Generel Politisk Sundhedsaftale
Generel Politisk Sundhedsaftale
Region Midtjylland 2011-2014
Generel Sundhedsaftale Version 3. juni 2010
Indholdsfortegnelse
Indholdsfortegnelse 2
Indledning 3
Politisk aftale om indlæggelses- og udskrivelsesforløb 12
Politisk aftale om børn, unge og gravide 17
Politisk aftale om træningsområdet 21
Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler 24
Politisk aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse 26
Politisk aftale om indsatsen for mennesker med psykisk sygdom 30
Politisk aftale om opfølgning på rapportering om utilsigtede hændelser 34
Politisk aftale om kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer 37
Politisk aftale om Økonomi og Opfølgning 38
Yderligere aftaleområder 41
Generel Sundhedsaftale Version 3. juni 2010
Indledning
Sundhedsvæsenet i region, kommuner og i almen praksis udvikler sig hele tiden. Fokus for alle parter er, at borgerne får det rette tilbud på det rette tidspunkt i patientforlø- bet. Tilbud, der understøtter det aktuelle behov for pleje, omsorg, træning og behand- ling. Denne udvikling er både nødvendig og ønskelig i alle sektorer.
Konkret ændres hospitalsstrukturen i Region Midtjylland for både somatikken og psyki- atrien i form af nye hospitaler i Skejby og Vest, etablering af fælles akutafdelinger på hospitalerne, Center of Excellence, og udvikling af behandlingsforløb med højere kvali- tet og effektivitet. Kommunerne udvikler nye sundhedstilbud og initiativer, der under- støtter såvel modtagelse af patienter fra hospitalerne som pleje og omsorg af borgere samt forebygger hospitalsindlæggelser.
Formålet med den generelle sundhedsaftale er at sikre sammenhængen og koordinati- onen af indsatsen i de patientforløb, som går på tværs af sektorerne. Sundhedsaftalen skal knytte planinitiativerne på sundhedsområdet sammen og sikre, at de løsninger, som parterne udarbejder, kan fungere i sammenhæng.
S rligt om det n re sundhedsv sen
Den ovenfor beskrevne udvikling stiller nye krav til det nære sundhedsvæsen.
Region Midtjylland og kommunerne er derfor enige om, at der i denne aftaleperiode skal være et særligt fokus på udvikling og styrkelse af det nære sundhedsvæsen. Det nære sundhedsvæsens opgaver kan overordnet beskrives som:
• at forebygge sygdom og indlæggelser og sikre tidlig opsporing af syg- domme,
• at sørge for en sammenhængende opfølgning og rehabilitering i forbindel- se med udskrivelse fra hospitalet
Praksissektoren har en helt særlig rolle som både forebyggende og behandlende i det nære sundhedsvæsen. Derudover vil visse regionale forebyggelses- og behandlingsop- gaver være velplacerede i det nære sundhedsvæsen.
Udviklingen af det nære sundhedsvæsen tager afsæt i både nationale, regionale men særligt lokale forhold og stiller krav om udvikling af samarbejdet mellem regionen, kommunerne og de praktiserende læger.
Særlig opmærksomhed skal rettes mod en bedre og mere sammenhængende indsats for den ældre medicinske patient. På det psykiatriske område er en væsentlig udfor- dring at skabe bedre sammenhæng for de patienter, der bevæger sig mellem behand- lingspsykiatrien og socialpsykiatrien.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 3
Regionen og kommunerne er enige om, at udvikling af det nære sundhedsvæsen og lokale sundhedstilbud skal have fokus på nye metoder, nye behandlingsformer og ny teknologi. Væsentligt for dette arbejde vil være nye samarbejdsformer og sammen- hængende patientforløb herunder de økonomiske finansieringsmodeller til understøt- telse heraf.
Området har fokus i denne aftaleperiode 2011-2014 og arbejdet igangsættes i efter- året 2010. I arbejdet inddrages såvel politiske som sundhedsfaglige input til udarbej- delse af et fælles grundlag for udvikling af det nære sundhedsvæsen.
1. Mission, Vision og Værdier for samarbejdet på sundheds- området i Region Midtjylland
Region Midtjylland, kommunerne og repræsentanter fra almen praksis har i fællesskab opstillet følgende mission, vision og værdier for samarbejdet på sundhedsområdet:
1.1 Mission
Region Midtjylland, kommunerne i regionen og almen praksis skal i fællesskab udvikle og integrere indsatsen i sundhedsvæsenet ved at skabe en ramme for samarbejdet, som sikrer sammenhængende patientforløb og styrker den konkrete implementering af sundhedsaftalen gennem øget ejerskab blandt både politikere, administration og sundhedsfagligt personale.
1.2 Vision
Region Midtjylland, kommunerne i regionen og almen praksis udgør et samlet sundhedsvæ- sen kendetegnet ved sammenhængende forløb, effektiv ressourceudnyttelse, doku- menterede effekter og tværsektorielle data samt øget social lighed i sundhed.
Sammenhængende forløb betyder,
• at patienten/borgeren oplever sundhedsvæsenet som et samlet hele
• at der på det psykiatriske område skabes bedre sammenhæng for de patienter, der bevæger sig mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien.
• at alle forløb understøttes fuldt ud af elektronisk kommunikation (MedCom)
• at der er gensidig viden om aktiviteterne i de enkelte sektorer
• at der er flere direkte henvisningsmuligheder sektorerne imellem
• at sørge for en sammenhængende opfølgning og behandling i forbindelse med udskrivelse fra hospitalet herunder rehabilitering
Effektiv ressourceudnyttelse betyder,
• at opgaveløsningen sker på Laveste Effektive OmkostningsNiveau (LEON- princippet)
• at der anlægges en samfundsøkonomisk betragtning frem for en sektorøkono- misk
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 4
Dokumenterede effekter og tværsektorielle data betyder,
• patient/borgertilfredshed
• kliniske effekter for patienterne
• belysning af de økonomiske implikationer af eksisterende og fremtidige indsat- ser skal analyseres. Analyser foretages så vidt muligt inden initiativerne sættes i gang
• populationers sundhedstilstand er i fokus – dvs. sundhedstilstanden hos udvalg- te sygdomsgrupper, socialgrupper etc. følges
• udvikling af tværsektorielle data
• opfølgning og monitorering af eksisterende og iværksatte initiativer i sundheds- aftalerne, herunder forløbsprogrammer
Øget social lighed i sundhed betyder,
• at forskellen i den gavn, borgerne har af sundhedstilbud skal udlignes, så alle borgere uanset social status får optimalt udbytte af indsatsen, så
o sundhedsydelserne er rettet mod den enkelte patients/borgers og den enkelte målgruppes behov
o sundhedsydelserne er tilgængelige uanset patientens/borgerens forud- sætninger
1.3 Værdier
• Samarbejde
• Handlekraft
• Resultater
• Tillid
• Dynamik
Samarbejde
Vi vil samarbejde om at skabe sammenhængende patientforløb for borgeren
• mellem sektorer
• internt i sektorer
Handlekraft
Vi handler
• ud fra initiativpligten - initiativet skal tages, der hvor borgeren/patienten fysisk opholder sig. Uenigheder om ansvarsplacering og økonomiske byrder afklares efterfølgende mellem parterne
• med gensidig respekt for den anden sektors faglige vurdering
• med ansvarlighed, hvor vi ikke lover noget på andre sektorers vegne, men ta- ger hensyn til det relevante serviceniveau og kompetenceområde
Resultater
Vi skaber resultater ved
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 5
• effektiv ressourceudnyttelse
• viden og evidens
• kvalitet
• dygtighed
Tillid
Vi sikrer og skaber tillid til hinanden gennem
• dialog
• gensidig respekt
Det betyder bl.a., at vi har en gensidig forpligtigelse til at sikre dialog om større kapa- citetsændringer.
Dynamik
Vi skaber og sikrer dynamikken i samarbejdet gennem
• udvikling
• dristighed
2. Ambitionsniveau
Sundhedskoordinationsudvalget har med udgangspunkt i visionen og de deraf udledte værdier formuleret en række konkrete principper, som er styrende for arbejdet med såvel udarbejdelse som anvendelse af sundhedsaftalen. Disse er:
1. Ejerskab blandt politikere, almen praksis og sundhedspersonale – herunder under- støttelse af implementering
2. Ensartede spilleregler, der understøtter strukturen på sundhedsområdet
3. Effekten af sundhedsaftalen skal dokumenteres
4. Sundhedsaftalen er et dynamisk arbejdsredskab
2.1 Ejerskab og implementering
Sikring af ejerskab blandt alle relevante parter og aktører er afgørende for, at sund- hedsaftalen kan implementeres og dermed have den ønskede effekt. Særligt styrkelse af den politiske inddragelse har høj prioritet i denne aftale.
Ejerskabet er understøttet ved,
• at kommunerne, Region Midtjylland og repræsentanter fra almen praksis har udarbejdet indholdet af den generelle sundhedsaftale via repræsentation i te- magrupper
• at Sundhedskoordinationsudvalget, formænd for kommunernes social- og sund- hedsudvalg samt formænd for de relevante regionale rådgivende udvalg har behandlet aftalen på et fællesmøde den 28. april 2010
• at aftalen er sendt i politisk høring i såvel kommuner som region inden godken- delsen i Sundhedskoordinationsudvalget
• at aftalen er behandlet i Praksisudvalget og i Sundhedsbrugerrådet
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 6
For at give større læselyst og ejerskab til sundhedsaftalerne blandt de målgrupper, der berøres af aftalen inddeles den i:
• En politisk del
• En administrativ del
• En sundhedsfaglig del
2.2 Ensartede spilleregler
Sikring af ensartede spilleregler i samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis er centralt for at overkomme de udfordringer, som øget specialisering af hospi- talsvæsenet og kommunernes større ansvar på sundhedsområdet skaber. Ensartede spilleregler understøtter, at:
• Hospitalerne kan udskrive ensartet til kommunerne
• Almen praksis har ensartede procedurer for henvisning til behandling på hospi- taler eller i kommuner
• Den information, kommunerne modtager fra hospitalerne, er ensartet uanset hvilket hospital, deres borgere er indlagt på
2.3 Dokumenterbar effekt
Iværksatte initiativer skal have en reel effekt – og det skal dokumenteres. Effekten måles på tre overordnede områder:
• Borgeren/patienten
o Resultaterne af igangsatte initiativer skal dokumenteres
o Borgernes/patienternes oplevelse af og tilfredshed med sundhedsvæse- net skal dokumenteres
• Særlige målgrupper og deres behov
o Forbedret indsats rettet mod sundhedstilstanden i afgrænsede populati- oner – sygdomsgrupper, socialgrupper etc.
