Annonceringsbetingelser
Annoncering af administrationsaftale vedr. arbejdsulykker Annonceringsbetingelser
10. november 2014
Annonceringsbetingelser
Annoncering af
administrationsaftale vedrørende arbejdsulykker
Tidsplan
10. november 2014 | Annoncering |
14. november 2014, kl. 12.00 | Frist for afgivelse af spørgsmål |
18. november 2014, kl. 15.00 | Offentliggørelse af spørgsmål og svar |
24. november 2014, kl. 12.00 | Frist for afgivelse af tilbud |
Uge 49 | Meddelelse om tildeling af kontrakt |
Uge 50 | Kontraktafklaring |
1. januar 2015 | Ikrafttræden |
Indholdsfortegnelse:
1. Indledning 2
2. Annonceringsmateriale 2
3. Baggrundsoplysninger 3
4. Kontraktform, optioner og længde 3
5. Beskrivelse af opgaven og særlige krav 4
6. Annonceringsprocessen 4
6.1. Spørgsmål og svar 4
6.2. Rettelsesblade 5
6.3. Udarbejdelse af tilbud 5
6.4. Aflevering af tilbud 7
6.5. Meddelelse om tildeling af kontrakt 7
6.6. Kontraktafklaring 7
6.7. Offentliggørelse 8
7. Vurdering af tilbud 8
7.1. Egnethed / minimumskrav til administratoren 8
7.2. Konditionsmæssighed 8
7.3. Teknisk afklaring og evt. forhandling 8
7.4. Tildelingskriterier 9
8. Silkeborg Kommunes forbehold 9
Bilag A - Kravspecifikation 10
Bilag B - Tro og love-erklæring 12
Bilag C – Tilbudsliste 14
Bilag D - Referenceliste 16
Bilag E - Kontraktudkast 17
Bilag F - Kvittering for modtagelse 30
Xxxx X. Xxxxxxx Xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Ejendomme Forsikringsteamet Søvej 1 · 8600 Silkeborg
Tlf.: 0000 0000
1. Indledning
Silkeborg Kommune annoncerer hermed administrationsaftale vedrørende arbejdsulykker.
Annonceringen sker efter reglerne i kapitel 6 a i tilbudsloven (lov nr. 1410 af 7. december 2007 om indhentning af tilbud på visse offentlige og offentligt støttede kontrakter).
Opgaven er annonceret på kommunens hjemmeside på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx, og der er i øvrigt sket annoncering gennem xxxxx.xx.
Ordregiver er:
Silkeborg Kommune Ejendomme Forsikringsteamet Xxxxxxxxx 0
8600 Silkeborg
Alle henvendelser vedrørende annonceringen skal rettes til følgende kontaktperson:
Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxx Ejendomme Forsikringsteamet xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Alle henvendelser bedes sendt elektronisk.
2. Annonceringsmateriale
Det samlede annonceringsmateriale består af:
1) Disse annonceringsbetingelser
2) Bilag til disse annonceringsbetingelser:
• Bilag A: Kravspecifikation
• Bilag B: Tro og love-erklæring
• Bilag C: Tilbudsliste
• Bilag D: Referenceliste
• Bilag E: Kontraktudkast
• Bilag F: Kvittering for aflevering af tilbud
3) Eventuelle spørgsmål og svar
4) Eventuelle efterfølgende rettelsesblade.
3. Baggrundsoplysninger
Udbyder har siden 1. januar 2006 været selvforsikret vedrørende arbejdsulykker, men har administrationsaftale med ekstern administrator. Udbyder har dog tegnet katastrofedækning for arbejdsulykker.
Varetagelsen af det forsikringsmæssige omkring arbejdsulykker er henlagt til Ejendomme, Forsikringsteamet, hvorimod arbejdsmiljødelen, herunder forebyggelse og statistik m.v., er henlagt til Organisation og Personale, HR Arbejdsmiljø.
Xxxxxxx arbejder målrettet med at nedbringe antallet af arbejdsskader, bl.a. med fokus på skadeanalyse samt samarbejde med Arbejdstilsynet om nærmere definerede projekter.
Tilbudsgiver skal alene samarbejde med Xxxxxxxxx, Forsikringsteamet.
Kommunens nuværende administrationsaftale med ekstern administrator udløber 31. december 2014.
4. Kontraktform, optioner og længde
Kommunen ønsker at indgå kontrakt med én administrator for hele opgaven.
Frivillig option
Kommunen ønsker at modtage tilbud på frivillig option. Kommunen har endnu ikke besluttet, om der bliver gjort brug af dette tilbud, idet dette vil afhænge af prisen, jf. bilag C.
Administrator modtager samtlige udgiftsbilag/fakturaer fra skadelidte, læger, tandlæger, behandlere, Arbejdsskadestyrelsen m.v.
Herefter attersterer administrator bilagene og sender disse til Silkeborg Kommune. Kommunen betaler samtlige regninger, herunder indberetning til SKAT m.v.
Kommunen anslår, at antallet af udbetalinger pr. år andrager ca. 450.
Udbyder ønsker max. at modtage 1 regning pr. måned vedrørende honorar til administrator. Udbyder skal kunne henføre betalinger til den konkrete sag.
Aftaleperioden vil være fra 1. januar 2015 til 31. december 2017, hvorefter aftalen ophører uden varsel ved udløb af aftaleperioden. Der skal dog være option på 2 x 1 år, således at administrationsaftalen kan følge kommunens periode for forsikringsaftaler.
5. Beskrivelse af opgaven og særlige krav
En nærmere beskrivelse af opgaven fremgår af kravspecifikationen i bilag 1.
Opgaven omfatter behandling af arbejdsulykker, der er sket fra den 1. januar 2006. Der kan være få sager, der relaterer til 2 tidligere amter, hvor skadedatoen ligger før 1. januar 2006.
Udbyder varetager selv sagsbehandlingen af de arbejdsulykker, hvori der ingen udgifter er samt brille- og stikskader.
Øvrige sager fremsendes til administrator til behandling.
I 2012 og 2013 har der været fremsendt hhv. 130 og 99 sager til ekstern administrator, heraf hhv. 16 og 12 sager, der vedrører borgere i vejledning og opkvalificering eller virksomhedspraktik, jf. Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats.
