

Regionen skal:

Vi vil gennemføre sundhedsprofiler hvert 4. år og på denne måde skabe et fælles grundlag for opfølgning på udviklingen i borgernes sundhedstilstand

27 En specialiseret enhed indenfor behandling af MRSA

(Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus

- på dansk betyder det methicilinresistente stafylokokker).

● rådgive omkring tværgående opgaver inden for både den pa- tientrettede og borgerrettede forebyggelse, herunder sær-

ligt på det infektionshygiejniske område

● sikre kvalitetsudvikling og kvali- tetssikring af den patientrettede forebyggelse i almen praksis og på sygehusene

● tilvejebringe et overord-

net planlægningsgrundlag for den kommunale og regionale forebyggelsesindsats

● bidrage til videndeling og ge- nerering af ny viden inden for forskning i folkesygdomme

Regionen stiller specialistviden og ekspertbi- stand til rådighed efter konkret henvendelse og aftale. Regionen sikrer grundlaget for fælles

monitorering, forskning og udviklingsindsatser ved at opsamle erfaringer, best practices og evi- dens samt facilitering af projekter og netværk. Regionen sikrer i den forbindelse grundlaget for fælles videnspredning blandt gennem work-

Kommunikation er kittet i samarbejdet

Vi arbejder ud fra én fælles og digitalt under- støttet tilgang til kommunikation. Vi anvender xxxxxxx.xx som informationsportal for vores tilbud, og vi anvender MedCom standarder som basis for vores digitale kommunikation på tværs af sektorerne.

Vi vil implementere MedCom standarden for henvisninger fra almen praksis og sygehuse til kommunernes tilbud efter Sundhedslovens § 119 og standarden for epikriser til statusmelding fra kommune til almen praksis

shops, seminarer og temadage samt digitale

medier og andet informationsmateriale.

Vi vil etablere en ensartet praksis for regionens rådgivningsydelser på tværs af hele den regionale virksomhed

Vi vil udvikle hygiejneområdet med udgangspunkt i den etablerede MRSA-enhed27 og i takt med viden og erfaringer på området tilegnes

38 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

MÅLET ER AT OPNÅ ENDNU MERE KVALITET I SAMARBEJDET, MED BRUG AF FÆRREST MULIGE RESSOURCER

3. UDVIKLINGSPROJEKTER

– SPILLEREGLER

Med afsæt i ønsket om både at konsolidere og udvikle vores samarbejde vil vi sikre størst mu- ligt udbytte af de initiativer, der igangsættes i aftaleperioden, for at realisere aftalens vision og strategi for forbedring.

Konsolidering betyder, at vi i alle faser – før, under og efter afslutningen af et projekt – sik- rer sammenhæng mellem udviklingsinitiativer, let adgang til deling af viden og størst mulig spredning af gode erfaringer i daglig drift. Pro- jekter skal igangsættes på et velbelyst beslut- ningsgrundlag, og gode positive resultater skal kunne omsættes til ny god praksis. Målet er at opnå endnu mere kvalitet i samarbejdet, med brug af færrest mulige ressourcer.

Der vil være behov for både at udbrede vel- afprøvede løsninger med god evidens og for at betræde nye stier for at udforske ram- merne for vores samarbejde, evt. i form af pilotafprøvninger i mindre skala eller som forskningsprojekter.

Fra vision til projekt

Der identificeres årligt få prioriterede fokus- områder, som understøtter sundhedsaftalens vision og mål. Fokusområderne udbydes med henblik på indhentning af konkrete projektfor- slag. De enkelte projekter besluttes igangsat på baggrund af en Business Case28.

Projekterne kan have til formål at implemen- tere veldokumenterede løsninger, men projek- terne kan også have til formål at afprøve nye

for at indgå i tværgående og europæiske part- nerskaber skal fremmes.

Endelig skal projektansøgninger beskrive, hvordan projektet kan overgå til drift.

Økonomi

Projekter kan være finansieret ved forskellige modeller. Regionen og kommunerne kan med- virke i sådanne samarbejder med anvendelse af personaleressourcer, ved medfinansiering eller ved samfinansiering. Desuden skal der arbejdes på at sikre medfinansiering via EU’s sundhedsprogrammer.

Styring og opfølgning

Alle tværsektorielle projekter er forankret på TSS/TSP/TSB-niveau29 og monitoreres un- dervejs i projektperioden. Sundhedsaftalens beslutningsfora holdes løbende orienteret om status på fremdrift i projekter. Én gang årligt tages stilling til, hvilke resultater der skal føre til ny, fælles praksis.

