Betingelser - Erhverv - Heltid Sundhedsforsikring
Betingelser - Erhverv - Heltid Sundhedsforsikring
Heltidsrelateret dækning
Version 5.0 | Europæiske Rejseforsikring A/S | Q1 | 2019
Indholdsfortegnelse
Side
1 Aftalegrundlag 3
1.1 Hvornår gælder forsikringen 3
1.2 Hvad dækker forsikringen 3
2 Hvem er dækket af forsikringen 3
2.1 Til- og afmelding af medarbejdere 4
2.2 Medforsikrede 4
2.3 Kollektiv børnedækning 4
2.4 Karensbestemmelser 4
3 Hvor dækker forsikringen 4
4 Brug af forsikringen 5
4.1 Lægehenvisning 5
4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes 5
4.3 Akut behandling er ikke dækket 5
4.4 Rejser og udenlandsophold 5
4.5 Udeblivelse fra behandling 5
4.6 Igangværende og planlagt behandling 5
4.7 Udgifter til behandlinger 5
4.7.2 Takster for fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling 6
4.8 Valg af behandler 6
4.9 Vurdering af behandlingsbehov 6
4.10 Anmeldelse af skade 6
5 Basisdækning 7
5.1 SundhedsNavigator 7
5.2 Kroniske sygdomme 7
5.3 Følgesygdomme til kroniske sygdomme 7
5.4 Smerteudredning 7
5.5 Undersøgelse og behandling hos speciallæge 7
5.5.1 Hudlidelser 8
5.5.2 Hudkræft (basalcellekræft) 8
5.5.3 Allergiudredning 9
5.5.4 Grå stær 9
5.5.5 Åreknuder 9
5.5.6 Kræft 9
5.5.7 Hjertesygdomme 9
5.5.8 Misbrug 9
5.5.9 Efterkontrol 9
5.5.10 Reoperation 9
5.5.11 Second opinion 9
5.5.12 Medicinudgifter 9
Side
5.5.13 Midlertidige hjælpemidler 9
5.5.14 Genoptræning efter operation 10
5.5.15 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske 10
5.5.16 Transportudgifter 10
5.7 Fysioterapeut og kiropraktor 11
5.8 Psykolog og psykiater 11
5.8.1 Psykolog 12
5.8.2 Forskellige behandlingsformer tilpasset
dit behov 12
5.8.3 Akut krisehjælp 13
5.8.4 Psykiater 14
5.9 Hospice og terminal pleje 14
6 Tilvalgsdækninger 14
6.1 Tilvalg A Akupunktur, zoneterapi,
osteopati og diætist 14
6.2 Tilvalg B Fysioterapi uden henvisning
fra læge 15
6.3 Tilvalg C Misbrugsbehandling 15
6.4 Tilvalg E Privathospitalsdækning 16
6.5 Tilvalg F Fysioterapi, kiropraktor og fysiurgisk massage til kroniske lidelser 17
6.6 Tilvalg I Psykologbehandling uden henvisning fra læge 17
6.7 Tilvalg J Hotline for stress og trivsel 18
6.8 Tilvalg L Privathospitalsdækning uden
krav om henvisning fra læge 18
7 Hvad forsikringen ikke dækker 19
8 Generelle bestemmelser 21
8.1 Forsikringens varighed 21
8.2 Forsikringssum 21
8.3 Betaling af forsikringen 21
8.4 Regulering af præmie og forsikrings- betingelser 21
8.5 Opsigelse og ophør af forsikringen 22
8.6 Oplysningspligt 22
8.7 Behandling af personoplysninger 23
8.8 Behandling af helbredsoplysninger 23
8.9 Urigtige oplysninger 23
8.10 Forældelse 23
8.11 Klagemuligheder 24
8.12 Hvis du vil vide mere 24
8.13 Fortrydelsesret 24
2/24
1 Aftalegrundlag
Disse forsikringsbetingelser er gældende fra den
1. januar 2019 og erstatter tidligere forsikringsbetingelser.
Forsikringsaftalen er tegnet gennem Dansk Sundheds- sikring A/S, CVR-nr. 34739307, som agent for Europæiske Rejseforsikring A/S, CVR-nr. 62940514.
Aftalen med Europæiske Rejseforsikring A/S udgøres af forsikringsaftalen (policen), eventuelle tillæg til forsikringsaftalen og forsikringsbetingelserne knyttet til forsikringsaftalen. For forsikringen gælder i øvrigt dansk lovgivning, herunder Lov om forsikringsaftaler, Lov om forsikringsvirksomhed og Lov om finansiel virksomhed.
Forsikringsaftalen, indgået via Dansk Sundhedssikring A/S som agent, gælder mellem Europæiske Rejse- forsikring A/S og den virksomhed, forening eller organisation, der står som forsikringstager i policen.
Forsikringstager har pligt til at informere sine med- arbejdere/medlemmer om, hvad forsikringen omfatter, hvilket fremgår af forsikringsaftalen med eventuelle tillæg.
Definition af enkelte begreber anvendt i forsikrings- betingelserne:
Selskabet
Herved forstås Dansk Sundhedssikring A/S, i betingelserne benævnt Dansk Sundhedssikring.
Forsikringstiden
Forsikringstiden er perioden fra forsikringen træder i kraft og frem til den ophører, uanset årsagen til dette.
Forsikringstager
Den person eller den virksomhed, som vi har indgået forsikringsaftalen med.
Forsikrede
Den person, som er omfattet af forsikringen, i det følgende ofte benævnt du/dig/din.
1.1 Hvornår gælder forsikringen
Forsikringen gælder i forsikringstiden. Forsikringen træder i kraft på det tidspunkt, der er aftalt mellem forsikringstager og Dansk Sundhedssikring.
1.2 Hvad dækker forsikringen
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af sygdomme, skader og lidelser, der med overvejende sandsynlighed kan kureres eller væsentligt og varigt forbedres ved at behandle. Vi definerer sygdom som helbredsmæssige tilstande, lidelser eller skader, der er symptomgivende, og som efter vores vurdering medfører et lægeligt begrundet behov for undersøgelse eller behandling. Vi vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling der er behov for.
Forsikringen dækker udelukkende sygdomme/skader relateret til den virksomhed, som vi har indgået forsikringsaftalen med.
2 Hvem er dækket af forsikringen
Forsikringen kan tegnes af virksomheder, der er registreret med CVR-nr. i Danmark, og virksomheden skal være beliggende i Danmark, medmindre andet fremgår af aftalen.
Forsikringen omfatter de medarbejdere, der er tilmeldt og nævnt i forsikringsaftalen.
Forsikringen kan tegnes til medarbejdere eller en gruppe af medarbejdere, som en obligatorisk eller frivillig ordning. Der er ingen øvre aldersgrænse for medarbejderne.
3/24
Medarbejdere ansat i fleks- eller skånejob er omfattet, men ikke med hensyn til de lidelser, som er årsagen til, at medarbejderen er i fleks- eller skånejob.
Forsikrede skal have fast folkeregisteradresse i Danmark (ekskl. Grønland og Færøerne), have dansk sundhedskort og have ret til at modtage Danmarks offentlige sygesikringsydelser eller have bopælsland i Norge, Sverige eller Tyskland og have ret til at modtage ydelser svarende til de offentlige sygesikringsydelser via offentlig eller privat dækning i bopælslandet. Undtagelser vil fremgå af aftalen.
Udstationerede og eventuelle medforsikrede, der udstationeres sammen med medarbejderen, er kun dækket med undersøgelse og behandling i Danmark. Der dækkes ikke transportudgifter til og fra Danmark.
2.1 Til- og afmelding af medarbejdere Virksomheden skal altid løbende give os besked om, hvilke medarbejdere der ønskes til- eller afmeldt forsikringen og sikre, at vi har en opdateret liste over de medarbejdere, som er omfattet af ordningen.
Dansk Sundhedssikring giver mulighed for at regulere omkostningsfrit 2 gange i forbindelse med fornyelsen ved hovedforfald. Ønskes der regulering udover dette, vil der blive opkrævet et reguleringsgebyr på 2500 kr. pr. regulering. Der kan kun reguleres i den igangværende årsperiode og max 3 måneder tilbage i tiden.
Virksomheden betaler for skadesudbetalinger som Dansk Sundhedssikring har afholdt for medarbejdere, som er afmeldt tilbage i tid.
2.2 Medforsikrede
Det er muligt at medforsikre ægtefælle/samlever/børn til en særskilt pris. Børn, der kan indtegnes, er dine biologiske børn og/eller adoptivbørn og din ægtefælles/ samlevers biologiske børn og/eller adoptivbørn, der har folkeregisteradresse hos dig. Ægtefælles/samlevers biologiske børn og/eller adoptivbørn, der ikke har folkeregisteradresse hos dig, kan medforsikres, hvis din ægtefælle/samlever har tegnet en frivillig forsikring.
Børn kan medforsikres til det fyldte 21. år. Det er muligt at fortsætte dækningen ved en tilsvarende ordning til børnene fylder 27 år. Forsikrede skal altid give os besked, hvis der sker ændringer i samlivsforhold, som har betydning for, hvem der skal være omfattet af forsikringsaftalen.
2.3 Kollektiv børnedækning
Har virksomheden tilkøbt kollektiv børnedækning, er dine børn automatisk og kollektivt medforsikret under samme betingelser som dig, medmindre andet fremgår af dækningen, indtil de fylder 21 år. Hvis der er indgået aftale om en anden alder for børnene, vil det fremgå af aftalen. De omfattede børn er dine biologiske børn og/ eller adoptivbørn og ægtefælles/samlevers biologiske børn og/eller adoptivbørn, uanset bopæl. Plejebørn kan omfattes, hvis de har samme folkeregisteradresse som hovedforsikrede. Den kollektive børnedækning ophører, hvis din dækning ophører.
2.4 Karensbestemmelser
For obligatoriske virksomhedsordninger er der ingen karens for eksisterende lidelser med undtagelse af de særlige bestemmelser for kroniske lidelser og for tilvalgsdækningen ”Misbrugsbehandling”.
For medforsikrede, for private kunder og for frivillige ordninger er der 6 måneders karens for eksisterende sygdomme og skader. Det betyder, at man skal have været omfattet af forsikringen i 6 måneder, før der dækkes udgifter til undersøgelse og behandling af lidelser, der er opstået og/eller diagnosticeret, før forsikringen trådte i kraft. Sygdom og skade, der opstår efter forsikringens ikrafttrædelse, dækkes ud fra de gældende forsikringsbetingelser.
Anciennitet fra anden sundhedsforsikring kan overføres ved direkte overgang uden ophold fra anden sundheds- forsikring. Dette gælder dog ikke ved kroniske lidelser, medmindre andet fremgår af aftalen.
3 Hvor dækker forsikringen
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling i Danmark, og vi anviser til et behandlingssted i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen, medmindre andet fremgår af den enkelte dækning.
Valg af behandlingssted skal altid være efter aftale med os, og vi kan beslutte, at det skal være hos en bestemt behandler eller på et bestemt behandlingssted. Ved nogle behandlingsformer kan du dog selv vælge behandler.
Dette vil fremgå af den enkelte dækning.
4/24
Undersøgelse og behandling i Sverige, Norge eller Tyskland kan finde sted efter aftale med os, hvis vi finder det rimeligt og relevant. Udgifterne må efter vores
vurdering ikke overstige den samlede udgift til tilsvarende undersøgelse og behandling foretaget i Danmark.