• Økonomi
o De økonomiske konsekvenser af igangsatte initiativer og procedurer skal følges
2.4 Sundhedsaftalen er et dynamisk samarbejdsredskab
For at samarbejdet mellem parterne kan udvikles, skal sundhedsaftalen være dyna- misk. Parterne skal i aftaleperioden derfor have mulighed for at tilføje yderligere afta- leelementer/tillægsaftaler. Det vil sige, at:
• Administrative tilføjelser uden økonomiske og principielle konsekvenser for par- terne godkendes i Sundhedsstyregruppen med orientering til Sundhedskoordi- nationsudvalget
• Andre tilføjelser skal fortsat godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget og evt. kommunalbestyrelser, regionsråd samt Sundhedsstyrelsen
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 7
3. Lovgivning
Rammerne for samarbejde mellem regioner og kommuner på sundhedsområdet er re- guleret af sundhedslovens § 203-205. Nedenfor gengives de omtalte paragraffer i de- res helhed:
§ 203. Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen samarbejder om indsatsen på sundhedsområdet og om indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og de til- grænsende sektorer.
§ 204. Regionsrådet nedsætter i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen et sundhedskoordinationsudvalg vedrørende den regionale og kommunale indsats på sund- hedsområdet og om indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og de til- grænsende sektorer.
Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om det i stk. 1 nævnte sundhedskoordinationsudvalg, herunder om sammensætning og formandskab m.v.
§ 205. Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen indgår aftaler om varetagel- sen af opgaver på sundhedsområdet.
Stk. 2. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om, hvilke ind- satsområder sundhedsaftalerne skal omfatte.
Stk. 3. Aftaler vedrørende indsatsområder, som er omfattet af de af ministeren for sund- hed og forebyggelse nærmere fastsatte regler efter stk. 2, indsendes til Sundhedsstyrel- sen til godkendelse.
Ifølge § 205 skal region og kommuner i hver valgperiode indgå en sundhedsaftale. Sundhedsaftalen for valgperioden 2010-2013 skal være udarbejdet og indsendt til godkendelse i Sundhedsstyrelsen senest 31. januar 2011.
Bekendtgørelse om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler (nr. 778 af 13.08.2009) udfolder lovteksten, mens Vejledning om sundhedskoordinations- udvalg og sundhedsaftaler (nr. 9698 af 21.08 2009), som udspringer af bekendtgø- relsens § 8, fastsætter de nærmere rammer og procedurer.
I bekendtgørelsen fastlægges, at der skal indgås delaftaler på seks obligatoriske områ- der. Region Midtjylland og kommunerne har endvidere indgået delaftaler om:
• Xxxx, unge og gravide
• Kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer
• Økonomi og opfølgning
Med mindre andet anføres i de enkelte delaftaler, er det bekendtgørelsen/vejledningen og de deri indeholdte krav, der regulerer indholdet af delaftalerne.
4. Den generelle aftale, klyngeaftaler og lokale aftaler
Den generelle sundhedsaftale sikrer, at hospitaler, kommuner og praktiserende læger arbejder efter ens spilleregler uanset hvilken part, man samarbejder med.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 8
4.1 Klyngerne
For at understøtte samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis er Re- gion Midtjylland inddelt i klynger på somatik- og psykiatriområdet. Klyngerne består af en hospitalsenhed, de omkringliggende kommuner og almen praksis i området. Inden for hver klynge indgås i tillæg til den generelle aftale en supplerende klyngeaftale (al- longe). Hvor det skønnes nødvendigt, kan en kommune indgå i flere klynger.
Klyngernes kerneopgave er at udvikle, igangsætte og implementere initiativer på tværs af sektorerne i området. Initiativerne kan både være tilføjelser til eller initiativer udledt af den generelle aftale.
I regi af klyngen kan hospital, kommuner og praktiserende læger eksempelvis lave ud- viklingsarbejde, informationsdeling, have dybere samarbejdsrelationer og lave faglig sparring, der understøtter og udvikler det nære sundhedsvæsen. Oplagte projekter og initiativer i klyngeregi er fælles skolebænk og fælles indsats i forbindelse med sund- hedsfremme og forebyggelse/patientuddannelse. Det kan også være lokalesamarbej- der eller direkte patientrettede indsatser som samarbejde om udgående teams, opføl- gende hjemmebesøg, behandling i eget hjem, rehabiliteringsindsatser, kommunale sundhedstilbud etc.
Klyngerne beskæftiger sig endvidere med drift, monitorering og evaluering. Dette be- skrives nærmere i den administrative del af aftalen om økonomi og opfølgning.
4.2 Lokale aftaler
De lokale aftaler mellem region og den enkelte kommune kan omfatte samarbejdsafta- ler og initiativer, mellem kommunen og regionen eller kommunen og de enkelte hospi- talsenheder. Det kan eksempelvis være aftaler om sundhedshuse, samarbejde mellem konkrete hospitalsafdelinger og kommunale tilbud, etablering af omsorgshoteller og andre væsentlige snitflader, der løses lokalt.
5. Sundhedsaftalens indhold og struktur
5.1 Indhold
Sundhedsaftalen
Sundhedsaftalen i Region Midtjylland omfatter følgende delaftaler:
• Aftale om indlæggelses- og udskrivelsesforløb
• Aftale om børn, unge og gravide
• Aftale om træningsområdet
• Aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
• Aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggel- se
• Aftale om indsatsen for mennesker med psykisk sygdom
• Aftale om opfølgning på rapportering om utilsigtede hændelser
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 9
• Aftale om kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer
• Aftale om økonomi og opfølgning
• Yderligere aftaleområder
Yderligere aftaleområder
Ud over de ovenfor nævnte områder er der en række yderligere tværgående områder, som praksisområdet, kommunerne og Region Midtjylland enten har indgået aftaler om eller vil indgå tillægsaftaler om i løbet af nærværende aftaleperiode. Disse er:
• ”Det gode elektroniske patientforløb” – Fælles plan for elektronisk kommunika- tion mellem almen praksis, kommuner og regionshospitaler
• Aftale på hjerneskadeområdet
• Organisering og koordinering på tandplejeområdet
Disse aftaleområder behandles i summarisk form i et særskilt kapitel (se ovenfor).
Uddybende aftaler for de enkelte områder
Der er for en række af delområderne i den forudgående periode indgået aftaler, der konkretiserer arbejdsgange, ansvarsfordelinger for administrativt og sundhedsfagligt personale samt planer for udvikling af en række indsatser. Disse er:
• Snitfladekatalog på træningsområdet
• Det vejledende afklaringskatalog på området for hjælpemidler og behandlings- redskaber
De relevante delaftaler henviser hertil via direkte links til Region Midtjyllands hjemme- side.
5.2 Struktur
For at kunne samle de enkelte elementer i sundhedsaftalen i mere homogene afsnit målrettet de enkelte aktører er sundhedsaftalen i Region Midtjylland som nævnt tredelt i en politisk, en administrativ og en sundhedsfaglig del.
• Den politiske del indeholder formål, overordnede politiske målsætninger for de enkelte delaftaler, særlige indsatsområder, værdier og opfølgning
• De organisatoriske strukturer og administrative aftaler, der understøtter krave- ne i bekendtgørelsen, vejledningen og politiske målsætninger, udgør den ad- ministrative del
• Den sundhedsfaglige del af aftalen er rettet mod det sundhedsfaglige perso- nale. Aftalen beskriver den konkrete arbejdsdeling mellem de tre sektorer ift. det daglige samarbejde
Godkendelse
Sundhedskoordinationsudvalget i Region Midtjylland har den 10. juni 2010 godkendt den generelle sundhedsaftale gældende for perioden 2011-2014.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 10
Finansiering via overenskomster eller økonomiforhandlinger med regeringen kan ud- skyde implementeringen af enkelte elementer i sundhedsaftalen.
Private hospitaler forpligtes gennem leverandøraftalen med Danske Regioner til at im- plementere relevante dele i sundhedsaftalen.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 11
Politisk aftale om indlæggelses- og udskri- velsesforløb
1. Formål
Det overordnede formål med delaftalen om indlæggelse og udskrivelse er at sikre kva- litet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til og efter en hospitalsindlæg- gelse – herunder at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser.
2. Målsætninger
Region, kommuner og almen praksis stræber efter at opfylde de udpegede mål for alle borgere i Region Midtjylland. Succeskriterierne i form af procentsatser er anvendt for at gøre målene konkrete og målbare.