Formidling og kommunikation

På Sundhedsaftalens hjemmeside (www.regi- xxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx) samles infor- mationer om gennemførte og igangværende, tværsektorielle udviklingsindsatser. Alle af- sluttede projekter udfylder læringsnote30, hvor spredningspotentialet er beskrevet. Udviklings- og samarbejdsorganisationen informeres lø- bende om udviklingsinitiativer.

28 Skabelon findes i værktøjskassen.

29 Se afsnit om organisering af samarbejdet.

30 Skabelon i værktøjskassen..

løsninger eller at afprøve kendte teknologier i nye sammenhænge og dermed have mere inno- vativ karakter. Projektforslag vil ligeledes blive udarbejdet og vurderet med afsæt i nationale og internationale erfaringer, og mulighederne

Vi vil aftale udviklingsplaner for aftaleperioden for 2015/2016 og for 2017/2018

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 39

VI ER I LØBENDE OG KONSTRUKTIV DIALOG OM AT UDVIKLE VORES SAMARBEJDE

4. ORGANISERING AF SAMARBEJDET

Sundhedsaftalens organisation skal sikre en tæt kobling mellem visioner, konkrete aftaler, implementering og opfølgning, fra det politiske og administrative beslutningsniveau til lokale samarbejdsfora.

Organisationen understøtter og afspejler vær- dier, målsætninger og prioriteter i aftalen. Den etableres med udgangspunkt i de opgaver, den skal varetage, det konkrete behov for samarbej- de og tilstedeværelsen af de rette kompetencer til at løse opgaverne.

Vi skal skabe dynamik mellem det overordne- de sundhedssamarbejde og de øvrige dele af organisationen, sammenhæng mellem soma- tik og psykiatri, og sikre ledelseskraft såvel som repræsentation af relevante parter inden for aftalens fokusområder – herunder parter der rækker ud over sundhedsområdet.

Organiseringen afspejler ønsket om at skabe rum for udvikling og innovation og om at in- volvere borgerne i udviklingen af det fælles sundhedsvæsen.

Alle grupper har entydig reference til næste, re- levante niveau31.

Regionen, kommunerne og almen praksis del- tager i alle samarbejdsorganisationens fora.

40 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

40 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Kommunikation på tværs

● Der tilstræbes størst muligt per- sonsammenfald i de forskellige fora, på de forskellige niveauer

● Alle fora kan sende spørgs- mål af principiel eller konkret karakter til relevante parter i organisationen

● Alle fora tager på hvert møde stilling til perspektiver for vi- dendeling, og hvem det kan have relevans for

● Alle mødeplaner, dagsordener, referater og deltagerlister er til- gængelige for alle og holdes op- dateret på fælles extranet for sundhedsaftalen

Beskrivelse af fora, opgaver og deltagerkreds

Sundhedskoordinationsudvalget (SKU) Sundhedskoordinationsudvalget er det po- litiske forum for det tværsektorielle sund- hedssamarbejde. Kommissorium er fastlagt i Sundhedsloven, bekendtgørelse og tilhørende vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler.

Styregruppe for sundhedssamarbejde (SAM)32

Styregruppen for sundhedssamarbejde (SAM) varetager den overordnede styring og koordi- nering på administrativt niveau. Styregrup- pen behandler sager af overordnet strategisk betydning for samarbejdet – af økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig karakter. Styregruppen har ansvaret for at bringe sager i Sundhedskoordinationsudvalget.

SAM mødes 6-8 gange årligt og består af 8 medlemmer fra hhv. region og kommuner samt tre medlemmer fra almen praksis. SAM væl- ger en fælles ledelse – en fra regionen og en fra kommunesiden – blandt sine medlemmer, som sammen udgør styregruppens forretningsud- valg. Hvert medlem i SAM har en tovholder- funktion på et samarbejdsområde.

Styregruppen kan oprette og nedlægge ar- bejdsgrupper og kan beslutte at justere sam- arbejdsorganisationen. Større ændringer forelægges Sundhedskoordinationsudvalget.

Sekretariatsfunktionen varetages af region og kommuner i fællesskab.

Samarbejdsfora

Tværsektorielt Samarbejdsforum for somatik (TSS) og psykiatri (TSP) og for børneområdet (TSB)

I TSS og TSP er alle kommuner, sygehuse og almen praksis repræsenteret. Det giver særlige muligheder for regional koordine- ring, implementering og videnspredning.