4 Brug af forsikringen
Undersøgelse og behandling på Grønland eller Færøerne er aldrig dækket. Det gælder også, hvis du har folke- registeradresse i Danmark, men opholder dig på Grønland eller Færøerne. Dette gælder ikke, hvis andet følger af den enkelte aftale.
De samlede betingelser gælder for alle dækninger, men med de nærmere regler og undtagelser beskrevet i de enkelte dækninger. Vi anbefaler derfor, at du læser de samlede betingelser inden brug af forsikringen.
4.1 Lægehenvisning
Medmindre andet fremgår af den enkelte dækning, skal du have en lægelig henvisning eller anbefaling, der beskriver sygdommen/skaden, før du bruger forsikringen. Lægehenvisningen skal foreligge inden undersøgelse eller behandling kan påbegyndes. Du skal derfor starte med at konsultere din egen læge, som bedst kan vurdere dit behandlingsbehov. Hvis din læge vurderer, at du har behov for undersøgelse eller behandling, skal du, hvis det er muligt, henvises til behandling i det offentlige sund- hedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du anmelder skaden til os.
4.2 Undersøgelse og behandling skal godkendes Vi skal altid godkende al undersøgelse og behandling inden den påbegyndes. Det er derfor vigtigt, at du ikke
igangsætter behandling uden forudgående skriftlig god- kendelse, da vi ellers kan afvise dækningen. Det gælder også, hvis der sker ændringer i den behandling, der er aftalt med os.
4.3 Akut behandling er ikke dækket
Akut behandling og akutte situationer er ikke dækket af forsikringen, herunder undersøgelse og behandling som kræver hurtig assistance og som ikke kan afvente planlagt behandling. Det gælder f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knoglebrud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte, herunder kræftpakker, livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom. Har du brug for akut hjælp, herunder skadestue eller ambulance, skal du altid kontakte din egen læge, Lægevagten, Akut- telefonen, skadestue eller 112. Forsikringen dækker udgifter til psykologbehandling ved akut krisehjælp.
4.4 Rejser og udenlandsophold
Forsikringen dækker ikke udgifter til undersøgelse og behandling af sygdom/skade opstået på rejser eller under
ophold i udlandet. Behandling vil først være dækket efter hjemkomst til din faste bopæl og ud fra de generelle betingelser. Det gælder også, hvis du opholder dig på Grønland eller Færøerne.
4.5 Udeblivelse fra behandling
Forsikringen betaler ikke for undersøgelse/behandling, som du udebliver fra eller gebyrer ved for sent afbud.
4.6 Igangværende og planlagt behandling Behandlinger, som er igangsat eller planlagt inden opstart af denne forsikring, dækkes ikke. Har du anmeldt en skade hos dit tidligere forsikringsselskab, dækker vi først skaden efter 3 måneder regnet fra datoen, hvor du indtræder i ordningen hos os, medmindre andet fremgår af aftalen. Når vi overtager en skade fra dit tidligere forsikringsselskab, vil den være dækket ud fra vores gældende forsikringsbetingelser.
4.7 Udgifter til behandlinger
Alle udgifter skal efter vores vurdering være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat.
Forsikringen dækker dine faktiske udgifter, efter at tilskud fra den offentlige sygesikring er fratrukket. Det betyder, at i det tilfælde, hvor den offentlige sygesikring dækker en del af ydelsen, så modregner vi den del og betaler din andel (egenbetalingen). Hvis du er medlem af Sygeforsikringen ”danmark”, så modtager og modregner vi dit eventuelle tilskud til behandlingen.
I de tilfælde, hvor vi henviser til behandling på privat- klinik eller privathospital, vil betalingen normalt ske direkte mellem behandlingsstedet og os.
Vi dækker ikke udgifter, som det offentlige allerede fuldt eller delvist har dækket, eller hvis det offentlige har tilbudt at dække, men hvor datoen for undersøgelse eller behandling ikke passede dig, uanset årsagen.
5/24
4.7.2 Takster for fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling
Du skal have en gyldig henvisning fra din læge til fysioterapi og anvende en behandler, som har overenskomst med sygesikringen (ydernummer), medmindre andet fremgår af den enkelte dækning.
Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt.
I de tilfælde, hvor vi dækker holdtræning hos fysioterapeut som led i behandlingen, dækkes hold- træning svarende til patientandelen for holdtræning ved almindelig fysioterapi, som indeksreguleres årligt.
For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patient- andelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik.
Ved lægehenvist psykologbehandling dækker vi patientandelen af behandlingen efter tilskud fra sygesikringen. Ved behandling hos psykolog uden overenskomst med sygesikringen (ydernummer), dækkes behandlerens takst, dog maksimalt
1000 kr. pr. behandling (2019 takst).
Øvrige behandlingstakster fremgår af de enkelte dækninger.
4.8 Valg af behandler
Behandlingen skal efter vores vurdering forventeligt kunne kurere lidelsen eller væsentligt og varigt forbedre helbredstilstanden. Behandlinger af forebyggende karakter er ikke dækket.
Der dækkes kun behandlinger, som er godkendt af de offentlige sundhedsmyndigheder i Danmark og i overensstemmelse med de nationale kliniske retnings- linjer og hyppigt anvendt i det offentlige sundhedsvæsen. Behandlingerne skal foregå efter metoder med dokumenteret effekt og indgå i aftalen med den
offentlige sygesikring.
Alle behandlinger skal være udført af sundhedsfaglige behandlere autoriseret efter dansk ret, medmindre andet følger af den enkelte dækning.
Forsikringen dækker kun de behandlingsformer, som er nævnt i forsikringsbetingelserne under de forskellige dækninger og eventuelle tilvalgsdækninger.
Ved fysioterapi, kiropraktik og psykologbehandling anbefaler vi behandling i vores kvalitetssikrede lands- dækkende netværk. Du har dog mulighed for selv at vælge behandler. Ved behandling i vores netværk tilstræber vi os på, at din behandling påbegyndes inden for 4-5 hverdage og maksimalt inden for 10 hverdage.
Ved undersøgelse og behandling hos speciallæge vil første undersøgelse og/eller behandling, igangsættes inden for 10 hverdage i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen. Vi anviser behandler/behandlingssted. De 10 hverdage gælder ikke for speciallæge i psykiatri (psykiater).
Behandlingsmetoden skal altid være godkendt af os.
Der dækkes ikke udgifter til undersøgelse eller behandling udført af dig, dine familiemedlemmer eller en virksomhed tilhørende en af disse.
4.9 Vurdering af behandlingsbehov
Undersøgelse og behandling skal altid være lægeligt begrundet, og du skal have en skriftlig henvisning eller en lægelig anbefaling, medmindre andet fremgår af dækningen.
Vores sundhedsteam bestående af erfarne syge- plejersker, læger, fysioterapeuter og andet sundheds- fagligt personale behandler og vurderer alle skader og anmeldelser. Det er sundhedsteamet, der afgør, om den anmeldte sygdom/skade er omfattet af dækningen og som vurderer, hvilken undersøgelse eller behandling der er behov for.
Der dækkes kun én behandlingsform ad gangen. Hvis det er nødvendigt, kan vi ud fra en sundhedsfaglig vurdering vælge at dække flere behandlingsformer samtidig.
Du er forpligtet til at give os de oplysninger, som vi vurderer er nødvendige for at træffe vores afgørelse, f.eks. lægehenvisning eller kopi af journal. Som led i vores vurdering af, om en skade er dækket, eller om udgifterne er rimelige, kan vi kræve, at der foretages en ny vurdering hos en læge anvist af os.
4.10 Anmeldelse af skade
Anmeldelse skal altid ske i forsikringstiden. Er du forsikret gennem en virksomhedsordning, skal du ved anmeldelse af skade altid informere os, hvis du ikke længere er ansat i virksomheden.
6/24
Den hurtigste måde at anmelde en skade er ved at anmelde den online via vores hjemmeside:
xx-xxxxxxx.xx. Anmeldte skader behandles hurtigt og i de fleste tilfælde dag til dag. Anmeldelse kan også ske telefonisk.
Hvis du har spørgsmål til din forsikring, eller hvis din henvendelse drejer sig om en eksisterende sag, kan du kontakte sundhedsteamet alle hverdage på telefon 70206121 eller på e-mailadressen: xxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx.
Akut krisehjælp
Hvis din anmeldelse vedrører akut krisehjælp, kan du kontakte os telefonisk hele døgnet på telefon 70206121. Ringer du uden for vores åbningstid, vil du via hovednummeret blive omstillet til vores akutte vagttelefon. Du skal altid informere vagthavende om,
at du er forsikret hos Dansk Sundhedssikring.
5 Basisdækning
Afsnittet indeholder de forskellige basisdækninger.
De samlede forsikringsbetingelser gælder for alle afsnit, men med de særlige regler og undtagelser, som gælder for den enkelte dækning.
Dækningerne er beskrevet i de følgende punkter:
5.1 SundhedsNavigator
Vores sundhedsteam bestående af erfarne læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og andet sundhedsfagligt personale har mange års erfaring fra forskellige specialer og tilbyder professionel rådgivning om sundhed og sygdom. Du tilbydes telefonisk sygeplejerske- eller lægekonsultation til alle helbredsproblemer, også dem der ikke kræver egentlig behandling, eller som ikke er omfattet af forsikringsdækningen.
Via vores unikke SundhedsNavigator- og tov- holderkoncept tilbydes også vejledning om det offentlige sundhedssystems behandlingstilbud, f.eks. patient- rettigheder, klageprocedurer, vejledning om ventetider, frit sygehusvalg og udrednings- og behandlingsgarantier.
Vi hjælper også med at gennemgå journaler fra hospitaler og læger, bestille tider til behandling eller undersøgelse, arrangere transport eller anden assistance, hvis du har brug for det.
I de tilfælde, hvor skaden kun kan løses i det offentlige, eller ikke er dækket af forsikringen, tilbyder vi at hjælpe dig med rådgivning med dit behandlingsforløb i det offentlige sundhedsvæsen.
5.2 Kroniske sygdomme
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af kroniske sygdomme og lidelser, som opstår i forsikrings- tiden i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis vi
vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Kroniske sygdomme og lidelser opstået og/eller diagnosticeret før forsikringstiden, er ikke dækket.
Kroniske sygdomme definerer vi som sygdomme, tilstande og lidelser, som vores læger vurderer er vedvarende og som ikke kan kureres, og hvor der ikke findes en helbredende behandling.
Sundhedsteamet tilbyder altid hjælp til alle kroniske lidelser med rådgivning, vejledning om det offentlige sundhedssystems behandlingstilbud, patientrettigheder, ventetider, udrednings- og behandlingsgarantier og hjælp til offentlig tidsbestilling.
5.3 Følgesygdomme til kroniske sygdomme Undersøgelse og behandling af følgesygdomme, som opstår i forsikringstiden som en direkte følge af en kronisk sygdom, dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetids- punktet. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at behandling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Følgesygdomme opstået før forsikringen trådte i kraft, er ikke dækket.
5.4 Smerteudredning
Udredning og behandling af langvarige smerte- problematikker på f.eks. smerteklinik eller hovedpineklinik samt smertebehandling i forbindelse med kræftsygdom, er ikke dækket af forsikringen. Sundhedsteamet hjælper med rådgivning i den videre proces.
5.5 Undersøgelse og behandling hos speciallæge Forsikringen dækker rimelig og nødvendig undersøgelse og behandling af dækningsberettiget sygdom/skade, som er udført af relevant speciallæge på hospital eller klinik.
7/24
Der dækkes rimelige undersøgelser, som vi vurderer er nødvendige for at stille en diagnose, og behandling udført af relevant speciallæge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at behandlingen kan kurere eller væsentligt og varigt reducere sygdommen.
