Dansk Tandforsikring
Dansk Tandforsikring
Obligatorisk Gruppeforsikring II
Version 1
Februar 2016
Hovedkontor: Xxxxxxxxxx Xxxx 00, 0000 Xxxxxxxxxxxxxx, Telefon 00 00 00 00
Ordforklaring
I de følgende forsikringsbetingelser har nedenstående ord følgende betydning:
Forsikrede
Forsikrede er et medlem af en gruppeordning, hvor forsikredes tænder er dækket af forsikringen. Den forsikrede vil fremgå af forsikringsbeviset.
Tandsæt
Ved tandsæt forstås forsikredes tænder, tandkød, støttevæv, kæbeknogler og kæbeled.
Forsikringsår
Omfatter de perioder, hvor forsikringen er i kraft. Første forsikringsår løber fra forsikringens teg- ningstidspunkt og frem til fornyelsestidspunktet et år efter. Hvis forsikringen fortsat er i kraft, star- ter herefter et nyt forsikringsår, som igen løber et år og så videre.
Forsikringstiden
Omfatter hele den periode, hvor forsikringen har været i kraft fra tegningstidspunktet, og indtil for- sikringen ophører jf. pkt 12: Hvornår ophører forsikringen?
Skade
Ved en skade forstås en opstået behandlingskrævende tilstand, der konstateres og diagnosticeres af den pågældendes tandlæge.
Personoplysninger
I forbindelse med etablering af forsikringen har forsikrede givet samtykke til, at Dansk Tandforsikring modtager og anvender de afgivne oplysninger til brug for administration af forsikringen, herunder udveksling af oplysninger med andre forsikringsselskaber i tilfælde af dob- beltforsikring (betingelsernes pkt. 14). Du kan altid få oplyst, hvilke personoplysninger, vi har registreret om dig.
Informationer fra Dansk Tandforsikring
Ønsker du ikke informationer fra Dansk Tandforsikring om eventuelle tilbud, nyheder og fordele, skal det- te meddeles direkte til Dansk Tandforsikring.
Indholdsfortegnelse
2 Hvem kan tegne forsikringen? 4
4 Betingelser for, at dækningen er i kraft 4
5 Hvad dækker forsikringen ? 4
12 Hvornår ophører forsikringen? 6
13 Ændring af præmie og forsikringsbetingelser 6
14 Dækning af udgifter fra anden side 7
1 AFTALEN
Gruppetandforsikringen (herefter kaldet forsikringen) er etableret som en obligatorisk gruppetandforsikring tegnet i Dansk Tandforsikring A/S (herefter kaldet DT).
Dækningen omfatter følgende tandbehand- lingsområder:
Behandling | Årlig begrænsning | Omfattet |
Undersøgelse og Tandrensning | Ja | |
Fyldninger | 3 stk. | Ja |
Røntgen | Ja | |
Bedøvelse | Ja | |
Rodbehandlinger | Ja | |
Parodontose | kr. 2.000 | Ja |
Kirurgi | Ja | |
Dækning af én krone | Ja |
Protetik (kroner, broer og implantater) ud over det ovenfor angivne, vil ikke være dækket.
Sidst i forsikringsbetingelserne kan findes en specifikation over de ydelser, der er omfattet i henhold til ovenstående.
Aftalen består ud over disse forsikringsbetin- gelser af et forsikringsbevis /en forsikrings- police med mindre andet er aftalt.
For forsikringen gælder endvidere dansk lovgivning, hvis denne ikke er fraveget i forsikringsbetingelserne.
1.1 Risikooplysninger
Forsikrede giver DT fuld adgang til journal- og røntgenmateriale i det omfang DT finder det nødvendigt for at sikre, at en erstatnings- udbetaling sker i henhold til bestemmel-serne i denne aftale.
2 HVEM KAN TEGNE FORSIKRINGEN?
Alle i den virksomhed, organisation eller del- gruppe, som denne gruppeforsikringsaftale vedrører, og som opfylder ovennævnte krite- rium, skal deltage i ordningen.
Ved udgangen af det kalenderår, hvor med- lemmet fylder 85 år, ophører medlemskabet. I gruppeaftalen vil det i øvrigt være nærmere beskrevet, hvem der skal deltage i ordningen.
3 INFORMATIONER
Al information fra DT til den forsikrede sker via e-mail, herunder fremsendelse af forsikrings- bevis (hvis aftalt) og –betingelser oplysninger om fornyelse samt ændringer i forsikrings- aftalen.