Udbyder gør særligt opmærksom på, at administrator skal varetage arkivopgaven for Silkeborg Kommune i forhold til bevaringsværdige data. Administrator er forpligtet til at aflevere disse bevaringsværdige data i elektronisk form til Silkeborg Arkiv uden meromkostninger for Silkeborg Kommune.
Tilbudsgiver skal opfylde kravene til arbejdsmiljø. Dette kan dokumenteres ved evt. ”grøn smiley” eller tilsvarende. Der henvises til kontraktudkastets § 7, stk. 3.
Tilbudsgiver må ikke benytte sig af underleverandører. Det bemærkes i relation hertil, at udbyder selv indhenter aktuarberegning.
6. Annonceringsprocessen
6.1. Spørgsmål og svar
Spørgsmål til annonceringsmaterialet, herunder anmodning om yderligere oplysninger, skal stilles skriftligt via e-mail til kontaktpersonen, jf. pkt. 1. Mundtlige spørgsmål besvares ikke.
Eventuelle spørgsmål skal være kontaktpersonen i hænde senest den 14. november 2014 kl. 12.00.
Spørgsmål, som modtages senere, vil kun blive besvaret, hvis kommunen har mulighed for at besvare dem senest den 18. november 2014 kl. 15.00.
Alle spørgsmål og svar vil blive sendt pr. e-mail til samtlige spørgere. De vil desuden blive offentliggjort på kommunens hjemmeside på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx. Alle spørgsmål og svar anonymiseres.
6.2. Rettelsesblade
I tilfælde af, at Silkeborg Kommune finder det nødvendigt at foretage ændringer eller supplere oplysningerne i annonceringsmaterialet, vil dette ske i form af rettelsesblade. Rettelsesblade nummereres fortløbende og indgår i annonceringsmaterialet.
Rettelsesblade vil blive offentliggjort på kommunens hjemmeside på xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx.
Der vil som udgangspunkt ikke blive udsendt rettelsesblade efter den 18. november 2014.
6.3. Udarbejdelse af tilbud
Sprog og tilbudspriser
Tilbuddet skal afgives skriftligt på dansk.
Beløbsangivelser skal være i danske kroner (DKK) eksl.moms. Prisen skal omfatte samtlige de i annonceringsmaterialet angivne ydelser inkl. alle nødvendige omkostninger og biydelser.
Der ønskes en fast enhedspris for
- anlæggelse og behandling af ny sag
- genoptagelse og behandling af sag
- pris for oprettelse af igangværende sager
- årlig pris pr. sag med løbende udgifter (rentemodtagere) samt angivelse af, med hvilken rente administrators udlæg forrentes.
Tilbuddets udformning
Tilbuddet skal vedlægges alle relevante oplysninger, som er nødvendige for en fuldstændig bedømmelse af tilbuddet og i den forbindelse fastlæggelse af ydelsens omfang.
Oplysninger om tilbudsgiver m.v.
I tilbuddet skal fremgå tilbudsgivers navn, adresse, og CVR-nummer samt navn, telefonnummer og e-mail-adresse på en kontaktperson.
Forbehold og forudsætninger
Kommunen accepterer ikke forbehold.
Tilbudsgiverne opfordres derfor til at søge eventuelle uklarheder og usikkerheder i annonceringsmaterialet afklaret ved at stille spørgsmål, jf. ovenfor pkt. 6.1, således at forbehold undgås.
Tilbudsgiver skal desuden under overskriften "Forudsætninger" angive, hvilke forudsætninger der er lagt til grund for tilbuddet, herunder hvis der er punkter i annonceringsmaterialet, der forekommer uklare for tilbudsgiveren. Men sådanne uklarheder bedes også så vidt muligt afklares ved at stille spørgsmål.
Der accepteres ikke alternative tilbud.
Bilag
Tilbudsgiver skal med tilbuddet medsende følgende bilag:
Bilag | Bemærkninger |
Tro og love-erklæring | Bilag B skal benyttes. (Udenlandske tilbudsgivere er berettigede til i stedet at afgive en erklæring under ed eller en højtidelig erklæring med et tilsvarende indhold.) |
Tilbudsliste | Bilag C skal benyttes |
Ansvarsforsikringspolice eller lign. | Dokumentation for tegnet ansvarsforsikring omfattende denne ydelse. |
Referenceliste | Bilag D: Liste over tilsvarende opgaver, som tilbudsgiver har løst inden for de seneste 3 år, samt kontaktoplysninger på de udbydere, som opgaverne er udført for. Silkeborg Kommune forbeholder sig ret til at kontakte de pågældende udbydere. Der henvises til bilag D. Hvis dette ikke er muligt, angives begrundelse herfor. |
Tilbudsgiverens omkostninger
Tilbudsgiverens omkostninger i forbindelse med annonceringen er Silkeborg Kommune uvedkommende og kan ikke kræves refunderet af Silkeborg Kommune. Der ydes således ikke betaling for deltagelse i tilbudsgivningen.
Fortrolighed og ejendomsret
Det offentliggjorte annonceringsmateriale og de heri indeholdte informationer er Silkeborg Kommunes ejendom og skal behandles fortroligt. Materialet må ikke bruges i andre sammenhænge uden Silkeborg Kommunes forudgående skriftlige samtykke.
Tilbudsgiver, herunder tilbudsgivers personale og rådgivere m.v., er forpligtet til at iagttage ubetinget tavshed og fortrolighed over for tredjemand med hensyn til alle oplysninger, som måtte komme til tilbudsgivers kundskab i forbindelse med annonceringen, og som angår forhold, der ikke er offentligt tilgængelige.
Når kommunen har modtaget tilbuddene, er de omfattet af forvaltningslovens og offentlighedslovens regler om hhv. partsaktindsigt og offentlighedens aktindsigt. Silkeborg Kommune vil ikke besvare anmodninger om aktindsigt, før tilbudsgiveren har fået mulighed for at oplyse, hvorvidt der er oplysninger i tilbuddet, som kan være undtaget fra aktindsigt (f.eks. forretningshemmeligheder).
De afgivne tilbud vil ikke blive tilbageleveret til tilbudsgiveren.
Vedståelsesfrist/acceptfrist
Tilbudsgiverne er forpligtet til at vedstå deres tilbud indtil 31. december 2014.
6.4. Aflevering af tilbud
Silkeborg Kommune skal have modtaget tilbuddet senest den 24. november 2014 kl. 12.00. Tilbuddet skal afleveres som post eller ved personlig aflevering til:
Silkeborg Kommune, Ejendomme, Xxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxxxx.