Forsikringen dækker ikke private udgifter under indlæggelse eller lignende.
Lægehenvisning
Du skal altid have en gyldig henvisning eller anbefaling fra din læge. Hvis din læge vurderer, at du har brug for undersøgelse eller behandling, skal du henvises til relevant speciallæge i det offentlige sundhedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du ønsker at bruge din forsikring. Ultralydsscanning, røntgen- undersøgelser og MR-scanninger kræver også en henvisning.
10 dages undersøgelses- og behandlingsgaranti Du garanteres, at dækningsberettiget undersøgelse og/eller behandling er sat i gang inden for 10 hverdage
i det private eller i det offentlige sundhedsvæsen, efter at vi har modtaget og godkendt din anmeldelse.
Har vi brug for flere oplysninger, f.eks. lægehenvisning eller anden relevant information, starter de 10 hverdage efter vi har modtaget og godkendt de nødvendige oplysninger.
Hvis vi vurderer, at det ikke er muligt for dig at få en tid inden for 10 hverdage i det offentlige sundhedsvæsen, herunder frit sygehusvalg og aktivering af retten til hurtig udredning og behandling, kan vi i stedet henvise dig til undersøgelse og/eller behandling hos et privathospital eller en privatklinik i vores netværk. Du skal altid anvende det behandlingssted, som vi anviser til.
I de tilfælde, hvor ventetiden i det private sundheds- væsen er på samme niveau som i det offentlige, kan vi vælge, at det offentlige tilbud skal benyttes.
Vi kan til hver en tid bede om journaloplysninger, henvisning eller attester, som vi finder nødvendige for vores sundhedsfaglige vurdering, herunder om den anmeldte lidelse er dækket af forsikringen.
Undersøgelses- og behandlingsgarantien dækker ikke:
• Hvis det offentlige har tilbudt dig eller har mulighed for at tilbyde dig en tid inden for garantien på 10 hverdage, men hvor datoen ikke passer dig, uanset årsagen til dette.
• Hvis du helt eller delvist afviser et tilbud om undersøgelse og/eller behandling i det private eller offentlige sundhedsvæsen, f.eks. fordi du ønsker et andet behandlingssted end det anviste.
• Hvis du udtrykker ønske om behandling på et senere tidspunkt end perioden for undersøgelses- og behandlingsgarantien.
• Hvis vi vurderer, at det ikke er sundhedsfagligt hensigtsmæssigt at igangsætte undersøgelse eller behandling inden for 10 hverdage.
• Hvis godkendt og planlagt undersøgelse eller behandling udskydes af medicinske årsager.
• Hvis vi vurderer, at behandlingen er højtspecialiseret og bør foretages i det offentlige, f.eks. ved særegne sygdomsdiagnoser, komplicerede sygdomsforløb, eller hvis du er i gang med et længerevarende udredningsforløb i det offentlige.
• Under storkonflikter og/eller begrænset kapacitet i det offentlige sundhedsvæsen samt uforudsigelige hændelser, som ligger uden for vores kontrol.
I disse tilfælde har vi ret til en rimelig forlængelse af garantien.
5.5.1 Hudlidelser
Forsikringen dækker hudlidelser, som vi vurderer påvirker din helbredstilstand. Hudsygdomme, som vi betragter som kosmetiske eller kroniske, dækkes ikke. Det er f.eks. godartede modermærker og pletter, akne, eksem samt alle former for vorter og solskader i huden. Der dækkes ikke tilbagevendende hudlidelser eller tilbagefald, f.eks. andre steder på kroppen. Vi hjælper altid med
rådgivning, offentlig navigation og hjælp til tidsbestilling til alle hudlidelser.
5.5.2 Hudkræft (basalcellekræft)
Hvis vi har dækket behandling af hudkræft (basalcellekræft), dækker forsikringen ikke i tilfælde af, at sygdommen vender tilbage og kræver ny undersøgelse og/eller behandling. Forsikringen dækker aldrig behandling med Mohs kirurgi eller lignende behandlingstyper.
8/24
5.5.3 Allergiudredning
Forsikringen dækker udredning for allergi til at kunne stille en diagnose. Udredningen skal være skriftligt ordineret af læge og godkendt af os.
5.5.4 Grå stær
Grå stær betragtes som en kronisk lidelse. Grå stær diagnosticeret i forsikringstiden, herunder udvikling af efterstær, dækkes i op til 6 diagnosetidspunktet. Efterstær betragtes som en følgelidelse og dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet. Grå står og efterstær, som er diagnosticeret inden forsikringen trådte i kraft,
er ikke dækket.
5.5.5 Åreknuder
Åreknuder betragtes som kosmetisk og dækkes kun, hvis der efter vores vurdering er alvorlige symptomer som f.eks. mistet køretilladelse, sygemelding og dyb betændelse.
5.5.6 Kræft
Forsikringen dækker undersøgelse og behandling af kræftsygdomme, hvis diagnosen stilles i forsikringstiden. Hvis ventetiden for undersøgelse og/eller behandling i det offentlige sundhedsvæsen er på samme niveau som i det private, skal det offentlige tilbud altid benyttes.
Undtaget for dækning er kræftformer, som kræver komplicerede behandlingsmetoder, f.eks. kemo- og strålebehandling samt akut eller eksperimentel behandling. Der dækkes kun behandling, som kan foretages på privathospitaler i Danmark, som vi
samarbejder med. Ved kræftsygdomme, som indgår som et samlet pakkeforløb i det offentlige, skal det offentlige tilbud altid aktiveres og benyttes. Sundheds- teamet hjælper med rådgivning i den videre proces.
5.5.7 Hjertesygdomme
Ved behandling/operation af hjertesygdomme henviser vi til de offentlige tilbud, da vi betragter det som akut behandling. Vi hjælper med rådgivning i den videre proces.
5.5.8 Misbrug
Misbrugslidelser af enhver art er ikke dækket af basis- forsikringen. Sundhedsteamet tilbyder rådgivning ved f.eks. alkohol- og narkotikamisbrug og kan vejlede om offentlige behandlingstilbud.
5.5.9 Efterkontrol
Forsikringen dækker nødvendig ambulant efterkontrol efter dækningsberettiget operation i op til 6 måneder
efter sidste behandlingsdag. Kontrollen skal være ordine- ret af relevant speciallæge og efter vores vurdering være rimelig og nødvendig. Forsikringen dækker ikke gentagende kontroller.
5.5.10 Reoperation
Forsikringen dækker reoperation efter en dæknings- berettiget operation, hvis den primære operation er foretaget på et behandlingssted anvist af os.
Reoperationen skal være ordineret af speciallæge og godkendt af Dansk Sundhedssikrings læge. Vi henviser til et behandlingssted.
5.5.11 Second opinion
Forsikringen dækker i visse tilfælde konsultation hos relevant speciallæge, hvis du:
• Har en livstruende eller særlig alvorlig sygdom eller skade.
• Står over for valget om at modtage særlig risikofyldt behandling, som kan være livstruende eller give varige mén.
Hvis vi vurderer, at du skal tilbydes en second opinion, vil vi anvise dig til relevant speciallæge i det offentlige eller i det private sundhedsvæsen.
Står du over for en vanskelig stillingtagen, eller er der usikkerhed omkring din diagnose eller behandlingsform, tilbyder vi telefonisk rådgivende konsultation ved vores læger og sygeplejersker. Det gælder også, hvis to læger er uenige om din diagnose eller behandlingsform (third opinion).
5.5.12 Medicinudgifter
Forsikringen dækker rimelige udgifter til egenbetaling af receptpligtig medicin i direkte tilslutning til en dæknings- berettiget operation på et behandlingssted anvist af os. Medicinen skal være ordineret af behandlende speciallæge og være nødvendig for den udførte operation. Medicinudgifter dækkes i op til 6 måneder
fra operationsdatoen. Der dækkes ikke udgifter til hånd- købsmedicin. Det gælder også, hvis medicinen både fås på recept og i håndkøb.
5.5.13 Midlertidige hjælpemidler
Forsikringen dækker rimelige udgifter til personlige midlertidige hjælpemidler, som vi vurderer er nødvendige i forbindelse med en dækningsberettiget operation eller behandling.
9/24
Hjælpemidlet skal være ordineret af behandlende speciallæge. Midlertidige hjælpemidler, herunder lejede hjælpemidler, dækkes i maksimalt 6 måneder. Udgifter til hjælpemidler ved ambulant genoptræning, er ikke dækket.
Der dækkes ikke udgifter til hjælpemidler, som kan modtages via de offentlige tilskud om hjælpemidler. Ortopædisk fodtøj, CPM-maskine og lignende dækkes ikke.
5.5.14 Genoptræning efter operation Forsikringen dækker ambulant genoptræning hos fysioterapeut og kiropraktor i direkte tilslutning til en
dækningsberettiget operation i bevægeapparatet. Ved bevægeapparatet forstås sener, muskler og led i ryg, skuldre, nakke, knæ, hofter, albuer og håndled.
Genoptræningen skal være ordineret af behandlende speciallæge. Der dækkes ikke rekreations- og behandlingsophold.
Du skal have en gyldig lægehenvisning til fysioterapi og anvende en behandler, som har overenskomst med syge- sikringen. Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt. Holdtræning ved fysioterapeut dækkes, hvis det er som led i et dækket genoptræningsforløb og er godkendt af os. Der dækkes holdtræning svarende til patientandelen for hold-
træning, som indeksreguleres årligt. For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik.
Genoptræning i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret klinik, og vi afregner direkte med behandleren.
Genoptræning uden for Dansk Sundhedssikrings netværk
Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger ved egen valgt fysioterapeut eller kiropraktor i op til 6 måneder pr. sygdom/skade regnet fra operationsdatoen. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der brug for flere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer og bevilger flere behandlinger. Som led i vores vurdering kan vi bede om en status eller en behandlings- plan fra din behandler. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger.
Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
5.5.15 Hjemmehjælp/hjemmesygeplejerske Forsikringen dækker rimelige og nødvendige udgifter til midlertidig hjælp i hjemmet i direkte forlængelse af en dækningsberettiget operation iværksat af os. Som et nødvendigt led i behandlingen skal hjælpen være ordineret af behandlende speciallæge. Der dækkes midlertidig hjælp til rengøring, indkøb, personlig hygiejne og på- og afklædning i maksimalt 6 måneder regnet fra udskrivelsesdatoen. Der dækkes ikke hjemmehjælp i de tilfælde, hvor behovet kan tilskrives alderdom, demens, senilitet eller lignende. Vi kan vælge, at det skal være hos en hjemmeservicevirksomhed anvist af os.
5.5.16 Transportudgifter
Forsikringen dækker rimelige transportudgifter i Danmark mellem hjemmet og behandlingsstedet i forbindelse med speciallægehjælp på hospital/klinik. Transporten skal altid være aftalt med og godkendt af os. Der dækkes ikke transportudgifter til speciallæge i psykiatri, ved akut krisehjælp, hospice og terminal pleje eller ved tilvalgsdækningen ”Misbrugsbehandling”. Udgifter til taxa dækkes ikke. Transportudgifter til speciallægehjælp i udlandet dækkes ikke.
Refusion af regninger vedrørende transport skal være indsendt, senest 3 måneder efter at behandlingen er afsluttet, for at du er berettiget til refusion.
Transport til og fra undersøgelse og behandling Forsikringen dækker transportudgifter til og fra dæknings- berettiget undersøgelse/behandling hos speciallæge i de tilfælde, hvor vi henviser dig til et hospital eller en klinik mere end 75 km fra din bopæl. Der dækkes med statens laveste takst for kørsel i egen bil eller billigste offentlige transportform.
