Samarbejdsaftale om

Samarbejdsaftale om

den terminale patient

Samarbejde mellem almen praksis, hjemmeplejen og palliativt team Horsens om den terminale patient

Almen praksis varetager som udgangspunkt pal- liativ behandling på basisniveau for terminale patienter, der passes i eget hjem eller i kommu- nal plejeplads. Ved komplicerede/komplekse palliative problemstillinger inddrages Palliativt Team ved konference med Palliativt teams læger eller ved henvisning til Palliativt team, Horsens.

Når en terminal patient henvises til Palliativt team fra hospitalsafdeling, sikrer hospitalslægen sig at egen læge er enig i denne henvisning; hvis det ikke fremgår af henvisning fra hospitalsafdeling sikrer Palliativt team sig at egen læge/almen praksis er indforstået hermed. Ved henvisning fra almen praksis til Palliativt team, Horsens er det vigtigt at beskrive problemstillinger, der fører til henvisning f.eks. dårligt regulerbare palliative problemstillinger, kompleksitet og/eller behov for palli- ativt teams tværfaglige kompetencer (psykolog, præst, fysioterapeut).

Palliativt team tilstræber, at 1. hjemmebesøg finder sted inden for 10 dage fra modtagelse af henvisning.

Når teamet har aflagt 1. hjemmebesøg, vurderer de, om der er behov for fortsatte besøg fra Palliativt team eller om fremtidig behandling kan ske via egen læ- ge/almen praksis og hjemmesygeplejerske med Pallia- tivt team som konsulentmulighed. Dette kan evt. drøf- tes med egen læge. Hvis egen læge/almen praksis fortsat er omdrejningspunkt for den palliative behand- ling, angiver Palliativt team forslag til fortsat palliativ

behandling, hvorefter almen praksis varetager denne behandling inkl. medicinordination etc.

Hvis Palliativt team varetager den fortsatte palliative behandling sikres, at der fortsat sker information til almen praksis, ligesom almen praksis fortsat er inddra- get i behandlingen af patienten. I denne situation ordi- nerer Palliativt team den fornødne medicin, hvad angår den palliative behandling og sikrer opfølgende telefon- kontakt/besøg på den palliative behandling.

I alle situationer sikrer egen læge/almen praksis og Palliativt team sig, at patient, hjemmesygeplejerske og pårørende er orienteret om hvor og af hvem opfølg- ning, medicinudskrivning etc. sker.

Almen praksis kan kontakte Palliativt team Horsens hverdage kl. 8-14. Udenfor dette tidsrum kan palliativ døgnvagttelefon: 7846 0011 kontaktes af egen læge

/vagtlæge.

Palliativt team har IKKE akut/subakut udkørende funk- tion. Hvis der er indikation for akut/subakut lægelig vurdering varetages dette af egen læge/vagtlæge.

Palliativt team kan udover, hvad der iværksættes ved

1. hjemmebesøg (læger og sygepl.) inddrage teamets fysioterapeut, hospitalspræst og psykolog. Palliativt team Horsens varetager henvisning til undersøgelse eller indlæggelse hvor Palliativt team finder indikation herfor.

2

Samarbejdet mellem hjemmesygeplejen, og egen læge/almen praksis om terminal pati- ent i eget hjem/plejebolig

Hjemmesygeplejen ”udnævner” ansvarlig/e hjemmesy- geplejerske/r og navn/e herpå meddeles til patient og samarbejdspartnere.

Almen praksis/egen læge udnævner 1-2 kontaktperso- ner i praksis ansvarlig for terminalforløb for patienten, navn/e meddeles ligeledes til patient og samarbejds- partnere.

Ansvarlig hjemmesygeplejerske kontakter (telefon) egen læge og aftaler - hvis muligt og hensigtsmæssigt

- et fælles hjemmebesøg med pt. og evt. pårørende – alternativt laves telefonisk aftale om fremtidigt samar- bejde. Almen praksis har naturligvis også mulighed for at initiere samarbejdet ved korrespondance til hjem- mesygeplejen mhp. at få kontakt med ansvarlig hjem- mesygeplejerske.

Almen praksis deltagelse i fælles besøg forventes at være max 30-40 minutter, idet det er, hvad der kan rummes indenfor regional aftale for almen praksis.

Vigtige emner i fællesbesøg:

• Aftaler for samarbejdet inkl. kontaktpersoner og kontakt- muligheder.

• Kommunikation – aftaler mellem egen læge/hjemmesygeplejen. Korrespondancer vedr. nyopståede problemer/vigtig viden.

• Aktuelle patientrelaterede problemer drøftes, og aftaler om hvem og hvordan de søges afhjulpet.

• Vigtigt at vurdere om der er problemstillinger, der ikke er direkte patientrelaterede, men har betydning for det palliative forløb.

