Proposal form for Property Insurance

KONTOR- OG LØSØREFORSIKRING

(340)

BEGÆRING OM

Alle spørgsmål på denne begæring SKAL besvares, således risikoen kan bedømmes af forsikringsgiverne. Udfyldelse og underskrift af denne begæring forpligter ikke den forsikringssøgende eller dahlberg assurance agentur a/s til at tegne forsikringen.‌

(All questions on this proposal form MUST be answered so that the risk can be assessed by the insurers. The completion and signature of this proposal does not oblige the proposer or dahlberg assurance agency a/s to take out an insurance.)

1. GENERELT

(General info)

Virksomhedens navn:

(The company’s name)

CVR-nr.:

(Company registration number)

Virksomhedens adresse:

(The company’s address)

Telefonnr.: E-mailadresse:

(Phone number) (Email address)

Navn og adresse på eventuelle forsikringssteder/filialer:

(Name and address of any insurance locations/branches)

Betjener – forsikringsmægler, agent eller assurandør:

(Servicing – insurance broker, agent, or insurer)

Betjeners e-mailadresse:

(Servicing email address)

Ønsket ikræfttrædelsesdato:

(Proposed inception date)

2. OPLYSNINGER OM FORSIKRINGSSTEDET (Information about the location insured)

2.1 Er bygningerne af mur eller beton med tag af tegl eller skiffer?

(Are the buildings made of brick or concrete with a roof of tiles or slate?)

(Yes)

Nej

(No)

Hvis nej, oplys venligst type af materiale(r):

(If no, please specify the type of material(s))

2.2 Omtrentlig alder på bygningerne eller eventuelt opførelsesår:

(Approximate age of the buildings or possible year of construction)

2.3 Er der installeret tyverialarm?

(Is a burglar alarm installed?)

(Yes)

Nej

(No)

Hvis ja, er alarmen tilsluttet en alarmcentral? Ja Nej

(If yes, is the alarm connected to a central monitoring station?) (Yes) (No)

Hvis nej, hvorledes fungerer alarmen?

(If no, how does the alarm system work?)

2.4 Bruges der kælderrum til opbevaring?

Are basement rooms used for storage?

(Yes)

Nej

(No)

Hvis ja, oplys venligst nærmere herom: (If yes, please provide further information)

a) Hvad opbevares der i kælderrummet(ene)?

(What is stored in the basement room(s)?)

b) Hvad er den samlede værdi af det opbevarede? kr.

(What is the total value of the stored items?)

c) Hvad er den højeste værdi af en enkelt genstand? kr.

(What is the highest value of a single item?)

3. FORSIKRINGSDÆKNING (Sum insured)

Angiv hvilken total all risks forsikringssum der ønskes: kr.

(Proposed total all risks sum)

Ved flere forsikringssteder angiv venligst de ønskede forsikringssummer herunder:

(In case of multiple insurance locations, please indicate the sums below:)

Forsikringssted (Insurance location)

Forsikringssum (kr.) (Sum)

a) Glasdækning: 20.000 kr. pr. modul	Ja	Nej	Angiv antal moduler: stk.
(Glass coverage: 20,000 DKK per module)	(Yes)	(No)	(Specify the number of modules)
b) Sanitetsdækning: 10.000 kr. pr. modul	Ja	Nej	Angiv antal moduler: stk.
(Sanitary coverage: 10,000 DKK per module)	(Yes)	(No)	(Specify the number of modules)
c) Driftstabsdækning	Ja	Nej	12 måneder 24 måneder
(Operating loss coverage)	(Yes)	(No)	(12 months) (24 months)
d) Transportdækning	Ja	Nej	Angiv antal biler: stk.
(Transport coverage)	(Yes)	(No)	(Specify the number of cars)

4. TILLÆGSDÆKNINGER (Supplementary Coverage)

Ønskes forsikringen udvidet til at omfatte nogle af følgende tillægsdækninger?:

(Propose to have the insurance extended to include any of the following additional coverages?)

Sum 50.000 kr. pr. bil

(Sum: 50,000 DKK per car)

Sum 100.000 kr. pr. bil

(Sum: 100,000 DKK per car)

5. SPECIELLE ØNSKER (Special requests)

Har virksomheden andre specifikke ønsker angående genstande, som de ønsker forsikret i forbindelse med deres kontor? Beskriv venligst disse ønsker, så vil vi bestræbe os på at skaffe dækning.

(Does the company have any other specific requests regarding items they propose to insure in connection with their office? Please describe these requests, and we will endeavor to provide coverage)

6. HISTORIK

(History)

1. Har virksomheden lidt tab inden for de seneste 3 år, som ville have været omfattet af den forsikring, der nu ønskes tegnet?

(Has the company incurred any losses within the last 3 years that would have been covered by the insurance currently being sought?)

Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring

(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)

Ja Nej

(Yes) (No)

2. Har et forsikringsselskab nogensinde afvist at tegne, annulleret eller nægtet fornyelse af en kontor- / løsøreforsikring for virksomheden?

Nej

(Has an insurance company ever declined to issue, canceled, or refused to renew a Property Insurance for the company?

(Yes)

(No)

Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring

(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)

3. Har virksomheden kendskab til nogle omstændigheder, som kunne resultere i, at et erstatningskrav ville blive rejst mod virksomheden, nuværende eller tidligere indehavere/direktører eller andre ansatte?

(Is the company aware of any circumstances that could result in a claim for damages being brought against the company, current or former holders/directors or other employees?)

Hvis ja, beskriv venligst hver enkelt sag i et bilag til denne begæring

(If yes, please describe each case in an appendix to this proposal form)

Ja Nej

(Yes) (No)

7. TILVALGSFORSIKRINGER (Optional insurance coverages)

Jeg ønsker at modtage en begæring på følgende forsikringer (sæt x):

(I would like to receive a proposal form for the following insurances (mark with x))

a. ARBEJDSSKADEFORSIKRING

(Workers Compensation Insurance)

(Yes)

Nej

(No)

b. BESTYRELSESANSVARSFORSIKRING

(D&O Insurance)

(Yes)

Nej

(No)

c. CYBERFORSIKRING	Ja	Nej
(Cyber Insurance)	(Yes)	(No)
d. ERHVERVS- OG PRODUKTANSVARSFORSIKRING	Ja	Nej
(General and Product Liability Insurance)	(Yes)	(No)
e. KOLLEKTIV ULYKKESFORSIKRING	Ja	Nej
(Group Accidental Insurance)	(Yes)	(No)
f. NETBANKSFORSIKRING	Ja	Nej
(Online Banking Insurance)	(Yes)	(No)
g. NØGLEPERSONSFORSIKRING	Ja	Nej
(Key Person Insurance)	(Yes)	(No)
h. SUNDHEDSFORSIKRING	Ja	Nej
(Health Insurance)	(Yes)	(No)
i. TERRORFORSIKRING	Ja	Nej
(Terror Insurance)	(Yes)	(No)
8. NYHEDSBREV (Newsletter)
Ønsker du at tilmelde dig dahlbergs nyhedsbrev, der udsendes en gang i kvartalet?	Ja	Nej
(Do you wish to subscribe to xxxxxxxx'x newsletter, which is sent out once per quarter?)	(Yes)	(No)

Hvis ja, angiv venligst e-mailadresse:

(If yes, please provide your email address)

9. SAMTYKKE

(Consent)

Opmærksomheden henledes på at:

• Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere eller repræsentant herfor.

• Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger omgående meddeles dahlberg assurance agentur a/s.

Jeg/vi erklærer på tro og love, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket nogle forhold. Jeg/vi erklærer endvidere, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende til uagtsomme handlinger og/eller undladelser, som nogen af de i virksomheden beskæftigede, herunder indehaverne, har begået. Endelig erklærer jeg/vi at være enige i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem virksomheden og dahlberg assurance agentur a/s som en del af forsikringsvilkårene.

Please note that:

• This application duly completed together with supplementary information should be signed by the proprietors of the firm or its representative.

• If insurance is established on the basis of the above information, any change regarding the information provided above must be notified immediately to dahlberg assurance agentur a/s.

I/we declare on my honour that the above answers and supplementary information are truthful and that I/we have not withheld or misrepresented any facts. I/we further declare that there are no circumstances at this stage which would suggest that any claim for damages refers to negligent acts and/or omissions committed by any of the employees of the company, including the proprietors. Finally, I/we agree that this statement is included in the insurance contract between the company and dahlberg assurance agentur a/s as part of the insurance terms.

Dato Underskrift

(Date) (Signature)

OPLYSNINGER OM AFTALEN

Oplysninger om risikobære:

De forsikringsselskaber som er risikobære i aftalen og som afregner skadesforsikringsafgifter til staten er følgende:

• Tryg Forsikring A/S Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup – Cvr nr. 24 26 06 66

På xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx oplyses om risikobærer er omfattet af skadegarantifonden. Følgende selskab er ikke risikobærer, men stadig afregner skadeforsikringsafgiften til staten.