Sygetransport (liggende)
Forsikringen dækker liggende sygetransport mellem hjemmet til og fra dækningsberettiget indlæggelse/ operation. Liggende transport skal være ordineret af behandlende speciallæge. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at du af helbredsmæssige årsager ikke kan transporteres i bil, heller ikke som passager eller tage offentlige transportmidler, og at transporten ikke er dækket fra anden side. Vi kan vælge, at det skal være hos en leverandør anvist af os.
10/24
Medicinsk ledsager
Forsikringen dækker rimelige transportudgifter for én medicinsk ledsager, hvis vi vurderer, at din helbreds- tilstand kræver, at der er en ledsager med.
Ledsagerophold er ikke dækket.
5.7 Fysioterapeut og kiropraktor
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig behandling hos fysioterapeut og kiropraktor i Danmark efter henvisning fra sundhedsteamet. Det er en forudsætning for dækning, at der er et lægeligt dokumenteret behov for at behandle, og at behandlingen sikrer progression/ bedring af tilstanden. Behandlinger af forebyggende og vedligeholdende karakter er ikke dækket.
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. For at sikre, at du altid får den rette behandling, vil sundhedsteamet løbende vurdere, hvor mange behandlinger du har behov for, og om du modtager den rette behandling.
Du skal altid have en gyldig lægehenvisning til fysioterapi, og fysioterapeuten eller kiropraktoren skal have overens- komst med sygesikringen (ydernummer).
Vælger du en behandler uden overenskomst, dækker forsikringen beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen fysioterapi, som indeks- reguleres to gange årligt. For kiropraktik dækkes beløbet svarende til patientandelen efter den takst, der gælder for almen kiropraktik. Holdtræning ved fysioterapeut dækkes, hvis det er som led i et dækket behandlingsforløb og er godkendt af os. Der dækkes holdtræning svarende til patientandelen for holdtræning, som indeksreguleres årligt.
Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret behandler, og vi afregner direkte med behandleren.
Behandling uden for Dansk Sundhedssikrings netværk
Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger hos egen valgt fysioterapeut eller kiropraktor i op til 6 måneder pr. sygdomsregion (knæ, skulder, hofte, nakke, ryg osv.). Behandlingerne tildeles i portioner.
Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer og bevilger flere behandlinger.
Som led i vores vurdering kan vi bede om en lægefaglig vurdering eller en skriftlig begrundelse for fortsat behandling fra fysioterapeuten eller kiropraktoren. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest
3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
I de tilfælde, hvor du er påbegyndt behandling hos en behandler uden for vores netværk, kan vi vælge, at fortsat behandling skal være hos en behandler anvist af os. F.eks. hvis du ønsker at skifte behandler, eller hvis vi vurderer, at behandlingen ikke har den ønskede effekt.
GLA:D-træning ved slidgigt i hofte og knæ
Hvis du i forsikringstiden får konstateret slidgigt i hofte eller knæ, kan vi ud fra en faglig vurdering vælge at dække et lægehenvist GLA:D-træningsforløb.
Forløbslængden afhænger af en faglig vurdering, og vi kan vælge, at behandlingen skal finde sted i vores netværk eller hos en behandler anvist af os. Der kan
maksimalt dækkes ét GLA:D-forløb i forsikringstiden pr. sygdomsregion (knæ eller hofte). Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid. I de tilfælde, hvor vi ikke kan dække GLA:D-træning til din problematik, vil dækningen for almindelig fysio- terapi være gældende. Ovenstående bestemmelser gælder også, hvis du er omfattet af tilvalg B, ”Fysioterapi uden henvisning fra læge”.
Fysioterapi til graviditetsgener
Hvis der konstateres gener ifm. graviditet i uge 13 eller senere, kan der dækkes op til 6 lægehenviste fysioterapibehandlinger. Du skal have en gyldig lægehenvisning til fysioterapi og anvende en behandler, som har overenskomst med sygesikringen (ydernummer). Vælger du en behandler uden ydernummer, dækkes der med beløbet svarende til patientandelen for almen fysioterapi, som indeksreguleres to gange årligt.
Ovenstående bestemmelser gælder også, hvis du er omfattet af tilvalg B, ”Fysioterapi uden henvisning fra læge”.
Behandling i Sverige og Norge
Er du bosat i Sverige eller Norge, dækker vi godkendt behandling i bopælslandet. Vi dækker tilskud til behandlingen svarende til de danske beløb/takster. Vi kan vælge, at det skal være hos en behandler i vores netværk eller hos en behandler anvist af os.
11/24
5.8 Psykolog og psykiater
Forsikringen dækker rimelig og nødvendig læge- ordineret behandling hos psykiater eller autoriseret psykolog (autoriseret cand.psych.) i Danmark.
Konsultationer ved neuropsykolog dækkes ikke. Er du henvist til et pakkeforløb i det offentlige sundhedsvæsen, skal dette tilbud altid benyttes.
I de tilfælde, hvor vi sundhedsfagligt vurderer, at udrednings- og/eller behandlingsforløbet bedst kan varetages i det offentlige, f.eks. hvis der er stillet en diagnose på psykisk sygdom, der hører under de offentlige pakke- og behandlingsforløb i psykiatrien, eller hvis der ikke er varig bedring af tidligere forsøgt behandling (f.eks. hvis du har modtaget psykolog og/ eller psykiaterbehandling for en tilbagevendende lidelse uden varig bedring), kan vi henvise til, at offentlige tilbud
skal aktiveres og benyttes. Vi tilbyder vejledning omkring benyttelsen af de offentlige tilbud.
5.8.1 Psykolog
Forsikringen dækker lægeligt begrundet individuel behandling hos psykolog. Det er en forudsætning for dækning, at vi vurderer, at du har en symptomgivende psykisk sygdom/skade, og at der er et lægeligt dokumenteret behov for at behandle. Vi vurderer, om du skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Psykiske lidelser, som efter vores vurdering ikke kan kureres eller varigt forbedres, dækkes ikke.
Sundhedsteamet vil ud fra en faglig vurdering henvise til relevant behandlingsform. Vi tilbyder forskellige behandlingsformer af f.eks. stress og angst. Vi vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger du har behov for, og om du modtager den rette behandling.
Parterapi, familiesamtaler, coaching, selvudvikling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykologbehandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.
Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret behandler, og vi afregner direkte med behandleren.
Behandling uden for Dansk Sundhedssikrings netværk
Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger hos egen valgt psykolog i op til 6 måneder pr. sygdom/ skade. Børn dækkes med maksimalt 5 behandlinger pr. kalenderår, også i tilfælde af flere skader. Behandlingerne tildeles i portioner. Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet,
der vurderer og bevilger flere behandlinger.
Som led i vores vurdering kan vi bede om en lægefaglig vurdering eller en skriftlig begrundelse for fortsat behandling fra psykologen.
Har du en henvisning fra din læge, dækker vi patient- andelen af behandlingen efter tilskud fra sygesikringen. Ved behandling hos en psykolog uden
ydernummer dækkes psykologens takst, dog maksimalt 1000 kr. pr. behandling. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
I de tilfælde, hvor du er påbegyndt behandling hos en behandler uden for vores netværk, kan vi vælge, at fortsat behandling skal være hos en behandler anvist af os. F.eks. hvis du ønsker at skifte behandler, eller hvis vi vurderer, at behandlingen ikke har den ønskede effekt.
For børn gælder, at der ikke kan dækkes behandling i vores netværk, såfremt behandling er startet hos
en psykolog efter eget valg. Alderen for børn fremgår af aftalen.
5.8.2 Forskellige behandlingsformer tilpasset dit behov
For at sikre optimal behandling af din problemstilling, kan vi henvise til forskellige behandlingsformer, f.eks.:
• Individuelt forløb ved psykolog (behandling i vores netværk eller hos egen valgt behandler).
• Telefonisk forløb hos erfarne psykologer, organisationspsykologer og psykoterapeuter via netværk.
• Konsultationer hos erfarne kvalitetssikrede psykoterapeuter, som vi har indgået samarbejde med.
• Trepartssamtaler på arbejdspladsen ved arbejds- relateret stress (gælder ikke medforsikrede).
• Cool Kids/Chilled (angstbehandlingsprogram for børn fra 7-12 år og fra 13-17 år).
12/24
Psykoterapeuter
Ved f.eks. behandlingskrævende stress, depression og angst kan vi i relevante tilfælde henvise dig til erfarne kvalitetssikrede psykoterapeuter, som vi har indgået samarbejde med, og som har særlig erfaring inden for forskellige psykologiske problemstillinger. Behandlingen er behovsbestemt og tildeles i portioner ud fra en faglig vurdering.
Telefoniske forløb
Ved behandlingskrævende lidelse med milde til moderate symptomer (f.eks. ved stress og angst) kan vi vælge at henvise til et telefonisk forløb ved erfarne psykologer og psykoterapeuter i vores netværk. Antallet af behandlinger er behovsbestemt ud fra en faglig vurdering.
Trepartssamtaler på arbejdspladsen
Ved arbejdsrelateret stress kan vi ud fra en faglig vurdering og i samråd med dig henvise til trepartsforløb mellem dig, din leder (eller HR) og en psykolog. Forløbet har fokus på arbejdsmarkedssituationen, når der f.eks. er behov for at hjælpe med fastholdelse eller tilbagevenden til arbejdspladsen. Forløbet har ikke forebyggende karakter og medtager ikke andre problematikker end stress. Forløbet er derfor ikke egnet i tilfælde med længerevarende belastningsreaktion, medicinsk behandling eller ved alvorlige stresstilfælde med langvarig sygemelding.
Vi finder en psykolog til dig med særlig erfaring inden for stress. Forløbslængden beror på behandlerens sund- hedsfaglige vurdering. Der dækkes ét trepartsforløb i forsikringstiden. Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid.
I de tilfælde, hvor du har arbejdsrelateret stress, men hvor trepartssamtaler på arbejdspladsen ikke er den rigtige løsning, vil dækningen for almindelig psykolog- hjælp være gældende.
Cool Kids/Chilled angstbehandlingsprogram til børn Ved lægehenvist psykologbehandling af angstlidelser opstået i forsikringstiden kan vi ud fra en faglig vurdering og i samråd med dig henvise til angstbehandlings- programmet Cool Kids til børn i alderen 7-12 år og Chilled-programmet til børn i alderen 13-17 år.
Programmet tilbydes som et gruppeforløb for børn/unge og deres forældre eller i enkelte tilfælde som individuelt forløb.
Forløbet indledes med en individuel forsamtale med en psykolog, hvor det afklares om barnet er i målgruppen. Vi henviser til en psykolog, og forløbslængden afhænger af en faglig vurdering. Der dækkes ét angstforløb i for- sikringstiden. Vi betragter forløbet som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid.
I de tilfælde, hvor vi ikke dækker angstprogrammet, f.eks. hvis psykologen vurderer, at programmet ikke er relevant, vil dækningen for almindelig psykologhjælp være gældende.
Behandling i Sverige og Norge
Er du bosat i Sverige eller Norge, dækker vi godkendt behandling i bopælslandet. Vi dækker tilskud til behand- lingen svarende til de danske beløb/takster. Vi kan vælge, at det skal være hos en behandler i vores netværk eller hos en behandler anvist af os.
5.8.3 Akut krisehjælp
Forsikringen dækker akut krisehjælp, hvis vi vurderer, at du har fået en akut psykisk krise pga. følgende:
• Hvis du bliver udsat for en pludselig alvorlig hændelse/ulykke, hvor du har været i fare.