Rådhusets åbningstid kan ses på kommunens hjemmeside: xxx.Xxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Tilbuddet skal afleveres i en lukket kuvert i ét underskrevet eksemplar. Tilbuddet skal være mærket: ”Tilbud på administrationsaftale vedrørende arbejdsulykker - Må kun åbnes af Ejendomme”.
Tilbuddet skal desuden sendes pr. mail til kontaktpersonen som nævnt i pkt. 1. Tilbuddet anses først for modtaget, når kommunen har modtaget begge eksemplarer.
Tilbudsgiver har ret til en kvittering ved personlig aflevering. Tilbudsgiver kan medbringe kvitteringen i bilag F.
Tilbudsgiverne har ikke adgang til at overvære åbningen af tilbuddene.
Tilbud modtaget efter tidsfristens udløb vil ikke komme i betragtning og bliver returneret uåbent.
6.5. Meddelelse om tildeling af kontrakt
Samtlige tilbudsgivere vil hurtigst muligt og samtidig blive orienteret om resultatet af annonceringen. Orienteringen vil ske pr. e-mail.
Meddelelse til den vindende tilbudsgiver om, at tilbudsgiverens tilbud er identificeret som det økonomisk mest fordelagtige tilbud, er ikke et løfte om at ville indgå kontrakt med tilbudsgiveren. Endelig og bindende aftale anses således ikke for indgået, før kontrakten er underskrevet ubetinget af alle parter.
6.6. Kontraktafklaring
Kommunen forventer, at den endelige udformning af kontrakten vil blive afklaret i løbet af uge 50. Kontrakt forventes indgået hurtigst muligt.
6.7. Offentliggørelse
Meddelelse om resultatet af annonceringen vil blive offentliggjort på Silkeborg Kommunes hjemmeside xxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxx.
7. Vurdering af tilbud
7.1. Egnethed / minimumskrav til administratoren
Kommunen stiller en række minimumskrav til tilbudsgiverne. Er disse krav ikke opfyldt, vil tilbudsgivernes tilbud ikke blive taget i betragtning, uanset deres indhold.
Kommunen accepterer ikke tilbud fra tilbudsgivere, som:
1) Har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, som overstiger 50.000 kr. Der henvises til tro og love-erklæringen i bilag B.
2) Har gjort sig skyldig i de lovovertrædelser og lign., som er nævnt i bilag B.
3) Er under konkurs, betalingsstandsning eller lign., jf. bilag B. Økonomisk og finansiel kapacitet:
1) Egenkapital og omsætning for år 2013 oplyses.
Skønner ordregiver at den oplyste økonomiske og financielle kapacitet, giver anledning til tvivl om hvorvidt tilbudsgiver er egnet til at løfte den udbudte opgave, forbeholder ordregiver sig ret til at afvise tilbudsgiver.
Teknisk og faglig formåen:
1) Liste over tilsvarende opgaver, som tilbudsgiver har løst inden for de seneste 3 år, samt kontaktoplysninger på de udbydere, som opgaverne er udført for. Silkeborg Kommune forbeholder sig ret til at kontakte de pågældende udbydere. Der henvises til bilag D. Hvis dette ikke er muligt, angives begrundelse herfor.
7.2. Konditionsmæssighed
Forinden selve tilbudsbedømmelsen vil det blive konstateret, om tilbuddene er konditionsmæssige, herunder om alle ønskede oplysninger og bilag indgår i tilbuddet, at tilbuddet er modtaget rettidigt, og at der ikke er taget forbehold.
7.3. Teknisk afklaring og evt. forhandling
Hvis tilbuddet giver kommunen anledning til tvivl, kan kommunen kontakte tilbudsgiveren pr. telefon eller e-mail med henblik på en teknisk afklaring.
Der kan evt. ske forhandling med tilbudsgiverne. I så fald vil alle tilbudsgivere blive behandlet lige.
7.4. Tildelingskriterier
Kontrakten vil blive tildelt ud fra tildelingskriteriet ”økonomisk mest fordelagtige tilbud”.
1) Økonomi 70%
2) Kvalitet 30%
1) Økonomi
• Pris pr. anlæggelse og behandling af ny sag i overensstemmelse med kontrakten
• Pris pr. genoptagelse og behandling af sag i overensstemmelse med kontrakten
• Pris pr. oprettelse og behandling af igangværende sager hos nuværende adminstrator
• Årlig pris pr. sag med løbende udgifter (rentemodtagere)
• Årlig rente, der opkræves for administrators udlæg.
2) Kvalitet
• Tilbudsgiver skal angive sine forudsætninger for at løse den annoncerede opgave, herunder hvilke uddannelser samt erfaringer de relevante medarbejdere har med tilsvarende opgaver.
• Tilbudsgiver skal medsende en beskrivelse af opgaveløsningen, bl.a. omfattende sagsbehandlingstider, kvalitet og service, herunder udbyders mulighed for at følge med i sagen., jf. bilag C.
8. Silkeborg Kommunes forbehold
Silkeborg Kommune tager forbehold for politiske beslutninger, som kan ændre grundlaget for annonceringen væsentligt. Der vil i så fald kunne ske hel eller delvis annullering af annonceringen.
Annoncering af administrationsaftale vedr. arbejdsulykker Bilag A – Kravspecifikation
Bilag A - Kravspecifikation
• Vurdere og behandle arbejdsulykker, hvori der forekommer udgifter i henhold til gældende love og bekendtgørelser m.v. vedrørende arbejdsskader, herunder arbejdsulykker med fravær på 5 uger og ingen udgifter.
Undtaget herfra er dog brille- og stikskader samt skader, der ikke er udgifter i.
Udbyder behandler selv disse arbejdsulykker.
• Vurdere og behandle igangværende sager hos nuværende administrator.
• Vurdere hvilke arbejdsulykker der bør/skal fremsendes til Arbejdsskadestyrelsen.
• Fremsende sager til behandling i Arbejdsskadestyrelsen.
• Forholde sig til ankesager.
• Indstille og begrunde til udbyder om skadesager til anke, hvor dette er relevant samt foretage selve ankeprocessen på udbyders vegne efter udbyders godkendelse.
• Tilskrive skadelidte om afgørelse i sagen.