Det er derfor en betingelse for at have forsikringen, at DT får oplyst en e-mail adresse, hvortil informationer kan sendes. Forsikrede er forpligtet til straks at oplyse DT om eventuelle ændringer i e-mail adressen.
4 BETINGELSER FOR, AT DÆKNINGEN ER I KRAFT
Forsikringen er i kraft, når forsikrede har fået sit medlemskab af gruppeordningen bekræftet. Dette vil ske enten ved tilsendelse af et forsik- ringsbevis eller via besked fra arbejdsgiver eller anden administrator af ordningen.
5 HVAD DÆKKER FORSIKRINGEN ? Forsikringen dækker de ydelsesområder, der fremgår af pkt. 1 i disse forsikringsbetingelser.
For protetiske behandlinger (kroner, broer og implantater) dækkes dog maksimalt én krone pr. år (eller ét broled), hvis der er krone dæk- ning under den aktuelle forsikring. Dette gæl- der uanset om der er tale om nye protetiske behandlinger eller allerede eksisterende prote- tik i munden.
For fyldninger dækkes maksimalt 3 fyldninger indenfor forsikringsåret.
De dækningsberettigede behandlinger i øvrigt er defineret i erstatningsoversigten for obliga- toriske gruppeforsikringer, og kan altid findes i opdateret form på xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Det er en betingelse, at behandlingen foreta- ges af en praktiserende tandlæge i et EU/EØS- land.
Hvis behandlingen foretages udenfor Danmark, kan DT stille krav om, at dokumentation for behandling, herunder regning, journal og lig- nende materiale oversættes til dansk af en autoriseret oversætter og for forsikredes egen regning, før erstatning kan udbetales.
6 FORSIKRINGEN DÆKKER IKKE Forsikringen dækker ikke udgifter til følgende behandlinger af forsikredes tandsæt:
6.1 Kosmetiske tandbehandlinger
Alle former for kosmetiske behandlinger.
Som kosmetiske behandlinger betragtes behandlinger, hvis primære formål er at give forsikredes tandsæt et bedre udseende, uden, at der er tale om behandling af egentlig sygdom i tandsættet, herunder:
• afblegning af tænder,
• anden behandling af misfarvede tænder,
• udskiftning af tandfyldning, der ikke er defekt,
• tandregulering, og
• plast- og porcelænsfacader
samt andre typer behandlinger, der kan sidestilles hermed.
6.2 Allerede igangværende, planlagte eller anbefalede behandlinger
Behandlinger, der på tegningstidspunktet allerede er igangværende, planlagte eller anbefalede, vil ikke være omfattet af forsik- ringen. Hvis der ved protetiske skader (kro- ner, broer o.lign) ikke foreligger tilfredsstil- lende journal-/røntgen dokumentation bagud i tid (min 3 år), vil det være DT’s tandlæge- konsulent, der ud fra en tandlægefaglig be- tragtning vurderer om en skade reelt allerede var eksisterende på tegningstidspunktet.
Hermed menes, at behandlingsbehovet, så- fremt der havde været en journal, må anta- ges at have været anbefalet eller diagnosti- ceret.
6.3 Manglende tænder
Tænder, der inden tegning af forsikringen ikke ek- sisterer i forsikredes tandsæt (herunder om- råder med implantater) eller ikke frembrudte tænder.
6.4 Omlavning af protetisk arbejde Holdbarheden for protetisk arbejde (kroner og broer) helt eller delvist dækket af DT, skal være minimum 5 år for at berettige til dæk- ning af omlavning.
År: | Erstatning: |
1-5 | 0 % |
6 | 20 % |
7 | 40 % |
8 | 60 % |
Erstatningsgrundlaget reguleres med 20 % for hvert af de efterfølgende år (påbegyndt), det protetiske arbejde har været anvendt af forsikrede, efter nedenstående tabel:
9 80 %
10 100 %
For implantatbehandlinger, dækket af DT, dækkes ikke en ny implantatbehandling.
DT dækker ikke behandling af tænder, der indgår som bropiller i en bro-konstruktion, hvis der ikke er anden indikation for behandling i øvrigt.
Omlavninger af behandlinger som DT har dækket tidligere, dækkes ikke, hvis omlavnin- gen skyldes mangelfuld kvalitet af det udførte arbejde.