I TSB er kommuner og sygehuse og almen praksis repræsenteret. TSS, TSP og TSB har følgende hovedopgaver33:

● Identificere og tematise- re særlige problemstillin-

ger i samarbejdet, herunder mellem somatik og psykia- tri og i forhold til særlige målgrupper

● Drøfte opgaveoverdragelse

og konsekvenser heraf

● Sikre implementering af

Sundhedsaftalen

● Bidrage med input til strate- giske drøftelser i SAM

● Understøtte videndeling

og -spredning af resultater, samarbejdsmodeller, kompe- tenceudvikling mm.

● Udarbejde forslag til fælles

udviklingsindsatser

TSS, TSP og TSB holder 2-4 årlige temamø- der. Der planlægges desuden 1-2 årlige fæl- les temamøder mellem TSS og TSP for at sikre sammenhæng i relevante snitflader mellem somatik og psykiatri.

Både TSS, TSP og TSB udpeger en regio- nal formand og en kommunal næstformand blandt sine medlemmer.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 41

31 Grupper inden for for eksempel psy- kiatri har reference til TSP; grupper med tværgående indhold

– som for eksempel patientsikkerhed

– refererer til Sty- regruppen for sund- hedssamarbejde.

32 Svarende til den tid- ligere Administrati- ve Styregruppe

33 Der udarbejdes kommissorier for alle fora. Indgår i Værktøjskassen

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

34 Svarende til de tidligere 4 KSS’er og 4 KSP’er.

35 Kommissorier i værktøjskassen.

36 USDA i sin nuvæ-rende form.

37 Gruppens suppleres med kompetencer inden for kvalitetsområdet og nyt kommissorium.

Deltagerkredsen er på ledelsesniveau:

● TSS: 4 regionale, 17 kommunale og 2-3 repræsentanter fra almen praksis.

● TSP: 5­7 regionale, 17 kommu- nale og 2-3 repræsentanter fra almen praksis

● TSB: 5 regionale, 5 kommuna- le og 1 repræsentant fra almen praksis.

Det skal sikres, at relevante parter – herunder beskæftigelsesområdet – er repræsenteret.

Sekretariatsfunktion:

TSS: Varetages af regionen

TSP: Varetages af region og kommunesiden i fællesskab

TSB: Varetages af regionen

Kommunale Samarbejdsfora for Soma- tik (KSS), Psykiatri (KSP Voksne) samt på børneområdet KSS B&U og KSP B&U34

Deltagerkredsen er på ledelsesniveau. Der sik- res en dialog med repræsentanter for brugere og pårørende.

Der nedsættes Kommunale Samarbejds- fora B&U i tilknytning til de fire somatiske sygehuse.

De lokale samarbejdsfora har følgende opgaver:

● Sikre lokal implementering af aftalen, herunder samarbejdet om:

• Borgerforløb

• Patientsikkerhed

• Forløbsprogrammer

• IT, kommunikation og

tilgængelighed

● Drøfte og søge løsninger på problemstillinger i det løbende samarbejde

● Opfølgning på kvalitetsudvik- ling, herunder gennemførelse af årlige, tværsektorielle audits

● Organisering af lokal tværsekto- riel kompetenceudvikling

● Indgå i tværsektorielle projekter

● Opfølgning på kapacitet og æn- dringer i opgaveløsning, herun- der drøftelse af konsekvenser for samarbejdsparter

● Indgåelse af lokale aftaler om delegation af forbeholdt sund- hedsfaglig virksomhed (omfatter et sygehus, samarbejdende kom- muner og praktiserende læger)

● Udviklingsinitiativer, herunder

spredning og implementering

KSS’er og KSP’er mødes 3 gange årligt og sam- les til et fælles seminar ultimo året, organiseret af Regionshuset og KKR’s sekretariat.

KSS’er og KSP’er udpeger en regional formand og en kommunal næstformand. Sekretariats- funktionen varetages af regionen.

Udviklings- og arbejdsgrupper Udviklingsgrupper

Der nedsættes tre faste udviklingsgrupper:35

● Sundheds­it og digitale arbejdsgan- ge36 (USDA)

● Økonomi og kvalitet, herunder

sundhedsdata37 (ØSDA)

● Behandling og pleje, genoptræning

og rehabilitering (BOP)

42 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

Grupperne har reference til Styregruppen for sundhedssamarbejde. Udviklingsgrupperne udarbejder 1-årige handleplaner og afrappor- terer38. Gruppernes formandskaber mødes én gang årligt med Styregruppen for at gøre status for arbejde og drøfte udviklingspotentiale i grup- pernes arbejde.