• Behandle genoptagne sager.
• Nødvendig dialog med skadelidte.
• Administrator sender kopi til udbyder af det første brev, der sendes til skadelidte påført administrators skadenummer og skadelidtes xxx.xx. samt kopi af afgørelse(r) i sagen, ligeledes påført administrators skadenummer og skadelidtes xxx.xx.
• Al korrespondance til udbyder og skadelidte skal være på dansk.
• Udbyder skal have elektronisk adgang til administrators database, således at udbyder kan følge skadens stade eller tilsvarende mulighed. Der skal ikke som sådan være adgang til selve sagen.
Xxxx X. Xxxxxxx Xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Ejendomme Forsikringsteamet Søvej 1 · 8600 Silkeborg
Tlf.: 0000 0000
• Administrator foretager udlæg af samtlige udgifter i forbindelse med administration af udbyders arbejdsulykker. Dermed vil samtlige regninger/fakturaer tilgå administrator til vurdering og betaling. Betaling omfatter alle arbejdsgange hermed, herunder bl.a. indberetning af visse ydelser til SKAT.
Xxxxxxx ønsker kun at modtage op til 3 regninger pr. måned. Dog 4 regninger i en kvartalsmåned, såfremt administrator vælger at fremsende faktura for selve administrationen hvert kvartal.
Udbyder skal kunne henføre betalinger til den konkrete sag.
• Al fakturering til udbyder skal ske elektronisk.
• Levere kvartalvis rapport til kommunen over behandlede arbejdsulykker.
• Vurderes det, at en arbejdsulykke er en erhvervsskade/arbejdsbetinget lidelse, fremsendes anmeldelsen til Arbejdsskadestyrelsen med orientering til udbyder.
• Administrator skal være opmærksom på, om det kan være relevant at foretage anmeldelse af skader til udbyders katastrofeforsikring.
• Der skal være mulighed for telefonisk/skriftlig kontakt fra udbyder og skadelidte med konkrete spørgsmål til skadebehandlingen.
• Der skal være mulighed for møde mellem udbyder og administrator efter ønske/behov, dog mindst 1 møde om året.
• Administrator skal på opfordring udlevere sagsmateriale, således at skadelidte kan få opfyldt kravet om aktindsigt.
• Administrator skal varetage arkivfunktionen for bevaringsværdige data. Administrator skal i forbindelse med pligtaflevering af disse bevaringsværdige data til arkiv levere arkivmaterialet elektronisk til Silkeborg Arkiv uden meromkostninger for udbyder.
• Administrator og dennes ansatte er underlagt tavshedspligt. Tavshedspligten er også gældende efter aftalens udløb samt i forbindelse med ophør af aftalen.
Det bemærkes, at udbyder selv står for rekvirering af aktuarberegning, idet der ikke udarbejdes aktuarberegning hvert år eller med fast mellemrum.
Bilag B - Tro og love-erklæring Tro og love-erklæring
Sæt Xxxxx | Offentlig gæld |
A: Undertegnede tilbudsgiver erklærer hermed på tro og love, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige1, jf. lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997, på tilbudstidspunktet ikke overstiger 50.000 kr. Der vil ikke blive indgået kontrakt med en leverandør, som har ubetalt, forfalden gæld til det offentlige, som på tilbudstidspunktet overstiger 50.000 kr. | |
Sæt Kryds | Andre forhold |
B: Undertegnede tilbudsgiver erklærer desuden hermed på tro og love, at tilbudsgiver eller tilbudsgivers virksomhed ikke har endelig dom for: | |
i. medvirken til strafbar handling, jf. straffelovens § 23, i tilfælde, hvor forholdet i forbindelse med straffastsættelsen er blevet henført under straffelovens § 81, nr. 3 (organiseret kriminalitet) | |
ii. overtrædelse af forbuddet mod aktiv bestikkelse i offentlig tjeneste eller hverv, jf. straffelovens § 122 og forbuddet mod bestikkelse i private retsforhold (returkommission), jf. straffelovens § 299, nr. 2 | |
iii. overtrædelse af forbuddet mod EU-svig, jf. straffelovens § 289 a | |
iv. overtrædelse af forbuddet mod hvidvaskning af penge, jf. straffelovens § 290, eller | |
v. strafbart forhold, der rejser tvivl om tilbudsgivers faglige hæderlighed | |
C: At ansøger ikke er under konkurs, rekonstruktion, likvidation eller tvangsakkord uden for konkurs, ikke er i betalingsstandsning, ikke har indstillet sin virksomhed eller befinder sig i en anden lignende situation, ikke er begæret taget under konkursbehandling, behandling med henblik på rekonstruktion, likvidation, tvangsakkord uden for konkurs, betalingsstandsning eller enhver anden lignende behandling. | |
D: At tilbudsgiver ikke har begået bevisligt konstaterbare alvorlige fejl ved udøvelse af sit erhverv. |
1 Ved gæld til det offentlige forstås forfaldne ubetalte skatter, forfaldne ubetalte afgifter, herunder forbrugsafgifter, samt forfaldne ubetalte bidrag til sociale sikringsordninger.
Desuden giver undertegnede tilbudsgiver hermed samtykke til, at de ovenstående afgivne oplysninger kan kontrolleres af Silkeborg Kommune ved henvendelse til SKAT eller andre relevante myndigheder. | |||||
Sted: | Dato: | CVR-nr: | |||
Underskrift og stempel | |||||
Kontrakt om [ydelsen] – Bilag 1
Bilag C – Tilbudsliste
Pris (DKK ex. moms) | |
Pris pr. anlæggelse og behandling af ny sag i overensstemmelse med kontrakten | |
Pris pr. genoptagelse og behandling af sag i overensstemmelse med kontrakten | |
Pris pr. oprettelse og behandling af igangværende sager hos nuværende adminstrator | |
Årlig pris pr. sag med løbende udgifter (rentemodtagere) | |
Rente (Procent) | |
Angiv med hvilken rente, administrators udlæg bliver forrentet |
Bemærk, at den angivne pris skal omfatte samtlige de i annonceringsmaterialet angivne ydelser inkl. alle nødvendige omkostninger og biydelser. Priserne er endvidere enhedspriser, og der kan således ikke opkræves tillæg for særligt vanskelige, langvarige eller dyre sager eller regninger.