• Hvis du bliver udsat for røveri, overfald, vold eller kidnapning.
• Brand, eksplosion eller indbrud i din private bolig eller egen virksomhed (skal være politianmeldt).
• Hvis du diagnosticeres med en livstruende sygdom.
• Dødsfald hos nærmeste pårørende.
• Hvis nærmeste pårørende diagnosticeres med en livstruende sygdom.
• Hvis du overværer et familiemedlem eller en kollegas pludselige uventede død eller pludselige alvorlige hændelse/ulykke.
Ved nærmeste pårørende forstår vi ægtefælle, samlever, egne børn, ægtefælles/samlevers børn og adoptivbørn.
Der er ikke krav om lægehenvisning. Sundhedsteamet vurderer, om der er behov for akut krisehjælp, eller om der skal henvises til anden behandling. Hvis vi vurderer, at du har brug for akut krisehjælp, vil vi finde en psykolog til dig i vores netværk. Der vil være telefonisk kontakt med psykologen inden for 3 timer, efter anmeldelsen er godkendt. Det efterfølgende forløb vil være afhængigt
af hændelsens karakter og behandlerens faglige vurdering. Der kan maksimalt dækkes 5 konsultationer pr. hændelse.
13/24
Ved anmeldelse mere end 48 timer efter krisens årsag har fundet sted, vil dækningen for almindelig psykologhjælp altid være gældende.
Der dækkes ikke akut psykologbehandling i udlandet.
Debriefing af grupper dækkes ikke, medmindre det indgår som en del af dækning af et godkendt akut forløb.
5.8.4 Psykiater
Forsikringen dækker nødvendige lægehenviste konsultationer hos psykiater, hvis vi vurderer, at det er muligt at opnå en væsentlig og varig forbedring af helbredstilstanden. Konsultationerne tildeles i portioner, og vi henviser til en behandler. Samtaleterapi ved psykiater er ikke dækket. Der dækkes ikke udgifter til medicin.
6 Tilvalgsdækninger
5.9 Hospice og terminal pleje
Forsikringen dækker godkendt ophold på dansk hospice i forbindelse med terminal diagnose stillet i forsikringstiden i op 3 måneder, dog maksimalt 30.000 kr.
Opholdet skal være skriftligt ordineret af læge, og vi skal modtage en kopi af journal, hvor det fremgår, at diagnosen er terminal.
Alternativt kan vi tilkende terminal pleje i hjemmet varetaget af hjemmesygeplejerske i op til 3 måneder, dog maksimalt 30.000 kr.
Der kan maksimalt dækkes udgifter til hospice eller terminal pleje for 30.000 kr. i hele forsikringstiden. Vi kan vælge, at det skal være et hospice eller en leverandør anvist af os.
Forsikringsaftalen viser, hvilke tilvalgsdækninger der er knyttet til forsikringen.
For alle tilvalgsdækninger gælder de samlede forsikrings- betingelser, men med de nærmere regler og undtagelser, som fremgår af de enkelte dækninger.
6.1 Tilvalg A Akupunktur, zoneterapi, osteopati og diætist
Tilvalget dækker behandling hos akupunktør, zone- terapeut, osteopat og diætist efter henvisning fra sund- hedsteamet. Du kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Hvis du ønsker det, kan sundhedsteamet hjælpe med at finde en behandler. Der dækkes behandling i Danmark.
Akupunktur, zoneterapi og osteopati dækkes til lidelser i bevægeapparatet. Ved bevægeapparatet forstås sener, muskler og led i ryg, skuldre, nakke, knæ, hofter, albuer og håndled.
Behandlingerne skal være udført af RAB-godkendt zone- terapeut eller akupunktør, registreret osteopat (medlem af Registrerede Osteopater Danmark) eller autoriseret klinisk diætist. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
Akupunktur
Akupunkturbehandling dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevægeapparatet.
Der dækkes det antal rimelige og nødvendige behand- linger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.
Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væsentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbagevendende lidelse/problematik. Behandlingerne tildeles i portioner, og vi vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Forsikringen dækker
behandlerens takst, dog maksimalt 500 kr. pr. behandling.
Zoneterapi
Zoneterapi dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevægeapparatet. Der dækkes det antal rimelige og nødvendige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger
pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.
Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væsentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbagevendende lidelse/problematik. Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for.
Forsikringen dækker behandlerens takst, dog maksimalt 500 kr. pr. behandling.
14/24
Osteopati
Osteopati dækkes til dækningsberettiget lidelse i bevæg- eapparatet. Der dækkes det antal rimelige og nødvendige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår.
Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væsentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbagevendende lidelse/problematik. Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for.
Forsikringen dækker behandlerens takst, dog maksimalt 650 kr. for første behandling og 500 kr. for efterfølgende behandlinger.
Diætist
Der dækkes lægeligt begrundet behandling hos en auto- riseret klinisk diætist. Der dækkes det antal nødvendige behandlinger, der er sundhedsfaglig begrundelse for, dog maksimalt 10 behandlinger pr. sygdom/skade og maksimalt 10 behandlinger pr. kalenderår. Der dækkes udarbejdelsen af 1 kostplan pr. sygdom/skade.
Behandlingerne skal efter vores vurdering føre til en væsentlig og varig forbedring af tilstanden, og vi kan efter en faglig vurdering afvise at dække behandling af en tilbagevendende lidelse/problematik. Vi vurderer, om du skal have en skriftlig lægehenvisning eller anbefaling.
Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Forsikringen dækker behandlerens takst, dog maksimalt 900 kr. for første behandling og maksimalt 500 kr. for efterfølgende behandlinger.
Hvis der i forsikringstiden diagnosticeres diabetes, forhøjet kolesterol, hjertekarsygdom, tarmlidelse, urinsyregigt, cøliaki eller PCO/PCOS, kan der dækkes ét forløb (maksimalt 10 behandlinger) i forsikringstiden. Forsikringen dækker ikke diætistbehandling til graviditet, amning, efterfødselsvægt, undervægt, sportsernæring, fødevareallergi, intolerance og lignende tilstande samt til psykiske lidelser, herunder stress, depression, spise- forstyrrelser og overspisning.
6.2 Tilvalg B Fysioterapi uden henvisning fra læge Med dette tilvalg er der ikke krav om, at der foreligger en lægehenvisning til fysioterapi. Hvis vi vurderer, at der er sundhedsfaglig begrundelse for behandling, kan sund- hedsteamet henvise direkte til behandling.
Vi vil henvise dig til din læge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at du af medicinske årsager bør ses af en læge inden eventuel opstart af behandling.
Behandlingen skal sikre progression/bedring af tilstanden. Behandlinger af forebyggende og vedligeholdende karakter er ikke dækket.
Behandling i Dansk Sundhedssikrings netværk Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Du tilbydes en hurtig tid hos en kvalitetssikret klinik, og vi afregner direkte med behandleren.
Behandling uden for Dansk Sundhedssikrings netværk
Forsikringen dækker det nødvendige antal behandlinger hos egen valgt fysioterapeut og kiropraktor i op til
6 måneder pr. sygdomsregion (knæ, skulder, hofte, nakke, ryg osv.). Behandlingerne tildeles i portioner.
Er der behov for yderligere behandlinger, skal du kontakte sundhedsteamet, der vurderer og bevilger flere behandlinger. Som led i vores vurdering kan vi bede om en lægefaglig vurdering eller en skriftlig begrundelse for fortsat behandling fra fysioterapeuten. Der dækkes behandlerens takst, dog maksimalt 450 kr. for første behandling og 300 kr. for efterfølgende behandlinger.
Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
6.3 Tilvalg C Misbrugsbehandling
Tilvalget dækker rimelige udgifter til behandling for misbrug og afhængighed af:
• Alkohol.
• Receptpligtig medicin.
• Narkotika (rusmidler, der er omfattet af Lov om euforiserende stoffer).
• Diagnosticeret ludomani (afhængighed af pengespil).
Der dækkes ikke andre former for misbrug end de ovennævnte. Du kan først få dækket ”Misbrugsbehandling”, når du har været omfattet af forsikringen i 6 måneder. Det er muligt at overføre anciennitet ved direkte overgang fra et andet selskab, hvor du også var omfattet af lignende dækning.
15/24
Lægehenvisning
Behandlingen skal være skriftligt ordineret af praktiserende læge, og der skal efter vores vurdering være en realistisk helbredelsesmulighed.
Behandling skal godkendes
Behandling må ikke igangsættes uden forudgående godkendelse fra os. Vi henviser ud fra en faglig vurdering til ambulant- eller døgnbehandling på et behandlingssted i Danmark anvist af os.
Tidligere behandling
Forsikringen dækker ikke, hvis vi vurderer, at du tidligere har været i behandling for samme type misbrug. Ved tidligere behandling forstår vi:
• Opstart af planlagt ambulant- eller døgnbehandling på et offentligt eller privat behandlingssted.
• Hvis du har været i et behandlingsforløb med minimum 4 timers ugentlig behandling.
• Hvis du har været i et behandlingsforløb, hvor du samlet har modtaget mere end 25 timers behandling.
• Hvis du har været i antabusbehandling via egen læge i mere end 3 uger.
• Spil/ludomani dækkes ikke, hvis du tidligere har været i psykologbehandling for dette.
• Anden behandling, der kan sidestilles med ovenstående punkter.
Forsikringen dækker ikke i de tilfælde, hvor du får tilbagefald til et misbrug i forsikringstiden, eller hvis du afbryder et behandlingsforløb igangsat af os.
Vi betragter et forløb som afsluttet, hvis du vælger at afbryde behandlingen før tid.
Forsikringspræmien for denne dækning er skattefri for virksomhedens medarbejdere, når der foreligger en skriftlig lægeerklæring om behovet for behandling, og dækningen tilbydes samtlige virksomhedens medarbejdere. Dækningen skelner ikke mellem, om misbruget er arbejdsrelateret
eller andet. Hvis dækningen ikke tilbydes alle medarbejdere, er hele forsikringspræmien for denne dækning skattepligtig for forsikrede.
Der kan maksimalt dækkes udgifter for op til 100.000 kr. pr. forsikret samlet i hele den periode, hvor forsikringen er i kraft, uanset om der er tale om flere forskellige misbrug.
6.4 Tilvalg E Privathospitalsdækning
Dette tilvalg kan kun købes som tilvalgsdækning til Sundhedsforsikring Erhverv Heltid.
Tilvalget dækker rimelig og nødvendig undersøgelse og behandling af dækningsberettiget sygdom/skade, som er udført af relevant speciallæge på hospital eller klinik.
Der dækkes rimelige undersøgelser, som vi vurderer er nødvendige for at stille en diagnose, og behandling udført af relevant speciallæge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at behandlingen kan kurere eller væsentligt og varigt reducere sygdommen.
Forsikringen dækker ikke private udgifter under indlæggelse eller lignende.
Lægehenvisning
Du skal altid have en gyldig henvisning fra din læge. Hvis din læge vurderer, at du har brug for undersøgelse eller behandling, skal du henvises til relevant speciallæge i det offentlige sundhedsvæsen. Denne henvisning kan du anvende, når du ønsker at bruge din forsikring.
Ultralydsscanning, røntgenundersøgelser og MR- scanninger kræver også en henvisning.
10 dages undersøgelses- og behandlingsgaranti
Du garanteres, at dækningsberettiget undersøgelse og/ eller behandling er sat i gang inden for 10 hverdage i det private eller i det offentlige sundhedsvæsen, efter at vi har modtaget og godkendt din anmeldelse. Har vi brug for flere oplysninger, f.eks. lægehenvisning eller anden relevant information, starter de 10 hverdage efter vi har modtaget og godkendt de nødvendige oplysninger. Hvis vi vurderer, at behandlingen hensigtsmæssigt kan finde sted hos et privat behandlingssted i vores kvalitetssikrede netværk, kan du med dette tilvalg vælge, at det skal være i privat regi. Vi henviser til en privat klinik eller et privat- hospital i vores landsdækkende netværk. Du skal altid anvende den behandler, som vi anviser.
Vi kan til hver en tid bede om journaloplysninger, henvisning eller attester, som vi finder nødvendige for vores sundhedsfaglige vurdering, herunder om den anmeldte lidelse er dækket af forsikringen.
16/24
Undersøgelses- og behandlingsgarantien dækker ikke:
• Hvis du helt eller delvist afviser et tilbud om undersøgelse og/eller behandling i det private eller offentlige sundhedsvæsen, f.eks. fordi du ønsker et andet behandlingssted end det anviste.
• Hvis du udtrykker ønske om behandling på et senere tidspunkt end perioden for undersøgelses- og behandlingsgarantien.
• Hvis vi vurderer, at det ikke er sundhedsfagligt hensigtsmæssigt at igangsætte undersøgelse eller behandling inden for 10 hverdage.
• Hvis godkendt og planlagt undersøgelse eller behandling udskydes af medicinske årsager.
• Hvis vi vurderer, at behandlingen er højtspecialiseret og bør foretages i det offentlige, f.eks. ved særegne sygdomsdiagnoser, komplicerede sygdomsforløb, eller hvis du er i gang med et længerevarende udredningsforløb i det offentlige.
• Under storkonflikter og/eller begrænset kapacitet i det offentlige sundhedsvæsen samt uforudsigelige hændelser, som ligger uden for vores kontrol.
I disse tilfælde har vi ret til en rimelig forlængelse af garantien.
6.5 Tilvalg F Fysioterapi, kiropraktor og fysiurgisk massage til kroniske lidelser
Tilvalget dækker rimelig og nødvendig behandling af slidgigt eller anden varig lidelse i bevægeapparatet med op til i alt 12 fysioterapi-, kiropraktor- eller massagebehandlinger pr. kalenderår. Af de 12 behandlinger pr. kalenderår kan maksimalt 4 af dem være til fysiurgisk massage.
Forebyggende og lindrende behandlinger er dækket, og der dækkes uanset om lidelsen er opstået før eller i forsikringstiden. Du kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Hvis du ønsker det, kan sundhedsteamet hjælpe med at finde en behandler. Der dækkes behandling i Danmark hos autoriserede behandlere.
Massage skal være ved en registreret fysiurgisk massør.
For dette tilvalg gælder der ikke en grænse på 6 måneders behandling ved fysioterapi/kiropraktor. Behandlingerne tildeles i portioner, og sundhedsteamet vil løbende vurdere, hvor mange behandlinger der er behov for. Vi kan efter en faglig vurdering enten afvise at dække behandling af en lidelse/problematik i de tilfælde, hvor vi vurderer, at problemet ikke kan afhjælpes eller stoppe et behandlingsforløb, hvis behandlingen skønnes at være uden virkning.
Der dækkes behandlerens takst, dog kan der for fysio- terapi maksimalt dækkes 450 kr. for første behandling og 300 kr. for efterfølgende behandlinger. For fysiurgisk massage kan der maksimalt dækkes 300 kr. pr. behand- ling (30 minutter). For kiropraktik dækkes maksimalt beløbet svarende til patientandelen efter taksten for
almindelig kiropraktik. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
6.6 Tilvalg I Psykologbehandling uden henvisning fra læge
Dette tilvalg kan tegnes som et supplement til sundheds- forsikringens basisdækning for psykologbehandling.
Tilvalget dækker rimelig og nødvendig individuel behandling hos psykolog med op til 10 behandlinger pr. sygdom/skade, dog maksimalt 10 behandlinger
pr. kalenderår. For behandlinger tildelt på dette tilvalg, gælder således ikke en grænse på 6 måneders behandling ved egen valgt psykolog, ligesom der
ikke gælder en grænse på 5 behandlinger til børn pr. kalenderår.
Der er ikke krav om, at der foreligger en lægelig henvisning eller anbefaling. Sundhedsteamet kan henvise direkte til behandling, medmindre vi vurderer, at du af medicinske årsager bør ses af en læge.
Der dækkes uanset om lidelsen er opstået før eller i forsikringstiden. For medforsikrede familiemedlemmer med gældende karensperiode vil lidelser opstået og/eller diagnosticeret inden forsikringens start, dog først være omfattet af dækningen efter karensperiodens udløb.
Kollektive børnedækninger har ingen karens.
Psykiske lidelser, som på basisdækningen er undtaget for dækning, er også omfattet af dette tilvalg. Det gælder f.eks. psykiske lidelser, som hører under de offentlige pakkeforløb samt psykiske lidelser undtaget fra dækning under punkt 7, ”Hvad forsikringen ikke dækker”.
Parterapi, familie- og forældresamtaler dækkes ikke.
Du kan selv vælge, hvilken behandler der benyttes. Hvis du ønsker det, kan sundhedsteamet hjælpe med at finde en behandler. Der dækkes behandling i Danmark hos en autoriseret egen valgt psykolog. I relevante tilfælde kan vi også tilbyde behandling hos psykoterapeuter, som vi har indgået samarbejde med, og som har særlig erfaring inden for forskellige psykologiske problemstillinger.
17/24
Behandlingerne tildeles i portioner. Har du en henvisning fra din læge, dækker vi patientandelen af behandlingen efter tilskud fra sygesikringen. Vælger du behandling hos en psykolog uden ydernummer, dækkes psykologens takst, dog maksimalt 1000 kr. pr. behandling. Du afregner selv med behandleren. Når dit behandlingsforløb er afsluttet, skal du indsende en kopi af alle originale regninger. Xxxxxxxxx skal være indsendt senest
3 måneder efter sidste behandling for at være berettiget til refusion.
Ved behandling i vores netværk kan der dækkes
1 netværksforløb pr. kalenderår, uanset antal skader. Der dækkes det nødvendige antal behandlinger pr. sygdom/skade ud fra en faglig vurdering. Der dækkes ikke behandling i netværk, såfremt behandling er startet hos en psykolog efter eget valg.
Vi kan afvise at dække behandling af tilbagevendende lidelser/tilbagefald, hvis vi tidligere har dækket behandling vedrørende samme problematik på dette tilvalg.
6.7 Tilvalg J Hotline for stress og trivsel
Tilvalget dækker telefonisk rådgivning ved psykologer, psykoterapeuter eller andet sundhedsfagligt personale med ekspertise inden for f.eks. stress og trivsel. Der dækkes både rådgivning til medarbejdere, ledere og til medforsikrede. Der rådgives f.eks. om:
• Private trivselsproblemer, f.eks. personlige kriser, børn, samliv, skilsmisse, livsstil og misbrug.
• Stresslinje med coaching og rådgivning om reducering af stress-symptomer, afdækning af årsager, forebyggende rådgivning og indsats ved milde symptomer på stress.
• Arbejdsrelaterede trivselsproblemer, f.eks. udbrændthed, afskedigelse, mobning og konflikter.
• Professionel sparring til ledere.
Telefonrådgivningen er åben alle hverdage fra kl. 9-16 og varetages af vores kvalitetssikrede psykologiske netværk. Alle behandlinger bestilles via sundhedsteamet, når der er behov for dem. Der vil være adgang til telefonisk råd- givning inden for 48 timer på hverdage. Der dækkes op
til 5 samtaler af en varighed på 30-60 minutter pr. forløb. Antallet af behandlinger er behovsbestemt og beror på behandlerens faglige vurdering. Der er ikke begrænsning på antal forløb.
6.8 Tilvalg L Privathospitalsdækning uden krav om henvisning fra læge
Dette tilvalg kan købes som supplement til tilvalg E ”Privathospitalsdækning”, hvorfor det er en forudsætning, at der også er tilkøbt denne dækning. Tilvalget dækker undersøgelse og behandling hos speciallæge ud fra de generelle betingelser, herunder betingelserne for tilvalg
E ”Privathospitalsdækning”.
Telefon- eller videokonsultation med erfarne læger uden for din egen læges åbningstid
Med dette tilvalg er der ikke krav om, at der skal foreligge en henvisning fra din egen læge til speciallægehjælp,
når du anmelder skaden. Sundhedsteamet kan ved dækningsberettiget sygdom/skade henvise dig direkte til hurtig, nem og bekvem telefonisk konsultation med vores erfarne lægekonsulenter eller videokonsultation med erfarne samarbejdsspeciallæger i almen medicin
(svarer til din egen læge).
Vi vil henvise dig til din egen læge i de tilfælde, hvor vi vurderer, at du af medicinske årsager bør ses af en læge.
Hvilken konsultationstype du henvises til, afhænger af vores faglige vurdering. I nogle tilfælde kan vi henvise direkte til videokonsultation med relevant speciallæge, f.eks. ortopædkirurg ved lidelser i bevægeapparatet eller speciallæge i hudsygdomme, som kan udskrive recepter, henvise til fysioterapi, scanning mv. Lægen udskriver aldrig vanedannende medicin eller medicin med misbrugspotentiale.
Du tilbydes normalt en tid inden for 1-2 hverdage (maksimalt 5 hverdage). Hvis lægen vurderer, at du efterfølgende har brug for fysisk undersøgelse eller behandling, herunder billeddiagnostik ved relevant speciallæge, så hjælper vi dig hurtigt i gang med det videre forløb. Du kan med dette tilvalg vælge, at det skal være i privat regi på en privat klinik eller et privathospital anvist af os.
For sygdom/skade, der ikke er dækket af forsikringen, vil vi i stedet henvise dig til at kontakte din praktiserende læge, som kan henvise til relevant forløb i det offentlige sundhedsvæsen.
18/24
7 Hvad forsikringen ikke dækker
Udover, hvad der er nævnt i forsikringsbetingelserne, herunder bestemmelserne i de enkelte dækninger, dækker forsikringen ikke undersøgelse og behandling samt øvrige udgifter til:
• Akut behandling og akutte situationer, som kræver hurtig assistance og ikke kan afvente planlagt be- handling (f.eks. trafikuheld, ulykkestilfælde, knogle- brud, blodpropper, hjerneblødning, hjertesygdom og øvrige diagnoseområder, som vi og/eller det offentlige definerer som akutte og som kræver øjeblikkelig behandling (f.eks. livstruende kræft og iskæmisk hjertesygdom) samt kræftpakkeforløb.
• Forebyggende og vedligeholdende undersøgelse og behandling, vaccinationer, helbredsundersøgelser, helbredskontrol og anden forebyggende kontrol.
• Kroniske/varige sygdomme, der er opstået/
blevet symptomgivende og/eller diagnosticeret inden forsikringen trådte i kraft. Kroniske lidelser, som op- står i forsikringstiden dækkes i op til 6 måneder fra diagnosetidspunktet, hvis vi vurderer, at behand- ling vil medføre en væsentlig og varig forbedring af tilstanden. Af kroniske lidelser kan nævnes diabetes type 1 og 2, stofskiftelidelser, blodsygdomme, for- højet blodtryk, arveligt betinget kolesterolforhøjelse, åreforkalkningssygdomme, alle former for gigt- og degenerative lidelser (slidgigt), aldersbetinget ryg- slitage (spondylose), knoglesygdomme, muskel- og bindevævssygdomme, knyster, nedsunken forfod, kroniske smerter, fibromyalgi, Scheuermanns syg- dom, knogleskørhed, kronisk bronkitis, cystisk fibrose, migræne, epilepsi, Parkinsons sygdom, piskesmæld, dissemineret sklerose, ALS, mavesår, refluks, kronisk tarmbetændelse, irriteret tyktarm, grøn stær, tinnitus, Ménières sygdom, kolesteatom, endometriose, klimakteriegener, vaginal atrofi, hormonelle lidelser og lignende.
• Medfødte lidelser, og lidelser der kan relateres til fødsel/fosterstadiet samt følger heraf. Det kan f.eks. være hoftedysplasi, deformiteter, hofteskred og skoliose. Udredning og behandling af astma, benlængdeforskel (anisomeli) og dyspraksi
dækkes ikke.
• Udredning og behandling af analfissur, analfistel, og pilonidalcyster.
• Kosmetiske behandlinger og operationer samt følger heraf, herunder lidelser som i disse betingelser betragtes som kosmetiske, f.eks. brystforstørrende og brystformindskende operationer, rekonstruktion af bryst, problemer med kosmetiske implantater, pandeløft, hængende øjenlåg (nedre og øvre) og gynækomasti. Der dækkes ikke behandlinger med botox og Xiapex.
• Behandling eller operation for overvægt/fedme samt følger heraf, herunder gastrisk bypass, operation af overskydende hud efter vægttab. Psykolog- behandling for overvægt.
• Alle former for vorter, godartede modermærker og pletter, lipomer, akne, eksem, psoriasis, vitiligo, rosacea, solskader i huden, hudtransplantationer, aktinisk og seboroisk keratose og hudlidelser, som kan sidestilles hermed.
• Gener, infektion og andre følger af implantater, tatoveringer, piercinger, proteser og lignende. Komplikationer efter behandling/operation foretaget i det offentlige eller private sundhedsvæsen. Udskiftning af proteser og implantater, der kan foretages i det offentlige.
• Kønssygdomme, HIV/AIDS samt forstadier og følgesygdomme heraf. Alle former for prævention, herunder sterilisation, opsættelse og fjernelse af spiral samt følger heraf. Udredning og behandling af seksuel og erektil dysfunktion.
• Undersøgelse, behandling og kontrol af graviditet, fødsel, fertilitet, barnløshed, abort samt
følger heraf. Dette gælder også psykiske følger, men med undtagelse af lægehenvist psykologbehandling af behandlingskrævende efterfødselsreaktion, fødselsdepression og gener efter senabort, som dækkes i de tilfælde, hvor vi vurderer, at behandling- en varigt kan forbedre helbredstilstanden. Tilbagefald dækkes ikke.
• Sygdomme hos det ufødte barn. Koliksmerter og koliklignende tilstande hos børn samt vokseværk og børneinkontinens.
19/24
• Behandling og udredning af ADHD med undertyper, Aspergers og lidelser inden for autismespektret, demens, Tourettes syndrom, spiseforstyrrelser samt følger heraf.
• Behandling af alvorlig psykisk sygdom, f.eks. bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelser, skizofreni, psykoser, PTSD og diagnosticeret kompliceret
sorg. Behandling af diagnosticerede psykiske syg- domme, der hører under de offentlige pakkeforløb. Adfærdskorrigerende behandling ved psykolog, f.eks. problemer med temperament, utroskab, kleptomani, trøstespisning og afhængighed. Parterapi, familie- samtaler, coaching, selvudvikling, støttende og vedligeholdende samtaler samt psykolog- behandlinger af forebyggende karakter dækkes ikke.
• Alle former for fobier, f.eks. flyveskræk, højdeskræk, eksamensangst og socialfobi. Behandling af OCD, angst grundet OCD og følgetilstande hertil. Der dækkes ikke tilbagevendende tilfælde af panikangst, angstanfald og generaliseret angst.
• Parterapi, forældre- og familiesamtaler, familieterapi, coaching, selvudvikling og lignende.
• Udgifter til journaler, attester, psykologiske- og kognitive tests, speciallægeerklæringer, læge- henvisninger, lægeanbefalinger, som ikke er bestilt af os, deltagelse i møder med kommune, skole og andre.
• Hjerterytmeforstyrrelser, herunder radiofrekvens- ablation (RFA) og DC-konvertering samt hjerte- operationer.
• Udredning og behandling af søvnproblemer, søvn- forstyrrelser, f.eks. søvnapnø og snorkebehandling. Behandling på søvnklinik.
• Alle former for tandbehandling, tandkirurgi og kæbekirurgi. Bideskinner.
• Følgesygdomme af misbrug af medicin, alkohol, narkotika eller andre rusmidler.
• Nedsat syn og nedsat hørelse, herunder skelen, samsynsproblemer, synskorrigering, vitrektomi, briller, kontaktlinser og/eller synstest, operation for nær- og langsynethed samt bygningsfejl, synskorrigerende linse ifm. operation for grå stær, høreforbedrende behandling, høreapparater og høreprøver.
• Behandlinger uden for normal arbejdstid (weekend-, aften- eller lignende tillæg) samt tillægsydelser som shockwave, laserbehandling, ultralyd, akupunktur, massage og lignende. Ekstraudgifter til såler, indlæg, bandager, tape med mere.
• Skader opstået som følge af eller under udførelse af professionel sport. Ved professionel sport forstås sportsudøvelse, hvor du modtager betaling fra sportsklub eller sponsorer, og hvor sporten drives som hovederhverv.
• Sygdom/skade, der direkte eller indirekte, skyldes selvforskyldt beruselse, påvirkning af narkotika, medicin eller andre rusmidler. Selvforskyldt skade fremkaldt med fortsæt eller grov uagtsomhed, f.eks. slagsmål, suicidalforsøg, deltagelse i strafbare handlinger. Skader, som skyldes, at du ikke har fulgt sundhedsfaglige anbefalinger.
• Skade/sygdom, der skyldes krig, krigslignende hand- linger og tilstande, herunder borgerkrig, borgerlige uroligheder, oprør, revolution, terrorisme, bakteriologiske og kemiske angreb, kernereaktioner, atomenergi, radioaktive kræfter, bestråling fra radio- aktivt brændstof og affald, epidemier og pandemier.
• Undersøgelse/behandling, der ikke er medicinsk begrundet eller har dokumenteret effekt. Vækstfaktor og orthokine behandling, PRF-behandling,
PRP-behandling, hyaluronsyre (injektioner) og modic forandringer. Der dækkes ikke eksperimentelle og al- ternative behandlinger/behandlere, f.eks. naturlæger, hypnotisører og kropsterapeuter.
• Konsultationer hos alment praktiserende læge, speciallæge i almen medicin eller udenlandske læger, der kan sidestilles hermed.
• Udredning og behandling, som vi betragter som kompliceret og højtspecialiseret, og som vi vurderer bedst udføres i det offentlige sundhedsvæsen.
Det kan f.eks. være organdonation og organ- transplantation, dialysebehandling, kønsskifte- operation, protonterapi og behandling med stamceller.
20/24
8 Generelle bestemmelser
8.1 Forsikringens varighed
Forsikringens varighed fremgår af forsikringsaftalen. Forsikringen bliver automatisk fornyet ved hovedforfalds- datoen, medmindre andet fremgår af forsikringsaftalen.
8.2 Forsikringssum
Forsikringssummen er 1.000.000 kr. pr. person pr. år. Beløbet er fast og reguleres ikke. Hvis en forsikret opbruger forsikringssummen, dækkes ikke yderligere udgifter. Forsikringssummen gælder som et samlet maksimum, uanset om der er tegnet flere dækninger og tilvalg.
8.3 Betaling af forsikringen
Forsikringen betales første gang, når den træder i kraft. Senere betalinger følger aftalen. Vi sender en opkrævning til den oplyste e-mailadresse eller ved elektronisk betalingsopkrævning. I øvrige tilfælde sender vi opkrævning til den oplyste betalingsadresse.
Hvis betalingsadressen ændres, skal vi straks have besked. Vi har ret til at få dækket eventuelle udgifter til porto. Opkrævning for medforsikrede sendes direkte til medarbejderen, medmindre andet fremgår af aftalen.
Sammen med betalingen opkræver vi eventuelle gebyrer, herunder udgifter til porto, der dækker vores ekspeditionsomkostninger ved betalingen. Vi opkræver også eventuelle afgifter til staten.
Sidste rettidige betalingsdag fremgår af opkrævningen.
Manglende betaling
Hvis forsikringen ikke betales, senest sidste rettidige betalingsdag, så sender vi en rykkerskrivelse med betalingsfrist senest 7 dage, efter at rykkerskrivelsen er sendt. Vi har ret til at opkræve et rykkergebyr.
Hvis forsikringen ikke betales, senest 7 dage efter at rykkerskrivelsen er sendt, så sender vi en påmindelse med oplysning om, at forsikringsdækningen ophører, hvis forsikringen samt rykkergebyret ikke er betalt, senest
21 dage efter at påmindelsen er sendt.
Såfremt dækningen ophører, vil anmeldte og godkendte skader blive færdigbehandlet efter de gældende regler, jf. punkt 8.5 ”Opsigelse og ophør af forsikringen”.
8.4 Regulering af præmie og forsikringsbetingelser Prisen reguleres én gang årligt, medmindre andet er aftalt. Der udarbejdes en årsopgørelse af det faktiske antal forsikrede kontra det antal, der bliver betalt for. En eventuel difference krediteres eller debiteres til forsikringstager.
Præmien fastsættes én gang årligt ved hovedforfald. Præmiereguleringen sker på grundlag af seneste års skadesregnskab samt ændringer i nettoprisindekset eller lignende (Danmarks Statistik).
Præmiereguleringen er ikke begrænset til ændring i nettoprisindekset og/eller lovmæssige ændringer.
Sker dette, kan du vælge at opsige aftalen skriftligt senest løbende måned plus en måned efter meddelelsen om fornyelsespræmien er modtaget.
Hvis prisen er baseret på nogle forudsætninger, der ikke længere er til stede, kan vi regulere prisen ved næste hovedforfald. Såfremt der udarbejdes risikoregnskab for forsikringen, bliver prisen reguleret efter særlige regler.
Vi kan udover indeksreguleringen ændre i forsikrings- betingelserne og/eller prisen for allerede etablerede ordninger med 1 måneds varsel til udgangen af en måned, medmindre andet fremgår af aftalen. Prisen vil blive reguleret med en procentsats fastsat af Dansk Sundhedssikring.
Hvis du ikke kan acceptere ændringerne, skal du skriftligt opsige aftalen senest 14 dage efter modtagelsen af meddelelsen om de varslede ændringer. Derefter
bliver forsikringen annulleret på ændringsdagen. Opsiges aftalen ikke skriftligt, så fortsætter forsikringen med de ændrede forsikringsbetingelser og/eller pris.
Ændringer i forsikringsbetingelserne, som udelukkende er af præciserende karakter og som ikke forringer forsikringsdækningen, f.eks. sproglige opdateringer og forbedringer, varsles ikke.
Prisændringer som følge af indeksregulering og pålagte afgifter og lignende fra offentlig side betragtes ikke som ændring af forsikringsbetingelserne eller prisen og vil ikke blive varslet.
21/24
8.5 Opsigelse og ophør af forsikringen
Forsikringer som er tegnet for et år ad gangen bliver automatisk fornyet fra hovedforfaldsdatoen. Medmindre andet er aftalt, indgås der en årspolice med årlig opgørelse af debitering eller kreditering.
Forsikringstager kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned.
Dansk Sundhedssikring kan opsige forsikringen skriftligt med løbende måned plus en måned. Ved tegn på svig eller ved forsøg på svig kan vi opsige forsikringen uden varsel.
Forsikringen ophører ved udgangen af den måned, hvor din ansættelse ophører, hvis du udtræder af ordningen eller ved manglende betaling af præmien.
Forsikringen ophører ved udgangen af en måned, hvis du ikke længere har folkeregisteradresse i Norden eller Tyskland. Dette gælder ikke ved udstationering.
Forsikringen ophører under alle omstændigheder på det tidspunkt, hvor den overordnede aftale mellem virksomheden og Dansk Sundhedssikring ophører.
Dækning ved ophør af forsikringen
Når forsikringen stopper, så mister du retten til dækning, og der kan ikke anmeldes nye skader. Undersøgelse og behandling af sygdom/skade, der er anmeldt og godkendt i forsikringstiden, dækkes i op til 3 måneder efter forsikringens ophør. Dækningen forudsætter, at vi har fået alle nødvendige oplysninger, f.eks. lægehenvisning. Dette gælder i alle tilfælde, også hvis den samlede ordning ophører.
Medforsikrede
For medforsikrede familiemedlemmer til en hoved- forsikret, der er dækket under en virksomhedsordning, gælder det, at forsikringen fortsætter til den dato, hvor der er betalt dækning til i de tilfælde, hvor den hovedforsikrede træder ud af ordningen.
Medforsikrede børn, der i betalingsperioden fylder 21 år, er dækket frem til næste betalingsperiode. For kollektive børnedækninger ophører dækningen af børnene altid, hvis hovedforsikredes dækning ophører eller ved udgangen af den måned, hvor barnet fylder 21 år, medmindre anden alder gælder for aftalen.
Videreførelse af forsikringen
Hvis du ikke længere er omfattet af virksomheds- ordningen, kan du efter vores regler søge om at videreføre din forsikring på vores individuelle betingelser og individuelle pris for private. Dit ønske om videreførelse skal ske inden eller i direkte forbindelse med udmeldingen af den hidtidige forsikringsaftale.
Videreførelsen vil da ske uden karens for eksisterende lidelser. Hvis du ikke begærer om videreførelse uden ophold, vil der ved videreførelse være 6 måneders karens for eksisterende lidelser. Medforsikrede har også mulighed for at søge om videreførelse af forsikringen
på vores individuelle betingelser og individuelle pris for private.
Refusion af regninger efter forsikringens ophør Xxxxxxxxx for godkendte behandlinger og/eller transport skal altid være indsendt senest 3 måneder efter sidste behandlingsdato for at være berettiget til refusion.
8.6 Oplysningspligt
Du har pligt til at give/sende os de oplysninger, som vi finder nødvendige for at behandle sagen, så vi kan vurdere i hvilket omfang, forsikringen dækker. Får vi ikke de nødvendige oplysninger, bortfalder retten til dækning.
Vi har ret til at spørge til dit helbred, og du er forpligtet til at give os alle relevante oplysninger, herunder tilladelse til at vi indhenter nødvendige oplysninger hos læger, hospitaler og andre behandlere, der har relevant kendskab til dit helbred. Vi kan indhente de oplysninger, som vi anser for nødvendige, herunder at få udleveret journaler eller andet skriftligt materiale om dit helbred.
Vi indhenter altid kun oplysninger med dit samtykke. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens ikrafttrædelse.
Hvis du flytter, skal vi altid have besked om dette. Medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark” skal altid oplyses i forbindelse med oprettelse af skade, da vi er berettiget til dette tilskud.
Medforsikrede ægtefælle/samlever har pligt til at oplyse os, hvis de bliver skilt eller fraflytter medarbejderen, som er omfattet af ordningen.
22/24
Når du fratræder din stilling
Du har pligt til at oplyse os om, hvis du er fratrådt eller fratræder virksomheden ved anmeldelse af sygdom/skade, eller hvis du anmoder om behandling. Forsikringen dækker godkendte skader, der er anmeldt i forsikringstiden i op til 3 måneder fra datoen, hvor du fratræder virksomheden. Vi kan kræve tilbagebetaling
af udgifter til undersøgelse eller behandling, hvis du ikke har oplyst, at du er fratrådt virksomheden og har modtaget mere end 3 måneders behandling.
Dobbeltforsikring
Hvis der sker ændringer i forsikringens risikoforhold, herunder dobbeltforsikring, skal vi straks have besked herom, da vi ellers kan begrænse dækningen eller helt afvise at dække skaden. Har du anmeldt skaden til en anden forsikring, skal du altid oplyse os om dette i forbindelse med, at du anmelder skaden til os. Hvis der er dækning fra et andet forsikringsselskab, vil dækningen fra denne forsikring være subsidiær, og den anden dækning skal derfor anvendes først. Vi betaler ikke udgifter til skader, som der er modtaget fuld dækning
for hos et andet selskab.
8.7 Behandling af personoplysninger
Vi behandler dine personoplysninger fortroligt og i overensstemmelse med gældende lovgivning. Når du tegner en forsikring hos os, indhenter vi en række oplysninger i forbindelse med indtegning, anmeldelse af skade og brug af vores digitale platforme, f.eks. CPR-nr., telefonnummer, e-mailadresse, medlemskab af Sygeforsikringen ”danmark”, branche, beskæftigelse, civilstatus og eventuelle helbredsoplysninger. Disse oplysninger anvendes til at oprette og administrere forsikringen til brug ved skadesanmeldelse og i den løbende sagsbehandling, for at sikre bedst mulig service og som led i salgsstyring, produktudvikling, kvalitets- sikring, rådgivning og fastlæggelse af generel brugeradfærd.
Vi opbevarer de indsamlede oplysninger, så længe det er nødvendigt og i henhold til gældende lovgivning. Du kan altid kontakte os, hvis du ønsker at få oplyst, hvilke personoplysninger vi har registreret om dig. Xx har ret til at få ændret forkerte oplysninger. På vores hjemmeside xx-xxxxxxx.xx kan du læse mere om datasikkerhed, og hvordan vi behandler dine personoplysninger.
Vi videregiver i visse tilfælde personoplysninger om dig til de leverandører, som vi samarbejder med.
8.8 Behandling af helbredsoplysninger
Der er ikke krav om afgivelse af helbredsoplysninger, når du tegner en forsikring hos os. Hvis du ønsker at indtræde i ordningen efter tidligere at have givet en af- kaldserklæring, kan vi dog kræve, at du afgiver nødvendige helbredsoplysninger. Ved anmeldelse af en sygdom/skade accepterer du, at vi må indhente oplysninger om helbredsforhold, hvis vi vurderer det relevant i forbindelse med den anmeldte sygdom/skade. Oplysningerne kan vi hente fra sundhedsvæsenet, offentlige myndigheder, herunder
kommuner, Arbejdsskadestyrelsen, forsikringsselskaber, pensionsselskaber, Xxxxxxx.xx mv. Oplysninger indhentes altid efter skriftligt eller mundtligt samtykke
fra dig.
Helbredsoplysninger anvendes alene i forbindelse med behandling af anmeldt sygdom/skade og behandles altid i overensstemmelse med Sundhedslovens krav om
tavshedspligt (Sundhedslovens § 40: ”en patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen af deres erhverv erfarer eller får formodning om angående helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger”).
Videregivelse af helbredsoplysninger sker alene i forbindelse med undersøgelse/behandling af den anmeldte lidelse/skade i overensstemmelse med Sundhedslovens § 41 om videregivelse af helbredsoplysninger mv. i forbindelse med behandling af patienter.
8.9 Urigtige oplysninger
Forsikringen forudsætter korrekte oplysninger. Hvis du ved forsikringens oprettelse eller på et senere tidspunkt afgiver urigtige oplysninger, eller fortier oplysninger, gælder bestemmelserne i Forsikringsaftaleloven, og dækningen kan helt eller delvist bortfalde efter vores afgørelse.
8.10 Forældelse
Aftalen følger de normale regler for forældelse efter den gældende forældelseslov.
23/24
8.11 Klagemuligheder
Hvis du er uenig eller utilfreds med vores afgørelse, skal du kontakte den afdeling, der har behandlet sagen. Hvis du efter din henvendelse til afdelingen stadig ikke er tilfreds, kan du skrive til vores kvalitetsafdeling, der er ansvarlig for klager, for at få revurderet din sag.
Din klage vil hurtigst muligt og senest inden for 7 hverdage blive behandlet af en klageansvarlig.
Du kan sende din klage til: xxxxx@xx-xxxxxxx.xx.
Klagen skal indeholde dit navn og din adresse og en kort redegørelse for, hvorfor du er uenig eller utilfreds med vores afgørelse. Klagen skal sendes hurtigst muligt og senest 6 måneder, efter at sagen er afgjort.
Hvis du derefter ønsker at klage over den afgørelse, som den klageansvarlige har truffet, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Det koster et gebyr at klage til ankenævnet, og klagen skal indsendes på et særligt klageskema, som du får hos ankenævnet.
Adressen er følgende:
Ankenævnet for Forsikring Xxxxx Xxxxxxxxx Gade 2 1572 København V
Telefon 00 00 00 00 mellem 10.00 og 13.00 xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx
Lovvalg
Forsikringen følger dansk lovgivning, herunder Forsikringsaftaleloven og Lov om finansiel virksomhed. Uenighed om forsikringsaftalen afgøres efter dansk ret ved de danske domstole og efter retsplejelovens regler om værneting.
Vi er ikke ansvarlige for resultatet af undersøgelser, behandlinger og vurderinger, herunder ved manglende effekt af behandlingen eller hvis behandlingen resulterer i fejl. Et eventuelt erstatningskrav skal rejses over for det hospital eller den klinik, som har stået for behandlingen.
I de tilfælde, hvor der er anvendt en fremmedsproget forsikringsaftale eller forsikringsbetingelser, vil eventuelle uoverensstemmelser som følge af oversættelsen med- føre, at det altid er den danske tekst, der er gældende.
8.12 Hvis du vil vide mere
Hvis du vil vide mere om din forsikring, kan du kontakte Dansk Sundhedssikring på telefon 70206121 eller på
e-mailadressen: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx. Du kan også finde mere information på vores hjemmeside: xx-xxxxxxx.xx, hvor du også kan anmelde din skade online.
8.13 Fortrydelsesret
For privattegnede forsikringer gælder en fortrydelsesret. Det betyder, at forsikringstager kan fortryde en privat- indgået aftale om forsikring efter reglerne i Forsikringsaftalelovens § 34.
Forsikringstager har efter reglerne i Forsikringsaftale- loven krav på at få en række oplysninger, bl.a.
om fortrydelsesretten og den bestilte tjenesteydelse.
Hvis du fortryder en privatindgået forsikring, har du 14 dages fortrydelsesret. Fortrydelsesretten regnes fra den dato, hvor aftalen er indgået og hvor du er blevet informeret om forsikringsbetingelserne, hvor også fortrydelsesretten er beskrevet.
Udløber fortrydelsesfristen på en helligdag, lørdag, grundlovsdag, juleaftensdag eller nytårsaftensdag, udløber fristen først den følgende hverdag.
Inden fortrydelsesfristens udløb skal du skriftligt give os besked om, at du har fortrudt aftalen. Du kan give os besked pr. brev eller e-mail. Brevet eller e-mailen skal være afsendt inden fortrydelsesdatoens udløb. Du skal sende din besked om, at du har fortrudt købet til:
Dansk Sundhedssikring Hørkær 12B
2730 Herlev
E-mail: xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xx-xxxxxxx.xx
24/24