Udviklingsgrupperne har følgende opgaver:

● Følge området i sundhedsaftalen, herunder understøtte realisering af implementerings- og handleplanen for aftalen

● Bidrage med input til Styregruppens strategiske drøftelser om udvikling af området

tæt dialog træffer beslutninger om fortolkning af sundhedsaftalen. Afklaringsudvalgene kan rådføre sig med udviklingsgruppen for Behand- ling og pleje, genoptræning og rehabilitering og USDA for faglig sparring og orienterer udvik- lingsgrupperne om de trufne beslutninger.

Hver gruppe består af 4-5 regionale, 4-5 kom- munale og 1-2 medlemmer fra almen praksis. Grupperne har delt formandskab og organi- serer selv deres arbejde. Regionen varetager sekretariatsfunktionen.

Afklaringsudvalg

Der nedsættes faste afklaringsudvalg:

● Behandling og pleje

● Genoptræning og rehabilitering

● Hjælpemidler og

behandlingsredskaber

● Sundheds­it og digitale arbejdsgange

Afklaringsudvalgene har reference til Styregrup- pen for sundhedssamarbejde. Afklaringsudval- gene har til opgave at:

● Rådgive om fortolkning af aftalen, som skal sikre, at eventuel tvivl om fortolkning af aftalens indhold ikke går ud over borgeren. Rådgivningen sker med udgangspunkt i relevant lovgivning. Beslutninger træffes hur- tigt og i enighed. Ved uenighed kan udvalget bede SAM behandle sagen. Udvalgets sekretær varetager sags- behandlingen. Vedligehold af ka- talog over udvalgenes beslutninger varetages af Regionshuset. De trufne beslutninger skal følges.

Hvert afklaringsudvalg består af en regional og en kommunal repræsentant, der på baggrund af

Arbejdsgrupper

Der nedsættes arbejdsgrupper39 med specifikke opgaver med udgangspunkt i implementeringsplanen. Der nedsættes som ud- gangspunkt følgende:

● Forebyggelse

● Kvalitetsgruppe i regi af Handleplan for Den Æl- dre Medicinske Patient40

● Kompetencer og relationer

Arbejdsgrupper har reference til SAM. Den en- kelte arbejdsgruppe har konkret reference til et medlem af SAM med tovholderfunktion på om- rådet. Grupperne har delt formandskab og or- ganiserer selv deres arbejde.

Repræsentanter for brugere inddrages i ar- bejdsgruppernes arbejde.

Tværsektorielle xxxxxxx00

● Tværsektoriel demensstyregruppe

● Tværsektoriel

patientsikkerhedsgruppe

● Tværsektoriel palliationsgruppe

● Den koordinerende enhed for

patientuddannelser

Grupperne har reference til Styregruppen for

Sundhedssamarbejde.

Desuden findes

● Erfamøder for frontpersonale

● Netværk (Sundhedsfremme og

forebyggelse)

En grafisk fremstilling af udviklings­ og samar- bejdsorganisationen findes i Værktøjskassen.

38 Skabeloner findes i værktøjskassen.

39 Opdateret oversigt over arbejdsgrupper med tilhø- rende kommissorier findes i Værktøjskassen.

40 Gruppen er nedsat.

41 Kommissorier i Værktøjskassen.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 43

VORES SAMARBEJDE SKAL VÆRE TIL GAVN FOR BORGEREN

SUNDHEDSKOORDINATIONS- UDVALGETS ARBEJDE SKAL UNDERSTØTTE SAMMENHÆNGENDE

PATIENTFORLØB

5. IMPLEMENTERING

Aftalen betyder ændringer i måden, vi sam- arbejder om borgeren på. Det er derfor vigtigt med en implementerings- og hand- leplan, der kan bidrage til at skabe ejerskab og sikre en høj grad af implementering i den daglige hverdag blandt ansatte i kommuner, på sygehuse og i almen praksis.

Planen har fokus på klare mål, målrettet for- midling og tilgængelighed til information.

Planen indeholder følgende elementer:

• Mål og indikatorer

• Målgrupper

• Kommunikation

• Indhold og aktiviteter

• Ressourcer

• Tidsplan

Implementerings- og handleplanen er dyna- misk og indgår i Værktøjskassen. Planen opda- teres løbende.