Frivillig option
Kommunen ønsker at modtage tilbud på frivillig option. Kommunen har endnu ikke besluttet, om der bliver gjort brug af dette tilbud, idet dette vil afhænge af prisen.
Administrator modtager samtlige udgiftsbilag/fakturaer fra skadelidte, læger, tandlæger, behandlere, Arbejdsskadestyrelsen m.v.
Herefter attersterer administrator bilagene og sender disse til Silkeborg Kommune. Kommunen betaler samtlige regninger, herunder indberetning til SKAT m.v.
Kommunen anslår, at antallet af udbetalinger pr. år andrager ca. 450.
Udbyder ønsker max. at modtage 1 regning pr. måned vedrørende honorar til administrator. Udbyder skal kunne henføre betalinger til den konkrete sag.
I så fald udgår følgende fra bilag A:
Administrator foretager udlæg af samtlige udgifter i forbindelse med administration af udbyders arbejdsulykker. Dermed vil samtlige regninger/fakturaer tilgå administrator til vurdering og betaling. Betaling omfatter alle arbejdsgange hermed, herunder bl.a. indberetning af visse ydelser til SKAT.
Xxxxxxx ønsker kun at modtage op til 3 regninger pr. måned. Dog 4 regninger i en kvartalsmåned, såfremt administrator vælger at fremsende faktura for selve administrationen hvert kvartal.
Xxxx X. Xxxxxxx Xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Ejendomme Forsikringsteamet Søvej 1 · 8600 Silkeborg
Tlf.: 0000 0000
Udbyder skal kunne henføre betalinger til den konkrete sag.
Pris (DKK ex. moms) | |
Pris pr. anlæggelse og behandling af ny sag i overensstemmelse med kontrakten | |
Pris pr. genoptagelse og behandling af sag i overensstemmelse med kontrakten | |
Pris pr. anlægggelse og behandling af igangværende sager hos nuværende adminstrator | |
Årlig pris pr. sag med løbende udgifter (rentemodtagere) |
Bilag D - Referenceliste
I dette skema anføres referencer over de betydeligste sammenlignelige leverancer, der er udført i løbet af de seneste 3 år. Alle kolonner skal udfyldes pr. reference.
Firmanavn: | Kontaktperson Navn og tlf. nr. | Omsætning | Beskrivelse af leverancen | ||
År xx | År xx | År xx | |||
Ordregiver har ret til at indhente oplysninger hos nedenstående Må gerne udfyldes i regneark (liggende format).
E - Kontraktudkast
Aftale om
administrationsaftale vedrørende arbejdsulykker
Mellem
Silkeborg Kommune Ejendomme og Intern Service Søvej 3, 8600 Silkeborg herefter kaldet ”kommunen”,
og
[navn på leverandør] [cvr-nummer] [adresse],
herefter kaldet ”Leverandøren”,
indgås hermed følgende aftale:
Kapitel 1 - Om aftalen generelt
§ 1. Denne aftale er indgået efter annoncering afholdt i overensstemmelse med tilbudsloven.
§ 2. Aftalen består af:
1) dette kontraktdokument
2) bilag 1 – 2 til kontraktdokumentet
3) eventuelle tillægsaftaler indgået efter § 36.
Stk. 2. I tilfælde af uoverensstemmelser mellem aftalens dokumenter har dokumenterne forrang i omvendt rækkefølge.
Stk. 3. Bestemmelser i Leverandørens tilbud, tidligere korrespondance mv., som ikke er gentaget i denne aftale, kan ikke efterfølgende påberåbes som en del af aftalen eller som fortolkningsgrundlag. Leverandørens eventuelle almindelige salgs- og leveringsbetingelser finder ikke anvendelse i forhold til ydelser efter denne aftale.
§ 3. Kommunen forpligter sig til i kontraktperioden ikke at anvende andre leverandører til levering af ydelserne efter denne aftale.
§ 4. Med ”kontraktparter” menes Leverandøren og Kommunen.
Kapitel 2 - Ydelser efter aftalen
Ydelser
§ 5. Denne aftale omfatter de ydelser, som er beskrevet i bilag 1.
Ydelserne skal være i overensstemmelse med aftalen, og den til enhver tid gældende lovgivning inden for området.
Ændringer i kontraktperioden
§ 6. Begge kontraktparter kan forlange ændringer i den aftalte serviceydelses art, omfang og leveringstidspunkt, når det følger af nye lovkrav eller ændret offentlig regulering. Ændringer skal ske i overensstemmelse med eventuelle frister i den pågældende lov eller offentlige regulering.
Stk. 2. Ved ændringer efter stk. 1 udarbejdes der tillægsaftale efter § 36.
Krav vedr. personale
§ 7. Leverandørens medarbejdere er undergivet tavshedspligt i forhold til personlige forhold, som de får kendskab til i forbindelse med udførelsen af opgaver for Kommunen, jf. straffelovens § 152 a, jf.
§ 152.
Stk.2. Tavshedspligten gælder også efter ansættelsesophør / ophør med kontakten, herunder for evt. underleverandører.
Stk. 3. Tilbudsgiver skal opfylde kravene til arbejdsmiljø, således at lovgivningens regler om medarbejderindflydelse, arbejdsmiljø, arbejdspladsvurderinger og arbejdsmiljøorganisation overholdes. Dette kan dokumenteres ved evt. ”grøn smiley” eller tilsvarende.
Kapitel 3 - Retssikkerhed og klager
§ 8. Opgaven skal løses ud fra den til enhver tid gældende lovgivning på arbejdsskadeområdet.
Ligeledes skal den nødvendige arkivbehandling vedrørende pligtaflevering til Silkeborg Arkiv ske i henhold til den til enhver tid gældende arkivlovgivning.
Leverandøren har pligt til ved levering af ydelsen at overholde de almindelige forvaltningsretlige retsgrundsætninger, der gælder for offentlige myndigheder, herunder retsgrundsætningerne om saglighed og lighed i forvaltningen.
Stk. 2. Leverandøren har pligt til at sikre, at ingen, der er inhabil i forhold til varetagelsen af den overdragne opgave eller dele heraf, deltager i varetagelsen af opgaven eller de dele af opgaven, den pågældende er inhabil i forhold til, jf. herved især forvaltningslovens §§ 3-6.