• dahlberg assurance agentur X/X Xxxxxxx 00 0000 Xxxxxxxxxxxxx – Xxx xx. 30 08 75 34

Produktvejledning:

Oplysninger omkring de enkelte produkter findes på vores hjemmeside under produktark – her kan det overordnet ses, hvad de enkelte produkter dækker. I aftalen fremgår, om der er lavet tilvalg af de produkter, som er anført – det vil altid være aftalen der er gældende i forholde til dækningerne og produktarket er udelukkende vejledende.

xxxxxxxx assurance agentur A/S er godkendt af og optaget hos Finanstilsynet i Danmark og er underlagt gældende lovgivning. Som forsikringsformidler er der fastsat et sæt regler, som omhandler god skik for forsikringsdistributører og forsikringsformidlere. xxxxxxxx assurance agentur A/S aflønnes ved provision, der indgår i forsikringspræmien der er oplyst på tilbuddet eller faktura. Denne aflønning er sammensat af salgsprovision samt administrationsomkostninger og udgør den fulde forsikringspræmie kunden skal betale, dog ekskl. afgifter. Denne provision fastsættes for hvert individuelt kundeforhold som en procentsats af forsikringspræmien. xxxxxxxx assurance agentur A/S yder ikke rådgivning om de omfattede forsikringer, men kun vejledning i forsikringens dækning. Kunden træffer derefter sine valg baseret på en objektiv beskrivelse af forsikringens dækningsomfang. xxxxxxxx assurance agentur A/S handler på vegne af det ovenfor nævnte forsikringsselskab og har en kontraktlig forpligtigelse til at benytte dette forsikringsselskabs ydelser ved tilbudsgivning til kunden. xxxxxxxx assurance agentur A/S har ingen direkte eller indirekte andele af dette selskab, ej heller har nogle af disse selskaber direkte eller indirekte andele i dahlberg assurance agentur A/S.

Er forsikringsaftalen mere end 1 år, vil det fremgå af aftalen. Aftalen er gældende til hovedforfald og kan opsiges i henhold til betingelserne og aftalen. Generelt kan aftalen opsiges med 1 måneds varsel til den i aftales angivne årlige hovedforfaldsdato eller fremstil udløb af den aftalte flerårige aftaleperiode, som er oplyst i aftalen. Ved udløb af en flerårig aftale forlænges den valgte periode automatisk medmindre aftalen er opsagt rettidigt eller andet er aftalt særskilt.

Ved skade udfyldes en skadesanmeldelse, formular findes på xxx.xxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxx-xxxxx.

Indsamling og behandling af personoplysninger

xxxxxxxx assurance agentur A/S registrerer de personoplysninger, kunden eller mægler afgiver forud for et forsikringstilbud. Det kan f.eks. være oplysninger om navn, adresse, e-mail og telefonnummer. Hvis der tegnes en forsikring hos dahlberg assurance agentur A/S gemmes oplysningerne så længe det er nødvendigt. Ved anmeldelse af skade over telefon, e-mail eller brev, gemmes de afgivne oplysninger og opbevares så længe det er nødvendigt for behandling af skade og forsikringsforhold.

xxxxxxxx assurance agentur A/S indsamler de oplysninger om kunden og skadelidte, som er nødvendige for at tegne og administrere forsikringsprodukter. Det kan f.eks. være kontaktoplysninger som navn, adresse, e-mailadresse, forsikringsoplysninger, eller oplysninger om skader. Oplysninger gemmes med henblik på administration. xxxxxxxx assurance agentur A/S sletter alle oplysninger om kunden, så snart de ikke længere er nødvendige. xxxxxxxx assurance agentur A/S behandler personlige oplysninger fortroligt – vi kan ifølge lovgivningen have pligt til at videregive oplysninger til offentlige myndigheder. Desuden videregiver dahlberg assurance agentur A/S i visse tilfælde oplysninger om kunden, når vi har kundens særskilte samtykke. Hvis kunden ikke har givet samtykke til videregivelse, videregives kundeoplysninger kun til andre indenfor rammerne af lov om finansiel virksomhed og persondataforordningen. Herunder kan vi videregive generelle kundeoplysninger til de forsikringsselskaber som kundens er tegnet hos, hvis videregivelsen sker i forbindelse med det formål, hvortil oplysningerne er indsamlet. Ændring / sletning af eventuelle urigtige oplysninger og / eller adgang til de oplysninger dahlberg assurance agentur A/S har registeret hos kunden, samt hvilke oplysninger der videregives om kunden, kan til enhver tid ske / oplyses ved henvendelse til oplyses ved henvendelse til dahlberg assurance agentur A/S. Skriftlig henvendelse fremsendes til xxxxxxx@xxxxxxxx.xx.

Klagevejledning:

xxxxxxxx assurance agentur A/S baserer et samarbejde på gensidig tillid og tilfredshed med den ydelse der leveres til kunden. Lever vi ikke op til forventningerne, kan klage ske ved henvendelse til:

Direktør Xxxxx Xxxxxx Xxxxxx mail xxxxx.xxxxxx.xxxxxx@xxxxxxxx.xx eller telefon 00 00 00 00

Klage over behandling af personoplysninger kan fremsendes til Datatilsynet, Xxxxxxxxxx 00, 0 0000 Xxxxxxxxx X.

Document Metadata

Table of Contents

Proposal form for Property Insurance

Document Metadata