Sundhedskoordinationsudvalget har for perioden 2011-2014 udpeget følgende mål- sætninger for delaftale om indlæggelse og udskrivelse:
2.1 Indlæggelse
• At undgå uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og finde alternativer hertil
o Der kan registreres et fald i antallet af genindlæggelser i aftaleperioden
o 95 % af alle indlæggelser er hensigtsmæssige
• At inddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det
o 95 % af patienter og pårørende oplever sig inddraget ved indlæggelsen
• At forberede indlæggelsen og påbegynde planlægningen af udskrivelsen ved indlæggelsen - med særligt fokus på den ældre medicinske patient
o 95 % af alle indlæggelser er forberedt af praktiserende læge og hjemmeple- je
o 95 % af alle udskrivelser, hvor hjemmeplejen skal inddrages, er påbegyndt ved indlæggelsen
2.2 Udskrivelse
• Den velinformerede patient: Informere patienten om helbredstilstand og de fo- rebyggelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen
o 95 % af patienterne er informeret om helbredstilstand og de forebyggelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter ud- skrivelsen
• Parterne er enige om, at færdigbehandlede somatiske patienter principielt ikke er indlagte
o Antallet af sengedage, som færdigbehandlede patienter optager på hospi- talsafdelingerne i Region Midtjylland, skal monitoreres år for år
Slettet: ærdigbehandlede patienter er ikke indlagte¶ Der er ingen færdigbehand- lede patienter på hospita- lerne
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 12
• De regninger, kommunerne modtager for færdigbehandlede patienter, er kor- rekte
o Det monitoreres på om de regninger, kommunerne modtager på færdigbe- handlede patienter, er korrekte
3. Indsatsområder
3.1 Indlæggelse
Delaftalen om indlæggelse har – ud over de generelle principper for håndtering af ind- læggelsesforløb - fokus på udvalgte patientgrupper, der har særlige problematikker, som opstår i forbindelse med indlæggelse. Det drejer om følgende:
• Palliativ behandling:
o Inden for aftaleperioden 2011-2014 udarbejder arbejdsgruppen for den pal- liative indsats en fælles tværsektoriel aftale for samarbejdet om den palliati- ve indsats
o Aftalen tager udgangspunkt i de eksisterende lokale samarbejdsaftaler og indeholder endvidere den udarbejdede kortlægning af åben indlæggelse
• MRSA
o MRSA (merticillinresistente stafylokokaureus bakterier), kan medføre alvor- lig sygdom, især hos i forvejen syge og svage personer. Procedurerne herfor er indeholdt i den sundhedsfaglige del
• Personer med kommunikationsvanskeligheder, der bor på social institution og har fysisk og eller psykisk handicap, eller personer med demens i plejeinstituti- on eller i eget hjem
o Behovet for personaleledsager aftales individuelt ved indlæggelse
3.2 Udskrivelse
Følgende indsatsområder og nøglebegreber er særligt prioriteret i forbindelse med ud- arbejdelsen af delaftalen om udskrivelse:
3.2.1 Kommunal forberedelsestid erstatter begrebet varslingsfrister
”Kommunal forberedelsestid” har vist sig at være et mere fyldestgørende og hensigts- mæssigt begreb end ”varslingsfrister”. Begrebet dækker den forberedelsestid, kommu- nerne har brug for, hvis kommunale ydelser til borgeren aktiveres ved udskrivelse.
3.2.2 Ændring i typer af udskrivelsesforløb i forbindelse med kommu- nal forberedelsestid
Alle akutte patienter modtages på de fælles akutmodtagelser1. I de fælles akutmodta- gelser vil der ske en bred og tværfaglig indledende og eventuelt endelig diagnostik og
Slettet: 95 % af
Slettet: Operationalisering og opfølgning af de udpe- gede målsætninger håndte- res i opfølgningsafsnittet.¶
Slettet: Fælles regional og tværsektoriel aftale for pa- tienter med kommunikati- onsvanskeligheder, der indlægges til udredning og behandling på et hospital
Slettet: når
Slettet: skal tages i anven- delse efter
Slettet: indlæggelser Slettet: skal foregå via Slettet: afdelinger
Slettet: 65 % af disse ind- læggelser forventes ud- skrevet inden for 24 timer
1 Derudover modtages visiterede akutte medicinske patienter på Regionshospitalet Silkeborg.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 13
behandling for udskrivning eller overførsel til specialafdeling. Dette vil få som konse- kvens, at over halvdelen af de akutte patienter er udredt og eventuelt behandlet med henblik på udskrivning inden for op til 48 timer. For at understøtte det sammenhæn- gende patientforløb betyder det:
• For kommunerne
o Etablering af et akut beredskab med let og entydig adgang til en sygeplejer- ske både dag, aften og nat samt mulighed for opfølgning efter indlæggelse
• For almen praksis
o Sikring af den praktiserende læges mulighed for opfølgning efter indlæggel- se i akut modtageafdeling
• For hospitalerne
o Hospitalerne skal sikre almen praksis adgang til lægelige oplysninger ved udarbejdelse af udskrivelsesnotat/lægenotat på samme tid, som patienten udskrives. Dette gælder særligt udskrivelser fra de akutte modtageafsnit. Kommunerne skal have adgang til sygepleje-epikrisenotat
3.2.3 Udvalgte patientgrupper
Øget fokus på udvalgte patientgrupper, der har særlige problematikker, som opstår i forbindelse med udskrivelse.
• Patienter i palliativ behandling og med åben indlæggelse
• Patienter med senhjerneskade
• Patienter med kroniske sygdomme med henvisning til de enkelte forløbspro- grammer
• Patienter med demens
Slettet: Det får følgende konsekvenser:
Slettet: 3.2.3 Færdigbe- handlet patient4 Indarbejdelse af Sundheds- styrelsens nye registre- ringsvejledning for færdig- behandlede patienter. Den nye definition lægger sig tæt op ad den uddybende sundhedsfaglige beskrivelse af en færdigbehandlet so- matisk patient, som aftale- parterne i Region Midtjyl- land vedtog at arbejde efter i første generations sund- hedsaftale¶
3.3 Udviklingsområde — den ældre medicinske patient
I forbindelse med det igangsatte arbejde om det nære sundhedsvæsen er den ældre medicinske patient et kardinalpunkt.
Udvikling af kvaliteten af behandlings- og plejeforløb, der tilbydes den ældre medicin- ske patient, er et særligt udviklingsområde i sundhedsaftalen om indlæggelses- og ud- skrivelsesforløb. Sundhedskoordinationsudvalget opfordrer klyngerne til at iværksætte et styrket samarbejde, der kan understøtte behandling, træning, pleje og omsorg for den ældre medicinske patient.
Initiativer, der er med til at udvikle det nære sundhedsvæsen, er oplagte at arbejde med. Det er eksempelvis: Etablering af omsorgsordninger for ældre medicinske patien- ter, herunder f.eks. følge- og hente-hjemordninger, opfølgende hjemmebesøg eller midlertidige ophold i særligt tilrettelagte omsorgs- og plejetilbud. Derudover udgående teams, udvikling af patientforløb, adgang til geriatrisk rådgivning, velfærdsteknologiske løsninger som øget brug af telemedicin, samarbejde om datafangst og –anvendelse samt andre tryghedsskabende teknologier til understøttelse af det sammenhængende patientforløb.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 14
Væsentligt for dette arbejde vil være belysning af de økonomiske finansieringsmodeller til understøttelse heraf. Området har fokus i denne aftaleperiode 2011-2014 og arbej- det igangsættes i efteråret 2010.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 15
Politisk aftale om indlæggelses- og udskrivelsesforløb
Slettet: Politisk aftale om indlæggelses- og udskrivel- sesforløb
4. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Indlæggelse | Undgå uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser og finde alternativer hertil | 95 % af alle indlæggelser er hen- sigtsmæssige | Afdækkes i 2013 via indikatorer i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) | Temagruppen for ind- læggelse og udskrivelse |
Der kan registreres et fald i antallet af genindlæggelser i aftaleperioden | Halvårligt: Antal genindlæggelser opgøres på baggrund af analyser i E-sundhed. | Økonomi- og opfølg- ningsgruppen | ||
Inddrage patienten og de pårørende, hvis patienten ønsker det | 95 % af patienter og pårørende ople- ver sig inddraget ved indlæggelsen | 2013 Afdækkes via spørgsmål i Landsun- dersøgelsen af patienttilfredshed (LUP): Primært: ”I hvilket omfang blev du inddraget i de beslutninger, der skulle træffes om din behandling og pleje” | Temagruppen for ind- læggelse og udskrivelse | |
Indlæggelsen forberedes og planlægnin- gen af udskrivelsen påbegyndes ved indlæggelsen – særligt fokus på den ældre medicinske patient | 95 % af en indlæggelse er forberedt af praktiserende læge og hjemmeple- jen | 2013 Afdækkes via indikatorer i Den Dan- ske Kvalitetsmodel (DDKM) | Temagruppen for ind- læggelse og udskrivelse | |
95 % af alle udskrivelser, hvor hjemmeplejen skal inddrages, er påbegyndt ved indlæggelsen | 2013 Afdækkes via indikatorer i Den Dan- ske Kvalitetsmodel (DDKM) | Temagruppen for ind- læggelse og udskrivelse |
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig | |
Udskrivelse | Den velinformerede patient: Informere patienten om helbredstilstand og de forebyggelses-, behandlings- og plejetil- tag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen | 95 % af patienterne er informeret om helbredstilstand og de forebyg- gelses-, behandlings- og plejetiltag, som vedkommende skal fortsætte med efter udskrivelsen | 2013 Afdækkes via spørgsmål i LUP: ”Hvordan vurderer du, at afdelingen og den kommunale hjemmeple- je/hjemmesygepleje samarbejdede om din udskrivelse” ”Hvordan vurderer du, at afdelingen orienterede din praktiserende læge om dit behandlingsforløb” | Temagruppen for ind- læggelse og udskrivelse | |
Parterne er enige om, at færdigbehand- lede somatiske patienter principielt ikke er indlagte | Antallet af sengedage, som færdig- behandlede patienter optager på hospitalsafdelingerne i Region Midt- jylland, skal monitoreres år for år | Opgørelse pr. 2013 | Økonomi- og opfølg- ningsgruppen | ||
De regninger, kommunerne modtager for færdigbehandlede patienter, er korrekte | 95 pct. at de regninger kommunerne modtager på færdigbehandlede pati- enter skal være korrekte | Opgørelse pr. 2013 | Økonomi- og opfølg- ningsgruppen |
Slettet: Færdigbehandlede patienter
Formateret: Linjeafstand: enkelt
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 16
Politisk aftale om børn, unge og gravide
Region Midtjylland og kommunerne er enige om, at området for børn, unge og gravide skal have særligt fokus.
1. Formål
Formålet med delaftalen om børn, unge og gravide er at fremme sunde børn i sunde familier. Aftalen skal styrke det tværsektorielle samarbejde og fremme en sammen- hængende og koordineret indsats på området.