Stk. 3. Leverandøren skal snarest underrette Kommunen, såfremt der foreligger forhold, som vil være egnede til at begrunde, at leverandøren eller en anden, som for leverandøren deltager i varetagelsen af den overdragne opgave eller en del heraf, er inhabil i forhold til den pågældende opgave eller dele heraf.
Stk. 4. Såfremt Leverandøren mundtligt modtager oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, der er af betydning for sagens afgørelse, eller på anden måde bliver bekendt med sådanne oplysninger, skal Leverandøren gøre notat om indholdet af oplysningerne. Dette gælder dog ikke, såfremt oplysningerne i øvrigt fremgår af sagens dokumenter.
§ 9. Behandling af klager over afgørelser behandles af Kommunen. Dette gælder dog ikke de klager, der videresendes til Arbejdsskadestyrelsen/Ankestyrelsen som led i den samlede behandling af en sag.
Stk. 2. Klager over udførelse af selve ydelserne, nævnt i bilag 1, herunder lang sagsbehandlingstid, besvares snarest muligt af leverandøren.
Stk. 3. Klager over leverandøren, herunder dennes medarbejdere, besvares af Kommunen efter indhentelse af udtalelse fra Leverandøren.
Stk. 4. Klager af generel eller principiel karakter besvares af Kommunen, om nødvendigt efter samråd med Leverandøren.
Stk. 5. Leverandøren skal medvirke til behandlingen af klagesager og andre henvendelser bl.a. ved videregivelse af nødvendige oplysninger og om nødvendigt udarbejdelse af en redegørelse til sagen. Kommunen kan stille krav om at modtage underretning fra Leverandøren om alle eller visse klager, som rettes mod Leverandøren i forbindelse med udførelsen af opgaver efter denne aftale.
Stk. 6. Modtager Kommunen eller Leverandøren en klage, som den anden part skal behandle, videresendes klagen straks.
Kapitel 4 - Kvalitet
§ 10. Leverandøren foretager selv kontrol af kvaliteten af ydelserne efter denne aftale. Leverandøren redegør herfor på møde, jf. § 18, stk. 2.
Kapitel 5 – Priser, fakturering og betaling
Priser
§ 11. Leverandørens vederlag beregnes på baggrund af de priser, som fremgår af Bilag 2.
Stk. 2. Alle beløb er angivet i DKK. Priserne er excl. moms.
Stk. 3. Priserne omfatter alle nødvendige omkostninger og biydelser i forbindelse med leveringen af ydelserne efter denne aftale.
Stk. 4.Priserne skal være faste de første 12 måneder regnet fra rammeaftalens start. Herefter kan der ske dokumenterede prisreguleringer årligt. Første prisregulering kan ske med virkning fra den 1.1.2016, og prisreguleringen kan maksimalt svare til udviklingen i nettoprisindekset fra den 1.10.2014 til den 1.10.2015. Tilsvarende reguleringsformel gælder for evt. følgende prisreguleringer. Priserne kan kun reguleres for 1 år ad gangen.
Kontrakthaver kan dog til enhver tid kræve, at lovgivningsmæssigt fastsatte afgifter og afgiftsstigninger, som bliver kendt efter, at rammeaftalen er indgået, og som bliver pålagt kontrakthaver i forhold til de af rammeaftalen omfattede produkter, tillægges de aftalte priser.
Prisregulering sker på kontrakthavers foranledning ved meddelelse af indekstal og den procentvise regulering, der ønskes foretaget. Stigningen beregnes i forhold til den eksisterende pris således: Nuværende pris x (100 + %-sats) / 100.
Såfremt prisreguleringen vedrører lovgivningsmæssigt fastsatte afgiftsændringer, skal dokumentation for afgiftsændringerne fremsendes.
Prisreguleringer skal meddeles ordregiver senest 30 dage før ikrafttræden.
§ 12. Ved ændring af danske afgifter skal priserne reguleres med den økonomiske nettokonsekvens heraf, således at Leverandøren stilles uændret.
Fakturering
§ 13. Fakturering sker i henhold til beskrivelse i bilag 2.
Stk. 2. Betalingsfrister efter § 15 kan tidligst beregnes fra Kommunens modtagelse af korrekt e- faktura, jf. stk. 1.
Betaling
§ 14. Betaling sker i henhold til beskrivelse i bilag 2.
Stk. 2. Hvis Kommunen er uenig med Leverandøren om betalingens størrelse, skal den uomstridte del af kravet betales uanset indsigelse.
Kapitel 6 - Leverandørens forhold
Økonomiske forhold m.v.
§ 15. Leverandøren må på intet tidspunkt have en forfalden, ubetalt gæld til det offentlige over
50.000 kr. Med gæld til det offentlige menes forfaldne ubetalte skatter, forfaldne ubetalte afgifter,
herunder forbrugsafgifter eller forfaldne ubetalte bidrag til sociale sikringsordninger, som skyldes til offentlige myndigheder i Danmark eller det land, hvor leverandøren har sit erhvervsmæssige hovedsæde.
Stk. 2. Der må ikke på noget tidspunkt være afsagt endelig dom mod Leverandøren om
1) medvirken til en strafbar handling, jf. straffelovens § 23, i tilfælde, hvor forholdet i forbindelse med straffastsættelsen er blevet henført under straffelovens § 81, nr. 3,
2) overtrædelse af forbuddet mod aktiv bestikkelse i offentlig tjeneste eller hverv, jf. straffelovens § 122 og forbuddet mod bestikkelse i private retsforhold (returkommission), jf. straffelovens § 299, nr. 2,
3) overtrædelse af forbuddet mod EU-svig, jf. straffelovens § 289 a eller
4) overtrædelse af forbuddet mod hvidvaskning af penge, jf. straffelovens § 290.
Stk. 3. Leverandøren må på intet tidspunkt
1) være under konkurs, likvidation eller tvangsakkord uden for konkurs, være i betalingsstandsning, have indstillet sin virksomhed eller befinde sig i en anden lignende situation,
2) være begæret taget under konkursbehandling, behandling med henblik på likvidation, tvangsakkord uden for konkurs, betalingsstandsning eller enhver anden lignende behandling, eller
3) ved en retskraftig dom i henhold til dansk lovgivning være dømt for et strafbart forhold, der rejser tvivl om leverandørens faglige hæderlighed.
Stk. 4. Såfremt boet har ret til at indtræde i kontrakten i medfør af konkurslovens bestemmelser, skal boet efter forespørgsel inden 5 arbejdsdage give skriftlig meddelelse om, hvorvidt boet vil indtræde.