44 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

44 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

6. SUNDHEDSAFTALEN

– HVAD, HVEM OG HVORFOR?

Sundhedsaftalen er indgået mellem Regionsrå- det og de 17 kommunalbestyrelser for perioden 2015-2018. I aftalen fastsættes rammer og mål- sætninger for samarbejdet om de fælles bor- gere og deres forløb i sundhedsvæsenet. Den politiske vision udmøntes i konkrete aftaler og værktøjer i samarbejdet.

Sundhedsaftalen omfatter både samarbejdet mellem sygehuse og kommunale tilbud, mel- lem praksissektor og kommunale tilbud og mellem sygehuse og praksissektor, herunder særligt almen praksis.

Sundhedsaftalen omfatter både borgere med somatiske og psykiske sygdomme.

Rammerne for sundhedsaftalen er fastlagt i sundhedslovens §§ 203­205 samt i Bekendtgø- relse nr. 1569 af 16. december 2013 om sund- hedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler.

Organisationen binder samarbejdet sammen Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal understøtte sammenhængende patientforløb, kvalitet og effektiv ressourceudnyttelse i opga- veløsningen. Udvalget består af repræsentanter fra Regionsrådet, kommunalbestyrelserne samt Praktiserende Lægers Organisation i Region Sjælland.

En samarbejdsorganisation skal sikre ledelses- forankring, udvikling og implementering af af- talens indhold.

I henhold til sundhedsloven etableres prak- sisplanudvalg for almen praksis i hver region. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde koor- dineres med praksisplanudvalget.

I henhold til Sundhedsloven nedsættes der i hver region et patientinddragelsesudvalg.

Sundhedskoordinationsudvalget og Praksis- planudvalget inddrager systematisk Patient- inddragelsesudvalget i arbejdet.

Snitflader til sundhedsplaner og

-politikker Sundhedskoordinationsudvalget vurderer lø- bende udkast til regionens sundhedsplan, herunder sygehusplaner, psykiatriplaner og

praksisplaner og kan komme med anbefalinger til, hvordan planen kan fremme sammenhæng i indsatsen mellem sygehuse, praksissektor og kommunale tilbud.

Sundhedskoordinationsudvalget involve-

res i den formulerende fase, når den samlede sundhedsplan for Region Sjælland udarbej- des. Sundhedskoordinationsudvalget kan tilsvarende vurdere udkast til kommuners sundhedspolitik.

Almen praksis som vigtig part i samarbejdet

Praksisplanen vedrørende almen praksis er et centralt samarbejds­ og planlægningsværktøj mellem region, kommune og almen praksis, der beskriver, hvilke opgaver almen praksis skal varetage, snitflader til det øvrige sund- hedsvæsen og indeholder overvejelser om ka- pacitet og fysisk placering af ydernumre.

Der er en tæt sammenhæng mellem sundheds- aftalen og praksisplanen. Praksisplanen er redskabet til at sikre implementering af sund- hedsaftalen i almen praksis.

Almen praksis er i henhold til Sundhedsloven forpligtet til at varetage de opgaver, som er be- skrevet i sundhedsaftalen. Opgaver i sund- hedsaftalen som ikke er aftalt i den centrale overenskomst, skal beskrives i praksisplanen og følges op af underliggende aftaler.

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 45

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

Almen praksis er en vigtig aktør i forbindelse med både udarbejdelsen og implementeringen af aftalen.

Private sygehuse og andre private leve- randører mv.

Når regionen eller en eller flere kommuner ind- går aftale med en privat aktør, har vi en forplig- telse til at sikre, at den private aktør lever op til sundhedsaftalen efter gældende aftaler.

Til gavn for borgerne og til brug i sundhedsvæsenet

Vores samarbejde skal være til gavn for bor- geren, men sundhedsaftalen er ikke skrevet til

borgeren som læser. Aftalens primære mål- grupper er beslutningstagere og medarbejdere i sundhedsvæsenet, som skal gøre en forskel for borgeren.

Ikrafttræden, evaluering og revision Sundhedsaftalen 2015-2018 træder i kraft pr. 1. januar 2015. Sundhedsaftalen 2010-2014 bort- falder med den nye aftales ikrafttræden.

Der laves årlig opfølgning ift. aftalens mål og pejlemærker42, som behandles både på beslut-

ningsniveau og i udviklings- og samarbejdsfo- ra43. På baggrund af opfølgningen tages stilling til behov for revision af sundhedsaftalen eller dele af den.

7. LÆSEVEJLEDNING

42 Se afsnit om Mål og opfølgning i Værktøjskassen

43 Se afsnit om or- ganisering af samarbejdet i Værktøjskassen

Aftalen består af forskellige dele, der tilsam- men skal sikre lederskab, prioritering af indsat- ser og den konkrete implementering af aftalen. Hele aftalen skal ses i en sammenhæng, fra den overordnede politiske vision til det helt konkre- te værktøj i det daglige samarbejde.

Kapitlerne Vision og Politiske mål og strategi beskriver vores ønsker for, hvad der skal ken- detegne det fælles sundhedsvæsen, og hvordan vi skal nå derhen i løbet af aftaleperioden.

I vores samarbejde og i vores møde med borge- ren skal der gælde nogle helt overordnede prin- cipper og tilgange. Borgerens forløb skal være

i centrum for vores samarbejde. Vi skal se bor- geren som et helt menneske, og vi skal sikre, at ansvaret for et forløb altid er placeret.

De efterfølgende kapitler udgør den admini- strative udmøntning af den politiske del af sundhedsaftalen.

Tværgående temaer

Kvalitets­ og kompetenceudvikling, økonomi

og kommunikation, herunder sundheds-it un-

derstøtter og bidrager til at udvikle samarbej- det i aftaleperioden.

Obligatoriske indsatsområder

Her beskriver vi de konkrete aftaler, indsat- ser og metoder i samarbejdet, som er relevante i forhold til bestemte dele af borgerens forløb gennem sundhedsvæsenet: genoptræning og rehabilitering, behandling og pleje samt fore- byggelse, herunder også indsatser i forhold til særlige målgrupper.

Værktøjskassen

Indholdet i værktøjskassen understøtter og supplerer den øvrige del af aftalen. Den rum- mer en række dokumenter, som har samme forpligtende karakter som den øvrige del af aftalen. Det kan være forløbsbeskrivelser og

­programmer, snitfladekataloger osv. Værktøjs- kassen er inddelt efter temaer, som der henvi- ses til i aftaledelen.

46 SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18

8. VÆRKTØJSKASSEN

Sundhedsaftalens værktøjskasse indeholder værktøjer, der er nødvendige og relevante for at understøtte samarbejdet. Værktøjskassen er dynamisk. Det vil sige, at når nye behov for værktøjer opstår, eller forhold ændrer sig, og værktøjer skal tilpasses, så sker det løbende. Værktøjerne udvikles i fællesskab. Styregrup- pen for sundhedssamarbejdet godkender æn- dringer i værktøjskassen.

Værktøjskassen er tilgængelig på

xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxx

Indholdet er samlet under følgende overskrifter:

Sundhedsaftalen – hvad, hvem og hvorfor?

1. Tværgående temaer

1.1. Kvalitet og læring

1.2. Patientsikkerhed og utilsigtede hændelser

1.3. Forskning

3. Udviklingsprojekter

3.1. Udviklingsprojekter under den tvær- sektorielle pulje – sådan!

4. Organisering af samarbejdet

4.1. Samarbejdsfora

4.2. Udviklings- og arbejdsgrupper

4.3. Tværsektorielle grupper

5. Implementering af sundhedsaftalen

5.1. Implementerings- og handleplan for Sundhedsaftalen 2015-2018

5.2. Materialer til implementering af aftalen

5.3. Pixi-udgaver

1.4. Kompetencer og relationer

1.5. Økonomi og kapacitet

1.5.1. Opgaveoverdragelse og delegation

1.6. Sundheds-it og digitale arbejdsgange

2. Obligatoriske indsatsområder

2.1. Genoptræning og rehabilitering

2.1.1. Hjælpemidler og behandlingsredskaber

2.1.2. Forløbsprogram for rehabilitering og pal- liation ifm. kræft

2.2. Behandling og pleje

2.2.2. Borgerens Plan

2.2.3. Forløbsbeskrivelser

2.3. Forebyggelse

2.3.1. Samarbejde om patientuddannelser

2.3.2. Forløbsprogrammer

SUNDHEDSAFTALE I REGION SJÆLLAND 2015-18 47

FÆLLES OM BEDRE SUNDHED

2015-18

Sundhedsaftale

01518

Fælles om bedre

sundhed