6.5 Manglende overholdelse af tandlægens anvisninger
Såfremt det ved en skade kan konstateres, at forsikrede ikke har overholdt tandlægens an- visninger om tandbørstning, tandtråd, sukker- indtag m.v., og dermed ikke opretholdt god og ordentlig tandhygiejne, og såfremt det kan sandsynliggøres, at dette har medført en for- værring af skaden, forbeholder DT sig ret til at foretage reduktion i erstatningen.
6.6 Følgeskader fra smykker og lignende
Alle skader på tandsættet, der er opstået som følge af forsikredes brug af smykker, som li- mes på tænderne, piercinger i og omkring munden samt andre typer udsmykninger, der kan sidestilles hermed.
6.7 Garantiarbejde og fejlbehandling Behandling, som er omfattet af garantiordning aftalt mellem tandlægen og den forsikrede, samt fejlbehandling, som tandlægen er forpligtet til at erstatte eller udbedre.
6.8 Protetisk Tandlægearbejde i andet EU/EØS- land end Danmark
Protetisk arbejde (kroner, broer, implantater
o. lign.) foretaget udenfor Danmark dækkes ikke.
6.9 Fortsæt, grov uagtsomhed og andet Skader på forsikredes tandsæt, som er forvoldt:
• med fortsæt/vilje,
• ved grov uagtsomhed,
• under påvirkning af alkohol, narkotika, me- dicin eller andre rusmidler og/eller giftstof- fer, og
• under slagsmål og/eller håndgemæng.
6.10 Uroligheder og andre særlige situationer Alle behandlinger, som er en direkte eller indirekte følge af krig, krigslignende forhold, terroraktioner, optøjer, oprør, borgerlige uroligheder, epidemier, nuklear påvirkning eller andre former for force majeure.
7 FORSIKRINGSSUM
Forsikringssummen fremgår af forsikringsbeviset og kan, hvis dette er aftalt, eventuelt pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipristallet). Dette vil i så fald fremgå af det udstedte forsikringsbevis.
Den samlede erstatning for et forsikringsår kan ikke overstige forsikringssummen, uanset antallet af behandlinger.
8 SELVRISIKO
Hvis forsikringen har en selvrisiko, vil denne fremgå af forsikringsbeviset /forsikringspoli- cen, og kan, hvis dette er aftalt, eventuelt pristalsreguleres med det af Danmarks Statistik offentliggjorte nettopristal (julipris- tallet).
9 DÆKNINGSPROCENT
Hvis forsikringen har en dækningsprocent, vil denne fremgå af forsikringsbeviset / forsik- ringspolicen.
10 ANMELDELSE AF SKADE
Forsikrede skal hurtigst muligt efter udført behandling, anmelde krav om erstatning til DT. I de enkeltstående tilfælde, hvor DT måt- te finde det nødvendigt for at vurdere dæk- ningsberettigelse, vil det være en betingelse, at forsikrede indsender kopi af tandlæge- journal inklusiv relevant røntgenmateriale og betalt faktura for behandlingen.
DT forbeholder sig, på baggrund af det modtagne materiale, ret til at udarbejde og fremsende et tandstatusskema, som angiver, hvorledes den forsikredes tandsæt i fremtiden vil være dækket.
Forefindes den nødvendige dokumentation ikke, eller er dokumentationen ikke læsbar, er DT berettiget til at afvise en anmeldelse.
10 BEREGNING AF ERSTATNING
Forsikredes udgifter til behandlinger erstattes med op til de beløb, som fremgår af den på behandlingstidspunktet gældende erstat- ningsoversigt. Oversigten findes på:
xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
For behandlinger, hvor erstatningsbeløbet for behandlingen ikke fremgår af erstatnings- oversigten, dækkes rimelige og nødvendige udgifter, som fastsættes af DT i det konkrete tilfælde.
Den samlede erstatning for et forsikringsår beregnes som summen af dæknings- berettigede udgifter for behandlinger, der er diagnosticeret/journaliseret hos forsikredes tandlæge i det pågældende forsikringsår, fratrukket selvrisikoen, jf. punkt 8 eller ud fra den dækningsprocent, der gælder, jf. punkt 9.
Det er ikke afgørende, hvornår kravet fremsættes, eller behandlingen påbegyndes eller afsluttes, men alene, hvornår den behandlingskrævende tilstand er diagnosti- ceret/journaliseret.