2. Målsætninger
Sundhedskoordinationsudvalget har udpeget følgende målsætninger for perioden 2011-2014:
• Sikre sammenhængende forløb ved udskrivelse i forbindelse med normal fødsel
• Sikre sammenhængende forløb ved udskrivelse i forbindelse med børn født for tidligt
• Sikre en sammenhængende indsats for reduktion af social ulighed herunder en indsats for sårbare gravide
o Særlig indsats for gravide med et misbrug af rusmidler eller alkohol – (samarbejde om regionalt familieambulatorium)
o Særlig indsats i forhold til systematisk opsporing og håndtering af udsat- te gravide
• Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for gravide rygere, hvor indsatsen fortsætter efter fødslen.
• Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for familier med overvægt
2.1 Udfoldelse af målsætninger
2.1.1 Sammenhængende forløb ved udskrivelse i forbindelse med fød- sel
Regionen har i 2009 omlagt barselsomsorgen. Førstegangsfødende tilbydes indlæggel- se på op til 48 timer efter fødsel (der er ingen tvungen udskrivelse mellem kl. 21-07), mens fleregangsfødende tilbydes indlæggelse to til seks timer efter fødslen. Omlæg- ningen har øget behovet for en sammenhængende indsats i forbindelse med udskriv- ning ved en normal fødsel. Derfor er der udarbejdet procedurer for udskrivelse i for- bindelse med normal fødsel. Formålet er, at:
• Skabe sammenhæng og koordination i overgangen fra hospital til hjem
• Styrke familiedannelsen samt barnets trivsel
• Forebygge genindlæggelser
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 17
2.1.2 Sammenhængende forløb ved udskrivelse af for tidligt fødte børn
For tidligt fødte børn er mere sårbare end børn født til tiden og kan have en række fy- siske, psykiske, sociale og sansemotoriske udfordringer. Endvidere har familier med for tidligt fødte børn oftere behov for omsorg og rådgivning. Hertil kommer, at socialt be- lastede gravide har en højere frekvens af for tidlige fødsler end ikke socialt belastede gravide.
Der er derfor udarbejdet procedurer i forbindelse med udskrivelse af for tidligt fødte børn, som skal sikre en sammenhængende koordineret indsats med en klar arbejds- og rollefordeling mellem sektorerne. Formålet er at sikre:
• At familien oplever sammenhæng i overgangen fra hospitalet til hjemmet
• At samarbejdet mellem sundhedsplejen og neonatalafdelingen styrkes
• At udviklingen og trivslen hos præmature børn og deres familier optimeres
• At genindlæggelser forebygges
2.1.3 Sammenhængende indsats for social lighed i sundhed herunder indsats for sårbare gravide
Social ulighed i sundhed begynder allerede ved fødslen og har betydning for gravidite- tens udfald. Børn fra socialt belastede familier har således en hyppigere forekomst af for tidlig fødsel, dødfødsler, lav fødselsvægt og spædbørnsdød. En række medicinske, psykologiske eller sociale problemstillinger kan yderligere medføre en øget risiko for komplikationer under graviditeten og familiedannelsen. Denne gruppe betegnes som sårbare gravide.
Indsatsen overfor sårbare gravide indebærer et tværfagligt og tværsektorielt samar- bejde, da den gravides problemstillinger er af en kompleks karakter, og hvor der i mange tilfælde vil være behov for opfølgning efter fødslen.
Inden for aftaleperioden vil der blive udarbejdet tillægsaftaler for følgende prioriterede områder:
a) Opsporing og samarbejde om sårbare gravide
Med henblik på at sikre sammenhæng og koordination og en mere systematisk opspo- ring af sårbare gravide, udarbejder temagruppen for børn, unge og gravide inden for aftaleperioden en tillægsaftale, hvor arbejdsdelingen mellem kommuner, almen praksis og region beskrives.
b) Samarbejde om familieambulatorium
Region Midtjylland etablerer i 2010 et familieambulatorium, der yder rådgivning, om- sorg og intervention i forhold til gravide med et misbrug af alkohol/andre rusmidler. Desuden skal familieambulatoriet følge børnene frem til skolealderen. Der er nedsat en arbejdsgruppe, der udarbejder en tillægsaftale (3. kvartal 2010), hvor arbejdsdelingen mellem kommuner, almen praksis og region beskrives.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 18
2.1.4 Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for gravide rygere, hvor indsatsen fortsætter efter fødslen
Tobaksrygning er en væsentlig årsag til komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel og har store konsekvenser for barnet. Tobaksrygning under graviditeten øger risikoen for lav fødselsvægt og for tidlig fødsel samt øget dødelighed. Spædbørn og småbørn, der udsættes for passiv rygning, har tillige større risiko for at dø af vuggedød og udvikle luftvejsinfektioner.
Temagruppen for børn, unge og gravide udarbejder inden for aftaleperioden en til- lægsaftale vedr. en fælles tværsektoriel strategi for en sammenhængende forebyggel- sesindsats for gravide rygere og deres familier, hvor indsatsen fortsætter efter fødslen (sammenhæng i rygestop-behandling).
2.1.5 Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for familier med overvægt
Overvægt hos gravide medfører en betydelig øget risiko for komplikationer for mor og barn i forbindelse med graviditet og fødsel. Barnet har endvidere på længere sigt øget risiko for udvikling af overvægt. Indsatsen for forebyggelse af overvægt går i høj grad på tværs af sektorgrænserne. Temagruppen for børn, unge og gravide udarbejder in- den for aftaleperioden en tillægsaftale vedrørende en fælles strategi for en sammen- hængende forebyggelsesindsats overfor familier med overvægt.
3. Særlige initiativer
3.1 Forældrevejledninger
For at forebygge indlæggelser på børneafdelingerne og for at give ensartede vejlednin- ger når forældre er i kontakt med sundhedsplejersker, praktiserende læger, vagtlæger og personalet på børneafdelinger, er der udarbejdet forældrevejledninger på 22 syg- domsområder.
3.2 Sundhedsplejersketelefonen
Sundhedsplejersketelefonen er en fælles telefonrådgivning, som småbørnsforældre kan kontakte, hvis der opstår akutte problemer, hvor der er behov for vejledning og råd- givning af en sundhedsplejerske.
Sundhedsplejersketelefonen har i den foregående periode kørt på forsøgsbasis. Evalue- ringen af projektet har bl.a. vist stor brugertilfredshed, hvorfor tilbuddet gøres perma- nent.
Udgiften til sundhedsplejersketelefonen deles ligeligt mellem Region Midtjylland (50 %) og kommunerne (50 %). Kommunerne deler udgiften efter fødselstallet.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 19
Politisk aftale om børn, unge og gravide
Slettet: Politisk aftale om børn, unge og gravide
4. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Børn, unge og gravide | Sammenhængende forløb ved udskrivel- se i forbindelse med en normal fødsel | Etablering af barselsambulatorier /- afdelinger ved de fødesteder i Region Midtjylland, hvor det endnu ikke er etableret. | ▪ Omfanget af etablering af regionale barselsambulatorier | Temagruppen for børn, unge og gravide |
80 % af alle fødende skal have besøg eller kontaktes af sundhedsplejerske inden en uge efter udskrivelse | ▪ 2. kvartal 2012 ▪ Omfanget af sundhedsplejerskebe- søg og kontakter inden for en uge efter udskrivelse (datatræk fra kommunale journaler/evt. spørge- skemaundersøgelse) | Temagruppen for børn, unge og gravide | ||
Bedre sammenhæng i forløb og god trivsel (herunder amning) | ▪ 2. kvartal 2012 ▪ Antal genindlæggelser efter fødslen ▪ Ammefrekvens ▪ Eventuel måling af forældreopfattel- sen af sammenhængen mellem ho- spitalsindsats og sundhedsplejen. ▪ Tværsektoriel statusmøde | Temagruppen for børn, unge og gravide | ||
Sammenhængende forløb ved udskrivel- se i forbindelse med for tidligt fødte | Xxxxx sammenhæng i forløb og god trivsel | • 2. kvartal 2012 ▪ Tværsektorielle statusmøder, hvor fagpersoner vurderer indsatsen ▪ Udviklingen i genindlæggelser | Temagruppen for børn, unge og gravide | |
Sammenhængende indsats for reduktion af social ulighed: indsats for sårbare gravide: ▪ Særlig indsats for gravide med et mis- brug af rusmidler eller alkohol i forbin- delse med etableringen af et regionalt familieambulatorium i 2010 ▪ Særlig indsats i forhold til systematisk opsporing og håndtering af udsatte gravide | ▪ Tillægsaftale vedr. tværsektorielle samarbejde omkring familieam- bulatoriet ▪ Tillægsaftale om opsporing og håndtering af sårbare gravide | Tillægsaftale vedr. tværsektorielle sam- arbejde omkring familieambulatoriet skal være udarbejdet (3. kvartal 2010) Tillægsaftale om opsporing og håndte- ring af sårbare gravide skal være ud- arbejdet (2. kvartal 2012) | Arbejdsgruppe vedr. familieambulatorium Temagruppen for børn, unge og gravide | |
• Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for gravide ryge- re, hvor indsatsen følges op efter føds- len | ▪ Udarbejdelse af fælles strategi, herunder kortlægning af kommu- nale og regionale rygestoptilbud til gravide og deres familier | ▪ 2. kvartal 2012 ▪ Kortlægning og strategi er udarbej- det | Temagruppen for børn, unge og gravide | |
▪ Fælles strategi for sammenhængende forebyggelsesindsats for familier med overvægt | ▪ Kortlægning af regionale og kommunale tilbud til børn med overvægt og gravide med over- vægt ▪ Fælles strategi for sammenhæn- gende forebyggelsesindsats over- for familier med overvægt | 2. kvartal 2012 ▪ Kortlægningerne er udarbejdet ▪ Strategierne er udarbejdet | Temagruppen for børn, unge og gravide |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 20
Politisk aftale om træningsområdet
1. Formål
De overordnede formål med delaftalen om træning er:
• At sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet uden unødig ventetid for de patienter, som efter en hospitalsindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov herfor
• At sikre grundlaget for borgerens frie valg af genoptræningssted
På træningsområdet har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for ambulant genoptræning efter udskrivelse.
Hospitalerne udfører den specialiserede ambulante genoptræning samt genoptræning under indlæggelse. Det er hospitalslægerne, der lægefagligt vurderer borgernes behov for genoptræning efter endt hospitalsbehandling ved at udarbejde en genoptrænings- plan, som udleveres til patienten og fremsendes til kommunen ved udskrivelse.
Kommunerne finansierer 100 % af den specialiserede ambulante genoptræning samt 70 % af genoptræning under indlæggelse. Kommunernes styringsmuligheder er derfor begrænsede.
2. Målsætninger
Formålet er, at genoptræning gives med udgangspunkt i faglig kvalitet og med det mål at skabe bedst mulig klinisk effekt for patienten.
Sundhedskoordinationsudvalget har for perioden 2011-2014 udpeget følgende mål- sætninger for delaftalen om træning:
• Aktivitetsniveauet på træningsområdet i kommunerne i Region Midtjylland sva- rer til landsgennemsnittet. Såfremt der er afvigelser, analyseres disse med henblik på at vurdere, begrunde og eventuelt udjævne forskelle. Der måles på:
o Xxxxx genoptræningsplaner
o Udgifterne til specialiseret ambulant genoptræning
o Andelen af specialiserede ambulante genoptræningsplaner
o Udgifterne til genoptræning under indlæggelse
o Forskellene mellem kommunerne i forhold til antal genoptræningsplaner
• Genoptræningsplanerne skal være udfyldt fyldestgørende således, at det tyde- ligt fremgår, hvorfor der er tale om specialiseret eller almindelig ambulant gen- optræning
o Temagruppen vedr. træning har mulighed for at følge kvalitet og udvikling af genoptræningsplanerne bl.a. via auditering. Temagruppen udarbejder et koncept for ”Den gode genoptræningsplan”
• Sikring af udvikling på træningsområdet og fastholdelse af samarbejdet sekto- rerne imellem
Slettet: i Region Midtjylland reduceres
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 21
o Årlig revidering af snitfladekataloget
o Genoptræningsforløbsbeskrivelser
o Arbejde med genoptræning versus rehabilitering
o Fokus på elektronisk kommunikation
o Fokus på børneområdet
Slettet: Operationalisering af og opfølgning på de ud- pegede målsætninger håndteres i opfølgningsaf- snittet.4
3. Ansvars- og opgave- fordeling4
På træningsområdet har kommunerne myndigheds- og finansieringsansvaret for den almindelige ambulante genoptræning efter udskri- velse. ¶
¶
Hospitalerne udfører den specialiserede ambulante genoptræning samt genop- træning under indlæggelse. Det er hospitalslægerne, der lægefagligt vurderer borgernes behov for genop- træning efter endt hospi- talsbehandling ved at udar- bejde en genoptrænings- plan. ¶
¶
Kommunerne finansierer 100 % af den specialisere- de ambulante genoptræ- ning samt 70 % af genop- træning under indlæggelse. Kommunernes styringsmu- ligheder er derfor begræn- sede.¶
Slettet: 4. Værdier4 Følgende værdier danner grundlag for det gode træ- ningsforløb:¶
<#>Patienten og de pårø- rende inddrages, hvis pati- enten ønsker det ¶
<#>Kontinuitet i trænings- forløbet således at patien- ten ikke oplever sektor- overgange¶
<#>Genoptræningsplanen udarbejdes sammen med patienten, hvis der er et lægefagligt vurderet behov for træning efter hospitals- behandling¶
<#>Der lægges en læge- faglig vurdering til grund for valg af typen af træ- ning, enten specialiseret ambulant genoptræning, almindelig ambulant genop- træning eller egentræning ¶
<#>God kommunikation og koordinering mellem de involverede parter¶
<#>Korrekt registrering og dokumentation af genop- træningsaktiviteten, såvel under indlæggelse som..i. [1]
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 22
Politisk aftale om træningsområdet
Slettet: Politisk aftale om træningsområdet
3. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale Træning
Målsætning
Aktivitetsniveauet på genoptræningsom- rådet i kommunerne i Region Midtjylland svarer til landsgennemsnittet. Såfremt der er afvigelser, analyseres disse mhp. at vurdere, begrunde og eventuelt ud- jævne forskelle
Genoptræningsplanerne skal være ud- fyldt fyldestgørende således, at det tyde- ligt fremgår, hvorfor der er tale om spe- cialiseret eller almindelig ambulant gen- optræning
Succeskriterium
▪ Antal genoptræningsplaner pr.
1.000 indbyggere i kommunerne i Region Midtjylland er på samme niveau som på landsplan. Dette gælder for både almindelig og specialiseret ambulant genoptræ- ning
▪ Udgifterne til specialiseret ambu- lant genoptræning pr. 1.000 ind- bygger i kommunerne i Region Midtjylland er på samme niveau som på landsplan
▪ Andelen af specialiseret ambulan- te genoptræningsplaner i forhold til samtlige genoptræningsplaner er på samme niveau som på landsplan
▪ Udgifterne til genoptræning under indlæggelse pr. 1.000 indbyggere i kommunerne i Region Midtjyl- land er på samme niveau som på landsplan
▪ Forskellene mellem kommunerne i forhold til antal genoptrænings- planer i Region Midtjylland redu- ceres
De nævnte initiativer igangsættes som planlagt
Målemetode og tidspunkt Målemetode:
Følgende nøgletal udarbejdes:
▪ Xxxxx genoptræningsplaner (her laves en opdeling i almindelig og specialiseret genoptræning)
▪ Udgifter til specialiseret ambu- lant genoptræning
▪ Udgifter til genoptræning under indlæggelse
▪ Udgifter til almindelig ambulant genoptræning
▪ Ventetid på genoptræning
De to sidstnævnte nøgletal findes der ikke på nuværende tidspunkt opgø- relser over, men der startes en pro- ces for at finde brugbare data. Heref- ter opstilles målsætninger
Niveauet for den enkelte kommune belyses ved at standardisere tallene, og der sammenlignes med ”andre kommuner i Region Midtjylland”, ”hele regionen” og ”hele landet”
Tidspunkt: Halvårlige opgørelser
▪ Udarbejdelse af koncept for ”Den gode genoptræningsplan” senest primo 2011
Ansvarlig
Temagruppen vedr. træning
Økonomi- og opfølg- ningsgruppen
Temagruppen vedr. træning
Generel Sundhedsaftale Version 3. juni 2010
Sikring af udvikling på genoptrænings- området og fastholdelse af samarbejdet sektorerne i mellem
De nævnte initiativer igangsættes som planlagt
▪ Revidering af snitfladekataloget årligt
▪ Udarbejdelse af genoptrænings- forløbsbeskrivelser påbegyndes i 2012
▪ Arbejde med genoptræning ver- sus rehabilitering, f.eks. på kræftområdet i 2011
▪ Børneområdet er et indsatsområ- de
▪ Elektronisk kommunikation er et indsatsområde
Side 23
Temagruppen vedr. træning
Slettet: 11
Slettet: 12
Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
Slettet: Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
1. Formål
Formålet med delaftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler er at præcisere og håndtere arbejdsdeling og dialog mellem region og kommuner samt ansvarsplacering i forhold til tilvejebringelse, udlevering, finansiering, styring af kapacitet mv. af hjælpe- midler og behandlingsredskaber.
Som en udmøntning af sundhedsaftalen for behandlingsredskaber og hjælpemidler har Region Midtjylland og alle 19 kommuner i regionen udarbejdet et vejledende afkla- ringskatalog på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber. Afklaringskatalo- get er først og fremmest udarbejdet til afklaring af ansvarsfordelingen mellem region og kommune for tilvejebringelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler.
2. Målsætninger
Sundhedskoordinationsudvalget har for aftaleperioden 2011-2014 udpeget følgende målsætninger for aftalen om behandlingsredskaber og hjælpemidler:
• Etablering af en lokal samarbejdsstruktur på området for hjælpemidler og be- handlingsredskaber med henblik på at sikre implementering af og opfølgning på aftalen
• Indførelse af standardiserede hjælpemiddelpakker til udvalgte udskrivelsesfor- løb, som kan sikre en hurtig og smidig indsats
Slettet: Operationalisering og opfølgning af de udpe- gede målsætninger håndte- res i opfølgningsafsnittet.¶
3. Værdier for at sikre det gode samarbejde om hjælpemidler og behand- lingsredskaber4
Følgende værdier på områ- det for behandlingsredska- ber og hjælpemidler har til formål at understøtte det gode samarbejde kommu- ner og hospitaler imellem: ¶ Princippet om det sam- menhængende patient- forløb: ¶
Der skal være så gnidnings- frie ”overleveringsforretnin- ger” mellem sektorerne som muligt. Dette princip viger ikke fra rent juridiske vurderinger af, hvornår henholdsvis kommu- ne/region skal levere hjæl- pemid- let/behandlingsredskabet.¶ Gensidig respekt: ¶
Der skal være gensidig re- spekt om den anden sek- tors faglige vurdering af patientens/borgerens behov for hjælpemid- ler/behandlingsredskaber.¶ Hensyn til serviceniveau: Det er vigtigt ikke at love borgere/patienter udlån af hjælpemid- ler/behandlingsredskaber på vegne af en anden sek- tor, idet der tages hensyn til regionens og den enkelte kommunes serviceniveau.¶ Initiativpligten: ¶
Som udgangspunkt skal borgeren ikke komme i klemme mellem to sekto- rer. Opstår der tvivl om, hvem der skal udlåne et nødvendigt hjælpemid- del/behandlingsredskab til en borger, udlånes hjæl- pemid- let/behandlingsredskabet derfor af den sektor, som har kontakten med borge- ren. Tvivlen må derefter søges afklaret sektorerne imellem.¶
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 24
Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
Slettet: Politisk aftale om behandlingsredskaber og hjælpemidler
3. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Hjælpemidler og be- handlingsredskaber | Etablering af lokal samarbejdsstruk- tur på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber med henblik på at sikre implementering af og opfølgning på aftalen | Samarbejdsstruktur på området for hjælpemidler og behand- lingsredskaber er etableret i alle klynger | Ultimo 2011 | Temagruppen for hjælpemidler og be- handlingsredskaber |
Indførelse af standardiserede hjæl- pemiddelpakker til udvalgte udskri- velsesforløb som kan sikre en hurtig og smidig indsats | Beskrivelse af udvalgte udskri- velsesforløb udarbejdes | Beskrivelser er udarbejdet af det Regionale Samarbejdsråd på hjælpemiddelområdet inden 1. januar 2012 Beskrivelserne godkendes i Sundhedskoordinationsudvalget medio 2012 | Temagruppen for hjælpemidler og be- handlingsredskaber | |
Beskrivelse af hjælpemiddelpak- ker udarbejdes | ||||
Der opnås kommunal og regio- nal enighed om udvalgte udskri- velsesforløb og hjælpemiddel- pakker |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 25
Politisk aftale om sundhedsfremme og fo- rebyggelse, herunder patientrettet fore- byggelse
1. Formål
Formålet med delaftalen om sundhedsfremme og forebyggelse er at forbedre folke- sundheden i Region Midtjylland og skabe sammenhængende forløb for den enkelte pa- tient med fokus på patientens ressourcer, behov og vilkår.
Sundhedsfremmeaspektet skal inddrages i borgernes kontakter med hospital, kommu- ne eller almen praksis. Der er derfor fokus på at skabe rammer, der bidrager til at mo- bilisere den enkelte patient/borgers ressourcer og handlekompetence, inddrage patien- tens/borgerens netværk samt tage højde for patienten/borgerens socioøkonomiske vil- kår.
I denne sundhedsaftale sættes der særligt fokus på arbejdet med udvikling og imple- mentering af forløbsprogrammer for mennesker med kronisk og langvarig sygdom. Et fokus, der understøttes af, at det er aftalt mellem region og kommuner, at kronike- rindsatsen er et særligt evalueringsområde i 2010. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har til og med 2012 afsat midler til understøttelse af implementering af forløbspro- grammer i regioner og kommuner.
En beskrivelse af de enkelte forløbsprogrammer kan findes i den administrative aftale og på: xxxx://xxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxx.
2. Målsætninger
• Forbedre folkesundheden i Region Midtjylland
I forhold til denne meget overordnede målsætning er der udpeget tre konkrete målepunkter, der hver især er indikator på udviklingen i folkesundheden i regi- onen. Målepunkterne opgøres på baggrund af den regionale sundhedsprofil 'Hvordan Har Du Det', der gennemføres hvert fjerde år.
Konkrete mål:
o Stigning i andel, der selv vurderer, at de har et godt helbred, til 90 % i 2013. I 2006 var andelen 88 %
o Fald i andel daglige rygere til 20 % i 2013. I 2006 var andelen 25 %
o Stigning i andel, der er fysisk aktive dagligt, til 40 % i 2013. I 2006 var an- delen 35 %
• Forbedre indsatsen for mennesker med kroniske sygdomme
Konkrete mål:
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 26
se
o De tre udviklede forløbsprogrammer: Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Type 2 Diabetes samt Akut Koronart Syndrom (AKS) implementeres inden udgangen af 2012
o Positiv udvikling i den patientoplevede sammenhæng i forløbene under for- løbsprogrammerne på tværs af sektorgrænser
o Øget andel af patienter, der tilbydes årskontrol inden for de tre udviklede forløbsprogrammer
o Stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis til kommunale sund- hedsfremme- og forebyggelsestilbud, der kan tilgås via xxx.xxxxxxx.xx
o Tværsektorielle initiativer, der understøtter implementering af forløbspro- grammerne (KOL, Type 2 Diabetes samt Akut Koronart Syndrom (AKS)), er igangsat i alle klynger inden udgangen af 2013
o Udarbejde yderligere to forløbsprogrammer inden udgangen af 2013
3. Indsatsområder
Region og kommuner er enige om, at følgende indsatsområder skal have særlig op- mærksomhed i den kommende aftaleperiode:
3.1 Sammenhængende tilbud i forhold til KRAM-faktorerne
Forebyggelse i forhold til KRAM-faktorerne (Kost, Rygning, Alkohol, Motion) er af afgø- rende betydning for folkesundheden. Der er i denne aftale særligt fokus på at indgå aftaler, der skaber sammenhæng i forebyggelse på tværs af sektorgrænser. Indsatsen i forhold til rygestop har højeste prioritet i aftaleperioden.
3.2 Mennesker med kronisk sygdom
Sundheden og livskvaliteten for mennesker med kronisk sygdom skal optimeres ved at styrke den samlede indsats gennem en forbedret forebyggelses-, behandlings-, rehabi- literings- og sundhedsfremmeindsats. Samtidig er det et mål i videst muligt omfang at forebygge kroniske sygdomme, før de opstår, og forebygge yderligere sygdomme i at opstå.
Parterne har udarbejdet forløbsprogrammer for Type 2 Diabetes, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), og Akut Koronart Syndrom (AKS) og igangsat udarbejdelse af et forløbsprogram for muskel- og skeletlidelser. Der indgås lokale aftaler om implemente- ringen og opgavedelingen i henhold til beskrivelserne i forløbsprogrammerne.
3.3 Social lighed i sundhed
Arbejdet for at reducere social ulighed i sundhed er en stor udfordring. Region og kommuner har særligt fokus på fortsat udvikling af socialt differentierede og specielle tilbud samt fortsat kvalificering af arbejdet med at målrette tilbuddene, tiltrække den relevante målgruppe og fastholde dem i forløbene.
Slettet: Politisk aftale om
sundhedsfremme og fore-
byggelse, herunder pa- tientrettet forebyggelse
Slettet: Operationalisering og opfølgning af de udpe- gede målsætninger håndte- res i opfølgningsafsnittet.4
Slettet: opsporing, rekrut- tering og fastholdelse.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 27
Politisk aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggel- se
3.4 Udviklingsområder
Ud over de nævnte indsatsområder indeholder aftalen en række udviklingsområder, som Temagruppen vedrørende Sundhedsfremme og Forebyggelse kan beskæftige sig med. Det drejer sig om sammenhængende indsats i forhold til:
• Mennesker med overvægt
• Den ældre medicinske patient
• Mennesker med alkoholmisbrug
• Social lighed i sundhed – herunder etniske minoriteter
• Mental sundhed
• Forløbsprogrammer, f.eks. depression
• Mennesker med samtidig psykisk og somatisk sygdom
Slettet: Politisk aftale om sundhedsfremme og fore- byggelse, herunder pa- tientrettet forebyggelse
Slettet: det Regionale Råd for
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 28
Politisk aftale om sundhedsfremme og forebyggelse, herunder patientrettet forebyggelse
4. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Sundhedsfremme og forebyggelse | Forbedre folkesundheden i regionen | Stigning i andel der selv vurderer, at de har et godt helbred til 90 %. I 2006 vurderede 88 %, at de havde et godt helbred (Hvordan har du det?) | Måles i 2013 Den regionale sundhedsprofil Hvor- dan har du det (spørgsmål B1) Ulti- mo 2010 + ultimo 2013 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse |
Fald i andel daglige rygere til 20 %. I 2006 var der 25 % daglige rygere (Hvordan har du det?) | Måles i 2013 Den regionale sundhedsprofil Hvordan har du det (spørgsmål I1) Ultimo 2010 + ultimo 2013 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | ||
Stigning i andel, der er fysisk aktive dagligt til 40 %. I 2006 var 35 % dagligt fysisk aktive i mindst 30. min. (Hvordan har du det?) | Måles i 2013 Den regionale sundhedsprofil Hvordan har du det (spørgsmål L1) Ultimo 2010 + ultimo 2013 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | ||
Forbedre sundheden for borgere med kronisk sygdom | Patientens oplevelse af sammen- hæng i forløb. Baseline 2010 | Redskab udviklet af Center for Kvali- tetsudvikling. Tidspunkt: Start 2011 – afslut 2012 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | |
Andel af patienter, der tilbydes årskontroller inden for de tre forløbs- programmer (KOL, hjertekar og dia- betes). Baseline 2010 | Opgøres årligt på baggrund af base- line 2010 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | ||
Stigning i antallet af henvisninger fra almen praksis til kommunale tilbud | Registrering påbegyndes i kommu- nerne primo 2011 | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | ||
Tværsektorielle initiativer, der under- støtter implementering af forløbspro- grammerne er igangsat i alle klynger inden udgangen af 2013 | Opsamles på klyngestyregruppemø- der | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse | ||
Udarbejdelse af forløbsprogrammer | 2013: To yderligere forløbsprogrammer er udarbejdet og politisk godkendt | Temagruppen for sund- hedsfremme og fore- byggelse |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 29
Slettet: Politisk aftale om sundhedsfremme og fore- byggelse, herunder pa- tientrettet forebyggelse
Politisk aftale om indsatsen for mennesker med psykisk sygdom
Region Midtjylland og kommunerne er enige om, at der formuleres to selvstændige delaftaler på psykiatriområdet:
• Aftale om børne- og ungdomspsykiatri
• Aftale om voksenpsykiatri
1. Formål
• At sikre effektive og sammenhængende patientforløb for de mennesker med psykisk sygdom, som både har behov for et psykiatrisk behandlingstilbud (her- under også tilbud fra praksissektoren) og for kommunale tilbud, som kan være sundhedsfaglige, sociale, beskæftigelses- og undervisningsmæssige tilbud, bo- tilbud samt fritidstilbud mv.
• At sikre, at børn, der vokser op i en familie med forældre med psykisk sygdom, får en barndom med omsorg, social kontakt og udviklingsmuligheder
2. Målsætninger
2.1 På området for børne- og ungdomspsykiatri:
Antallet af henvisninger og ventetid til udredning på Børne- og ungdomspsykiatrisk Center (BUC) er i kraftig stigning. Samtidig modtager BUC et antal henvisninger, som må afvises, fordi det ikke er muligt at identificere en psykiatrisk problemstilling i det beskrevne. Det resulterer i unødigt ekstraarbejde for alle parter i systemet.
Derfor vil parterne:
• Kvalificere henvisningsforløbet og henvisningerne til BUC ved, at:
o Der internt i kommunerne etableres procedurer, der sikrer, at alle rele- vante kommunale indsatser er overvejet/afprøvet før en henvisning. Dis- se dokumenteres i henvisningen fra praktiserende læge/kommune
o Der sker øget inddragelse af praktiserende læger, f.eks. gennem delta- gelse af kommunale og regionale praksiskonsulenter på klyngemøder
o Der udarbejdes modeller i klyngerne for samarbejde mellem Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, kommuner og praktiserende læge, f.eks. via fremskudt team, tværgående visitationsteam el.lign.
Det øgede fokus på samarbejde i henvisningsforløbet medfører et fald i antallet af afvi- ste henvisninger.
2.2 På området for voksenpsykiatri:
• Styrke en sammenhængende og koordineret tværsektoriel indsats for borgere med psykisk sygdom
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 30
o Forebygge akutte indlæggelser på uhensigtmæssige tidspunkter af pati- enter, der er kendt i regionspsykiatri og kommuner
o Styrke det tværsektorielle samarbejde for de patienter, der har størst ri- siko for at droppe ud af behandling og sociale tilbud
• Fremme sundhed og trivsel blandt borgere med psykisk sygdom gennem ned- bringelse af overdødeligheden blandt mennesker med sindslidelser
3. Indsatsområder
• Øget patient-/pårørendetilfredshed
• Håndtering af flere psykisk syge i den primære sektor
• Bedre sammenhæng mellem regionspsykiatri og arbejdsmarkedsindsats
• Patienter med oligofreni (udviklingshæmmede med psykisk sygdom) og patien- ter med demens
Slettet: af uhensigtsmæs- sige indlæggelser
Slettet: Operationalise- ring og opfølgning af de udpegede målsætninger beskrives nærmere i op- følgningsafsnittet.4
Slettet: <#>Forløbspro- gram for depression¶
Slettet: Værdier for sam- arbejdet¶
Det er vigtigt at sikre sammenhæng og kvali- tet i indsatsen for menne- sker med psykisk sygdom, der både har behov for be- handling i almen praksis, psykiatrisk behandling og social indsats. Samarbejdet tager udgangspunkt i en gensidig respekt for par- ternes forskellige myn- dighedsområde og visi- tationskompetence.
Grundlaget for samarbejdet er følgende værdier:¶
¶
<#>Parterne koordine- rer indsatsen i respekt for det enkelte menne- skes integritet og selv- bestemmelse – herunder om muligt at inddrage på- rørende i overensstemmel-
se med den enkeltes ønsker¶
<#>Det er en forudsæt- ning, at mennesker med psykisk sygdom giver sit samtykke til den ønske- de udveksling af oplys- ninger. For mennesker, der ikke er i stand til selv at give et habilt samtykke, skal samtykket gives af en stedfortræder (pårørende eller værge)¶
<#>Det er i alle sammen- hænge i mødet med men- nesker med psykisk syg- dom et mål at motivere og støtte vedkommende til at tage størst muligt ansvar for beslutninger, egenomsorg og behand- ling. Jo større ansvar den enkelte kan tage, jo mindre er behovet for involvering og koordinering fra behand- lernes og støttepersonernes side¶
<#>Forløbet skal tilrette- lægges på en sådan må..d.e[,2]
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 31
4. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Børne- og ungdoms- psykiatri | Kvalificering af henvisningsforløbet og af henvisninger | At der internt i kommunerne etable- res procedurer for at sikre, at alle relevante kommunale indsatser er overvejet/afprøvet før en henvisning Den kommunale indsats/ overvejel- ser inden en henvisning skal doku- menteres i henvisningen | Opfølgning på klyngemøder Evt. audit på henvisninger | Temagruppen for Børne- og ungdomspsy- kiatri |
Øget inddragelse af praktiserende læger, f.eks. gennem deltagelse af kommunale og regionale praksiskon- sulenter på klyngemøder | Opfølgning på klyngemøder | Temagruppen for Børne- og ungdomspsy- kiatri | ||
Der udvikles modeller for at bedre samarbejdet mellem Børne- og Ung- domspsykiatrisk Center (Region Midt- jylland), kommuner og praktiserende læge, f.eks. via fremskudt team, tværgående visitationsteam el.lign. Kvalificering af henvisninger fra prak- tiserende læger | Temagruppen for Børne- og ungdomspsy- kiatri | |||
Fald i antallet af afviste henvisninger | Analyse af de afviste henvisninger mht. kommunefordeling, henviser, indhold etc. Evt. via af audit | Temagruppen for Børne- og ungdomspsy- kiatri |
Delaftale Voksenpsykiatri
Målsætning
At styrke en sammenhængende og koor- dineret tværsektoriel indsats for borgere med psykisk sygdom (effekt). Heri indgår forebyggelse af akutte indlæggelser på uhensigtmæssige tidspunkter af patien- ter, der er kendt i regionspsykiatri og kommuner, og styrkelse af det tværsek- torielle samarbejde for de patienter, der har størst risiko for at droppe ud af be- handling og sociale tilbud
Succeskriterium
Fald i antal færdigbehandlede patien- ter/forbrugte sengedag af færdigbe- handlede patienter Fald i antal fær- digbehandlede xxx.xx.
Fald i antal forbrugte sengedage af færdigbehandlede patienter
Målemetode og tidspunkt Årlig opfølgning i klyngerne
Ansvarlig Temagruppen for vok- senpsykiatri
Slettet: uhensigtsmæssige indlæggelser
Udarbejdelse af flere udskrivelsesaf- taler og koordinationsplaner og, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger Forebygge akutte indlæggelser på uhensigtmæssige tidspunkter (week- ender og efter kl. 16 på hverdage) af patienter, der er kendt i regionspsy- kiatri og kommuner
Igangsættelse minimum 1 tværsek- torielt projekt i klyngen til at fremme sundhed og trivsel med henblik på at
Årlig opfølgning i klyngerne Audit ift. effekt – virker de?
Temagruppen for vok- senpsykiatri
Årlig opfølgning i klynger – sker alle- rede
Temagruppen for vok- senpsykiatri
Fremme sundhed og trivsel blandt borge- re med psykisk sygdom (indsatsområder) gennem nedbringelse af overdødelighe-
Iværksættelse og evaluering af disse tiltag indenfor sundhedsaftaleperio- den (status primo 2013)
Temagruppen for vok- senpsykiatri
Slettet: udskrivelsesaftaler
Formateret: Linjeafstand: Mindst 0 pkt.
Slettet: Fald i antal akutte uhensigtsmæssige indlæg- gelser, som sker i weeken- der og efter kl. 16 på hver- dage.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 32
den blandt mennesker med psykiske lidelser | mindske overdødeligheden blandt mennesker med sindslidelser |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 33
Politisk aftale om opfølgning på rapporte- ring om utilsigtede xxxxxxxxx
1. Formål
Den kommunale sundhedssektor, det præhospitale område, apoteksansatte og prak- sissektoren er som noget nyt forpligtigede til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (§ 198 i Sundhedsloven). Formålet med denne delaf- tale er at sikre registrering og opfølgning på utilsigtede hændelser i overgange mellem sektorer.
Finansiering via økonomiforhandlinger med regeringen kan udskyde implementeringen af enkelte elementer i denne delaftale.
1.1. Definition: Utilsigtet hændelse
Utilsigtede hændelser er hændelser, der
• Ikke skyldes patientens sygdom
• Er skadevoldende eller kunne have været det
• Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed eller
• Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (pri- mært med henblik på apotekerne)
Aftalen håndterer to typer af utilsigtede hændelser, der relaterer sig til sektorovergan- ge:
• Den utilsigtede hændelse er opstået i samarbejdet, hvor begge sekto- rer/parter er involveret, og rapporteret af en af parterne. Hændelsen er af så- dan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patient- sikkerheden i begge sektorer/parter
hos den anden sektor/part.
Slettet: begået af
• Den utilsigtede hændelse er rapporteret af en af sektorerne/parterne, som er blevet opmærksom på en utilsigtet hændelse
Hændelsen er af en sådan karakter, at den umiddelbart kun kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden hos denne part/sektor
2. Målsætninger
2.1 Overordnede målsætninger:
• At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange
• At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiati- ver med henblik på at forbedre patientsikkerheden
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 34
2.2 Konkrete mål for denne sundhedsaftaleperiode
For nærværende sundhedsaftaleperiode er målet at etablere et Tværsektorielt Net- værk for utilsigtede hændelser i sektorovergange, der muliggør:
• Systematisk registrering af utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorover- gange
• Dybdegående analyse
• Videndeling:
o Læring
o Igangsættelse af forebyggende initiativer i kommuner og i region
• Opfølgning
• Evaluering af såvel samarbejdsstrukturen som de iværksatte initiativer
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 35
Politisk aftale om opfølgning på rapportering om utilsigtede hændelser
Slettet: Politisk aftale om opfølgning på rapportering om utilsigtede hændelser
3. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Utilsigtede hændelser | Forbedring af patientsikkerheden i sek- torovergange hos alle relevante parter i det samlede sundhedsvæsen | Etablering af et tværsektorielt net- værk vedr. utilsigtede hændelser | Det tværsektorielle netværk skal afholde første møde i første halvdel af 2011 | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange |
Det tværsektorielle netværk evalue- res i 2013 på, om netværket er i stand til at levere de ydelser og ef- fekter, netværket er sat i verden til. | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | |||
Der sker en systematisk registrering og analyse af utilsigtede hændelser i sektorovergange | Det tværsektorielle netværk registre- rer, at antallet af indberettede util- sigtede hændelser er i stigning i nærværende sundhedsaftaleperiode. | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | ||
Det tværsektorielle netværk laver aggregerede analyser på baggrund af indberetninger til Dansk PatientSik- kerheds Database | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | |||
Der nedsættes ad hoc- analysegrupper ved alvorlige utilsig- tede hændelser i sektorovergange. Dette registreres ved, at det tvær- sektorielle netværk delagtiggøres heri | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | |||
Der sker læring af utilsigtede hæn- delser, som sker i sektorovergange, ved igangsættelse af forebyggende initiativer både i fællesskab og hos den enkelte part | Det tværsektorielle netværk delag- tiggøres i analyseresultater og fore- byggende initiativer fra Utilsigtede Hændelser i sektorovergange. | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | ||
Det tværsektorielle netværk afrap- porterer til Sundhedskoordinations- udvalget og klyngestyregrupperne | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange | |||
Der iværksættes forebyggende initia- tiver hos de enkelte parter. Disse beskrives i afrapporteringen | Temagruppen for utilsig- tede hændelser i sektor- overgange |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 36
Politisk aftale om kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer
Politisk aftale om kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer
Aftalen er under udarbejdelse.
Slettet: Politisk aftale om kapacitetsændringer og opgaveoverdragelse mellem sektorer
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 37
Politisk aftale om Økonomi og Opfølgning
1. Formål
Denne delaftale sikrer, at der løbende følges op på samarbejdet og indholdet af den samlede sundhedsaftale. Dette gælder såvel i forhold til opfølgningen på de politisk udpegede målsætninger for delområderne samt for den mere generelle økonomiop- følgning i forhold til samarbejdet på sundhedsområdet.
Delaftalen klarlægger den organisatoriske struktur, der understøtter opfølgningen. Det- te gælder såvel den centrale opfølgning, der foretages af de enkelte temagrupper i samarbejde med temagruppen for Økonomi og Opfølgning, og den lokale opfølgning, der foretages i klyngerne.
2. Målsætninger
Sundhedskoordinationsudvalget har som ovenfor beskrevet udpeget målsætninger in- den for de enkelte delområder i sundhedsaftalen. Opfølgning herpå håndteres i nær- værende delaftale.
Derudover er der for delaftalen om økonomi og opfølgning udpeget følgende målsæt- ninger:
• At der skal være et øget fokus på opgaveoverdragelse
• At have en forbedret dataunderstøttelse og øget brug af tilgængelige data
2.1 Operationalisering og opfølgning på de politiske mål- sætninger i de enkelte delaftaler
Alle målsætninger, succeskriterier og målemetoder for de enkelte delaftaler er samlet i et skema under punkt 4 i bilaget. Den enkelte temagruppe er i samarbejde med Tema- gruppen for Økonomi og Opfølgning ansvarlig for, at opfølgningen sker og, at den bli- ver videreformidlet til Sundhedsstyregruppen, Sundhedskoordinationsudvalget og klyn- gerne.
Opfølgningen vil ske ved statusopgørelser og afrapportering:
• Statusopgørelse: Temagrupperne udarbejder en statusopgørelse, der indike- rer, hvor langt man er nået på de enkelte områder i henhold til de politiske målsætninger. Økonomi- og opfølgningsgruppen samler statusopgørelserne og videreformidler til relevante fora
• Afrapportering: Temagrupperne udarbejder en større evaluering af, hvor langt man er nået i henhold til de politiske målsætninger. Rapporten er stilet dels mod Sundhedskoordinationsudvalget og dels mod de enkelte klyngestyregrup- per. Evalueringen sker ved, at de enkelte temagrupper leverer data til en sam- let evaluering, som foretages af Temagruppen for Økonomi- og Opfølgning
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 38
Statusopgørelserne og afrapporteringen vil ske ud fra følgende tidsplan:
• 2. kvartal 2012: Statusopgørelse for 2011
• 2. kvartal 2013: Afrapportering for 2011-2012
• 2. kvartal 2014: Statusopgørelse 2013
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 39
Politisk aftale om Økonomi og Opfølgning
Slettet: Politisk aftale om Økonomi og Opfølgning
3. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Økonomi | Øget fokus på opgaveoverdragelse | Der udarbejdes vurderinger (mi- ni Medicinsk Teknologi Vurde- ring) af de sandsynlige konse- kvenser af større strukturæn- dringer, organisationstilpasnin- ger og introduktion af nye be- handlingstilbud heraf | 2013 - Antal vurderinger udarbejdet - Er behovet opfyldt? | Temagruppen for Økonomi og Opfølg- ning |
Forbedring af dataunderstøttelse og øget brug af tilgængelige data | Tværsektorielle kurser i e- sundhed og KØS med henblik på øget viden om adgang til data på tværs af sektorer | Der er gennemført tværsekto- rielle kurser i e-sundhed og KØS - der afholdes minimum 2 kurser i 2011 | Temagruppen for Økonomi og Opfølg- ning |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 40
Yderligere aftaleområder
Yderligere aftaleområder
1. Formål
Dette kapitel samler op på de særlige tværgående områder, som praksisområdet, kommunerne og Region Midtjylland enten har indgået aftaler om eller vil indgå tillægs- aftaler om i løbet af nærværende aftaleperiode. Nedenfor beskrives aftalerne og de målsætninger, som Sundhedskoordinationsudvalget har udpeget.
I bilaget til denne aftale kan mere detaljerede beskrivelser af ansvar og organisering findes.
2. Aftale på hjerneskadeområdet
I aftaleperioden 2011-2014 udarbejdes en aftale mellem kommuner og region. Aftalen vil have fokus på overgange mellem primær og sekundær sektor.
Sundhedskoordinationsudvalget har udpeget følgende målsætning for området:
• Fortsat udvikling og sikring af kompetenceudvikling hos det kommunale front- personale, der arbejder med borgere med erhvervet hjerneskade
3. ”Det gode elektroniske patientforløb” − Fælles plan for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommu- ner og regionshospitaler
Region og Kommuner har udarbejdet en plan for elektronisk kommunikation mellem almen praksis, kommuner og regionshospitaler. Planen indeholder blandt andet tids og handleplan for udrulning heraf.
Sundhedskoordinationsudvalget har udpeget følgende målsætning for området:
• Overholdelse af tids- og handleplan
4. Organisering og koordinering på tandplejeområdet
Kommuner, region og privatpraksis har et delt ansvar på tandplejeområdet. Der er derfor behov for koordinering mellem sektorerne specielt i forhold til specialtandpleje og regionstandpleje. Region Midtjylland, kommunerne og privat praksis er derfor orga- niseret i tværsektorielle samarbejdsudvalg, der tager højde for de problematikker, som det delte ansvar fordrer.
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 41
Yderligere aftaleområder
5. Operationalisering og opfølgning på målsætninger
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Hjerneskadeområdet | Fortsat udvikling og sikring af kompeten- ceudvikling hos det kommunale frontper- sonale, der arbejder med brugere med erhvervet hjerneskade | Frontpersonalet fra alle kommuner i Region Midtjylland deltager i kompe- tenceudviklende kurser, som blandt andet udbydes af Regionshospitalet Hammel Neurocenter | I 2013 opgøres hvor mange deltage- re, der har været på kurserne fra de enkelte kommuner. Herefter opgøres antallet af deltagere hvert andet år | Hjerneskadesamrådet |
Delaftale | Målsætning | Succeskriterium | Målemetode og tidspunkt | Ansvarlig |
Elektronisk kommunika- tion | Overholdelse af tids- og handleplan i ”Fælles plan for elektronisk kommunika- tion mellem almen praksis, kommuner og regionshospitaler” | Tids- og handleplanen følges i alle klynger | 2013 • Teknisk implementering registre- res via overvågning af MedCom trafik • Organisatorisk implementering registreres via procesmål | Temagruppen for elek- tronisk kommunikation |
Generel Sundhedsaftale
Version 3. juni 2010 Side 42
Side 22: [1] Slettet LINKIR 20-05-2010 12:43:00
4. Værdier
Følgende værdier danner grundlag for det gode træningsforløb: Patienten og de pårørende inddrages, hvis patienten ønsker det
Kontinuitet i træningsforløbet således at patienten ikke oplever sektorovergange Genoptræningsplanen udarbejdes sammen med patienten, hvis der er et lægefagligt vurde-
ret behov for træning efter hospitalsbehandling
Der lægges en lægefaglig vurdering til grund for valg af typen af træning, enten specialise- ret ambulant genoptræning, almindelig ambulant genoptræning eller egentræning
God kommunikation og koordinering mellem de involverede parter
Korrekt registrering og dokumentation af genoptræningsaktiviteten, såvel under indlæggel- se som i det ambulante forløb i hospitalsregi samt i det ambulante forløb i kommunalt regi og hos private leverandører som f.eks. privatpraktiserende fysioterapeuter
Side 31: [2] Slettet LINKIR 20-05-2010 12:47:00
Værdier for samarbejdet
Det er vigtigt at sikre sammenhæng og kvalitet i indsatsen for mennesker med psykisk sygdom, der både har behov for behandling i almen praksis, psykiatrisk behandling og social indsats. Samarbejdet tager udgangspunkt i en gensidig respekt for parternes forskellige myndighedsområde og visitationskompetence. Grundlaget for samarbejdet er følgende værdier:
Parterne koordinerer indsatsen i respekt for det enkelte menneskes integritet og selvbestemmelse – herunder om muligt at inddrage pårørende i overensstemmelse med den enkeltes ønsker
Det er en forudsætning, at mennesker med psykisk sygdom giver sit samtykke til den ønskede udveksling af oplysninger. For mennesker, der ikke er i stand til selv at give et habilt samtykke, skal samtykket gives af en stedfortræder (pårørende eller værge)
Det er i alle sammenhænge i mødet med mennesker med psykisk sygdom et mål at moti- vere og støtte vedkommende til at tage størst muligt ansvar for beslutninger, egenomsorg og behandling. Jo større ansvar den enkelte kan tage, jo mindre er be- hovet for involvering og koordinering fra behandlernes og støttepersonernes side
Forløbet skal tilrettelægges på en sådan måde, at patienten/brugeren inddrages og har mulighed for aktivt at deltage i planlægningen af forløbet og i alle beslutnin- ger, der vedrører behandlingen og den sociale indsats. Herunder muligheden for at væ- re med til at fastlægge indholdet i behandlingsplanen, en evt. udskrivelsesaftale og den sociale handleplan.
Det er en fælles målsætning, at indsatsen overfor mennesker med psykisk sygdom på ethvert tidspunkt er koordineret i tilstrækkeligt omfang, og at der for alle
parter inkl. personen selv, er klarhed over, hvem der har ansvaret for opgavevaretagel- sen og for evt. koordination