§ 16. Leverandøren skal i hele kontraktsperioden have den fornødne medarbejderstab, der uddannelsesmæssigt kan honorere opgavernes løsning.
Forsikring
§ 17. Leverandøren er forpligtet til at være dækket af sædvanlige forsikringer, herunder erhvervsansvarsforsikring. Kommunen kan til enhver tid forlange dokumentation herfor.
Kapitel 7 - Forholdet mellem Leverandøren og Kommunen
Samarbejde
§ 18. Leverandøren og Kommunen udpeger hver en person eller flere kontaktpersoner, som varetager den løbende dialog og opfølgning vedrørende aftalen. Leverandøren og Kommunen orienterer hinanden om navn og kontaktoplysninger på de pågældende personer.
Stk. 2. Leverandøren så vel som Kommunen kan indkalde til møder efter ønske/behov
Udveksling af oplysninger
§ 19. Kommunen skal give Leverandøren de oplysninger, som er nødvendige for leverandørens udførelse af ydelserne efter denne aftale.
Fortrolighed
§ 20. Kommunens medarbejdere er undergivet tavshedspligt, jf. forvaltningslovens § 27 og straffelovens § 152. Kommunen behandler således oplysninger om leverandøren fortroligt, idet der dog kan ske videregivelse af oplysninger efter forvaltningslovens eller offentlighedslovens regler om aktindsigt.
Stk. 2. Leverandørens medarbejdere er undergivet tavshedspligt, jf. § 7. Det samme gælder Leverandøren som juridisk person.
§ 21. Oplysninger om skadelidte, som leverandøren kommer i besiddelse af i forbindelse med levering af ydelserne til Kommunen, må ikke anvendes til andre formål.
Kapitel 8 - Overdragelse og underleverandører
Overdragelse af rettigheder
§ 22. Leverandøren kan overdrage sine rettigheder til vederlag i henhold til aftalen. Overdrager Leverandøren uforfaldne krav i henhold til aftalen, går transporter, som står i forbindelse med opgaveløsningen, forud for andre transporter.
Stk. 2. Hverken Kommunen eller Leverandøren kan overføre deres forpligtelser til andre uden samtykke fra den anden part.
Overdragelse af virksomheden
§ 23. Hvis Leverandøren overdrager hele eller dele af sin virksomhed i løbet af aftaleperioden til en anden juridisk person, kan denne anden juridiske person ikke overtage rettigheder og pligter efter denne aftale, medmindre Kommunen giver forudgående samtykke dertil. Kommunen kan ikke nægte samtykke uden saglig grund.
Stk. 2. Giver Kommunen ikke samtykke til overdragelsen, og kan Leverandøren ikke længere levere ydelserne efter kontrakten, kan Kommunen foretage dækningskøb hos andre leverandører efter Kommunens eget valg. Leverandøren skal i så fald i en periode på op til 3 måneder fra det tidspunkt, hvor Kommunen afviser at give samtykke til overdragelsen af kontrakten til den anden juridiske person, betale Kommunens eventuelle udgifter, som overstiger det vederlag, som Kommunen skulle have betalt Leverandøren i denne periode.
Stk. 3. Giver Kommunen samtykke til overdragelsen, indestår såvel den tidligere leverandør som den nye leverandør for, at reglerne i virksomhedsoverdragelsesloven overholdes, såfremt denne lov finder anvendelse.
Kapitel 9 – Sikkerhedsstillelse
§ 24. Der stilles ikke sikkerhed ved indgåelse af kontrakten.
Kapitel 10 - Misligholdelse
Mangler
§ 25. Er ydelsen ikke udført i overensstemmelse med aftalen eller lovgivningen, uden at dette skyldes Kommunens forhold, eller forhold i øvrigt som Kommunen bærer risikoen for, foreligger der misligholdelse. Det samme gælder, hvis andre krav i denne aftale ikke overholdes.
Ophævelse
§ 26. Aftalen kan ophæves af Kommunen, hvis der foreligger en væsentlig misligholdelse fra Leverandørens side. I bedømmelsen af misligholdelsens væsentlighed indgår ydelsens beskaffenhed, misligholdelsens karakter, risiko for gentagelse, misligholdelsens betydning for Kommunen, Kommunens eventuelle offentligretlige forpligtelse til at sørge for ydelsen, ophævelsens betydning for Leverandøren samt omstændighederne i øvrigt.
Stk. 2. Følgende betragtes som væsentlig misligholdelse. Opregningen er ikke udtømmende.
1) Overtrædelse af § 15,
2) Sagsbehandlingen ikke følger den til enhver tid gældende lovgivning på området,
3) Væsentlig overtrædelse af almindelig sagsbehandlingstid for sager af lignende karakter.
Kommunens misligholdelse
§ 27. Betaler Kommunen ikke i rette tid, eller undlader Kommunen at opfylde sin forpligtelse til at medvirke til, at Leverandøren kan levere rigtig ydelse, foreligger der misligholdelse fra Kommunens side.
Stk. 2. Hvis Kommunen ikke har betalt i rette tid, kan Leverandøren efter et varsel på 5 hverdage standse arbejdet. Standsningsretten ophører straks, når Kommunens betaling erlægges.
Stk. 3. Leverandøren kan kræve renter i overensstemmelse med rentelovens regler.
Stk. 4. Aftalen kan ophæves af Leverandøren, hvis Kommunen væsentligt misligholder sin forpligtelse til at medvirke til ydelsens rigtige levering eller sin betalingsforpligtelse. Leverandøren kan dog ikke hæve aftalen, hvis dennes interesser er tilstrækkeligt tilgodeset gennem adgangen til at standse arbejdet, jf. stk. 2.
Forventet misligholdelse
§ 28. En kontraktpart, som må indse, at der er risiko for misligholdelse, har pligt til uden ugrundet ophold at give den anden kontraktpart begrundet meddelelse herom.
Reklamation og varsel
§ 29. Vil en kontraktpart påberåbe sig en misligholdelse, skal denne give den anden kontraktpart meddelelse herom uden ugrundet ophold, efter at misligholdelsen er eller burde være opdaget. Krav om forholdsmæssigt afslag eller erstatning skal opgøres og fremsættes uden ugrundet ophold efter meddelelsen, idet retten ellers fortabes.