• Patientens aktuelle planer/ønsker for forløb drøftes inkl. muligheder for palliativt team, hospice mv.; herunder behandlingsniveau og stillingtagen til genoplivning ved hjertestop.

• Fremtidig kontakt inkl. evt. fælles ”time out” - møde om XX tid ved behov for revurdering af forløb/ indsats.

4

1

Overgange mellem sengeafdeling og hjem- mesygeplejen

Fra sengeafdelingen til hjemmesygeplejen.

- Er EORTC-QLQ-C15-PAL udfyldt? Hvilke symp- tomer skal lindres? (EORTC-QLQ-C15-PAL skal medsendes ved udskrivelsen.)

- I hvilken grad kan eller ønsker de pårørende at blive inddraget i forløbet?

- Har der været en afklarende samtale omkring behandlingsniveauet og genoplivning?

- Det skal afklares og ordineres hvilken form for medicin borger har brug/forventes at få brug for – anvend evt. tryghedskasse hvis alle præparaterne er relevante.

- Aftal levering eller afhentning på apotek?

- Hvor meget er egen læge inddraget i forløbet?

- Er der særlige ønsker omkring den sidste leve- tid?

- Er der behov for etablering af "Åben indlæg- gelse" med mulighed for direkte kontakt til stamafdelingen, uden forudgående kontakt til egen læge/vagtlæge?

5

Fra hjemmesygeplejen til sengeafdelingen.

Hvor det er relevant, og der er taget stilling til følgende udsagn, skal det fremgå af indlæggelsesrapporten.

- Fravalg af genoplivning i samråd med egen læge.

- Fravalg af livsforlængende be- handling i samråd med egen læ- ge.

- Er der søgt terminaltil- skud?(terminalerklæring).

- Ønsker at dø i eget hjem.

6

1

Henvisning til Hospice:

Kriterierne for henvisning til hospice:

• Forventet kort levetid (Søgt terminaltilskud)

• Helbredende behandling er ophørt.

• Komplekse problemstillinger af fysisk, psyko- social eller eksistentiel karakter.

• Behandlingsniveauet skal være afklaret såle- des, at den henviste ikke har symptomer af en karakter, der fordrer indlæggelse på hos- pital.

• Den henviste har et ønske om at leve den sidste tid på hospice og er velinformeret om andre muligheder for ophold og støtte.

Ved tvivl om muligheder kan hospice kontaktes telefo- nisk.

Se i øvrigt flg. link vedr. de enkelte hospice mv. xxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx- og-forebyggelse/hospice--palliation/

Almen praksis, palliativt team og hospitalsafdelinger kan henvise til hospice. Henvisning sendes elektronisk.

Der er ikke fælles visitation til hospice, hvorfor der skal henvises direkte til hvert enkelt hospice ud fra patientens ønsker – i henvisningen angives prioritering.

7

Procedure vedr. terminaltilskud/erklæring:

Praktiserende læge eller hospitalslæge ansøger om terminaltilskud på FMK online. Hvis hospitalslæge an- søger skal det fremgå af udskrivningsbrev.

Der fremsendes efterfølgende korrespondance til hjemmesygeplejen, hvoraf det fremgår, at der er an- søgt om terminaltilskud dvs. pt. anses for terminaler- klæret. (tidl. anvendt LÆ 165 – forslag til socialmedi- cinsk samarbejde).

Hvis kommunen ønsker yderligere specificerede oplys- ninger ex. ved ansøgning om plejeorlov, må det ske ved fremsendelse af anmodning om statusattest på sædvanlig vis.

8

1

Bevilling af plejevederlag/plejeorlov:

Personer, som passer en nærtstående, der ønsker at dø i eget hjem, kan søge om plejevederlag, hvis flg. er opfyldt:

Der skal være søgt terminaltilskud (terminalerklæring) til patienten (hospitalsbehandling anses for udsigtsløs) og patienten kan passes i hjemmet.

Pt. er indforstået med at der søges om plejevederlag.

Vigtigt at være opmærksom på følgende:

- Der skal ansøges om plejevederlag, og det er kommunen, der tager stil- ling til om betingelser herfor er op- fyldt.

- Trods bevilling af plejevederlag vil der fortsat blive bevilliget hjælp fra kommunen (såvel personlig hjælp som hjælp i øvrigt)

9

1

Referencer – læs mere:

Sundhedsaftale for personer med behov for palliativ indsats; Region Midtjylland. xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/x/xxxxx/xXxx/X/0/0/X000000X0000X 96EC12579C7002FBA96attach3.pdf

DSAM: Vejledning om palliation. xxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx/

Aftale om terminal pleje i region Midtjylland (PLO og RM) xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxx-x-xxxxxx-xxxxxxxxxxx

Vejledning findes også som gratis App til smartphone/iPhone.

10

1