Hvis en skade eller lidelse, ud fra en normal tandlægefaglig vurdering, kræver mere end én behandling, betragtes dette som én samlet skade, også selvom behandlingerne gennemføres over mere end et forsikringsår.
Erstatningen kan aldrig overstige de faktiske behandlingsudgifter.
11 BETALING AF PRÆMIE
Forsikringen – og dens betaling – sker via en kollektiv, obligatorisk gruppeaftale med forsikredes arbejdsgiver eller anden administrator af gruppeordningen.
12 HVORNÅR OPHØRER FORSIKRINGEN?
12.1 Automatisk ophør af forsikringen Forsikringsdækningen ophører automatisk i følgende situationer:
• Ophør af medlemskab af den gruppe, der berettiger til forsikringen
• Ved forsikredes død.
12.2 Opsigelse forsikringen
Forsikringen kan af begge parter opsiges med mindst 3 måneders varsel til fornyelse af forsikringsaftalen.
13 ÆNDRING AF PRÆMIE OG FORSIKRINGS- BETINGELSER
Udover almindelig pristalsregulering, er DT berettiget til at foretage ændringer i præmie og/eller forsikringsbetingelser med 3 måneders varsel til hovedforfald.
14 DÆKNING AF UDGIFTER FRA ANDEN SIDE Dækkes behandlingsudgifterne helt eller del- vist af det offentlige eller af en anden forsik- ring som f.eks. arbejdsskadeforsikring, pati- entforsikringen, ulykkesforsikring eller syge- forsikringen ”danmark”, er disse udgifter ikke dækket af DT.
15 BORTFALD AF KRAV
Ophører forsikringen, skal et krav om udbetaling af erstatning for en skade opstået eller konstateret i forsikringstiden, fremsættes skriftligt overfor DT inden 6 måneder herefter.
I øvrige situationer gælder den til enhver tid gældende lovgivning om forældelse.
16 KLAGEMULIGHEDER
Ved uoverensstemmelser med DT, har du altid mulighed for at klage til:
Ankenævnet for Forsikring
Klager til Ankenævnet for Forsikring skal indsendes på et særligt klageskema, der kan rekvireres hos Forbrugerrådet, Forsikrings- oplysningen eller Ankenævnets sekretariat.
Ved klagens indlevering betales et af Ankenævnet for Forsikring fastsat gebyr, som betales tilbage, hvis klageren får helt eller delvis medhold i klagen.
Ankenævnets adresse er:
Ankenævnet for Forsikring, Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2, 1572 København V,
Tlf. 00 00 00 00 mellem kl. 10.00 og 13.00.
17 BILAG - YDELSESLISTE
Ydelsesnummer | N avn | D ansk T andfo rsikring erstatningspris |
1111 | Udvidet diagno stisk grundundersøgelse | 319,99 |
1112 | Diagno stisk grundundersøgelse (DG) fra 26 år | 154,56 |
1113 | Diagno stisk grundundersøgelse (DG) fra 18-25 år | 90,16 |
1114 | Statusundersøgelse fra 26 år | 154,56 |
1115 | Statusundersøgelse 18-25 år | 90,16 |
1116 | Fokuseret undersøgelse | 126,76 |
1140 | Regelmæssig diagno stisk undersøgelse fra 26 år | 152,60 |
1141 | Regelmæssig diagno stisk undersøgelse, 18-25 år | 89,02 |
1150 | B itewings i fo rbindelse med regelmæssig diagno stisk undersøgelse | 197,37 |
1151 | B itewings i fo rbindelse med diagno stisk og fo rebyggende grundydelse | 197,37 |
1152 | B itewings i fo rbindelse med ko ntro l RDU | 197,37 |
1170 | Ko ntro l efter regelmæssig diagno stisk undersøgelse fra 26 år | 125,12 |
1171 | Ko ntro l efter regelmæssig diagno stisk undersøgelse, 18-25 år | 125,12 |
1180 | Undersøgelse af patient henvist fra tandplejer | 119,64 |
1300 | Røntgeno ptagelse | 141,13 |
1301 | Tandrensning a | 193,43 |
1302 | Tandrensning b | 139,07 |
501391 | Tandrensning a - uden offentligt tilskud | 312,00 |
