Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Skadeanmeldelse for motorkøretøj

Forsikringsselskab: Police nr.:

Forsikringstager

Navn: Adresse: Post nr.:

Telefon nr.:

CVR-nr.:

By:

Bank xxx.xx. og konto nr.:

Køretøjet Xxx.xx.: Fabrikat:

Årgang

Oplysninger om skaden

Skadedato & Klokken:

Hvor skete uheldet? Skadens omfang:

Hvornår skal køretøjets repareres?

Hvilken reparatør?

Politirapport:	Ja	Nej Notat
Stationens navn: Ballonprøve	Ja	Nej
Blodprøve	Ja	Nej

Fører

Navn:

Telefon nr.:

Alder:

Har fører gyldigt kørekort? Fører er:

Låner

Ejer

Lejer

Leaser

Reparatør

Ny ejer

Fast ansat hos Dem

Modpart

Stilling/navn:

Telefon nr.: Adresse:

Post nr.: Forsikringsselskab: Xxx.xx.:

Hvilken skade på køretøjet?

By:

Police nr.:

Skade på andre ting

Hvilke ting? Hvem tilhører de?

Uheldet

Beskriv uheldet udførligt:

Havde nogen af parterne vigepligt?

Hvem mener De har skylden og hvorfor?

Jeg

Modparten

Hvilken?

Rids over uheldsstedet

Deres køretøj

Modpartens køretøj

Vidner

Vidner

Udenforstående vidner (andre end passagere i bilen)?

Personskade
Navn:
Telefon nr.:
Adresse:
Post nr.:	By:
Tilskadekomne var:	Fører	Passagerer	Deres bil	modpartens bil	Xxxxx
Hvilken personskade?
Navn:
Telefon nr.:
Adresse:
Post nr.:	By:
Tilskadekomne var:	Fører	Passagerer	Deres bil	modpartens bil	Xxxxx
Hvilken personskade?
Underskrift
Jeg erklærer herved, at oplysningerne i anmeldelsen svarer til de faktiske forhold og at jeg er opmærksom på, at skaden kun må udbedres efter aftale med forsikringsselskabet. Den        /      - 20      Forsikringstagerens underskrift