Stk. 2. Vil en kontraktpart hæve kontrakten eller kræve afhjælpning eller omlevering, skal denne uden ugrundet ophold, efter at misligholdelsen er eller burde være opdaget, give den anden kontraktpart meddelelse herom. Undlader kontraktparten dette, har parten fortabt sin ret til at hæve kontrakten eller til at kræve afhjælpning eller omlevering.
§ 30. En kontraktpart fortaber dog uanset § 29 ikke sin ret til at påberåbe sig misligholdelse, når den anden kontraktpart har handlet svigagtigt, eller når denne part har gjort sig skyldig i grove fejl og forsømmelser, og dette medfører betydelig skade for parten.
Force majeure
§ 31. Ingen kontraktpart er erstatningsansvarlig for forhold, som ligger uden for kontraktpartens kontrol, og som kontraktparten ikke ved aftalens indgåelse burde have taget i betragtning.
Stk. 2. Forhold, som forhindrer en underleverandør, som leverandøren efter kontraktindgåelsen overlader opgaver til efter § 23 i at opfylde sin aftale med leverandøren, kan Leverandøren kun påberåbe sig som force majeure overfor Kommunen, i det omfang samme forhold ville have forhindret Leverandøren i at levere serviceydelsen, dersom denne havde valgt en anden underleverandør eller havde valgt ikke at betjene sig af underleverandører.
Stk. 3. Force majeure kan højst gøres gældende, så længe som force majeure-situationen varer.
Stk. 4. Betalinger knyttet til leveringer, der forsinkes eller ikke leveres på grund af force majeure, udskydes eller bortfalder tilsvarende.
Stk. 5. Såfremt en kontraktpart vil påberåbe sig force majeure, skal denne give skriftlig meddelelse herom til den anden kontraktpart uden ugrundet ophold, efter at force majeure-situationen er indtrådt.
Erstatning
§ 32. Hver kontraktpart er erstatningsansvarlig efter dansk rets almindelige regler for manglende medvirken til rigtig opfyldelse af kontrakten. Leverandøren hæfter ikke for driftstab, avancetab eller andet indirekte tab.
Forældelse
§ 33. Forældelse sker efter forældelseslovens regler samt dansk rets almindelige retsprincipper om forældelse.
Kapitel 11 – Tvister
Mediation og afgørelse
§ 34. Denne aftale er undergivet dansk ret.
Stk. 2. Såfremt der opstår en uoverensstemmelse mellem parterne i forbindelse med nærværende kontrakt, skal parterne med en positiv, samarbejdende og ansvarlig holdning søge at indlede forhandlinger med henblik på at løse tvisten. Om nødvendigt skal forhandlingerne søges løftet op på højt plan i parternes organisationer.
Stk. 3. Er det ikke muligt at løse uoverensstemmelsen efter stk. 2, søges konflikten løst ved mediation. Parterne skal være enige om mediation. Såfremt parterne ikke inden 14 dage har aftalt, hvem der skal være mediator, kan hver af parterne anmode Danske Mediatoradvokater om at bringe en mediator i forslag, eventuelt via henvisning til Mediationsinstituttet. Mediator skal være medlem af Danske Mediatoradvokater, og mediationen skal finde sted i overensstemmelse med de etiske regler for Danske Mediatoradvokater. Hvis anden aftale ikke indgås i forbindelse med mediationen, deles omkostningerne til mediator ligeligt mellem parterne. Parterne afholder hver især omkostninger til egne rådgivere i forbindelse med mediationen. Mediation er ikke til hinder for indgivelse af stævning sideløbende med mediation, såfremt det er nødvendigt for at undgå rettighedsfortabelse eller lignende.
Stk. 4. Er det ikke muligt at løse uoverensstemmelser efter stk. 3, er hver af kontraktparterne berettiget til at kræve uoverensstemmelsen afgjort endelig ved de ordinære domstoles mellemkomst, idet parterne er enige om, at Retten i Viborg skal være værneting i første instans.
Kapitel 12 - Ikrafttræden, varighed og ophør
§ 35. Kontrakten træder i kraft 1. januar 2015.
Stk. 2. Kontrakten udløber den 31. december 2017. Kontrakten kan forlænges med op til 2 x 1 år.
§ 36. Ved ændringer af denne aftale udarbejdes der tillægsaftaler. Det skal fremgå af disse, at der er tale om tillægsaftaler til denne aftale.
Således indgået:
For [Leverandørens navn]
Dato [Angiv navn]
For Silkeborg Kommune
Dato [Angiv navn]
Kontrakten er udarbejdet i 2 eksemplarer. Hver part har et eksemplar.
Bilag 1 – Beskrivelse af ydelser
I henhold til kontraktdokumentet § 5 følgende:
[Bilaget udfyldes i forbindelse med kontraktindgåelsen. Udarbejdes med udgangspunkt i kravspecifikationen samt leverandørens tilbud.)
Annoncering af administrationsaftale vedr. arbejdsskader Xxxxx E – Kvittering for modtagelse
Bilag 2 – Priser, fakturering og betaling
I henhold til kontraktdokumentets § 11, § 13 og § 14 aftales følgende:
Priser
[Her indsættes de priser, som fremgår af tilbudsgiverens tilbudsliste.]
Fakturaer
Fakturaer skal fremsendes til EAN nr. 5798005633273.
Kommunen har behov for at kunne henføre hver enkelt betaling til den konkrete skadelidte. Derfor skal hver post på fakturaerne påføres Leverandørens sagsnummer, navn og xxx.xx. på skadelidte. Det gælder for hver post, herunder administrationsbidrag, refusion af skadelidtes udgifter, udbetaling af erstatninger m.v.
Betalingsfrister
Faktura udstedt af Leverandøren betales senest 30 dage efter modtagelse af korrekt elektronisk faktura.
Xxxx X. Xxxxxxx Xxxx.xxxxxxx@xxxxxxxxx.xx
Ejendomme Forsikringsteamet Søvej 1 · 8600 Silkeborg
Tlf.: 0000 0000
Bilag F - Kvittering for modtagelse
Undertegnede, som er ansat i Silkeborg Kommune, bekræfter hermed at have modtaget
(angiv f.eks. ”kuvert” + teksten på kuverten) Materialet er modtaget
Sted:
Dato: kl.
Underskrift
Side 30