501392 | Tandrensning b - uden offentligt tilskud | 228,00 |
1415 | P aro do ntal undersøgelse og diagno stik | 445,75 |
1420 | A lmindelig paro do ntalbehandling | 459,27 |
1425 | Udvidet tandrensning | 264,98 |
1430 | Udvidet paro do ntalbehandling | 793,79 |
1431 | Tandro dsrensning | 100,10 |
1440 | Kirurgisk paro do ntalbehandling | 1.608,00 |
1452/4 | Ko ntro l efter paro do ntalbehandling | 124,72 |
1501 | Tandfyldninger. Ikke kombineret, sølvamalgam | 191,24 |
1502 | Tandfyldninger. Ko mbineret, sølvamalgam | 261,12 |
1503 | Tandfyldninger. Do bbelt kombineret, sølvamalgam | 476,20 |
1504 | P last enkeltfladet, hvo r okklusio nen påvirkes af slid | 988,00 |
1505 | Tandfyldninger. P last, enkeltfladet | 396,58 |
1506 | Tandfyldninger. P last, flerfladet | 565,00 |
1507 | Tandfyldninger. Glasio no mer, enkeltfladet | 396,58 |
1509 | P last flerfladet, hvo r okklusio nen påvirkes af slid | 1.195,00 |
1551 | Tandfyldninger. Ikke kombineret, sølvamalgam, gradvis ekskavering | 191,24 |
1552 | Tandfyldninger. Ko mbineret, sølvamalgam, gradvis ekskavering | 261,12 |
1553 | Tandfyldninger. Do bbelt kombineret, sølvamalgam, gradvis ekskavering | 476,20 |
1554 | P last enkeltfladet, gradvis ekskavering, hvo r okklusio nen påvirkes af slid | 988,00 |
1555 | Tandfyldninger. P last, enkeltfladet, gradvis ekskavering | 396,58 |
1556 | Tandfyldninger. P last, flerfladet, gradvis ekskavering | 496,00 |
1557 | Tandfyldninger. Glasio no mer, enkeltfladet, gradvis ekskavering | 396,58 |
1558 | Tandfyldninger. Glasio no mer, flerfladet, gradvis ekskavering | 492,00 |
1559 | P last flerfladet, gradvis ekskavering, hvo r okklusio nen påvirkes af slid | 1.195,00 |
1600 | Ro dbehandling (pulpao verkapning) | 188,09 |
1601 | Xx xxxxxxxxxxx (ko ro nal amputatio n) | 218,37 |
1605 | Xx xxxxxxxxxxx (akut o plukning) | 218,37 |
1606 | Ro dbehandling (apikal amputatio n og ro dfyldning pr. kanal) | 950,00 |
1701 | Tandudtrækning pr. tand | 311,34 |
501705 | Standsning af efterblødning | 108,43 |
2910 | Diagno stisk og fo rebyggende grundydelse | 315,93 |
2920 | Individuel fo rebyggende behandling | 153,42 |
2930 | Ko ntro l efter fo rebyggelse | 124,72 |
3020 | Ko nsultatio n uden behandling | 241,22 |
500265 | Lo kalbedøvelse | 250,00 |
501801 | Amotio 8'ere (uko mpliceret) | 1.650,00 |
501802 | Amotio 8'ere (ko mpliceret) | 2.450,00 |
509901 | Implantat, enkelttand totalpris (fixtur, abutment og kro ne) | 19.500,00 |
509901B | Implantatbaseret bro pr. led | 5.800,00 |
509901P | Implantat til dæk- eller hybrid-pro tese pr. implantat m. retensio n | 12.500,00 |
5099052 | Støbt o pbygning i ædelmetal (fler-ro det/split-co re) | 2.850,00 |
509906G | Guldindlæg | 5.600,00 |
509906P | Po rcelænsindlæg (Fræset eller støbt på klinikken eller på labo rato rium) | 5.600,00 |
509907G | Guldkro ne | 5.800,00 |
509907K | Fuldkeramiskro ne (empress, xxxxx n, In-ceram) | 5.800,00 |
509907M | M etal keramik kro ne | 5.800,00 |
509911 | Langtidspro viso rium ved implantatbehandling | 3.000,00 |
509912 | Ro dkappe med retensio n | 2.500,00 |
509913 | Attachment | 1.250,00 |
509914G | B ro arbejde i guld pr. led | 5.800,00 |
509914K | B ro arbejde i fuldkeramik pr. led | 5.800,00 |
Ovenstående er priser pr september 2015. De aktuelle opdaterede priser vil altid kunne ses opdateret på DT’s hjemmeside: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx